Presentasi Kasus Asma

Benedicta Mutiara Suwita Calvin Kurnia Mulyadi Christopher Rico Andrian Deriyan Sukma Widjaja Dwi Wicaksono

IDENTITAS PASIEN Nama Pasien : Ny. MBA Jenis Kelamin : Perempuan Usia : 46 tahun Tanggal Masuk : 9 Nov 2012 Alamat : Percetakan Negara Suku : Betawi Pendidikan : Tamat SD Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Status perkawinan : Menikah Agama : Islam

 Keluhan Utama Sesak napas yang tidak sembuh dengan pengobatan sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit Riwayat Penyakit Sekarang o Sesak mulai dirasakan setelah pasien mencuci baju di pagi hari o Saat munculnya serangan (hari Jumat pagi, 9 November 2012), pasien berobat ke puskesmas terdekat dan mendapatkan obat antisesak oral keluhan tidak membaik terapi inhalasi di RS lain berkurang

 Riwayat Penyakit Sekarang o Sesak muncul pada sore hari hingga pasien harus datang ke RS persahabatan o Di IGD RSP, terapi inhalasi 1x sesak berkurang rawat inap o Sesak yang dirasakan kali ini tidak dapat diredakan dengan pengobatan inhalasi seperti biasa o Sesak dirasakan baik pada saat menarik maupun menghembuskan napas, disertai mengi, dan diawali dengan batuk o Dicetuskan setelah pasien bekerja di luar rumah dan mencium wangi-wangian tertentu, menghidup debu, atau beraktivitas berat.

 Riwayat Penyakit Sekarang o sesak disertai nyeri dada, terutama jika pasien batuk o Sesak di malam hari dirasakan kurang lebih 2x sebulan o Serangan sesak selama 1 bulan terakhir telah terjadi sebanyak dua kali per minggu. o Riwayat demam tidak begitu tinggi muncul bersamaan dengan sesak o Disertai keringat dingin saat sesak, sukar tidur saat malam hari, perlu dua sampai tiga bantal o Tidak ada riwayat berdebar-debar, pingsan, atau kaki bengkak

 Riwayat Pengobatan Sebelumnya o rutin berobat ke puskesmas dan mendapatkan salbutamol oral, obat hipertensi (nifedipine 1 x 1 tablet), obat batuk sirup (ambroksol), dan terbutalin sulfat (nama paten terasma) o Riwayat pengobatan TB (-)

 Riwayat Penyakit Sebelumnya o Hipertensi (+) o Diabetes Mellitus (+) o Asma (+) sejak hamil anak I o Dermatitis alergi (+) o Gastritis (+) o TB (-) Riwayat Sosial o Merokok (-) o Penggunaan kayu bakar dapur (-) o Tinggal bersama ketiga anaknya

Status Generalis Keadaan Umum Tekanan darah Nadi/RR Suhu Status Lokalis Mata Mulut Leher

: baik, kompos mentis : 130/90 mmHg : 96x/menit / 18x/menit : 36,8oC

: Konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/: faring hiperemis : JVP 5-2cmH2O

Dada

Jantung: Bunyi jantung 1 dan 2 normal, tidak terdapat bising atau gallop]
Paru: Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi +/+

: simetris saat statis maupun dinamis : fremitus vokalis paru kanan sama dengan kiri : suara paru kanan dan kiri sonor : bunyi napas vesikuler +/+, ronki -/-, mengi

Abdomen: Teraba lemas dan datar, nyeri tekan di regio epigastrium, hepar dan limpa tidak teraba

Pemeriksaan laboratorium tanggal 9 November 2012; pukul 18.08 Hemoglobin Hematokrit Eritrosit MCV MCH MCHC RDW-CV : 18,9 Trombosit pH PCO2 PO2 HCO3 TCO2 : 5,7 mg/dl : 23% : 3,81 juta permikroliter : 59,1 : 15,0 : 25,3 : 428.000/ul : 7.386 (rentang normal: 7.34-7.44) : 33.5 (rentang normal: 35-45) : 108.2 (rentang normal: 85-95) : 19.6 (rentang normal: 22-28) : 20.7 (rentang normal: 23-27)

Pemeriksaan laboratorium tanggal 12 November 2012; pukul 12.10

Hemoglobin : 6.6 mg/dl (rentang normal: 12.0-16.0) Hematokrit : 25% (rentang normal: 35-47%) Eritrosit : 4,28 juta permikroliter (rentang normal: 3,6-5,8 juta/uL) Leukosit : 19.160/ul (rentang normal: 5.000-10.000/ul) Hitung jenis Neutrofil : 84,4 (rentang normal: 50-70) Limfosit : 10,5 (rentang normal: 25-40) Monosit : 5,1 (rentang normal: 2-8) Eosinofil : 0 (rentang normal: 2-4) Basofil : 0 (rentang normal: 0-1) MCV : 59,3 fL (rentang normal: 80-100) MCH : 15,4 (rentang normal: 26-34) MCHC : 26,0 (rentang normal: 32-36) RDW-CV : 19,4 (rentang normal: 11.5-14.5) Trombosit : 497.000/ul (rentang normal: 150.000-440.000) Elektrolit Natrium : 132,0 (rentang normal: 135-145) Kalium : 3.00(rentang normal: 3.5-5.5) Klorida : 119.0 (rentang normal: 98-109)

Pemeriksaan Arus Puncak Ekspirasi (APE) dilakukan pada tanggal 9 November 2012 Pre-bronkodilator : 60 ml/menit Post-bronkodilator : 90 ml/menit % peningkatan : 50% Pemantauan APE harian

 Diagnosis Kerja Eksaserbasi asma sedang pada asma persisten ringan Sindrom dispepsia Hipertensi grade I

Rencana penatalaksanaan Terapi oksigen 2 liter/menit dengan kanula hidung Combivent inhalasi 4x/hari Ambroksol 3 x 30 mg tablet Amlodipine 1 x 10 mg tablet Ranitidine 2x1 ampul injeksi Antasida sirup 3 x Corig I Pemantauan variabilitas APE harian, spirometri, DPL

Tinjauan Pustaka

Inflamasi Jalan Napas

Obstruksi Jalan Napas

Hiperreaktivitas Bronkus

 Episodik Variabilitas Anamnesis Reversibel

PF

wheezing Serangan ringan hanya pada ekspirasi paksa

Spirometri APE Faal Paru

Spirometri

Obstruksi: VEP1/KVP <75% atau VEP1 <80% dari nilai prediksi Reversibilitas: perbaikan VEP1 >15% secara spontan atau setelah dilakukan uji bronkodilator menilai derajat berat asma

APE

Reversibilitas: perbaikan VEP1 >15% secara spontan atau setelah dilakukan uji bronkodilator Variabilitas: APE >20%

Tes Hematologi Pencitraan

Uji Provokasi Bronkus

Tes Kulit

Riwayat Asma Hampir Fatal

Riwayat perawatan RS atau kunjungan UGD karena asma dalam 1 tahun

Terlalu tergantung pada inhalasi beta2 agonis kerja cepat

Menggunakan kortikosteroid

Saat ini tidak menggunakan kortikosteroid inhalasi

Memiliki riwayat ketidakpatuhan berobat

Oksigen untuk saturasi oksigen > 95%

Inhalasi SABA dengan dosis cepat, setiap 20 menit dalam satu jam

Kombinasi beta2-agonis dan antikolinergik lebih baik dibandingkan beta2-agonis saja

Glukokortikosteroid (0,5-1 mg/kg prednisolon dalam periode 2-4 jam) atau ekivalennya dapat diberikan pada awal serangan asma sedang atau berat

Jika respons tetap tidak baik dengan kombinasi, pasien dirawat inap dan diberikan aminofilin bolus dosis 5-6 mg/kgBB

Jika tidak responsif dengan bronkodilator dan glukokortikostiroid sistemik dapat diberikan 2 gram magnesium sulvat IV

Obat-obatan yang tidak direkomendasikan untuk tatalaksana serangan asma adalah: Sedatif Mukolitik Fisioterapi/terapi fisik yang melibatkan toraks Hidrasi dengan cairan jumlah besar untuk pasien dewasa atau anak berusia lebih tua Antibiotik Epinefrin atau adrenalin

Diskusi

Pada anamnesis ditemukan bahwa pasien memang telah memiliki asma sebelumnya, dan melalui riwayat sesak napas yang ditemukan, terdapat karakteristik asma yang sangat khas yaitu: Episodik: pasien telah merasakan sesak napas dengan bunyi ngik sejak memiliki anak pertama, terdapat saat-saat serangan sesak napas, dan terdapat pula saat-saat tidak adanya serangan napas, atau dapat bernapas normal. Variabilitas: pasien mengakui bahwa, sesak napas muncul karena adanya pencetus yaitu saat mencium wangi-wangian, terhirup debu, atau bekerja berat. Reversible: Keluhan sesak setelah mendapatkan terapi inhalasi di puskesmas yang kemungkinan besar adalah SABA (Short Acting Beta-Agonist)

Pemeriksaan Fisik Pada auskultasi didapatkan adanya bunyi mengi (ngik) terutama pada ekspirasi, sedangkan pada pemeriksaan fisik yang lain tidak ditemukan adanya kelainan yang lain kecuali konjungtiva mata yang anemis.

Pemeriksaan Faal Paru

Pada pasien ini hanya dilakukan pemeriksaan APE, dan hasil yang didapatkan adalah bahwa terdapat peningkatan APE sebesar 50% setelah pemberian bronkodilator, hal ini sangat mendukung diagnosis untuk asma. Selain itu, setelah dilakukan variabilitas APE harian, ditemukan bahwa pada hari pertama adalah; 47,61%. Temuan ini juga mendukung diagnosis asma.

Klasifikasi Asma Pasien merasakan sesak khas asma kurang lebih 2 kali seminggu, selain itu sesak napas ini juga menggangu tidur pasien, sehingga dengan anamnesis pun kita dapat memasukan pasien dengan pada klasifikasi asma presisten ringan.

Sedangkan untuk serangan akut pasien yang membuat pasien datang ke RSP, memiliki karakteristik dengan pasien sesak napas hingga sulit bernapas dan lebih memilih duduk, hanya dapat berbicara beberapa patah kata, mengi pada akhir ekspirasi, dan PCO2 kurang dari 45 mmHg. Sehingga eksaserbasi serangan pasien masuk dalam klasifikasi serangan asma akut sedang.

 Pada pasien, didapatkan bahwa pengobatan yang selama ini dilakukan pada pasien masih tidak terkontrol sebagian, karena masih memiliki gejala malam. Pasien hanya mendapatkan SABA (Salbutamol dan terbutalin sulfat). Sedangkan dari anamnesis, pasien dapat dikategorikan masuk dalam asma presisten ringan sehingga pasien perlu adanya tambahan glukokortikoid inhalasi, dengan terapi alternatifnya adalah teofilin, kromolin ataupun leukotrien modifier.

 Pada serangan asma akut sedang, penanganan yang tepat adalah pemberian oksigen untuk meningkatkan saturasi oksigen lebih dari 90%, kemudian berikan terapi inhalasi SABA selama 1 jam terus menerus. Jika tidak ada respon, berikan glukokortikoid. Lalu periksa pasien kembali setelah 1 jam. Jika masuk dalam episode sedang, dimana sesuai dengan klinis serangan asma akut sedang, berikan oksigen kembali, inhalasi beta-2-agonist, dengan antikolinergik selama 1 jam, dan berikan glukokortiroid oral. Kemudian dilihat kembali selama 12 jam, apakah terdapat respon atau tidak. Pada penanganan ini, nantinya harus ditentukan apakah pasien perlu dirawat inap atau di rawat jalan.

1.

2.

3.
4. 5.

Fauci AS, Brunwald E, Kasper DL, Hauser Sl, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J. Harrisons Principles of Internal Medicine. 17th edition. USA: The McGraw-hill Companies. 2008; 1596-1607. Mangunnegoro H, et al. Asma: Pedoman diagnosis & penatalaksanaan di Indonesia. Jakarta: Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. 2004. Sutoyo DK, Setyanto DB, Rengganis I, Yunus F, Sundaru H. Pedoman tatalaksana asma. Jakarta: Dewan Asma Indonesia. 2011. Bateman ED, et al. Global strategy for asthma management and prevention. Global Initiative for Asthma; 2011. Schatz M, SorknessCA, Li JT,Marcus P,Murray JJ, NathanRA,et al. Asthma control test: reliability, validity, and responsiveness in patients previously followed by asthma specialists. J Allergy Clin Immunol. 2006;117: 549-56