A. Asuhan Keperawatan a. Pengkajian Menurut Marillyn (2001) : 1. Pengkajian dasar data klien.

Tinjauan ulang catatan pre natal dan intra operatif dan adanya indikasi untuk kelahiran caesarea 2. Sirkulasi 3. Kehilangan darah selama prosedur pembedahan kira-kira 600-800 ml 4. Integritas ego 5. Dapat menunjukkan labilitas emosional dan kegembiraan sampai ketakutan, marah atau menarik diri klien/ pasangan dapat memiliki pertanyaan atau salah terima pesan dalam pengalaman kelahiran mungkin mengekspresikan ketidakmampuan untuk menghadapi situasi baru. 6. Eliminasi 7. Kateter urinarius tidak terpasang, urine jernih, bau khas amoniak, bising usus tidak ada, samar/jelas. 8. Makanan / Cairan 9. Abdomen lunak dengan tidak ada distensi pada awal. 10. Neurosensori 11. Kerusakan gerakan dan sensasi dibawah tingkat anestesi spinal epidural. 12. Nyeri / Ketidaknyamanan. 13. Mungkin mengeluh ketidaknyamanan dan berbagai sumber misalnya trauma bedah/insisi, nyeri penyerta, distensi kandung kemih/abdomen, efek-efek anestesi, mulut mungkin kering. 14. Pernafasan 15. Bunyi paru jelas dan vesikuler. 16. Keamanan 17. Balutan abdomen dapat tampak sedikit noda/kering dan utuh. Jalur parenteral bila digunakan, paten dan insisi bebas eritema, bengkak dan nyeri tekan Seksualitas 18. Fundus kontraksi kuat dan terletak di umbilicus aliran lochea sedang dan bebas, bekuan berlebihan / banyak. 19. Pemeriksaan diagnostik. 20. Jumlah darah lengkap Hb/Ht, mengkaji perubahan dan pra operasi dan mengevaluasi efek kehilangan daerah pada pembedahan. b. Diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada saat post seksio sesaria antara lain adalah : 1. Gangguan rasa nyaman: Nyeri berhubungan dengan trauma pembedahan, efek anestesi, efek hormonal, distensi kandung kemih (Doenges, 2001). 2. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan adanya insisi pembedahan dan nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan sekunder akibat pembedahan (Doenges, 2001). 3. Resiko infeksi berhubungan dengan peningkatan kerentanan tubuh terhadap bakteri sekunder pembedahan (Carpenito, 2006). 4. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan 5. Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan darah dalam pembedaran (Doenges, 2001). 6. Gangguan eliminasi BAB : Konstipasi berhubungan dengan penurunan tonus otot sekunder terhadap anestesi, kurang masukan, nyeri perineal / rektal (Doenges, 2001). 7. Tidak efektifnya laktasi berhubungan dengan perpisahan dengan bayi (Carpenito, 2006). 8. Suhu tubuh berhubungan dengan intake yang kurang (dehidrasi ). 9. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik (Doenges,2001). 10. Kurang pengetahuan berhubungan dengan mengenai perubahan fisiologis, periode pemulihan, perawatan bayi dan kebutuhan perawatan bayi (Doenges, 2001). c. Intervensi dan rasional 1. Gangguan rasa nyaman: Nyeri berhubungan dengan trauma pembedahan, efek anestesi, efek hormonal, distensi kandung kemih (Doenges, 2001). Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan nyeri berkurang. Kriteria Hasil : a. Klien mengungkapkan berkurangnya nyeri b. Klien tampak rileks, mampu tidur / istirahat dengan tepat Intervensi : a. Tentukan karakteristik dan lokasi ketidaknyaman Rasional : Membedakan karakteristik khusus dari nyeri, membantu membedakan nyeri pasca operasi dan terjadinya komplikasi (misalnya: ileus, retensi kandung kemih atau infeksi) b. Evaluasi tekanan darah (TD) dan nadi

Rasional : Nyeri dapat menyebabkan gelisah serta TD dan nadi meningkat. c. Anjurkan penggunaan teknik pernafasan dan relaksasi dan distraksi Rasional :Merilekskan otot, dan mengalihkan perhatian dan sensori nyeri. d. Anjurkan ambulasi dini Rasional : Menurunkan pembentukan gas dan meningkatkan peristaltik untuk menghilangkan ketidaknyaman. e. Kolaborasi pemberian analgesik sesuai indikasi Rasional : Meningkatkan kenyamanan. 2. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan adanya insisi pembedahan dan nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan sekunder akibat pembedahan (Doenges, 2001). Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan klien dapat meningkatkan dan melakukan aktifitas sesuai kemampuan tanpa disertai nyeri Kriteria Hasil : Klien dapat mengidentifikasikan faktor-faktor yang menurunkan toleransi aktifitas. Intervensi : a. Kaji respon klien terhadap aktifitas Rasional : Untuk mengetahui perubahan yang terjadi pada klien dalam keluhan kelemahan, keletihan yang berkenaan dengan aktifitas. b. Catat tipe anestesi yang diberikan pada saat intra partus pada waktu klien sadar. Rasional : Pengaruh anestesi dapat mempengaruhi aktifitas klien. c. Anjurkan klien untuk istirahat Rasional : Dengan istirahat dapat mempercepat pemulihan tenaga untuk beraktifitas, klien dapat rileks. d. Bantu dalam pemenuhan aktifitas sehari-hari sesuai kebutuhan Rasional : Dapat memberikan rasa tenang dan aman pada klien karena kebutuhan aktifitas sehari-hari dapat terpenuhi dengan bantuan keluarga dan perawat. e. Tingkatkan aktifitas secara bertahap Rasional : Aktifitas sedikit demi sedikit dapat dilakukan oleh para klien sesuai yang diinginkan, meningkatkan proses penyembuhan dan kemampuan koping emosional. 3. Resiko infeksi berhubungan dengan peningkatan kerentanan tubuh terhadap bakteri sekunder pembedahan (Carpenito, 2006)

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan infeksi tidak terjadi. Kriteria Hasil : a. Tidak ada tanda-tanda infeksi (rubor, kalor, dolor, tumor dan fungsio laesa). b. Tanda-tanda vital normal terutama suhu (36-370C) Intervensi : a. Monitor tanda-tanda vital Rasional : Suhu yang meningkat, dapat menunjukkan terjadinya infeksi (color). b. Kaji luka pada abdomen dan balutan Rasional :Mengidentifikasi apakah ada tanda-tanda infeksi adanya pus. c. Menjaga kebersihan sekitar luka dan lingkungan klien, rawat luka dengan teknik aseptik. Rasional : Mencegah kontaminasi silang / penyebaran organisme infeksius. d. Catat / pantau kadar Hb dan Ht Rasional : Resiko infeksi post partum dan penyembuhan buruk meningkat bila kadar Hb rendah dan kehilangan darah berlebihan. e. Kolaborasi pemberian antibiotik Rasional : Antibiotik untuk mencegah terjadinya infeksi. 4. Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan darah dalam pembedahan (Doenges, 2001) Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan defisit volume cairan dapat diminimalkan Kriteria Hasil :Membran mukosa lembab, kulit tidak kering, Hb: 12 gr Intervensi : a. Ukur dan catat pemasukan dan pengeluaran Rasional : Dokumentasi yang akurat akan membantu dalam mengidentifikasikan pengeluaran cairan / kebutuhan pengganti dan menunjang intervensi. b. Berikan bantuan pengukuran berkemih sesuai kebutuhan, misal: privasi, posisi duduk, air yang mengalir dalam bak, mengalirkan air hangat di atas perineum. Rasional : Meningkatkan, relaksasi, otot perineal dan memudahkan upaya pengosongan. c. Catat munculnya mual / muntah

Rasional : Masa Post Op, semakin lama durasi anestesi semakin, besar resiko untuk mual. Mual yang lebih dari 3 hari Post Operasi mungkin dihubungkan untuk mengontrol rasa sakit atau terapi obat lain. d. Periksa pembalut, banyaknya perdarahan Rasional : Perdarahan yang berlebihan dapat mengacu kepada hemoragi. e. Kolaborasi pemberian cairan sesuai program Rasional : Mengganti cairan yang telah hilang. 5. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan masukan oral, nafsu makan menurun. (Carpenito, 2001) Tujuan: kebutuhan nutrisi terpenuhi Kriteria hasil: BB normal, porsi makan habis Intervensi : a. Pantau masukan makanan setiap hari Rasional: Penurunan berat bvadan secara terus-menerus dalam keadaan masukan kalori yang cukup merupakan indikasi kegagalan terhadap terapi antiiroid. b. Timbang berat badan setiap hari dan bandingkan dengan berat badan saat penerimaan Rasional: membuat data dasar, membantyu dan memantau keefektifan aturan terapeutik dan menyadarkan perawat terhadap ketidaktepatan kecenderungan dalam penurunan/penambah berat badan. c. Dorong / motivasi pasien menghabiskan diet Rasional: kalori dan protein di butuhkan untuk mempertahankan berat badan, kebutuhan memenuhi metabolic dan meningkatkan penyembuhan d. Dorong pasien untuk duduk saat makan Rasional: duduk dapat membantu mencegah aspirasi dan membantu pencernbaan yang baik. e. Kolaborasi dengan tim gizi dalam pemberian diet TKTP Rasional: kalori, protein dan vitamin yang dibutuhkan untuk memenuhi peningkatan kebutuhan metabolic. mempertahankan berat badan dan mendorong regenerasi jaringan. 6. Tidak efektifnya laktasi berhubungan dengan perpisaahan dengan bayi (carpenito,2000) Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan laktasi efektif Kreteria Hasil: klien dapat membuat suatu keputusan dan klien dapat

mengidentifiukasi aktivitas yang menentukan atau meningkatkan menyusui yang berhasil. Intervensi a. Kaji isapan bayi, jika ada lecet pada putting Rasional: menentukan kermampuan untuk memberikan perawatan yang tepat. b. Anjurkan klien breast care dan menyusui yang efektif Rasional : mempelancar laktasi c. Anjurkan klien memberikan asi esklusif Rasional : Asi dapat memenuhu kebutuhan nutrisi bagi bayi sehingga pertumbuhan optimal d. Berikan informasi untuk rawat gabung Rasional : menjaga meminimalkan tidak efektifnya laktasi e. Anjurkan bagaimana cara memeras, menyimpan, dan mengirim atau memberikan Asi dengan aman Rasional: Menjaga agar Asi tetap bisa digunakandan tetap hygienis bagi bayi. 7. Perningkatan suhu tubuh berhubungan dengan intake yang kurang (Carpenito, 2001 ). Tujuan : mempertahankan suhu dalam batas normal (36,5 0C - 37,4 0C). Kriteria hasil : Tanda-tanda vital dalam batas normal, suhu ( 36,5 0C -37,4 0C), wajah tidak kemerahan. Intervensi : a. Pantau tanda-tanda vital. Terutama suhu tubuh klien Rasional: untuk mengetahui kondisi pasien, mengetahui perubahan suhu b. Beri kompres hangat. Rasional: menurunkan suhu yang meningkat c. Pertahankan cairan parenteral. Rasional : untuk mencegah terjadinya dehidrasi d. Beri antipiretik sesuai program. Rasional : untuk menurunkan suhu tubuh yang meningkat e. Beri penjelasan hal-hal yang dapat dilakukan untuk mengatasi demam pada keluarga. Rasional : untuk melatih keluarga agar tau hal- hal yang di lakukan jika mengalami peningkatan suhu tubuh. 8. Gangguan eliminasi BAB: Konstipasi berhubungan dengan penurunan tonus otot

sekunder terhadap anestesi, kurang masukan, nyeri perineal / rektal (Doenges, 2001). Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan tidak terjadi gangguan eliminasi BAB: Konstipasi. Kriteria Hasil : Klien mendapatkan kembali pola fungsi usus yang normal. Intervensi : a. Auskultasi terhadap adanya bising pada keempat kuadran Rasional : Menentukan kesiapan terhadap pemberian makan per oral. b. Palpasi abdomen, perhatikan distensi atau ketidaknyamanan Rasional : Menandakan pembentukan gas dan akumulasi atau kemungkinan ileus paralitik. c. Anjurkan cairan oral adekuat (6-8 gelas / hari), peningkatan diet makanan serat. Rasional : Cairan dan makanan serat (buah-buahan dan sayuran) dapat merangsang eliminasi dan mencegah konstipasi. d. Anjurkan latihan kaki dan pengencangan abdominal, tingkatkan ambulasi dini. Rasional : Latihan kaki mengencangkan otot-otot abdomen dan memperbaiki motilitas abdomen. e. Kolaborasi pemberian pelunak feses Rasional : Melunakkan feses, merangsang peristaltik, dan membantu mengembalikan fungsi usus. 9. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik (Doenges,2001). Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan defisit keperawatan tidak terjadi. Kriteria Hasil : a. Klien mendemonstrasikan teknik-teknik untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri. b. Klien mengidentifikasi / menggunakan sumber-sumber yang tersedia. Intervensi : a. Pastikan berat / durasi ketidaknyamanan Rasional : Nyeri dapat mempengaruhi respons emosi dan perilaku, sehingga klien mungkin tidak mampu berfokus pada perawatan diri sampai kebutuhan fisik. b. Tentukan tipe-tipe anestesia

Rasional : Klien yang telah menjalani anestesia spinal dapat diarahkan untuk berbaring datar. c. Ubah posisi klien setiap 1-2 jam Rasional : Membantu mencegah komplikasi bedah seperti flebitis. d. Berikan bantuan sesuai kebutuhan (perawatan mulut, mandi, gosokan punggung dan perawatan perineal). Rasional : Memperbaiki harga diri, meningkatkan perasaan kesejahteraan. e. Berikan pilihan bila mungkin (jadwal mandi, jarak selama ambulasi) Rasional : Mengizinkan beberapa otonomi meskipun tergantung pada bantuan profesional. f. Kolaborasi pemberian analgesik sesuai indikasi Rasional :Menurunkan ketidaknyamanan, yang dapat mempengaruhi kemampuan untuk melaksanakan perawatan diri. 10. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai perubahan fisiologis, periode pemulihan, perawatan bayi dan kebutuhan perawatan bayi berhubungan dengan kurang pemajanan/mengingat, kesalahan interpretasi, tidak menggenal sumbersumber data. (Doenges, 2001) Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan klien mengerti, tentang perubahan fisiologis, periode pemulihan, perawatan diri dan kebutuhan perawatan diri. Kriteria Hasil : Klien mengungkapkan pemahaman tentang perubahan fisiologis, kebutuhan-kebutuhan bayi, hasil yang diharapkan. Intervensi : a. Kaji kesiapan dan motivasi klien untuk belajar Rasional :Penyuluhan diberikan untuk membantu mengembangkan pertumbuhan bayi, maturasi dan kompetensi. b. Kaji keadaan bayi Rasional : bayi merasa nyaman dan terhindar dari penyakit. c. Berikan informasi tentang perubahan fisiologis dan psikologis yang normal. Rasional : Membantu klien mengenali perubahan normal dari respon respon yang abnormal. d. Diskusikan program latihan yang tepat, sesuai ketentuan. Rasional : Program latihan dapat membantu tonus otot-otot, meningkatkan sirkulasi, menghasilkan gambaran keseimbangan tubuh dan meningkatkan perasaan sejahtera.

e. Demonstrasikan teknik-teknik perawatan bayi Rasional : Membantu orang tua dalam penguasaan tugas-tugas baru.

Marillyn (2001) (Doenges, 2001). (Carpenito, 2006)