PENGOBATAN PREOPERATIF (Oleh : Thomas Henry, Juliana, Runtika e!

i, Beriman Parhusi" #an Alman$ Pen#ahuluan Pengelolaan anestesi pada pasien diawali dengan persiapan preoperatif psikologis, dan bila perlu, pengobatan preoperatif.Beberapa macam obat dapat diberikan sebelum dimulainya operasi.Obat-obatan tersebut disesuaikan pada setiap pasien. Seorang ahli anestesi harus menyadari pentingnya mental dan kondisi fisik selama visite preoperatif. Sebab hal tersebut akan berpengaruh pada obat-obatan preanestesi, tehnik yang digunakan, dan keahlian seorang ahli anestesi. Persiapan yang buruk akan berakibat pada berbagai permasalahan dan ketidaksesuaian setelah operasi. Tidak ada suatu kesepakatan yang muncul untuk obat-obatan yang digunakan sebelum operasi,sebagian besar digunakan hanya sebagai tradisi yang telah dimodifikasi akhir-akhir ini seturut dengan kema uan tehnik dan obat anestesi. Salah satu alasan mengapa obat-obatan tersebut hanya berdasar tradisi ialah gabungan beberapa obat anestesi akan mencapai tu uan yang sama. !amun satu hal yang elas ialah, seorang penderita yang hendak masuk ke kamar operasi harus terbebas dari rasa cemas dan beberapa tu uan khusus telah tercapai dengan pemberian obat-obatan preoperatif. A% Persia"an &isik Persiapan fisik pada pasien meliputi kun ungan preoperatif dan wawancara dengan pasien dan anggota keluarganya. Seorang ahli anestesi harus men elaskan apa yang akan ter adi dan tu uan tindakan anestesi sebagai upaya untuk mengurangi rasa cemas. Sebagian besar penderita beranggapan hari operasi mereka adalah hari terbesar dalam hidup mereka. Pasien tidak ingin diperlakukan tidak baik selama di ruang operasi. "un ungan preoperasi harus dilakukan secara efisien, tetapi harus bersifat memberikan informasi, rasa aman, dan men awab segala pertanyaan. Sebagian ahli anestesi berinteraksi dengan pasien dalam keadaan tidak sadar atau tertidur, oleh sebab itu seorang ahli anestesi hendaknya berinteraksi dengan pasien sebelum operasi untuk mendapatkan rasa percaya dan meningkatkan rasa percaya diri pasien.

Sebagian besar pasien datang ke kamar operasi dalam keadaan cemas sebelum pembedahan, sebuah studi menun ukan dari analisa terhadap #$$ pasien bedah dewasa, didapat pasien wanita lebih merasa cemas dibandingkan padien laki-laki sebelum operasi. %ebih lan ut di elaskan bahwa pasien dengan berat badan lebih dari &$ kg lebih mudah merasa cemas.Sebuah studi oleh egbert dan rekan-rekan dengan pemberian ' mg(kgBB pentobarbital yang diberikan secara im ) am sebelum operasi dan mendapatkan pen elasan mengenai tindakan yang akan dilakukan lebih tenang saat masuk ke dalam kamar operasi. Penelitian "ogh menyatakan bahwa pasien dewasa yang mendapatkan kun ungan sebelum operasi menun ukan level kecemasan yang lebih rendah dibandingkan apabila tidak mendapatkan kun ungan sama sekali. %ebih lan ut dikatakan bahwa kun ungan sebelum operasi lebih bermakna bagi pasien dibandingkan bila pasien mendapatkan informasi hanya dari buku sa a.Persiapan psikologis tidak menyelesaikan segalanya dan tidak meninggalkan seluruh kecemasan. *i samping persiapan psikologis ada beberapa tu uan lain dari pengobatan preoperatif. Pengendalian rasa sakit, dan level yang memuaskan dari sedasi tidak dicapai dengan kun ungan preoperasi semata.Sebagai tambahan, situasi emergensi mungkin menyediakan sedikit atau tidak ada sama sekali kun ungan preoperatif. B% Persia"an &armakolo'i *alam memilih obat-obatan yang sesuai untuk pengobatan preoperatif kondisi psikologis pasien dengan status fisik tetap men adi pertimbangan.Seorang ahli anestesi harus mengetahui berat badan pasien, dan respon terhadap obat-obatan depresan, termasuk efek samping yang tidak diinginkan, dan alergi. Tu uan yang hendak dicapai pada setiap pasien dengan pengobatan preopertif disesuaikan pada setiap pasien. Tu uan melepaskan rasa cemas,dan membentuk sedasi, dapat diterapkan pada setiap pasien. Pengobatan profilaksis terhadap alergik merupakan beberapa penyesuaian. Pencegahan reflek otonom yang dimediasi oleh saraf vagus dan efek antiemetik lebih diutamakan pada saat pengobatan preoperatif. Sebagian besar pengobatan preoperatif tidak mengurangi keseluruhan anestesi, tetapi pengobatan preoperatif mencegah peningkatan konsentrasi plasma dari +-endorphin, yang secara normal mengikuti respon terhadap stress.Pada beberapa pasien sebaiknya tidak menerima antidepresan sebelum pembedahan. Pasien

dengan usia lan ut, atau trauma kepala atau hipovolemia akan lebih merasakan sakit dibandingkan dengan yang telahmenerimaterapi premedikasi. Pada pembedahan yang bersifat elektif, seorang ahlin anestesi akan menginingkan pasiennya masuk ke kamar operasi terbebas dari rasa cemas dan tersedasi. (arious 'oals &or "reo"erati& me#i)ine ). ,elief of an-iety. '. Sedation .. /mnesia 0. /nalgesia #. *rying of airway secretions 1. Prevention of autonomic refle- responses &. ,eduction of gastric fluid volume and increased ph 2. /ntiemetic effects 3. ,eduction of anesthetic re4uirements )$. 5acilitation of smooth induction of anesthesia )). Prophyla-sis againts allergic reactions *% +e#asi, hi"nosis #an "enenan' Ben,o#ia,e"in Ben6odia6epin adalah salah satu obat yang paling populer yang digunakan dalam pengobatan preoperatif. Obat ini digunakan untuk menghilangkan rasa cemas, sedasi, dan membuat amnesia penderita. 7fek antikonvulsan dan pelemas otot dari ben6odia6epin tidak begitu penting ketika obat ini diberikan. 8al ini disebabkan tempat ker a dari ben6odia6epin berada pada susunan saraf pusat yang berefek sedikit mendepresi pernafasan atau kardiovaskular pada dosis premedikasi. Ben6odia6epin memiliki efek terapi yang lebar dan insidensi rendah ter adinya keracunan.Secara spesifik mual dan muntah biasanya tidak berkaitan dengan pemberian ben6odia6epin pada pemberian preoperatif. Obat-obatan ini biasanya digunakan uga sebelum operasi untuk mengurangi mimpi buruk dan delirium yang muncul setelah pemberian ketamin.

Terdapat beberapa efek samping yang tidak diinginkan dan meracuni dari ben6odia6epin. *epresi ssp yang bersifat pan ang dan menyeluruh, terutama bila digunakan bersama lora6epam. Pada pemberian dia6epam secara intramuskuler atau intraven, dapat ter adi rasa sakit pada tempat penyuntikan , sebagaimana mungkin ter adi pula suatu phlebitis. Obat-obatan ini bukanlah suatu pereda nyeri. Ben6odia6epin tidak selalu bersifat menenangkan, tapi mungkin mengakibatkan agitasi dan uga delirium. 7fek sedasi dari ben6odia6epin berasal dari penguatan atau penghambatan neurotransmiter yang dimediasi oleh 9 aminobutyric acid. ia,e"am 7fek sedasi, amnesia, dan penenang dari dia6epam, membuat obat ini men adi pilihan paling populer sebagai obat premedikasi. Obat ini merupakan obat standar terhadap ben6odia6epin.lainnya. karena dia6epam tidak larut dalam air dan harus berdisosiasi pada pelarut organik :propylene, glycol, sodium ben6oat;, rasa sakit mungkin muncul pada pemberian intramuskuler ataupun pada pemberian intravena. Phlebitis sering merupakan ge ala sisa dari in eksi intravena. Pemberian dia6epam secara oral dengan )#$cc air lebih disukai daripada pemberian in eksi intramuskuler. %ebih dari 3$ persen dosis oral dia6epam ceoat diserap. 7fek puncak dapat ter adi setelah pemberian oral dalam waktu $,# -) am pada orang dewasa dan )#-.$ menit pada anak-anak. *ia6epam tidak melewati membran pasenta,dengan level konsentrasi pada bayi yang setara atau melewati level ibu. "arena dia6epam terikat kuat dengan protein, maka pasien dengan albumin yang rendah, seperti pada sirosis hepatis atau gagal gin al kronis, mengakibatkan peningkatan efek dari obat. *ia6epam dimetabolisme reaksi oksidatif ! dimethylasi men adi metabolit yang lebih lemah. *imethyldia6epam dan o-a6epam adalah metabolit primer. Se umlah kecil obat dimetabolisir men adi tema6epam. <aktu paruh dari dia6epam adalah ')-.& am pada orang normal. Pada pasien usia lan ut dan sirosis pemberian dia6epam secara peroral lebih disukai.

Terdapat sedikit efek dari dia6epam di luar ssp. *epresi normal dari saluran pernafasan, sirkulasi atau fungsi hepar dan renal dapat ter adi. %ebih lan ut, depresi ventilator dapat terdiri atas obat-obatan depresi lain, terutama opioid dan alcohol.ada sedikit depresi kardiovaskular terlihat setelah penggunaan dia6epam untuk medikasi preoperative. Tentunya, dosis intravena lebih tinggi menghasilkan depresi sirkulasi lebih kecil. :)1; tidak banyak efek klinis pada neuromuscular unction setelah pemberian dia6epam untuk medikasi preoperative. Telah ada berbagai usaha untuk menurunkan myalgia dan fasciculation akibat dari succinylcholine dengan dia6epam. 7fek fasciculations bervariasi, tetapi myalgia menurun pada suatu percobaan. :)3; Premedikasi dengan dia6epam tidak dapat dipercaya mencegah kenaikan tekanan intraokuler setelah intibasi trakea. :'$; Pada binatang, dia6epam telah menurunkan ambang ke ang untuk lidokain, namun efek ini belum dapat dibuktikan pada manusia. :'); Beberapa kontroversi ada karena interaksi dia6epam dengan obat-obat lain. Simetidin menghambat hepatic clearance dari dia6epam. :''; Tu uan dari mekanisme ini yaitu inhibisi en6im mikrosomal dari simetidin. /da beberapa pertanyaan yaitu apakah hal ini secara klinis signifikan ketika dia6epam digunakan sebagai dosis tunggal sebelum operasi. *ia6epam $,' mg(kg telah menun ukkan penurunan konsentrasi alveolar minimum untuk halothane. :'.; Puncak reduksi dari kebutuhan anestesi dari dosis premedikasi dapat atau tidak dapat penting untuk anesthesiologist. -ora,e"am %ora6epam memiliki struktur serupa dengan o-a6epam dan #-)$ kali lebih baik dari dia6epam. %ora6epam dapat menghasilkan amnesia, meredakan kecemasan, dan sedasi. :=ambar ')-0;. :'0; "etika lora6epam dibandingkan dengan dia6epam, efeknya mirip sekali. >eskipun lora6epam tidak larut dalam air dan membutuhkan pelarut seperti polyethylene glycol atau propylene glycol, masuknya lora6epam, tidak seperti dia6epam, tidak berhubungan dengan nyeri saat in eksi atau phlebitis. Sedasi berkepan angan biasa ter adi pada penggunaan dia6epam. >eskipun eliminasi waktu paruh dia6epam lebih lama daripada lora6epam :'$-0$ am dibandingkan )$-'$ am;,

efek dia6epam dapat memendek karena lebih tidak berhungan dengan reseptor ben6odia6epine. :'#; %ora6epam dipercaya diabsorsi secara oral dan intramuskuler. 7fek maksimal muncul .$-0$ menit setelah in eksi intravena. :'1; Bradshaw et al mendemonstrasikan efek klinis .$-1$ menit setelah masuknya dia6epam oral. :'&; sebuah penelitian oleh Blitt et al menun ukkan ketiadaan ingatan tidak dihasilkan sampai ' am setelah in eksi intramuskuler. :'2; "onsentrasi puncak plasma dapat tidak muncul sampai '-0 am setelah masuknya obat-obatan oral. Oleh sebab itu, lora6epam harus dipertimbangkan dengan baik sebelum operasi sehingga obat tersebut memiliki waktu untuk efektif sebelum pasien masuk ke kamar operasi. %ora6epam uga dapat diberikan secara sublingual. :'3; Sebagaimana yang telah di elaskan sebelumnya, eliminasi waktu paruh yaitu )$-'$ am. *osis biasa antara '#-#$ g(kg. *osis untuk dewasa tidak boleh melebihi 0,$ mg. :'0,'#,.$; dengan dosis rekomendasi, amnesia antegrad dapat dihasilkan selama 0-1 am tanpa sedasi berlebihan. *osis lebih tinggi menghasilkan sedasi berkepan angan dan berlebihan tanpa lebih banyak amnesia. "erena onset yang lama dan pan ang ker a, lora6epam tidak berguna dengan cepat dimana diinginkan bangun cepat, seperti pada anestesi pasien bukan rawat inap. Tidak ada metabolit aktif dari lora6epam? dan karena metabolismenya tidak tergantung dari en6im mikrosomal, ada pengaruh yang kurang pada efeknya dari usia atau penyakit hati. :.); *ibandingkan dengan dia6epam, sedikit depresi kardiovaskular muncul dengan lora6epam. !amun, ada bahaya depresi respirasi yang tidak diinginkan pada dosis pada penyakit paru. :.'; .i#a,olam >ida6olam telah mendominasi menggantikan dia6epam pada penggunaannya sebagai medikasi preoperative dan sedasi sadar. Bahan-bahan psikokimia dari obat itu berguna untuk kelarutannya dalam air dan metabolisme cepat. Sedangkan dengan ben6odia6epin lain, mida6olam menghasilkan an-iolysis, sedasi, dan amnesia. @ni ' sampai . kali lebih poten daripada dia6epam karena peningkatannya pada reseptor ben6odia6epun. *osis biasa intramuskuler adalah $,$#-$,) mg(kg dan titrasi ),$-',# mg pada intravena. Tidak ada iritasi atau phlebitis dengan in eksi mida6olam. @nsidensi efek

samping setelah masuknya obat rendah, meskipun depresi ventilasi dan sedasi dapat lebih dari yang diharapkan, terutama pada pasien tua atau ketika obat dikombinasikan dengan depresan system saraf pusat lain. /da onset yang cepat pada ker a dan absobrsi yang diperkirakan setelah in eksi intramuskular mida6olam daripada dia6epam. <aktu onset setelah in eksi intramuskuler #-)$ menit, dengan efek puncak muncul setelah .$1$ menit. Onset setelah masuknya intravena sebesar # mg diperkirakan muncul setelah )-' menit. *itambahkan onset yang lebih cepat, penyembuhan lebih cepat muncul setelah masuknya mida6olam dibandingkan dengan dia6epam. 8al ini mungkin sebagai hasil kelarutan mida6olam pada lemak dan distribusi yang cepat pada aringan perifer dan biotransformasi metabolic. /tas alasan ini, mida6olam biasanya diberikan dalam waktu ) am induksi. :..; >ida6olam dimetabolisme dengan en6im mikrosomal hepatic untuk mencapai metabolisme hidroksilasi yang inaktif. ,eseptor 8' antagonis tidak mempengaruhi metabolisme. :.0; 7liminasi waktu paruh mida6olam kira-kira )-0 am dan dapat meman ang pada orang tua. :.#; Percobaan menun ukkan fungsi mental biasanya kembali ke normal dalam 0 am masuknya obat. :..; Setelah masuknya # mg, amnesia berakhir dari '$-.' menit. :.1; >asuknya obat intramuskuler dapat menghasilkan periode amnesia lebih pan ang. 8ilangnya ingatan dapat diakibatkan oleh masuknya skolpolamin berkelan utan. Obat-obatan mida6olam membuat hal ini ideal untuk prosedur yang pendek. Ben,o#ia,e"in lain O-a6epam, ben6odia6epin lain telah digunakan untuk medikasi preoperative, merupakan salah satu metabolisme aktif farmakologi dari dia6epam. @ni diabsorbsi lambat setelah masuknya obat oral dan memiliki eliminasi waktu paruh #-)# am. Tema6epam telah diberikan pada dosis oral '$-.$ mg sebelum operasi. @ni harus diberikan dengan benar sebelum operasi karena tingkat plasma puncak tidak muncul sampai kira-kira '-',# am setelah masuknya obat. Tria6olam merupakan ben6odia6epin ker a pendek. *osis obat oral pada dewasa yaitu $,'#-$,# mg. "onsentrasi plasma puncak timbul kira-kira ) am dan eliminsi waktu paruh yaitu ),&-#,' am. Obat dapat men adi ker a pan ang pada orang tua. Sama dengan, penelitian oleh Pinnock et al tidak

menun ukkan tria6olam men adi durasi pendek ketika dibandingkan dengan dia6epam untuk premedikasi pada operasi minor ginekologi. :.&; /lpra6olam :)mg; diberikan pada dewasa telah menun ukkan prosedur reduksi yang sederhana pada kecemasan sebelum operasi. :.2; Bar/iturat Penggunaan barbiturat untuk medikasi preoperative adalah waktu percobaan dengan angka keamanan yang pan ang. Obat-obatan ini digunakan secara primer untuk efek sedatifnya. Sementara masuknya barbiturat untuk persiapan farmakologi sebelum operasi telah digantikan pada berbagai hal dengan penggunaan ben6odia6epin, ini berguna dalam hal-hal tertentu. Sedikit deprsei kardiorespirasi dihubungkan dengn dosis preoperative biasa. Barbiturat dapat diberikan oral uga parenteral, dan obatobatan relatif tidak mahal. Barbiturat, bagaimanapun, tidak menghasilkan sedasi pada nyeri. Sebetulnya, disorientasi dan eksitasi paradoksik dapat muncul. *osis rendah barbiturat telah dikatakan merendahkan ambang nyeri dan men adi antianalgesik. /gen kekurangan spesifisitas aksi pada system saraf pusat dan mempunyai indeks terapeutik yang lebih rendah daripada ben6odia6epin. Barbiturat sebaiknya tidak digunakan pada pasien dengan beberapa macam porphyria tertentu. Secobarbital. Secobarbital biasanya digunakan pada dewasa dalam dosis oral #$-'$$ mg ketika untuk medikasi preoperative. Onset biasanya muncul 1$-3$ menit setelah masuknya obat, dan efek sedatif bertahan 0 am atau lebih. Tentunya, meskipun secobarbital dulu telah dipertimbangkan sebagai ker a pendek barbiturat, ini dapat menun ukkan ker a selama )$-'' am. :.3; Pentobarbital. Pentobarbital biasanya digunakan secara oral atau parenteral. *osis oral digunakan untuk dewasa biasanya #$-'$$ mg. Pentobarbital memiliki biotransformasi waktu paruh sekitar #$ am. "arena itu, penggunaannya tidak sering cocok untuk prosedur singkat. Butyro"henones

*osis intravena atau intramuskular ',#-&,# mg droperidol menghasilkan keadaan sedasi pada pasien sebelum operasi. Penenang dan tran4uilitas telah diobservasi, namun pasien biasanya menyatakan merasa disforia dan tidak bisa beristirahat dan bahkan mengalami ketakutan akan mati. Perasaan disforia pasien mengakibatkan penolakan terhadap tindakan operasi. "arena droperidol merupakan antagonis dopamine, tandatanda ekstrapiramidal dapat muncul setalah masuknya obat. :0$; ini telah dilaporkan muncul sekitar )A pasien. Butyrophenone uga menyebabkan efek -bloking yang ringan. Butyrophenone lain, haloperidol, uga obat anti-psikotik ker a pan ang yang arang digunakan untuk medikasi preoperative. Sekarang, droperidol biasanya digunakan untuk efek antiemesis daripada bahan sedatif :lihat /ntiemesis;. *osis klinis rendah :sampai ',# mg; droperidol telah digunakan sebelum operasi atau hanya sebelum emergensi dari anestesi untuk mencegah mual dan muntah pada kamar pemulihan. Sebagai reseptor bloker dopaminergik, droperidol mencapai efek inhibisi dopamine pada badan karotis dan respon ventilator pada hipoksia. "onsekuensinya, ini memberikan respons badan karotis pada hipoksia. Bntuk alasan ini, dikatakan droperidol memberikan dapat men adi premedikasi yang baik untuk pasien yang tergantung pada alat ventilator hipoksia :=ambar ').#;. :0); O/at0o/at +e#ati& -ain Hydroxyzine. 8ydro-y6ine merupakan obat penenang nonphenothia6ine. Biasanya diberikan untuk tu uan efek tambahan pada opioid dan tidak menyebabkan peningkatan dalam efek samping. 8ydro-y6ine memiliki aksi sedatif dan bahan an-iolitik. @ni memiliki batas bahan analgesik antihistamin dan antiemetik. Diphenhydramine. *iphenhydramine merupakan rseptor histamin antagonis dengan aktifitas sedatif dan antikolonergik. Cuga merupakan antiemetik. *osis #$ mg akan bertahan .-1 am pada dewasa. *iphenhydramine telah sering digunakan akhir-akhir ini dalam kombinasi dengan simetidin, steroid, dan obat-obat lain untuk profiklasis pada pasien dengan atopi kronis dan untuk profilaksis sebelum khemonukleolisis dan dan tidak menghasilkan amnesia. @ni merupakan

penelitian yang berkaitan. :0'; *iphenhydramine menghambat reseptor histamin untuk mencegah efek histamin perifer. Phenothiazine. Prometha6ine, proma6ine, dan perphena6ine biasanya digunakan dalam kombinasi dengan opioid. Phenothia6ine memiliki bahan sedatif, antikolinergik, dan antiemetik. 7fek-efek ini, ditambahkan efek analgesik opiod, telah digunakan untuk medikasi preopratif. 1% ANA-GETI2 O"ioi# >orfin dan meperidine dahulu merupakan enis opioid yang sering digunakan untuk medikasi preoperatif intramuskular. /khir-akhir ini, penggunaan fentanyl intravena sebelum operasi telah popular. Opioid digunakan ketika analgesi dibutuhkan sebelum operasi. Telah dikatakan pada kalimat yang elas bahwa D ikalau ada nyeri, tidak dibutuhkan narkose dalam medikasi preanestesiE. :0.; Bntuk pasien yang mengalami myeri sebelum operasi, opioid dapat memberikan analgesia yang baik dan bahkan euphoria. Opioid telah digunakan untuk pasien sebelum operasi untuk mengurangi ketidaknyamanan yang dapat muncul selama anestesi regional atau insersi invasive kateter monitor atau alur intravena yang besar. *osis opioid dapat dikurangi pada pasien retardasi mental atau orang tua. Pasien orang tua seringkali mengalami pengurangan sensitivitas nyeri. %ebih lan ut, pasien orang tua dapat memiliki respon analgesik yang meningkat pada opioid. Opioid uga telah digunakan sebelum operasi dalam pasien tergantung opioid. Sensitivitas hipoksia :perubahan dalam ventilasi untuk tiap kenaikan )A dalan saturasi oksigen; meningkat setelah masuknya droperidol intravena, ',# mg. Symbol solid melambangkan percobaan ulangan pada sub ek yang sama seperti yang telah diperlihatkan oleh symbol terbuka. :*ikutip dari <ard *S F Stimulation of hypoxic ventilatory drive by droperidol. /nesth /nalg 1.F)$1, )320;. >asuknya preoperative opioid dalam hal yang lain telah controversial. @ni telah diberikan sebelum operasi mendahului anestesi opioid nitro-oksi. 8al ini dilakukan sebagai usaha untuk memperoleh kadar basal anestesi yang tepat ketika pasien sampai

di kamar operasi dan untuk mendapatkan pendahuluan respons pasien terhadap opioid. Opiod telah diberikan pada pasien sebelum operasi untuk menyediakan analgesi pada saat meraka sadar dalam kamar pemulihan. Pendekatan lainnya adalah untuk mentitrasi opioid intravena selama emergensi atau saat pasien tiba di kamar pemulihan. >asuknya preoperative opioid dapat merendahkan kebutuhan anestesi. :00; hal ini dapat atau tidak dapat secara klinis signifikan untuk pasien secara spesifik menerima teknik anestesi khusus. Beberapa anesthesiologist menggunakan opioid dalam kombinasi dengan obat lain sebelum operasi untuk menyediakan anestesi induksi dengan masker. 8al ini popular terutama pada pasien dimana alur intravena untuk induksi obat tidak dapat digunakan. Gang harus diingat bahwa opioid menurunkan ventilasi selama nafas spontan dan karenanya menurunkan masuknya obat-obat inhalasi. Cika dibutuhkan, anesthesiologists dapat menginginkan untuk menggunakan ventilasi bantuan atau terkontrol dari paru-paru untuk menghasilkan efek depresi respirasi dari opioid. /khirnya, opioid bukan merupakan obat terbaik untuk meredakan apprehensi, menghasilkan sedasi, atau mencegah ingatan kembali. >asuknya opioid telah memberikan potensi untuk menyebabkan beberapa efek samping. Biasanya menghambat bukan efek myocardial kecuali pada kasus dari meperidine dosis tinggi. !amun, opioid mempengaruhi konstriksi kompensasi dari otot halus dari pembuluh darah perifer. 8al ini menyebabkan hipotensi orthostatic. Pelepasan histamin setelah in eksi morfin dapat terdiri dari efek-efek sirkulasi ini. *engan medikasi preoperative yang sering, merupakan hal teraman untuk pasien tetap tirah baring setelah premedikasi opioid. Bahan analgesi dan efek depresi respirasi opioid berlangsung selang-seling. Penurunan karbondioksida pada pusat respirasi meduler dapat diperpan ang. %ebih lan ut, ada penurunan respon pada hipoksia pada badan karotis hanya setelah in eksi opioid dosis rendah. :0#; /nesthesiologists dapat menginginkan untuk pemikiran oksigen suplemen pada pasien yang mendapat premedikasi opioid. *alam hal umum, opioid agonis-antigonis menghasilkan depresi respirasi lebih rendah, namun uga menghasilkan disforia. "etika efek samping ini muncul, biasanya terlihat pada pasien yang tidak mengalami nyeri sebelum operasi dan telah menerima premedikasi opioid. >ual dan muntah dapat merupakan hasil dari

masuknya opioid. 7fek opioid pada apparatus vestibuler menyebabkan aksi kesakitan atau stimulasi dari khemoreseptor meduler 6ona pemacu yang dikatakan sebagai penyebab mual dan muntah. Spasme sfingter choledochoduodenal :sfingter Oddi; telah sering diperhatikan tidak sering ter adi pada in eksi opioid. Opioid menghasilkan konstriksi otot halus, yang menyebabkan nyeri kuadaran kanan atas. :01; pereda nyeri dapat dicapai dengan nalo-one atau glikagon yang memungkinkan. Biasanya, nyeri dari spamne traktur biliaris sulit untuk dibedakan dari nyeri angina pectoris. >asuknya nitrogliserin harus meredakan angina pectoris dan nyeri dari spasme traktus biliaris? antagonis opioid harus meredakan hanya nyeri akibat spasme traktus biliaris. Beberapa pertanyaan pada penggunaan premedikasi opioid dalam pasien dengan penyakit traktus biliaris. Semua opioid telah berpotensi untuk menyebabkan spasme sfingter choledochoduodenal. >eperidine kurang lebih seperti morfin untuk menghasilkan efek samping ini. Opioid dapat menyebabkan pruritus. >orfin, mungkin lewat pelepasan histamin, sering menghasilkan gatal-gatal, terutama sekitar hidung. Opioid uga dapat menyebabkan kemerahan, pusing, dan miosis. Obat-obat lain biasanya dikombinasikan dengan opioid untuk efek tambahannya atau untuk menyembuhkan kerugian efek samping opioid. 8ipnotik-sedatif dan skopolamin biasanya digunakan dengan opioid untuk menghasilkan sedasi, an-iolysis, dan amnesia dalam tambahan analgesia. Pada pasien tertentu, kombinasi dari morfin dan ben6odia6epin atau skopolamin dapat berguna untuk bahan farmakologi preoperative. .or&in >orfin diabsorbsi dengan baik setelah in eksi intramuskuler. Onset efeknya muncul dalam )#-.$ menit. 7fek puncak muncul dalam 0#-3$ menit dan bertahan selama 0 am. Setelah masuknya intravena, efek puncak biasanya muncul dalam '$ menit. >orfin tidak dipercaya diabsorbsi setelah masuknya obat oral. *engan opioid lain, depresi ventilasi dan hypotensi orthostatic dapat muncul setelah in eksi morfin. 7fek morfin pada 6ona pemacu khemoreseptif dapat mengahsilkan mual dan muntah. >ual dan muntah dapat uga muncul sebagai komponen vestibuler. 8al ini telah dikatakan karena

pasien supinasi kurang lebih mengeluh mual dan muntah. Setelah masuknya morfin, motilitas traktus gastrointestinal menurun. Cuga sekresi gastrointestinal meningkat. .e"eri#in >eperidin memiliki efek poten sepersepuluh dari morfin. >eperidin dapat diberikan secara oral maupun parenteral. *osis tunggal dari meperidin biasanya berlangsung '-0 am. Onset setelah pemberian intramuskular sulit diprediksi dan terdapat variasi waktu dalam mencapai efek puncak. >eperidin secara primer dimetabolisme di hepar.Peningkatan detak antung dan hipotensi ortostatik dapat ter adi pada pemberian meperidin. Fentanyl 5entanyl adalah agonis opioid sintetik yang strukturnya mirip dengan meperidin. 5entanyl memiliki efek enalgesik &#-)'# kali lebih poten dibanding morfin. 5entanyl lebih larut dalam lemak dibanding morfin sehingga onsetnya lebih cepat. "onsentrasi yang puncak dalam plasma ter adi dalam waktu 1-& menit setelah pemberian melalui intravena dan waktu paruhnya adalah .-1 am. "arena waktu ker a yang pendek menyebabkan fentanyl di redistribusi ke paru, lemak, dan otot skelet. 5entanyl dimetabolisme terutama oleh !-demethylation men adi norfentanyl, yang memiliki efek poten analgesik lebih kecil. 5entanyl dengan dosis )-' mikrogram(kgBB iv, dapat digunakan untuk analgesik preoperatif. Terdapat preparat fentanyl dalam bentuk oral transmukosa dengan dosis #'$ Hg(kgBB. Bentuk ini dapat digunakan sebagai premedikasi pada orang dewasa dan anak-anak untuk mengurangi kecemasan dan nyeri. 5entanyl dalam bentuk oral transmukosa tidak direkomendasikan untuk anak dibawah 1 tahun sebagai preoperatif karena dapat menyebabkan mual dan muntah. 5entanyl dapat menyebabkan depresi miokard dan pelepasan histamin dan mungkin menyebabkan depresi ventilasi dan bradikardi.

A'onis #an Anta'onis O"ioi# /gonis-antagonis opioid telah dipilih untuk preoperatif medikasi dalam mengurangi efek efek samping pada ventilasi dari agonis opioid. *isforia sering ter adi setelah pemberian agonis-antagonis opioid. 8al lain yang uga harus diingat dalah bahwa agonis I antagonis opioid dapat mengurangi efek dari opioid agonis yang diperlukan dalam mengontrol nyeri post operasi. /gonis-antagonis opioid yang sering digunakan adalah Penta6ocine, Butorphanol, dan !albuphine. 3% "H AN (O-4.E 5AIRAN -A.B4NG Banyak pasien yang datang ke kamar operasi dengan resiko aspirasi pneumonitis. Jontoh klasik adalah pasien dengan nyeri akut dan perut penuh yang harus men alani pembedahan emergensi. Pasien dengan kehamilan, kegemukan, diabetes dan hiatus hernia atau efflu- gastroesofageal memiliki resiko untuk ter adinya aspirasi isi gaster dan subse4uent chemical pneumonitis. /spirasi pulmonal dari isi gaster yang signifikan secara klinik sangat arang pada pasien yang sehat yang men alani pembedahan elektif. Pentingnya untuk dilakukan puasa sebelum dilakukan induksi anestesi untuk pembedahan elektif saat ini dipertentangkan.Beberapa institusi memperbolehkan minum . am bahkan ' am sebelum operasi pada pasien tertentu. Kolume isi gaster,setelah induksi anestesi tidak meningkat dengan pemberian )#$ ml air, kopi atau us eruk '-. am sebelumnya. Studi yang sama yang dilakukan oleh Shevde dan Trivedi menggambarkan pemberian '0$ ml air, kopi, us eruk pada relawan yang sehat, semuanya memiliki volume gaster kurang dari '# ml dengan sedikit peningkatan p8 dalam ' am setelah minum satu atau tiga enis minuman.8al yang dipertimbangkan dari puasa adalah kenyamanan, hipovolemi dan hipoglikemi pada pasein anak-anak perioperatif. @nvestigasi oleh Splinter dkk, menyimpulkan bahwa minum air putih . am sebelum operasi, tidak terlalu memiliki efek pada volume gaster dan p8 pada anakanak yang sehat dengan usia '-)' tahun. Studi lain pada bayi, anak-anak dan orang dewasa yang di adwalkan untuk operasi elektif memiliki hasil yang sama. !amun harus diingat bahwa data tersebut didapatkan dari pasien yang tidak memiliki resiko terhadap aspirasi dan hanya meminum air putih. The /merican Society of /nesthesiologists

menyimpulkan pedoman untuk praktek puasa peroperatif yang diadaptasi pada tahun )332 :lihat table ').#; Tabel ').# ,7"O>7!*/S@ PB%O!/% Cenis minuman /ir putihL /S@ >akanan bayi Susu formula PB/S/ B!TB" >7!=B,/!=@ ,7S@"O /SP@,/S@

<aktu puasa minimal :untuk semua umur; ' am 0 am 1 am 1 am

1 am >akanan berat *ilakukan pada pasien sehat yang akan men alani prosedur elektif dan tidak dian urkan untuk wanita bersalin. >engikuti pedoman tadak men amin pengosongan gaster secara komplit. L Termasuk air putih, us buah, bahan-bahan berkarbonasi, teh dan kopi hitam. *i adaptasi dari Practice =uidelines for Preoperative 5asting and the Bse of Pharmacologic /gents to ,educe the ,isk of Pulmonary /spiration F /pplication to 8ealthy Patients Bndergoing 7lective Procedures. / ,eport by the /merican Society of /nesthesiologists Task 5orce on Preoperative 5asting. /nesthesiologists 3$F231, )333. Antikoliner'ik Baik atropine ataupun glycopyrrolate menun ukkan keefektifan yang tinggi dalam meningkatkan p8 isi cairan gaster atau mengurangi volume gaster. Sebuah studi oleh Stoelting menun ukkan bahwa ketika pemberian dengan intramuscular )-),# am sebelum operasi, baik atropin :$,0 mg; ataupun glycopyrrolate :$,' mg; dapat merubah p8 atu volume isi gaster. Sudi lain yang serupa menyebutkan bahwa glyccopyrolate :0# Hg(kgBB; yang diberikan sebelum operasi tidak mengurangi persentase pasien dengan resiko terhadap aspirasi pneumonitis yaitu se umlah besar pasien dengan p8 cairan gaster dibawah ',# dan volume isi gaster M $,0 ml(kgBB. Pemberian glycopyrrolate

dosis tinggi :$,. mg; tidak lagi efektif. %ebih auh lagi, dosis intravena antikolinergic dapat menyebabkan relaksasi gastroesophageal unction. Secara teori, hal ini uga dapat ter adi pada pemberian intramuskuler. Oleh karena itu, resiko terhadap aspirasi pneumonal dapat meningkat , tapi efek spesifik dari pemberian @> dari antikolinergik untuk preoperative belum dapat dibuktikan. Anta'onis Re)e"tor Histamin /ntagonis reseptor 8', Jimetidin, ,anitidin, 5amotidin and !i6atidin mengurangi sekresi asam gaster. >ereka memblok kemampuan histamine untuk menginduksi sekresi asam gaster dengan konsentrasi ion hydrogen yang tinggi. Oleh karena itu antagonis reseptor histamin meningkatkan p8 gaster. /ntagonisme dari reseptor histamine ter adi dalam cara yang selektif dan kompetitif. Penting untuk mengingat bahwa obat-obatan ini tidak dapat diperkirakan tergantung dari volume gaster. *ibanding dengan premedikasi, mereka relatif memiliki efek samping yang lebih sedikit. "arena efek sampingnya yang relatif sedikit dan karena banyak pasien elektif memiliki resiko aspirasi pneumonitis, beberapa anesthesiologists menyarankan penggunaan antagonis reseptor 8'. ,egimen dosis mulitipel dapat lebih efektif dalam meningkatkan p8 gaster dibanding dosis tunggal sebelum operasi pada hari operasi. /ntagonis 8' uga dapat diberikan pada pasien alergi. 5imeti#in Jimetidin biasanya diberikan dengan dosis)#$-.$$ mg baik oral maupun parenteral. Penggunaan .$$ mg cimetidin oral, )-),# am sebelum operasi, menun ukkan peningkatan p8 cairan gaster diatas ',# pada 2$A pasien. Tidak ada efek pada volume cairan gaster. !amun, sebuah studi oleh >aliniak dkk melaporkan bahwa cimetidin :.$$ mg; yang diberikan @K ' am sebelum operasi meningkatkan p8 cairan gaster dan menurunkan volume gaster. Jimetidine @K dapat diberkan pada pasien yang tidak dapat menggunakan cimetidin secara oral. Bntuk pasien yang sangat obesitas, dosis cimetidin perlu ditingkatkan. Jimetidin dapat menembus plasenta, namun efek samping terhadap anin belum terbukti. Pada satu pusat investigasi, )'1 pasien yang akan men alani

operasi sectio cesarean elektif diteliti. Para pasien menerima .$ ml antacid )-. am sebelum operasi atau .$$ mg cimetidine oral pada saat tidur dan uga @> )-. am sebelum operasi. Terdapat peningkatan pada p8 cairan gaster dan penurunan volume cairan gaster pada grup yang diberikan cimetidine.Gang terpenting dari diskusi ini adalah, tidak terdapat perbedaan pada ker a saraf dari neonatus diantara kedua grup. 7fek gaster dari cimetidine berlangsung sepan ang . atau 0 am, dan oleh karena itu obat ini dapat digunakan pada operasi dengan durasi waktu tersebut. Jimetidin memiliki beberapa efek samping,namun ada beberapa catatan. Jimetidine dapat menghambat berbagai fungsi system en6im oksidase hepar sehingga dapat memperpan ang waktu paruh dari berbagai obat, termasuk dia6epam, chlordia6epo-ide, theophylline, propanolol dan lidokain. 8al yang uga men adi pertanyaan adalah penurunan aliran darah hepar oleh cimetidin dan perpan angan efek obat pada pasien gagal gin al. *isritmia antung, hipotensi, cardiac arrest, dan depresi system saraf pusat pernah ter adi setelah pemberian cimetidin. 7fek samping ini mungkin ter adi pada pasien dengan penyakit berat setelah pemberian cimetidin @K yang cepat. *iduga, resistensi alan nafas mungkin meningkat pada pasien asma karena cimetidin dapat menghasilkan unopposed reseptor 8' yang dapat menyebabkan bronko konstriksi. Raniti#in ,anitidin lebih poten,spesifik, dan ker a lebih lama dibanding cimetidin. *osis oaral biasanya #$-'$$ mg. ,anitidin #$-)$$ mg yang diberikan parenteral,akan menurunkan p8 cairan gaster dalam ) am. Sama efektifnya dengan cimetidin dalam mengurangi umlah pasien yang memiliki resiko aspirasi gaster dan memiliki sedikit efek samping terhadap kardiovaskular dan SSP. 7fek dari ranitidine berlangsung sampai 3 am. Oleh karena itu, ranitidine lebih superior dari cimetidin pada prosedur angka pan ang dalam mengurangi resiko aspirasi pneumonitis selama keadaan bahaya dari anestesi dan e-tubasi trakea. Anta'onis Rese"tor Histamin lainnya%

5amotidin adalah penghambat reseptor 8' yang diberikan preoperatif untuk meningkatkan p8 cairan gaster. 5armakokinetik dari famotidin mirip dengan cimetidin dan ranitidine, dengan pengecualian. 5amotidin memiliki waktu paruh yang lebih lama dibanding keduanya. 5amotidin pada dosis 0$ mg oral,),#-. am sebelum pembedahan, menurunkan asam gaster preoperatif. Antasi# /ntacid digunakan untuk menetralkan asam dalam gaster. /ntacid dosis tunggal yang diberikan )#-.$ menit sebelum induksi anestesi, hampir )$$A efektif dalam meningkatkan p8 cairan gaster diatas ',#. /ntacid nonparticulate $,. > sodium citrate,sering diberikan sebelum operasi yang menginginkan peningkatan p8 cairan gaster. /ntacid nonparticulate tidak merusak paru ika ter adi aspirasi pulmonal yang mengandung antacid. Suspensi koloid antacid lebih efektif dalam meningkatkan p8 cairan gaster dibanding antacid nonparticulate. !amun aspirasi cairan gaster yang mengandung particulate antacid dapat menyebabkan kersakan paru yang signifikan dan persisten, disamping peningkatan p8 cairan gaster. Sekuele terhadap pulmonal bermanifestasi dalam bentuk edem pulmonal dan hipoksemi arteri. /ntacid langsung beker a setelah pemberian. /ntacid efektif pada cairan yang terdapat dalam abdomen. 8al ini menyebabkan antacid lebih digunakan dalam keadaan emergensi pada pasien yang dapat menerima obat secara oral. Bagaimanapun uga, antacid dapat meningkatkan volume cairan gaster, tidak seperti penghambat reseptor 8'. ,esiko terhadap aspirasi tergantung pada p8 dan volume isi gaster. Ome"ra,ole Omepra6ole menekan sekresi cairan lambung dengan cara berikatan pada pompa proton sel parietal. Pada pasien dewasa diberi dengan dosis 0$ mg iv, .$ menit sebelum induksi. /tau 0$-2$ mg p.o, '-0 am preoperative. 7fek terhadap p8 gaster palig lama '0 am. am preoperatif menun ukkan efektifitas dalam meningkatkan p8 gaster. !i6atidin )#$-.$$ mg oral, '

.etoklo"rami# >etoclopramide adalah antagonis dopamine yang menstimulasi motilitas gastrointestinal bagian atas, meningkatkan tonus spingter gastroesofagus, dan relaksasi pylorus dan duodenum. Selain itu, uga sebagai antiemetik. >etoklopramide mempercepat pengosongan lambung tapi belum diketahui efeknya pada sekresi asam dan p8 cairan lambung. *apat diberikan secara oral atau parenteral. *osis parenteral #'$ mg biasanya diberikan )#-.$ menit sebelum induksi. *osis per oral )$ mg memiloki onset .$-1$ menit. T)(' metoklopramid kira-kira '-0 am. Penggunaan sebagai obat gastrokinetik adalah pada pasien-pasien yang umlah cairan gasternya besar seperti pasien persalinan, pasien yang di adwalkan operasi emergensi dan baru sa a makan, obesitas, pasien trauma, rawat alan, dan pasien *> yang akan dilakukan gastroparesis sekunder. Bagaimanapun, metoklopramide tidak men amin pengosongan lambung. Se umlah cairan lambung yang bermagna masih mungkin ada meskipun itu diberikan. 7fek metoklopramide pada saluran cerna bagian atas bisa dihalangi oleh pemberian atropin atau sebelumnya disuntikkan opioid. >ungkin uga tidak efektif setelah pemberian natrium sitrat. Gang alas, metoklopramide terutama akan efektif mengurangi resiko ter adinya a antisialogogue spirasi paru bila dikombinasi dengan 8' reseptor antagonis :seperti, ranitidine; sebelum pembedahan elektif. 3% ANTIE.ETI2 /da berbagai kelompok pasien yang berespon terhadap obat-obat yang membantu mengurangi mual dan muntah. Termasuk disini adalah pasien yang di adwalkan untuk operasi mata, pasien yang sebelumnya ada riwayat mual muntah, atau motion sickness, pasien yang akan dilakukan operasi laparoskopi atau ginekologi, dan pasien obesitas. /da 0 faktor resiko yang diprediksi mengalami mual muntah postoperasiF perempuan, riwayat motion sickness atau mual post operasi, tidak merokok, dan menggunakan opioid postoperasi. Bila didapatkan ' atau lebih para peneliti mengusulkan pemberian antiemetik pofilaktik saat menggunakan anestesi volatile. Banyakan ahli anestesi tidak

suka memberikan antiemetikk sebagai bagian dari regimen preopertif, tetapi sebaiknya diberikan intravena pada sesaat sebelum operasi.selesai. ro"eriol% *iberikan intravena dosis rendah untuk mencegah mual muntah postperasi. "ortilla dkk, meneliti bahwa dosis ),'# mg # menit sebelum operasi berakhir mengurangi ke adian mual mintah setelah operasi. >erekaa menemukan efek antiemetik droperidol lebih baik dari pada metoklopramide atau domperidone. Studi lain oleh Santos dan *atta bahwa droperidol efektif sebagai antiemetik untuk pasien seksio Jaesarean dengan anestesi spinal. !amun, dosis rendah droperidol tidak selalu efektif mencegah mual dan muntah. Pada dosis tinggi dapat menyebabkan sedasi berlebih sampai di ruang pemulihan. .etoklo"rami#e Seperti telah disebutkan, dapat digunakan sebagai antiemetik preoperative. !amun masih controversial dan tidak konsisten. On#ansetron /dalah antagonis seseptor serotonin type-.. pemberian dosis 0-2 mg i.v pada dewasa sebelum induksi, ondansetron menun ukkan efektivitas iang tinng mencegah mual dan muntah postoperasi. Penggunaannya preoperative tidak dibenarkan pada banyak populasi tapi harus melalui situasi terseleksi. Antiemetik lain Seperti fenotia6in, terutama proklopera6ine memiliki efek antiemetik. 8idroksi6in dan difenidol adalah dua obat lain yang uga bernilai antiemetik. <alaupun domperidon memiliki efek antiemetik, namun tidak terbukti mengurangi mual dan muntah postoperasi. 6% ANTI2O-INERGI2%

/ntikolinergik secara luas digunakan saat anestesi inhalasi diproduksi secret yang berlebihan oleh saluran nafas dan pad bahaya bradikardi intraoperatif. @ndikasi khusus antikolinergik sebelum operasi adalahsebagai :); antisialogogue dan :'; sedasi dan amnesia. <alaupun uga memiliki efek sebagai vagolitik dan mengurangi sekresi cairan lamung, namun tidak disetu ui penggunaannya pada preoeratif. Antisialo'o'ue% /ntikolinergik telah digunakan secara selektif mengeringkan saluran nafas atas bila diinginkan. Sebagai contoh, saat intubasi endotrakeal. /ntisialogogue sangan penting pada operasi intraoral dan pada pemeriksaan alan nafas seperti bronkoskopi. Perbandingan Beberapa Obat /ntikolinergik /tropin =lycopirolate @ncreased heart NNN NN rate /ntisialogogue N N NN $ Scopolamine N NNN NNN

Sedation $Ono effect? N O small effect? NN O moderate effect? NNN O large effect. "arena glykopirolate tidak mudah menembus sawar darah otak, maka tidak dapat beker a sebagai sedasi. +e#ati& #an amnesia% "edua scopolamine dan atropine dapat menembuas sawar darah otak namun scopolamine adalah yang selalu dipakai sebagai sedatif terutama bila dikombinasi dengan morfin. Tidak seperti lora6epam atau dia6epam, tidak semua pasien dapat berefek amnesia oleh pemberian scopolamine. Aksi 7a'olitik% /ksi vagolitik dari antikolinergik diperoleh melalui blokade efek asetylkolin pada S/ node. /tropin lebih potensial disbanding glykopirolat dan scopolamine. /ksi vagolitik ini berguna mencegah refleks bradikardi selama operasi. Bradikardi bias ter adi akibat traksi otot ekstraorbital, otot abdomen, stimulasi sinus carotis, atau setelah pemberian berulang suksinylkolin. /tropine dan glykopirolat diberikan intravena. Ele7asi ka#ar "H )airan 'aster% *osis tinggi antikolinergik sering diperlukan untuk mengubah kadar p8. !amun demikian, saat preoperative antikolinergik tidak dibenarkan untuk menurunkan sekresi 8N lambung.