Stabilizarea pre-transport a nounscuilor

Dup Karlsen KA. Programul STABLE. Ingrijirea pretransport/post-resuscitare a nou-nascutilor bolnavi, ed. a 5-a, 2007

Obiective
1. Identificarea principalelor dificulti ntlnite n practic privind stabilizarea glicemiei, temperaturii, ventilatiei, tensiunii arteriale si sigurantei emotionale a nou-nscutului n pregtirea pentru transport (STABLE) 2. Identificarea nou-nscuilor care necesit transport in utero sau neonatal 3. Descrierea conduitei de urmat ntr-un caz care necesit stabilizarea nou-nscutului pre-transport 4. Anticiparea accidentelor n timpul transportului unui nou-nscut instabil 5. Cunoaterea aspectelor etice privind stabilizarea nou-nscuilor 6. Cunoaterea regionalizrii serviciilor de asisten perinatal
2

Resuscitare

Stabilizare
ugar
(glicemie)

emperatur ci eriene lood pressure

(tensiune arterial)

aborator suport moional

3

Sigurana ngrijirii
Dac este posibil i sigur, se transport mama nainte de natere la un centru care poate furniza ngrijiri specializate pentru copil i mam. Transportul in utero este de cele mai multe ori cea mai sigur metod pentru ft. Oriunde i oricnd, personalul medical trebuie s: Anticipeze Recunoasc prompt Rezolve eficient problemele pe msur ce acestea apar.
4

Sigurana ngrijirii
Obiectivul echipei de transport este de a transporta un copil corect stabilizat, ceea ce reduce posibilitatea unor efecte adverse care pot duce la rezultate negative Acest scop este cel mai bine atins atunci cnd: Include pe toi membrii echipei de ngrijire Este coordonat Se ncadreaz n timp Este organizat Este consistent.
5

Stabilizarea glicemiei

Stabilizarea glicemic
Controlul glicemiei la nou-nscut are importan major din cauza faptului c hipoglicemia neonatal i n special cea refractar i de lung durat poate induce tulburri neurologice. Hipoglicemia este cea mai frecvent tulburare metabolic ntlnit la nou-nscut reflectnd n majoritatea cazurilor un proces de adaptare la viaa extrauterin.
7

Controlul antenatal al glicemiei

n viaa intrauterin glucoza este transportat la ft prin placent prin difuziune, nivelul fetal al glicemiei fiind de 60-80% din nivelul matern. Glucoza fetal asigur energie i se depoziteaz n esutul gras sub form de glicogen. Depozitele de glicogen sunt sczute la prematur, la nou-nscutul mic pentru vrst de gestaie i nou-nscutul cu hipoxie cronic sau acut intrauterin.
8

Mecanisme de producie a glucozei

Reducerea glicogenului din ficat i muchi la glucoz prin glicogenoliz rapid, glicogenul hepatic scade mult n decurs de 24 h, iar la nou-nscutul prematur i SGA unde depozitele de glicogen sunt sczute riscul de hipoglicemie este foarte mare. La nou-nscut utilizarea glucozei este de 2 ori mai rapid dect la adult, gluconeogeneza trebuie s nlocuiasc glicogenoliza. Transformarea lipidelor in acizi grasi liberi, glicerol, glucoza si cetone incepe la nastere.
9

Mecanisme de producie a glucozei

Nivelurile crescute de STH, glucagon, catecolamine pot stimula mobilizarea grasimilor Celula nervoas necesit aport continuu de glucoz. Creierul utilizeaz glucoza aproape n exclusivitate, dar va putea utiliza i cetonele, mai puin la nou-nscutul prematur i SGA, unde metabolismul cerebral poate fi supleat doar n parte din oxidarea cetonelor i lactatului. Producerea hepatic de glucoz la nou-nscut este de 4mg/Kgc/min, energia necesar consumului de O2 provenind din metabolismul lipidic.
10

Nivelul int al glicemiei

Pentru NN bolnavi care necesit transport sau TI, cu scopul de a asigura o ngrijire adecvat, se dorete meninerea glicemiei la valori cuprinse ntre

50-110 mg/dl.
Cowett RM, Farrag HM. Selected principles of perinatal-neonatal glucose metabolism Semin Perinatol 2004; 9:37-47

11

Stabilizarea glicemic
Dac un copil este bolnav, se evit alimentaia enteral: Risc de aspiraie DR interfer cu coordonarea supt-deglutiie-respiraie Fluxul sanguin intestinal diminuat Obstrucie intestinal Se instaleaz rapid o cale IV pentru a furniza soluii care conin glucoz (meninerea homeostaziei glicemice) i medicaie n urgen.
12

Stabilizarea glicemic
Factori care influeneaz nivelul glicemiei: Depozite neadecvate de glicogen (prematuri, SGA) Hiperinsulinism (NNMD) Utilizare crescut a glucozei (SGA, infecie, MCC, oc) Medicamente administrate mamei (simpatico-mimetice, -blocante, diuretice tiazidice, antidepresive triciclice)
13

Semne de hipoglicemie nespecifice!

Tremurturi Iritabilitate Hipotonie, letargie Plns subire sau slab Hipotermie Coordonare slab supt-deglutiie Tahipnee Cianoz Apnee Convulsii
14

Ritmul de perfuzie iniial

Glucoza este un medicament! Se prefer utilizarea soluiei de glucoz 10% fr electrolii 80 ml/kgc/zi furnizeaz o doz de 5,5 mg/kgc/min G(kg) x 80/24= ml/h (pe pompa de perfuzie)

15

Ritmul de perfuzie iniial

Tipul de fluid ml/kgc/zi Rata de perfuzie a glucozei (mg/kgc/min)

G 10%
Poate fi nevoie de o linie central dac soluia include i alte substane

80

5,5

Dac exist oc sever i nou-nscutul este normoglicemic, ar putea fi nevoie de restricie lichidian G 10% 60 4,2
G 12,5% 60 60 5,2 6,2
16

Este nevoie de o linie central

G 15%

Linia venoas central

Cateter venos ombilical acces n circulaia venoas central Indicaii de cateterizare bazate pe starea pacientului: Este necesar un acces rapid IV i CVO este opiunea cea mai bun pentru administrarea de medicaie i fluide n urgen Nu se poate canula o ven periferic Este necesar mai mult de o linie venoas Administrare de glucoz cu o concentraie > 12,5% Dimensiuni: < 1,5 kg 3,5 Fr >1,5 kg 5 Fr
17

Linie venoas central

Locaia CVO: Plasat n VCI Deasupra diafragmului, la jonciunea cu AD Poziie joas: doar pentru urgene, pn la plasarea unei linii venoase 2-4 cm, pn la apariia ntoarcerii venoase.

18

Acces arterial
CAO acces n circulaia central arterial Indicaii de cateterizare: Monitorizarea continu a TA Monitorizarea gazelor sanguine Dimensiuni: < 1,5 kg 3,5 Fr >1,5 kg 5 Fr Locaie: Linie nalt vrf localizat ntre T6 i T9 Lungimea CAO (cm)=3 x GN + 9 Linie joas vrf localizat ntre L3 i L4. Lungimea CAO (cm)=GN + 7
19

Localizarea CVO i CAO

20

Perfuzia periferic
Perfuzia la o ven periferic poate fi plasat la o ven a minii, a piciorului sau scalpului. Se monitorizeaz ndeaproape locul perfuziei pentru apariia tumefaciilor infiltraie, flebit Se documenteaz la fiecare or aspectul locului de perfuzie i cantitatea de lichid perfuzat.
21

Stabilizarea termic

Temperatura
Clasificarea hipotermiei bazat pe temperatura central: Uoar 36,4-36C Moderat 35,9-32C Sever < 32 C Temperatura central int 37 C

OMS Thermal protection of the newborn. A practical guide, 1997

23

Mecanismele producerii de cldur

Metabolismul grsimii brune: responsabil de cel mai mare procent de cldur produs de nou-nscut intens vascularizat i inervat, fiind rapid disponibil pentru termogenez i distribuirea cldurii prin sistemul circulator localizri predilecte: regiunile axilar, interscapular, regiunea posterioar a gtului, n jurul arterelor mamare, n jurul rinichilor i glandelor suprarenale Intensificarea ratei metabolismului Frisonul
24

Mecanismele pierderii de cldur

Conducia = transferul de cldur ntre dou corpuri solide care se afl n contact Modaliti de combatere: Pre-nclzirea obiectelor (pat, mini, stetoscop, cntar, caseta radiologic) naintea contactului cu nou-nscutul Evitarea surselor necontrolate de cldur: sticle, mnui umplute cu ap fierbinte, crmizi calde.
25

Mecanismele pierderii de cldur

Convecia = pierderea de cldur prin cureni de aer Modaliti de combatere: Evitarea curenilor de aer (ferestre, ui, ventilatoare, aparate de AC) Acoperirea prematurului cu folie de plastic sau aluminiu

26

Mecanismele pierderii de cldur

Evaporarea = pierderea de cldur prin transformarea umezelii n vapori Modaliti de combatere: tergerea nou-nscutului, ndeprtarea scutecelor ude Cciuli nclzirea i umidifierea oxigenului administrat

27

Mecanismele pierderii de cldur

Radiaia = transferul de cldur ntre dou suprafee solide care nu se afl n contact. Modaliti de combatere: ndeprtarea nou-nscutului de ferestre i perei exteriori Folosirea incubatoarelor cu perei dubli. Evitarea plasrii nou-nscutului n lumina direct a soarelui.
28

Semne clinice i de laborator

Tegumente intens eritematoase, reci Edeme, scleredem Modificarea comportamentului: letargie, plns slab, reactivitate slab Respiraie superficial neregulat, geamt, apnee recidivant. Bradicardie Oligurie Hipoglicemie Acidoz metabolic Hiperkaliemie Uree sanguin crescut.
29

Renclzirea nou-nscutului hipotermic

Treptat Monitorizare:
Temperatura central (n cursul renclzirii, temperatura cutanat > temperatura rectal), FC (bradicardia este frecvent n timpul hipotermiei), TA (renclzire rapid vasodilataie rapid hTA), FR, efortul respirator, SaHbO2, statusul acido-bazic (apariia hipoxemiei/ desaturrilor), Glicemia (risc crescut de hipoglicemie)
30

Renclzirea n incubator
Avantaj: control mai bun al ritmului de renclzire Se seteaz temperatura incubatorului cu 11,5C deasupra temperaturii centrale Poate fi nevoie de gradiente de temperatur a aerului mai crescute nainte de creterea temperaturii nou-nscutului Se crete temperatura aerului lent, n funcie de toleran.
31

Renclzirea pe radiant
Mai puin control al ritmului de renclzire Vasele sanguine sunt sensibile la cldur risc de vasodilataie dac nclzirea este prea puternic poate fi necesar susinerea TA cu volum expander i ageni inotropi.

32

Stabilizarea ventilatorie

Detresa respiratorie
Evaluare clinic: Semne vitale Temperatura FC, TA FR, efort respirator Starea de bine a copilului: perfuzie, pulsuri, status neurologic, debit urinar.

34

Efort respirator scorul Silverman

Scor Tiraj intercostal Bombare toracic Balans toracoabdominal micri respiratorii sincrone Geamt expirator Bti ale aripioarelor nasului absente

absent

absent

absent

vizibil

discret

micri inspiratorii sincrone

micri abdominale retracii toracice

audibil cu stetoscopul
net audibil

discrete

marcat

Important

marcate

35

Detresa respiratorie
Bradipnee (FR < 30 resp/min) Respiraie dificil semn de epuizare Se evalueaz severitatea apneei i calitatea intrrii aerului Gasping semn grav al unui stop CR iminent! Tahipnee (FR > 60 resp/min) + PCO2 : Cauze non-pulmonare MCC, acidoz metabolic i oc, boli cerebrale (hemoragie, meningit, edem)
36

Detresa respiratorie
Tahipnee + PCO2 cauze pulmonare: BMH Pneumonie TTN SAM Obstrucie a cilor aeriene Altele mase intratoracice, HDC, pneumotorax
37

Boala membranelor hialine

Anatomie i fiziologie pulmonar imature + insuficiena surfactantului Frecvent la nou-nscuii prematuri DR instalat la natere sau la scurt timp dup aceea. Rx: volum pulmonar , aspect difuz granular cu bronhogram aeric
38

Pneumonie
Bacterian sau viral Nou-nscui la termen sau prematuri DR la natere sau la debutul infeciei Secreii traheale Dg. dif.: BMH, TTN, pneumonie de aspiraie Rx aspecte variate: Infiltrate focale sau difuze Cmpuri pulmonare opace Condensare pulmonar
39

Tahipneea tranzitorie neonatal

Nou-nscut la termen/aproape de termen Debut n primele 6 ore postnatal Tahipnee, DR uoar/moderat, acidoz acidoz respiratorie uoar Necesar de O2 < 40% Radiografie toracic: infiltrat linear perihilar, hiperinflaie De obicei, se rezolv n 24-72 h.
40

Aspiraie
Meconiu, lichid amniotic, snge, coninut gastric Debut: la natere sau n momentul aspiraiei Diagnostic evaluarea istoricului Rx: infiltrate nodulare, hiperinflaie

41

Hemoragie pulmonar
Nou-nscut la termen sau prematur Deteriorare CR brusc + extravazarea sngelui n trahee

42

Obstrucia cilor aeriene

Diferite niveluri: nas (atrezie chonal bilateral), gur (secvena Pierre-Robin), laringe, trahee, bronhii Semne: DR, stridor inspirator (dac obstrucia are loc la nivelul CRS)

43

Pneumotorax
Deteriorare respiratorie i cardio-vascular (cianoz, bradicardie/tahicardie) Iritabilitate i agitaie Acidoz respiratorie sau/i metabolic i hipoxemie Examen clinic: asimetrie toracic, deplasarea ocului apexian, hipotensiune, pulsuri periferice sczute, marmorare, aplatizarea complexelor QRS.
44

Pneumotorax
Radiografie toracic AP sau n decubit lateral Transiluminare: Fals pozitiv: edem de perete toracic (hidrops fetal), emfizem subcutanat, pneumomediastin, emfizem pulmonar interstiial sever Fals negativ: perete toracic gros, piele nchis la culoare, lumin slab a transiluminatorului.
45

Tratamentul pneumotoraxului
n urgen procedura de aspiraie pe ac Echipament dispozitiv preasamblat cu ac de teflon i stopcock sering de 20 ml soluie antiseptic band adeziv mnui sterile

MacDonald MG, Ramasethu J Atlas of Procedures in Neonatology, 3rd Ed., LWW,2003

46

Tratamentul pneumotoraxului
Tehnic pregtirea tegumentelor hemitoracelui afectat prin antiseptizare puncionarea tegumentelor exact deasupra coastei cu acul la 45 grade ntr-una din poziiile urmtoare: abordul lateral spaiul IV i.c. pe linia medioclavicular anterioar, linia axilar anterioar, la aproximativ 1 cm sub linia intermamelonar sau abordul anterior spaiul II i.c. pe linia medioclavicular aspirarea aerului n seringa conectat la stop-cock-ul cu 3 ci i evacuarea prin poziia deschis continuarea procedeului pn la evacuarea aerului sau n timpul pregtirii pentru instalarea unui tub de toracotomie.
47

Terapia durerii
Sedativele (lorazepam, midazolam, fenobarbital, cloralhidrat) nu au proprieti analgezice Sedativele pot fi administrate mpreun cu analgezicele pentru prevenirea dezorganizrii i agitaiei Sedativele ar putea ns crete percepia durerii Nu a fost stabilit nc sigurana administrrii la copil, mai ales n cazul nou-nscutului prematur.

48

Analgezia
Agoniti opioizi Morfin 0,05 mg/kgc/doz Administrare i.m., i.v., s.c., lent, 15-30 minute Fentanyl 1-2 mcg/kgc/doz Administrare i.v., lent. Administrarea rapid poate duce la rigiditatea peretelui toracic i imposibilitatea de a ventila. Se monitorizeaz atent TA, FC, statusul respirator n timpul i dup administrare (apnee dac nou-nscutul nu este intubat!) Cele mai multe efecte adverse sunt reversibile la administrarea de naloxon Folosirea continu de opioide toleran, dependen fiziologic 49

Analgezia
Soluie de sucroz 12-24%, p.o. Nu este indicat pentru combaterea durerii chirurgicale sau semnificative Util pentru tratamentul durerii minore puncionarea clciului, cateterizarea venelor periferice Mecanismul de aciune este contactul cu mugurii gustativi anteriori ai limbii i este sinergic cu suptul se folosete tetina/suzeta! Doz: nn la termen 0,5-2 ml prematur 0,1-0,4 ml Crem EMLA (1 g conine 25 mg lidocain, 25 mg prilocain), local. Efecte adverse: eritem, methemoglobinemie
50

Necesarul de oxigen
Eviden de cianoz central? Coloraie albstruie a limbii i mucoaselor Desaturare a sngelui arterial secundar unei disfuncii cardiace/respiratorii Dac nou-nscutul este cianotic n aer atmosferic i detresa respiratorie este prezent, se evalueaz SaHbO2 i se administreaz oxigen. Ct de mult oxigen este necesar pentru a menine SaHbO2 la valori ntre 88-95%? Creterea necesarului de oxigen poate fi un semn al insuficienei respiratorii
51

Evaluarea gazelor sanguine

Arterial pH PCO2 7,3 7,45 35 45 mmHg Capilar 7,3 7,45 35-50 mmHg

PO2
HCO3

50 80 mmHg
19 26 mEq/l

35-45 mmHg
19 26 mEq/l

Exces de baze

De la -4 la +4

De la -4 la +4

52

Evaluarea gazelor sanguine

Sngele arterial este cel mai bun indicator pentru evaluarea oxigenrii. Sngele venos va indica valori mai sczute ale pHului i PaO2 i mai mari ale PaCO2, dect cel arterial. Sngele capilar d valori asemntoare cu cele venoase, cu un pH uor mai sczut i PaCO2 uor crescut, dar nu att de mult ca n determinrile venoase. Determinrile din capilar sunt afectate dac nou-nscutul este hipotensiv, n oc sau in hipotermie. nainte de recoltare, clciul va fi nclzit, pentru a obine snge arterializat.
53

Cauze de acidoz metabolic

pH < 7,35, CO2 normal i deficit de baze >(-5). Creterea produciei de acid lactic scdere a HCO3 i pH oc perfuzie sczut oxigenare tisular neadecvat glicoliz anaerob Hipotermie, hipoglicemie Boal cardiac Erori nnscute de metabolism
54

Tratamentul acidozei metabolice

Identificarea i tratamentul cauzelor subiacente: Hipoxie mbuntirea oxigenrii/ventilaiei hTA volum expander, vasopresoare Hipotermie Hipoglicemie Insuficien cardiac, aritmii Infecii Erori nnscute de metabolism (acumulare de anioni)
55

Tratamentul acidozei metabolice

Medicaie: Bicarbonat de sodiu 4,2% (0,5 mEq/ml), 8,4% (1 mEq/ml) Indicat n tratamentul acidozei metabolice severe pH < 7,15 Nou-nscutul trebuie s ventileze eficient! Doz (mEq): 0,3 x G(kg) x EB (mEq/L) 1-2 mEq/kgc/doz 1-2ml/kgc/doz sol. 8,4%, 2-4 ml/kgc/doz sol. 4,2% Se administreaz lent! Administrarea rapid poate provoca hemoragie intraventricular la prematuri

56

Cauze de acidoz respiratorie

Ventilaie neadecvat PCO2 , pH Boal pulmonar (pneumonie, aspiraie, deficit de surfactant) Pneumotorax Obstrucie de ci aeriene Efort respirator sczut (prematuritate, apnee, depresia centrilor respiratori)

57

Tratamentul acidozei respiratorii

CPAP nazal form intermediar de suport respirator. Indicaii: Suport respirator crescut, dar fr necesar de IOT sau VPP Crize de apnee severe sau repetate, care nc nu necesit IOT Efort respirator crescut i/sau necesar crescut de oxigen Retenie de CO2 uoar i acidoz uoar Aspect radiologic de atelectazie Traheo-bronho-malacie
58

CPAP
Se administreaz presiune de 5-8 cm H2O, evitndu-se hiperdistensia alveolar Modificri dorite o dat ce nou-nscutul se afl pe CPAP: Oxigenare mbuntit Ventilaie mbuntit: PCO2, pH travaliului respirator FR severitatea crizelor de apnee atelectazia
59

Semne de iniiere a ventilaiei mecanice

Nu poate fi meninut o SaHbO2 acceptabil pentru boala suspectat la copil O concentraie a oxigenului n cretere pentru a menine o SaHbO2 > 90% PCO2 > 55 mmHg i pH < 7,25 Copilul respir cu greutate: retracii, geamt, bti ale aripioarelor nazale. Nu este posibil VPP Nou-nscutul prezint episoade severe de apnee i bradicardie Nou-nscutul prezint gasping

60

Suportul ventilator iniial

Parametri
Se ajusteaz nivelul de suport pe baza severitii bolii i rspunsului

VLBW 30-60 Cf. cu VG (>0,25) 14 22

LBW 30-60 Cf. cu VG 18 24

Termen 20-50 Cf. Cu VG (<0,45) 20 28

Frecven TI PIP

PEEP

34

45

45

61

Stabilizare hemodinamic

Ce este ocul?
Perfuzia inadecvat a organelor vitale i aport inadecvat de oxigen O stare de disfuncie circulatorie complex, care are ca rezultat un aport insuficient de oxigen i substane nutritive pentru a satisface necesitile tisulare
Corneli HM. Evaluation, treatment and transport of pediatric patients with shock. Pediatr Clin N Am 1993; 40(2):303-319 Kourembanas S. Shock. In Cloherty JP, Eichenwald EE, Stark AR. Manual of neonatal care, 5th Ed. 2004, LWW Philadelphia, p. 181-184.
63

Etiologia ocului
Hipovolemie Insuficien cardiac Infecie oc hipovolemic oc cardiogen oc distributiv (septic)

64

ocul hipovolemic
Cauze: Pierdere acut de snge n perioada intrapartum hemoragie feto-matern, patologie placentar, leziuni ale CO, transfuzie feto-fetal, leziuni ale organelor interne Hemoragie postnatal intracranian, pulmonar, SR, colecii la nivelul scalpului Cauze non-hemoragice extravazare capilar, deshidratare Hipotensiune funcional pneumotorax n tensiune, pneumopericard
65

Hemoragie intracranian
Intraventricular n matricea germinativ subependimar Prematuritate!

Subdural posttraumatic Subarahnoidian - traumatism hipoxic/obstetrical mecanic

66

Colecii la nivelul scalpului

Bosa sero-sanguinolent = acumularea de fluide la nivelul esuturilor subcutanate ale scalpului Depete suturile, se deplaseaz la modificarea poziiei Pierdere de snge minim Cefalhematomul = acumulare de snge ntre oasele craniului i periost Respect suturile Se resoarbe mai lent 2 sptmni-3 luni
67

ocul cardiogen
Cauze: Asfixie perinatal Hipoxie i/sau acidoz metabolic Infecie (bacterian sau viral) DR sever cu necesar de ventilaie asistat Hipoglicemie sever Anomalii metabolice i/sau electrolitice severe Aritmii MCC
68

ocul distributiv
Infeciile neonatale bacteriene sau virale pot debuta cu semne de DR i oc Extravazarea fluidelor n spaiul extravascular contractilitatea miocardic hipoperfuzie tisular, hipooxigenare Se pot deteriora rapid Hipotensiunea poate fi sever i poate rspunde prost la reanimarea cu fluide Tratament: terapia ocului hipovolemic i cardiogen

69

Evaluarea ocului
Efortul respirator efortul respirator i FR Apnee Gasping (semn prevestitor pentru instalarea stopului CR) Puls Puls periferic slab Puls brahial mai puternic dect cel femural CoAo, arc aortic ntrerupt
70

Evaluarea ocului
Perfuzia periferic Hipoperfuzie (hipoperfuzie, DC sczut) TRC Tegumente reci, marmorate Frecvena cardiac Bradicardie semn de hipoxemie, hipotensiune, acidoz deprim sistemul de conducere; se exclude BAV complet Tahicardie semn de DC sczut; se exclud aritmiile (TSV)
71

Evaluarea ocului
Cordul Umbra cardiac mrit pe radiografia toracic Cord mic, comprimat (umplere deficitar, scderea presarcinii) Prezena suflurilor cardiace (MCC pot fi prezente chiar n absena suflurilor) Tensiunea arterial poate fi normal i n oc! Hipotensiunea semn tardiv al decompensrii cardiace
72

Evaluarea ocului
Debitul cardiac = frecvena cardiac X volumul btaie Miocardul nou-nscutului are complian sczut capacitate limitat de a crete volumul btaie Pentru a rspunde la oc, nou-nscutul ncearc s-i creasc DC prin creterea FC tahicardie Factori care influeneaz negativ funcia cardiac: ntoarcerea venoas sczut Rezistena vascular sistemic crescut Contractilitatea sczut a miocardului
73

Teste de laborator
Analiza gazelor sanguine acidoz metabolic/respiratorie/mixt Glicemia iniial hiperglicemie Electrolii hipo/hipernatriemie, hiper/potasemie Teste funcionale hepatice, renale Probe de coagulare Culturi, formul leucocitar Debitul urinar Teste de screening metabolic Ecocardiografie
74

Tratamentul ocului - obiective

pH acumularea de acid lactic metabolismul anaerob oxigenarea tisular perfuzia tisular DC
75

Tratament ocul hipovolemic

Dac nu exist pierdere acut de snge soluii cristaloide (SF 0,9 %, Ringer lactat) izotone, rapid disponibile, rmn puin timp n spaiul intravascular. Pierdere acut de snge ME, snge total n urgen: ME O(-) Doz: 10 ml/kgc/doz cristaloid: 15-30 min coloid: 0,5-2 h Se dorete meninerea MAP > 30 mmHg
76

Tratament ocul cardiogen

Tratamentul problemei subiacente: Hipoxia Hipoglicemia Hipotermia Hipotensiunea Acidoza Aritmiile Infecia Diselectrolitemiile
77

Tratament ocul cardiogen

Medicaie Dopamina hidroclorid Inotrop crete contractilitatea miocardului crete DC crete TA Se administreaz n perfuzie i.v. constant (cu ajutorul pompei de perfuzie) Doz: 5-20 mcg/kgc/minut, pe CVO sau linie periferic separat
78

Efectele dopaminei
Doza Receptori Efecte

0,5 2 mcg/kgc/min

Dopaminergici (stimularea receptorilor dopaminergici) Beta-adrenergici (activeaz receptorii beta-1)

Alfa-adrenergici (activeaz receptorii alfa)

Vasodilataie renal i mezenteric; efecte minime pe TA

2- 10 mcg/kgc/min

> 10 mcg/kgc/min

Vasoconstricie; crete TAS i TAD

Osborn DA, Evans N. Diagnosis and treatment of low systemic blood flow in preterm infants. NeoReviews 2004; 5(3):e109-e121

79

Dopamina
Formula de calcul rapid: G(kg) x doza x 24 x 60 = ml/min din fiola 5 mg/ml 5000 Diluat n glucoz 10% Cantitatea de diluie de dopamin administrat trebuie sczut din totalul lichidelor administrate i.v.
80

Profilaxia infeciilor

Infecia neonatal
Sistem imun imatur Poate fi extrem de sever Evaluarea i tratamentul infeciei constituie o prioritate de vrf n perioada pre-transport n cazul oricrui nou-nscut care pare a fi bolnav se administreaz antibiotice pn cnd infecia este exclus.

82

Infecia neonatal
Factori de risc majori Ruptura prematur de membrane Travaliu prematur Corioamniotit Infecie sau boal matern recent Febr matern n perioada peripartum (> 38 C) Membrane rupte > 18 ore Proceduri invazive dup natere
83

Infecia neonatal
Semne clinice: Detres respiratorie (efort, apnee, cianoz, creterea nevoii de oxigen) Instabilitate termic Intoleran digestiv (vrsturi, distensie abdominal) Perfuzie cutanat anormal (paloare, marmorare, TRC ) Anomalii ale FC i TA (tahicardie, hipotensiune) Anomalii ale statusului neurologic (letargie, hipotonie, convulsii)

84

Infecia neonatal
Evaluare de laborator pre-transport - HHGG Hemoleucogram Hemocultura (cel puin 1 ml nainte instituirii antibioterapiei) Glicemie Gaze sanguine

85

Formula leucocitar
Infecia poate fi prezent chiar dac rezultatul HLG este normal. Rezultatele anormale ale HLG nu semnific ntotdeauna c nou-nscutul este infectat. Decizia de a trata sepsisul se bazeaz pe: Istoricul clinic Semne i simptome Repetarea HLG la 6, 8, 12 ore
86

Formula leucocitar
Numrul absolut al neutrofilelor (ANC) Pentru a determina cte neutrofile sunt disponibile pentru a lupta cu infecia Nou-nscuii prematuri au n general ANC mai mici dect cei la termen Nou-nscuii din mame cu HTA au ANC sczut Total neutrofile = neutrofile mature (PMN, segmentate) + neutrofile imature (neutrofile n band + metamielocite) ANC = Total neutrofile x procent neutrofile din FL ANC > 1800

87

Graficul Manroe

88

Formula leucocitar
Raportul neutrofile imature/neutrofile totale n band metamielocite Rezerva de neutrofile din mduva osoas rspunde la o infecie bacterian prin trimiterea de forme imature n fluxul sanguin nainte ca ele s fi avut timp s se matureze complet. I/T > 0,25 suspiciune de sepsis I/T > 0,8 risc de deces prin sepsis
89

Trombocite
Greutatea VLBW (sub 1500 gr) Valoarea medie +/- DS (mcl) 275 000 +/- 60 000

LBW
Nou-nscut la termen

290 000 +/- 70 000

310 000 +/- 68 000

Christensen RD. Hematologic problems of the neonate. WB Saunders Philadelphia 2000, p.132
90

Trombocite
100 000 150 000 se monitorizeaz tendina numrului la cretere/scdere < 100 000 reevaluare n decurs de 8-12 ore, examinare pentru semne de sngerare (sngerare prelungit la locurile puncie vascular, echimoze, peteii, hemoragii gastrointestinale) < 25 000 tratamentul trombocitopeniei
91

Iniierea antibioterapiei
Imediat dup recoltarea hemoculturii Ampicilin 100 mg/kgc/doz i.v., n 5 minute La 12 ore + Gentamicin 2,5 mg/kgc/doz i.v., 30 minute La 12-24 ore, n funcie de vrsta de gestaie i funcia renal
92

S nu uitm de...

93

Suport emoional

Sugestii
nainte de transport, facilitai vizita mamei i tatlui la copil i ncurajai interaciunea Felicitai prinii pentru naterea copilului Vorbii despre copil cu genul corect Numii copilul pe nume dac prinii i-au dat un nume Folosii termenii fiul dvs./fiica dvs. pentru a susine identificarea prinilor ca atare Observai reaciile prinilor i repetai explicaiile dac este necesar Ajutai la identificarea persoanelor apropiate i oferii-v s-i contactai
95

Concluzii
Cnd ngrijim un copil bolnav, scopul este de a: Anticipa problemele care pot aprea Contientiza problemele atunci cnd acestea apar Aciona prompt i eficient asupra lor

96

Concluzii
Toate spitalele trebuie s fie pregtite pentru reanimarea, stabilizarea sau transportul nounscuilor bolnavi i/sau prematuri Un proces de ngrijire uniform, simplu, standardizat i o abordare comprehensiv bazat pe lucrul n echip pot mbunti stabilitatea, sigurana i prognosticul copilului.
97

TRANSPORTUL NEONATAL

Cuprins
1. Niveluri de ngrijire regionalizarea 2. Categorii de nou-nscui care necesit transport 3. Monitorizare i conduit terapeutic n timpul transportului 4. Modaliti de transport

99

NIVELURI DE INGRIJIRE CONFORM ORDIN MS 910 DIN 18.11.2002

REGIONALIZAREA ASISTENTEI MEDICALE OBSTETRICALE SI NEONATALE

Reeaua regional reprezint structura teritorial organizat pe 3 niveluri de competen a unitilor de obstetric i neonatologie.

101

Reeaua cuprinde:

1 centru regional de nivel III acord ngrijiri cazurilor dificile; Mai multe uniti de nivel II i I. O reea regional se organizeaz ntr-o zon geografic definit, cu un numr de aproximativ 15000-20000 nateri (cteva judee n jurul centrului de nivel III) n care se poate organiza i un sistem de transport al nou-nscutului.

102

Ierarhizarea unitilor spitaliceti:

Nivelul III Centru de Excelen

Nivelul II IIb i IIa

Nivelul Ib i Ia

103

104

Competene de ngrijire nivel I - obstetric

Asistena naterii fiziologice. Pentru a se ncadra la nivel Ia, o unitate trebuie s aib minimum 350 nateri pe an. n plus, nivelul Ib: Obligatoriu 1 secie (minimum 25 paturi) de obstetricginecologie Acces la servicii de ATI 24h/24 Acces pentru investigaii minime la un laborator comun spitalului 24h/24

105

Competene de ngrijire nivel I - neonatologie

Vor ngriji nou-nscuii la termen 38-42 sptmni de gestaie din sarcina fiziologic, cu G > 2500g sau cu G mai mic la natere, dar fr factori de risc. Nivelul Ia: Compartiment de neonatologie cu minim 10 paturi ce acord asisten nou-nscuilor normali n sistem roomingin. Nivel Ib: Obligatoriu secie de neonatologie cu acces la servicii de ATI 24/24 h i acces la investigaii de laborator 24/24 h.

106

Competene de ngrijire nivel II - obstetric

Competenele nivelului I, plus: Asistena la natere a categoriilor de risc obstetrical care nu pot fi asistate n uniti de nivel I Capacitatea de a efectua operaii de urgen i n cursul grzii

107

Competene de ngrijire nivel II - neonatologie

Nivelul IIa n plus: - NN normali i subponderali cu factori de risc: - prematurii peste 32 sg i peste 1500g fr DR sau cu detres tranzitorie care necesit O2 sub cort sau ventilaie n sistem CPAP Nivelul IIb n plus: NN cu ventilaie mecanic pe perioad scurt pn la transport (12h), NN cu alimentaie parenteral parial sau total NN cu hipoglicemie, hipocalcemie, cu icter prin hiperbilirubinemie care necesit exsanguinotransfuzie: NN cu hipoxie la natere; NN cu convulsii; NNcu risc de infecii congenitale sau infecii materno-fetale; NN n post T.I.N. alimentai enteral sau parial parenteral; Prematuri cu instabilitate termic i prematuri cu crize de apnee.
108

Nivelul III Competene

Obstetric toat patologie obstetrical
Neonatologie NN de la nivelul I, II i n plus: - prematuri sub 1500g i sub 32 sptmni cu DR care necesit ventilaie mecanic sau un sistem CPAP de lung durat, hipoxie + hemoragie intraventricular, convulsii, hidrocefalie, alimentaie parenteral total, instabilitate termic, crize de apnee. - NN la termen cu patologie: - DR care necesit ventilaie mecanic; - SAM, persistena circulatiei de tip fetal, pneumotorax, hipoxie grav care necesit ventilaie mecanic, boala hemolitic grav care necesit ventilaie, malformaii cardiace, digestive, pulmonare pentru investigaii suplimentare i stabilizare preoperatorie, boli genetice cu afectarea funciilor vitale, boli metabolice. - infecii i risc de infecii care necesit susinerea funciilor vitale pe perioade lungi de timp - NN din post T.I.N. alimentai enteral sau parial parenteral,
109

Solicitare transport
Transportul nou-nscuilor de la unitatea de nivel I sau II la unitatea de nivel III se va face de ctre unitatea de transport neonatal de la unitatea de nivel III, la solicitarea unitii de nivel I sau II i cu acceptul unitii de nivel III.

110

Categorii de NN ce necesit transport

prematuritatea sub 32 sptmni, preferabil transport in utero; Nou-nscui cu DR; Nou-nscui cu asfixie sever i encefalopatie hipoxic-ischemic; Nou-nscui cu malformaii ce necesit terapie chirurgical de urgen; sepsis; boal hemolitic grav; tulburri metabolice rezistente la terapiile uzuale.

111

Recomandri de transport
Prematuri de gr. II si III fr DR, echilibrai cardiovascular, fr tulburri metabolice se pot transfera de la centru I la centrele IIa sau IIb cu ajutorul sistemului normal de ambulan. Nu se transfer nou-nscuii cu VG foarte mic, fr anse de supravieuire (rmne la latitudinea unitii primitoare). Decizia de transport o ia eful seciei de terapie intensiv neonatal primitoare.
112

Echipa de transport
Format din medic neonatolog/ medicin de urgen i asistent din centrul de terapie intensiv neonatal nivel III sau medic i asistent de la staia de salvare. Capabil s porneasc n transport n max. 30 minute de la primirea solicitrii

113

Documente de transport
Copie dup foaia de observaie (inclusiv istoricul sarcinii, grupa sanguin a mamei); Explorri efectuate (hematologie, biochimie, culturi, Rx, etc); Echipa de transport va avea o foaie de transport neonatal.

114

N.B.!
Nou-nscuii vor fi transferai n timp util, imediat dup stabilizare i nu dup ce cazurile sunt depite din punctul de vedere al prognosticului vital.

115

Monitorizarea n timpul transportului

Extrase din

Ghidul Echilibrarea nou-nscutului pentru transport i transportul neonatal

Asociaia de Neonatologie din Romnia, 2010

 Pe parcursul transportului echipa de transport trebuie s monitorizeze continuu temperatura nou-nscutului. (Hipotermia i hipertermia cresc morbiditatea neonatal.) Pe parcursul transportului echipa de transport trebuie s monitorizeze continuu saturaia hemoglobinei n oxigen i coloraia tegumentelor.(Saturaia hemoglobinei n oxigen i coloraia tegumentelor sunt parametri eseniali n aprecierea strii clinice i a eficienei respiraiei.)

117

 Echipa de transport trebuie s documenteze toate episoadele de degradare clinic aprute n cursul transportului precum i metodele de intervenie folosite. (Fia de transport este un document medico-legal). La nou-nscutul intubat, se recomand ca echipa de transport s ia n considerare 3 cauze majore de degradare clinic ce pot aprea n cursul transportului: - detubarea accidental - obstrucia sondei endotraheale - apariia unui pneumotorax.

118

 Se recomand ca pentru evaluarea nou-nscutului n cursul transportului echipa de transport s nu se bazeze exclusiv pe dispozitivele de monitorizare. (n cursul transportului, din cauza condiiilor speciale, dispozitivele medicale se pot deregla.) Se recomand ca n cazul apariiei unor dificulti tehnice, echipa de transport s monitorizeze clinic pacientul. Pe parcursul transportului, echipa de transport trebuie s monitorizeze nou-nscutul cu risc de hipoglicemie. (Hipoglicemia neonatal poate afecta funcia cerebral i miocardic).

119

Conduita curativ n timpul transportului

 Spitalul solicitant trebuie s decid n urma consultrii cu spitalul solicitat, tipul de transport neonatal n funcie de patologia nou-nscutului care urmeaz s fie transferat. Se recomand ca spitalul solicitant s transfere nounscutul n incubator funcional, dotat cu sisteme corespunztoare de fixare sigur a nou-nscutului n incubator. (Nou-nscuii care trebuie transportai necesit dispozitive medicale speciale i sigure pentru susinerea funciilor vitale i meninerea neutralitii termice).

121

 Dup ce nou-nscutul a fost stabilizat, se recomand ca echipa de transport s efectueze transferul n incubatorul de transport s se fac n urmtoarele condiii: - parametrii fiziologici sunt satisfctori - toate liniile de acces i tuburile sunt securizate - aparatele de monitorizare sunt securizate. Se recomand echipa de transport s deconecteze toate dispozitivele de monitorizare, cu excepia pulsoximetrului nainte de a muta nou-nscutul n incubatorul de transport. (n cursul manevrei de mutare, starea nou-nscutului se poate deteriora. Pulsoximetria permite monitorizarea continu a nou-nscutului n timpul mutrii). Se recomand ca echipa de transport s se asigure c seringa/seringile cu perfuzia/perfuziile nou-nscutului sunt montate i asigurate nainte de a transfera copilul n incubatorul de transport.
122

 Echipa de transport trebuie s efectueze mutarea nounscutului n incubatorul de transport, care trebuie s fie o manevr sigur i rapid. Dup mutarea nou-nscutului intubat n incubatorul de transport, echipa de transport va efectua urmtoarea succesiune de manevre: - conectarea la aparatul de ventilaie - conectarea la pulsoximetrul unitii de transport - verificarea concordanei ventilaie-saturaie - poziionarea nou-nscutului astfel nct s existe o bun vizualizare i acces la nou-nscut - securizarea copilul cu ajutorul centurilor din dotare - iniierea foii de monitorizare.
123

 Pentru meninerea echilibrului termic, echipa de transport va asigura limitarea pierderilor de cldur folosind msuri suplimentare la nevoie. Se recomand ca pentru prematurii foarte mici, echipa de transport s utilizeze i folie protectoare sau pturi suplimentare, n funcie de condiiile meteorologice. Meninerea temperaturii normale trebuie sa fie o prioritate, indiferent dac nou nscutul este sntos sau bolnav. Se recomand ca n caz de hipotermie, echipa de transport s creasc temperatura incubatorului pe msur ce temperatura corporal a copilului crete, cu meninerea unei diferene de 11,50C ntre temperatura corporal i cea a incubatorului. (nclzirea rapid a nou-nscutului hipotermic cu mai mult 1,50C/or poate produce vasodilataie brusc cu hipotensiune consecutiv.)
124

 Pe durata transferului, echipa de transport trebuie s nu alimenteze per os nou-nscutul. (Nou-nscutul transportat prezint risc de aspiraie a coninutului gastric.) Echipa de transport trebuie s se asigure c linia/liniile de abord venos sunt funcionale pe tot parcursul transportului. (Accidental, pe durata transportului liniile venoase se pot compromite, cu complicaii secundare.) Echipa de transport trebuie s opreasc ambulana ori de cte ori trebuie efectuat o manevr terapeutic urgent. (Vibraiile din timpul mersului ambulanei afecteaz precizia manevrelor terapeutice.)

125

 n momentul apariiei unei situaii de urgen, o persoan din echipa de transport trebuie s informeze telefonic spitalul solicitat despre aceasta. Echipa de transport se poate consulta cu medicul de la spitalul solicitat asupra atitudinii terapeutice de urmat cnd apar incidente pe parcursul transportului. Prin anunarea spitalului solicitat se reduce timpul de intervenie prin pregtirea echipamentelor necesare la nivelul spitalului solicitat.

126

Modaliti de transport

Transportul terestru
Se recomand ca n cazul n care drumul pn la spitalul solicitant este mai mic sau egal cu dou ore sau 150 km, medicul solicitant i echipa de transport s opteze pentru transportul cu ambulana pe osea. (Transportul terestru implic cost i riscuri mai reduse.) Se recomand echipa de transport s se asigure c ambulana adapteaz viteza de deplasare n funcie de calitatea oselei, meninnd viteza la limita evitrii oricrui pericol. (Viteza mare poate pune n pericol att starea nou nscutului ct i viaa acestuia i a echipei de transport.)
128

Transportul aerian
Se recomand ca medicul solicitant i echipa de transport s opteze pentru transportul aerian: - n cazul n care este necesar transportul nou-nscutului pe o distan mai mare de 150 km - dac se estimeaz o durat de transport mai mare de 2 ore - dac starea nou nscutului este critic i nu permite transportul terestru - n situaii extrem n care nu este posibil transportul terestru (calamiti naturale, incendii, etc.).

Prelungirea timpului de transfer duce la agravarea strii nou nscutului sau la apariia de complicaii.
129

Transportul aerian

Echipa de transport trebuie s nu efectueze transportul aerian dac nou-nscutul este n stop cardiac, se afl n stare terminal sau este stabil i poate fi transportat cu alt mijloc medicalizat, factorul timp nefiind de importan major.
130

Transportul aerian
Medicul va dispune protejarea urechilor nou-nscuilor pe durata transportului aerian. (Un nivel de zgomot de 70 dB a fost asociat cu creterea frecvenei cardiace i vasoconstricie periferic n cazul nou-nscuilor prematuri.) Medicul va dispune minimizarea efectelor vibraiilor la decolare i aterizare asupra nou-nscuilor prin folosirea de saltele cu gel. Nivelul crescut al vibraiilor poate crete riscul de hemoragie intraventricular n cazul nou-nscuilor prematuri sau poate crete gradul unei hemoragii intraventriculare preexistente.

131

Transportul aerian
nainte de decolare, medicul trebuie s instaleze o sond naso(oro)gastric pentru drenajului cavitii gastrice. (n timpul zborului la altitudini mari, chiar i n cabinele presurizate, stomacul se destinde i acest lucru poate interfera cu ventilaia i poate determina apariia vrsturilor, crescnd riscul de aspiraie.) n timpul transportului aerian, medicul trebuie s asigure vizibilitatea tuturor liniilor de acces vascular, pentru a nu fi nevoit s deschid hublourile incubatorului. Deschiderea hublourilor expune nou-nscutul la temperaturi sczute (cte 2C pentru fiecare 300m altitudine) i la zgomote foarte puternice.
132

Concluzie
n pofida progreselor nregistrate de medicina perinatal, cel mai bun incubator de transport este uterul matern!

133