Formatos para Sangre

Gobierno del Estado de Mxico Secretara de Salud Instituto de Salud del Estado de Mxico Coordinacin de Salud Centro Estatal
de la Transfusin Sangunea
CATALOGO DE FORMATOS DE LA RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL INSTITUTO DE SALUD DEL ESTADO DE MEXICO
AGOSTO DE 2005
RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM
INDICE: I.- Prefacio........................................................................................................................... II.- Introduccin.................................................................................................................... III.-Objetivo General............................................................................................................. IV.-Base Jurdica.................................................................................................................. V.- Formatos Utilizados por la Red de Bancos de Sangre, Puestos de Sangrado y Servicios de Transfusin del Instituto de Salud del Estado de Mxico................... 5.1. Requisitos para candidatos a Donacin.............................................................. 5.2. Taln de Autoexclusin......................................................................................... 5.3. Historia Clnica para seleccin del Disponente................................................... 5.4. Consentimiento Informado del Donador de Sangre Total.................................. 5.5 Consentimiento Informado del Donador de Componentes Sanguneos Mediante Afresis.......................................................................................................... 5.6. Resultados de Pruebas de Laboratorio................................................................ 5.7. Carta Compromiso................................................................................................. 5.8. Comprobante de Donacin.................................................................................... 5.9. Registro de Temperatura....................................................................................... 5.10. Registro Grafico de Temperatura........................................................................ 5.11. Reporte de Reacciones Transfusionales........................................................... 5.12. Hoja de Registro de Transfusiones en el Expediente Clnico.......................... 5.13. Solicitud de Intercambio Interinstitucional de Sangre y sus Componentes.. 5.14. Solicitud Intrahospitalaria de Componentes Sanguneos................................ 5.15. Solicitud Interinstitucional de Estudios Serolgicos........................................ 5.16.Egresos de Sangre Total y sus Componentes por Intercambio Interinstitucional............................................................................................................ 5.17. Hoja Diaria de Hemocomponentes Liberados................................................... 5.18. Producto................................................................................................................ 5.19. Pruebas Cruzadas Compatibles.......................................................................... 5.20. Control de Calidad Suero de Coombs................................................................ 5.21. Control de Calidad Albmina Humana............................................................... 5.22. Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti A........................... 5.23. Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti B........................... 5.24. Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti AB......................... 5.25. Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti D........................... 55.26. Columnados para las Bitcoras de Control de Calidad para Concentrados Eritrocitarios.................................................................................................................. 5.27. Columnados para las Bitcoras de Control de Calidad para Concentrados Plaquetarios................................................................................................................... 5.28Columnados para las Bitcoras de Control de Calidad para Sangre Total...... 5.29. Columnados para las Bitcoras de Control de Calidad de Plasmas Frescos Congelados.................................................................................................................... VI. Validacin..................................................................................................................... VII. Crditos......................................................................................................................... VIII. Hoja de Actualizacin.................................................................................................. 3 4 5 6 7 8 9 11 19 21 23 26 29 31 33 35 38 41 46 52 55 58 62 65 67 70 73 76 79 83 85 87 89 92 94 95 96
CATALOGO DE FORMATOS 2
I. PREFACIO En la bsqueda de que nuestro instituto se distinga por la eficiencia en la gestin administrativa, mecanismos de supervisin eficientes y el mantenimiento continuo de la calidad, estamos comprometidos a realizar estrategias y acciones que faciliten el quehacer de nuestras unidades operativas y al mismo tiempo consolidar la confianza de nuestros usuarios como objetivo fundamental de nuestra razn de ser. As, en un afn de superacin y excelencia continua, el Centro Estatal de la Transfusin Sangunea elabora este documento con la finalidad de unificar los formatos que utiliza la red de bancos de sangre, puestos de sangrado y servicios de transfusin del ISEM; mismos que son de uso obligatorio para la obtencin, uso y manejo de sangre y/o sus componentes con fines teraputicos, segn la legislacin mexicana vigente. El propsito de este material es visualizar a la red de bancos de sangre, servicios de transfusin sangunea y puestos de sangrado del ISEM como un sistema integral; en el cual la obtencin, uso y manejo de sangre y/o sus componentes, requiere de sistemas de informacin equiparables entre todos los establecimientos, a fin de mejorar el flujo de informacin para la retroalimentacin estadstica de la red y fortalecer su coordinacin para una efectiva gestin administrativa. En dichos formatos se condensa la informacin ms relevante para el Instituto de Salud del Estado de Mxico; en materia de medicina transfusional conforme a la legislacin mexicana vigente, de tal manera que su llenado se realice rpida y eficazmente por los responsables y el personal operativo de cada unidad, mismos que debern recibir la orientacin correspondiente para la utilizacin del material. De esta manera, damos un primer paso hacia la estandarizacin de procedimientos en el Instituto de Salud del Estado de Mxico; a sabiendas de que este primer intento, en la unificacin de formatos para la red de bancos de sangre, servicios de transfusin sangunea y puestos de sangrado, se ir adecuando conforme a las necesidades operativas de los establecimientos. Con ello, nos comprometemos a la actualizacin y observacin continua de la aplicacin y operacin de ste sistema de informacin, para realizar las adecuaciones pertinentes que requieran las necesidades de los diferentes servicios.
II. INTRODUCCION Los formatos utilizados por los establecimientos del ISEM dedicados a la obtencin, uso y manejo de sangre y sus componentes con fines teraputicos, han sido elaborados con el transcurso de los aos, tratando de apegar su contenido a las normas vigentes en la materia e intentando ser prcticos para su uso cotidiano. Dichos formatos no pueden ser equiparados, entre todos los establecimientos de la red, debido a que cada uno de ellos cuenta con parmetros e informacin distinta, derivada de las necesidades particulares de cada establecimiento. Es por ello, que para la elaboracin de este documento, se usaron de referencia los formatos que histricamente han utilizado y elaborado los responsables de los establecimientos que integran la red de bancos de sangre, puestos de sangrado y servicios de transfusin y de la misma manera, se recibieron diferentes propuestas elaboradas por personal operativo del Centro Estatal de la Transfusin Sangunea y de los establecimientos que conforman la red. La intencin principal de este sistema de informacin es que su aplicacin est apegada estrictamente a la legislacin mexicana vigente en materia de medicina transfusional y que los datos recabados por cada establecimiento puedan ser equiparables. Sin embargo, durante su diseo y elaboracin tambin se dio importancia fundamental a que su aplicacin sea sencilla y prctica para quienes operarn los formatos y que finalmente sea un instrumento til para la realizacin de estadsticas estatales en materia de medicina transfusional e inmunohematologa. De esta manera, reforzamos nuestro compromiso para mejorar los sistemas de informacin en salud, relacionados a la medicina transfusional y la inmunohematologa, as como la capacidad de gestin que debe abanderar el Centro Estatal de la Transfusin Sangunea como rgano rector de la red de bancos de sangre, puestos de sangrado y servicios de transfusin del Instituto de Salud del Estado de Mxico.
III. OBJETIVO GENERAL Establecer los lineamientos tcnico-administrativos para el control, registro y expedientes de los procesos que realizan los bancos de sangre, puestos de sangrado y servicios de transfusin regidos por el Centro Estatal de la Transfusin Sangunea, para la obtencin, uso y manejo de sangre y/o sus componentes con fines teraputicos.
IV BASE JURIDICA
NOM-003-SSA2-1993. Captulo 5.1 Manejo y seleccin de disponentes alognicos. Apndice C5. Informes, documentos y registros. NOM-003-SSA2-1993. Captulo 5.3 Manejo y seleccin de disponentes alognicos. NOM-003-SSA2-1993. Apndice C. Informes, documentos y registros. C5 inciso d. NOM-003-SSA2-1993. Captulo 5.3 Manejo y seleccin de disponentes alognicos. Apndice C4 Informes, documentos y registros. Reglamento de la Ley General de Salud Titulo decimocuarto. Captulo II Donacin. Artculo 322 y 323. NOM-003-SSA2-1993. Captulo 11.2 Disposiciones comunes para la disposicin autloga, Captulo 14.2 Utilizacin de las unidades de sangre y de componentes sanguneos originalmente antlogos en transfusin alognica y Apndice C9. Informes, documentos y registros. NOM-003-SSA2-1993. Captulo 9. Conservacin y control de calidad de las unidades de sangre y de componentes sanguneos alognicos y Apndice B.5. Control de calidad de equipos, reactivos y tcnicas. NOM-003-SSA2-1993. Captulo 17.2 y 17.9 Transfusin y destino final de las unidades de sangre y de componentes sanguneos y Apndice C.12 Informes, documentos y registros. NOM-003-SSA2-1993. Captulo 17.8 incisos a y b y 17.11 Transfusin y destino final de las unidades de sangre y de componentes sanguneos y NOM-168-SSA1-1996 del expediente clnico. NOM-003-SSA2-1993. Captulo 17.7 Transfusin y destino final de las unidades de sangre y de componentes sanguneos y Apndice C.11 informes, documentos y registros. NOM-003-SSA2-1993.-Captulo 15. Identificacin de las unidades y de las muestras. NOM-003-SSA2-1993. Apndice C10. informes, documentos y registros. NOM-003-SSA2-1993. Apndice B2. Control de calidad de equipos, reactivos y tcnicas.
V.-FORMATOS UTILIZADOS POR LA RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION DEL INSTITUTO DE SALUD DEL ESTADO DE MEXICO
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Requisitos para Candidatos a Donacin
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Acudir en ayuno mnimo de 8 hrs., la cena del da anterior NO debe incluir grasas, carnes ni lcteos (leche, huevo, etc.) Tener un peso mnimo de 50 kgs. Tener una edad de entre 18 y 65 aos. No haber ingerido bebidas alcohlicas 24 hrs. Antes de la donacin. No acudir desvelado. No presentar ningn sntoma de enfermedad (catarro, tos, diarrea) No haber recibo algn tipo de vacuna en el ltimo mes. No haberse tatuado o perforado el cuerpo en el ltimo ao. En mujeres, acudir SIN estar embarazadas, lactando o menstruando. Traer credencial de elector o identificacin oficial.
Horario: _______________________________________________________________
Direccin: _____________________________________________________________
*Nota: Cada unidad mdica que expida esta hoja de requisitos deber anotar su direccin completa.
Gobiern o del Estad o de Mxic o Instituto de Salud d el Estado d e Mxico Coord inac in d e Salu d Centro Estatal de l a Transfusi n Sang unea
Taln de Autoexclusi n LUEGO DE HABER DONADO, DEPOSITELO EN EL BUZON MI SANGRE:

SI ES SEGUR A NO ES SEGURA
No. de Unidad ______________________________________ 217B50002-001-05
TALON DE AUTOEXCLUSION
El formato Taln de Autoexclusin 217B50002-001-05 ser el Taln de Autoexclusin Confidencial; utilizado para que el donador de sangre y/o sus componentes registre, en forma privada y confidencial, si a su consideracin su sangre es segura o no en virtud de su estado de salud y a las prcticas de riesgo a las que pudiera estar sometido; con la finalidad de que en el banco de sangre se determine la viabilidad de otorgar el producto sanguneo recolectado. El responsable del llenado de este formato es el(la) Trabajador(a) social.
NUMERO CONCEPTO 1 Mi sangre
DESCRIPCION Tachar con una X una sola opcin: Si es segura o No es segura, en funcin de como el donador considera su sangre. *NOTA: Este rubro deber llenarlo exclusivamente el donador. Nmero asignado a la historia clnica y a la unidad recolectada del donante de sangre y/o componentes.
No. de unidad
RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM Gobierno del Estado de Mxico Instituto de Salud del Estado de Mxico Coordinacin de Salud Centro Estatal de la Transfusin Sangunea
Historia Clnica para Seleccin del Disponente

No. Disponente: Nombre Fecha Historia Gnero Fem. Masc. Edad Fecha de Nacimiento Edo. Civil
Direccin: Escolaridad: Ocupacin Paciente Tipo de Donacin Institucin de Procedencia Parentesco Prof. Med. Sup. Sec. Prim.
C.P. Lee/escribe
Telfono Analfabeta
No. de Identificacin
(01) DONACIONES PREVIAS 1.01 DonacionesPrevias: _________________________________________________________ 1.02 F.U.D.: ___________________________________________________________________ 1.03 No. de donaciones al ao: ____________________________________________________ (02) INDICADORES GEOGRAFICOS 2.01 Originario de: ______________________________________________________________ 2.02 Residencia Actual: __________________________________________________________ 2.03 Residencia los ltimos 5 aos:_________________________________________________ 2.04 En los ltimos 5 aos residente o procedente de zonas endmicas de: _________________ 2.05 Viaje reciente a zonas endmicas de: ___________________________________________ 2.06 Especifique lugar y fecha: _____________________________________________________ (03) ANTECEDENTES 3.01 Contacto con enfermos de hepatitis: 3.02 Alguna vez le han hecho deteccin de VIH o Ags HB? 3.03 A su pareja? (04) ANTECEDENTES PERSONALES 4.01 Alcoholismo 4.02 Toxicomanas 4.03 Etretinato 4.04 Tx. Dental reciente 4.05 Qx. Mayor reciente 4.06 Qx. Menor reciente 4.07 Alergias 4.08 Inmunizaciones (05) ANTECEDENTES PATOLOGICOS 5.01 Cardiopatas 5.02 Enf. Renales 5.03 Coagulopatas 5.04 Cncer 5.05 Neoplasia Hemaolgica 5.06 Anemia 5.07 Infecciones Bacteriolgicas 5.08 Chagas 5.09 Lepra 5.10 Paludismo 5.11 Brucelosis (06) ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS 6.01 F.U.R. 6.02 GESTAS 6.03 PARA 6.04 CESAREAS 6.05 ABORTOS Especificar SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ 5.12 Diabetes 5.13 Hipertensin arterial 5.14 Tuberculosis 5.15 Epilepsia 5.16 Lipotimias frecuentes 5.17 Hepatitis 5.18 Ictericia / acolia / coliuria 5.19 Trans. Ment. / Sx. Demencial 5.20 Toxoplasmosis 5.21 Transplante 5.22 Otras SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO Cundo? Cundo? Cundo? _____________________ _____________________ _____________________
Especificar _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ Especificar _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________
___________ ___________ ___________ ___________ ___________
6.06 F.U.P. 6.07 F.U.C. 6.08 F.U.A.
___________ ___________ ___________
Inducido ___________
Espontneo ________
6.09 Isoinmunizacin M-F ________________________________________________________________ 6.10 Globulina ANTI-D ________________________________________________________________
217B50002-002-05
RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM (07) 7.01 7.02 7.03 7.04 7.05 7.06 7.07 7.08 7.09 7.10 7.11 7.12 7.13 7.14 (08) 8.01 8.02 8.03 8.04 8.05 8.06 8.07 8.08 8.09 (09) 9.01 9.02 PRACTICAS DE RIESGO Transfusiones previas Exdonador remunerado Uso de drogas IV Heterosexual promiscuo Homosexual Bisexual Prostitucin Contacto sexual con hemoflicos / hepatitis / desconocido Internamiento en Inst. penales o mentales Acupuntura / tatatuajes / perforaciones Lesiones con objetos hemocontaminados Enfermedades de transmisin sexual No. de parejas sexuales Ultimo ao:__________ Ultimos 5 aos:___________ SI EN LOS ULTIMOS 6 MESES Tos / disnea persistente Prdida de peso de +10% Diarrea crnica Diaforesis profusa Astenia / adinamia Adenomegalias Herpes mucocutaneo Fiebre continua de + 10 das Odinofagia de + 10 das EN EL ULTIMO MES Sndrome diarrico Isitretinoina SI DISPONENTE NO Cundo PAREJA NO Cundo
SI
SI
NO
(10) 10.01 10.02 (11) 11.01 11.02 11.03 11.04 11.05
EN LA ULTIMA SEMANA Toma de medicamentos Infecciones agudas EN LAS ULTIMAS 48 HORAS Fiebre y/o escalofro Ejercicio intenso / traumatismo Ayuno de ms de 12 horas Vigilia de ms de 16 horas Ingesta de alcohol
SI
NO
SI
NO
NO
Declaro que despus de haber recibido informacin respecto a lo que implica la Donacin de Sangre o componentes (por afresis), acepto en forma voluntaria someterme a dicho procedimiento sin presin alguna, consiente de los riesgos y beneficios, declaro adems que todos los datos que di en la Historia Clnica son verdaderos, por lo que me responsabilizo de las consecuencias en caso de haber dado datos falsos. Y DOY MI CONSENTIMIENTO PARA QUE SE ME REALICE LA PRUEBA DE DETECCIN DEL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH)
___________________________________ Nombre y firma del mdico responsable de la Historia Clnica
___________________________________ Nombre y firma del disponente
DECLARO BAJO PROTESTA DECIR VERDAD Observaciones: EXPLORACION FISICA

PESO TALLA TEMP. T.A. F.R. F.C. EDO. DE VENAS EDO. MENTAL ICTERICIA PIEL Y MUCOSA AREA CARDIACA CsPs HEPATOMEGALIA ESPLEANOMEGALIA OTROS
DIAGNOSTICO: OBSERVACIONES:
Apto _______
No apto _______
Diferido ________
217B50002-002-05
HISTORIA CLINICA PARA LA SELECCION DEL DISPONENTE
El formato Historia Clnica para la Seleccin del Disponente 217B50002-002-05 ser utilizada para que mediante entrevista directa con el candidato a la donacin; el(la) trabajador(a) social registre la ficha de identificacin del candidato a donacin y el mdico encargado de la seleccin del donador, registre en forma confidencial los datos del candidato a la donacin pertinentes; con la finalidad de determinar si se trata de un candidato a la donacin de sangre y/o componentes Apto, No apto (rechazado) o Diferido. Este formato deber conservarse en archivo confidencial durante diez aos.
NUMERO
CONCEPTO
DESCRIPCION
Responsable del llenado: Trabajador(a) Social 1 2 3 No. disponente Fecha historia Nombre Nmero consecutivo correspondiente al formato, de acuerdo al control que de ellos se realice. Da, mes y ao en que se elabora la historia clnica. Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del candidato a la donacin. Cruzar con una X el gnero correspondiente al candidato a la donacin: M (masculino) o F (femenino). Aos cumplidos del candidato a la donacin. Da, mes y ao en que naci el candidato a la donacin Soltero o Casado. Calle, nmero exterior, nmero interior, colonia, localidad y entidad en la que vive el candidato a la donacin. Cruzar con una X una sola opcin, correspondiente al nivel educativo del candidato a la donacin: Sup. (nivel licenciatura), Med. Sup. (nivel medio superior), Sec. (nivel bsico de secundaria), Prim. (nivel bsico de primaria), Lee/escribe (sin estudios pero alfabeta) o analfabeta (no sabe leer ni escribir). Nmero de cdigo postal de la direccin registrada en el punto anterior. Nmero telefnico del domicilio registrado en el punto 8. Ocupacin del candidato a la donacin.
Gnero
5 6 7 8
Edad Fecha de Nacimiento Estado Civil Direccin
Escolaridad
10 11 12
C.P. Telfono Ocupacin
NUMERO CONCEPTO 13 Paciente
DESCRIPCION Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del paciente por el cual acude a donar sangre y/o sus componentes. *NOTA: En caso de tratarse de un donador
altruista o autlogo, trazar un guin en este rengln.
14
Parentesco
Parentesco del candidato a donar con el paciente. *NOTA:

En caso de tratarse de un donador altruista o autlogo, trazar un guin en este rengln.
15 16
Tipo donacin Institucin de procedencia
Familiar, de reposicin, autloga o altruista. Nombre completo de la institucin que solicita la reposicin del tejido sanguneo mediante donacin voluntaria. *NOTA: Trazar un guin en caso de que la donacin sea altruista. Tipo de identificacin con la que se presenta el candidato a la donacin y nmero de registro de la misma.
17
No. de identificacin
Responsable del llenado: Mdico(a) encargado(a) de la seleccin del donador Donaciones Previas 18 Donaciones previas Registrar el nmero de donaciones que el candidato a la donacin halla realizado con anterioridad. Da, mes y ao de la ltima donacin que haya realizado el candidato a la donacin. Cantidad de donaciones de sangre y/o sus componentes que el candidato a la donacin haya realizado en los ltimos 12 meses.
19
F.U.D.
20
No. donaciones al ao
Indicadores Geogrficos 21 Originario de Localidad y entidad de procedencia del candidato a la donacin. Localidad y entidad del domicilio actual del candidato a la donacin.
22
Residencia actual
23
Residencia los ltimos 5 Localidad y entidad de la residencia del candidato a la aos donacin en los ltimos 5 aos.
NUMERO CONCEPTO 24 En los ltimos 5 aos residente o procedente de zonas endmicas de
DESCRIPCION Especificar la enfermedad endmica transmisible por transfusin sangunea que prevalece en la localidad de residencia de los ltimos 5 aos del candidato a donacin.
*NOTA: Trazar un guin en caso de que no exista enfermedad endmica transmisible por transfusin en la localidad de que se habla.
25
Viaje reciente a zonas endmicas de
Especificar la enfermedad endmica transmisible por transfusin sangunea, de la localidad a la cual viaj recientemente el candidato a la donacin. Nombre de la localidad a que hace referencia el punto anterior y da, mes y ao en que realiz el viaje. Cruzar con una X la respuesta correspondiente: Si o No y slo en caso de que la respuesta tachada sea Si, registrar en el rubro Cundo? da, mes y ao en que sucedi. Cruzar con una X la respuesta correspondiente: Si o No y solo en el caso de que la respuesta sea Si, registrar en el rubro Especificar, una descripcin del antecedente analizado, con el fin de tener parmetros mdicos que permitan discernir las consecuencias clnicas que este factor tendra sobre el donador y/o el receptor. Cruzar con una X la respuesta correspondiente: Si o No y solo en el caso de que la respuesta sea Si, registrar en el rubro Especificar, una descripcin del antecedente analizado, con el fin de tener parmetros mdicos que permitan discernir las consecuencias clnicas que este factor tendra sobre el donador y/o el receptor. Este apartado se llenar solo en el caso de que el candidato a la donacin sea del gnero femenino (mujer).
*NOTA: En caso de tratarse de candidato a la donacin del gnero masculino (hombre), este apartado quedar en blanco.
26
Especifique lugar y fecha Antecedentes
27
28
Antecedentes Personales
29
Antecedentes Patolgicos
30
Antecedentes Ginecobsttricos
31
F.U.R.
Da, mes y ao de la ltima regla de la candidata a donacin. Nmero de embarazos que ha tenido la candidata en toda su vida. Nmero de embarazos que culminaron en alumbramiento por parto vaginal. Nmero de embarazos que culminaron en alumbramiento por operacin cesrea.
32
Gestas
33
Paras
34
Cesreas
NUMERO CONCEPTO 35 Abortos
DESCRIPCION Nmero de embarazos que culminaron en aborto, cruzar con una X el motivo (inducido o espontneo) correspondiente. Da, mes y ao del ltimo parto.
36
F.U.P.
37 38 39
F.U.C. F.U.A. Isoinmunizacin M-F
Da, mes y ao de la ltima cesrea. Da, mes y ao del ltimo aborto. Descripcin completa de cualquier antecedente de isoinmunizacin materno - infantil que hubiera presentado la candidata a la donacin en cualquier momento de su vida. Descripcin completa de cualquier antecedente de aplicacin de globulina Anti-D que hubiera recibido la candidata a la donacin en cualquier momento de su vida. En este apartado, tanto para el disponente como para su pareja sexual de los ltimos 12 meses se cruzar con una X la respuesta correspondiente, registrando en el rubro Cundo? da, mes y ao. *NOTA: Solo en caso de la pareja,
ocasionalmente en el rubro Cundo? podr registrarse no se
40
Globulina Anti-D
41
Prcticas de Riesgo
42
Ultimo ao
Nmero de parejas sexuales del candidato a la donacin, en los ltimos 12 meses. Nmero de parejas sexuales del candidato a la donacin en los ltimos 5 aos. Cruzar con una X la respuesta correspondiente: Si o No Cruzar con una X la respuesta correspondiente: Si o No Cruzar con una X la respuesta correspondiente: Si o No Cruzar con una X la respuesta correspondiente: Si o No
43
Ultimos 5 aos
44 45 46 47 48
En los ltimos 6 meses En el ltimo mes En la ltima semana En las ltimas 48 horas Declaro bajo protesta decir verdad Nombre y firma del mdico responsable de la historia clnica
49
Nombre(s), apellido paterno y apellido materno del mdico que realiz la historia clnica y firma.
NUMERO CONCEPTO 50 Nombre y firma del disponente
DESCRIPCION Nombre(s), apellido paterno y apellido materno del candidato a la donacin y firma. *NOTA: Este rubro deber
llenarlo exclusivamente el candidato a la donacin (si no cuenta con firma, sta se omite) y en caso de que el candidato no sepa leer ni escribir, el mdico que realiz la historia clnica deber leerle la clusula de ste apartado e imprimir la huella digital del pulgar derecho del candidato.
Exploracin Fsica 51 Peso Peso en kilos con gramos del candidato a la donacin.
52 53 54
Talla Temp. T.A.
Talla en metros con centmetros del candidato a donacin. Temperatura en grados centgrados registrados con termmetro axilar en el candidato a donacin. Presin arterial en mmHg que se baumanmetro en el candidato a donacin. registre con
55
F.R.
Nmero de respiraciones por minuto en el candidato a donacin. Nmero de pulsaciones por minuto en el candidato a donacin. Adecuado o inadecuado. SDP (sin datos patolgicos). Si o No SDP (sin datos patolgicos). SDP (sin datos patolgicos). SDP (sin datos patolgicos). Si o No Si o No patolgicos) o CDP (con datos patolgicos) o CDP (con datos
56
F.C.
57 58
Edo. de venas Edo. mental
59 60
Ictericia Piel y mucosas
61
Area cardiaca
patolgicos)
CDP
(con
datos
62
CsPs
patolgicos)
CDP
(con
datos
63 64
Hepatomegalia Esplenomeglia
NUMERO CONCEPTO 65 Otros
DESCRIPCION Describir cualquier alteracin que se descubra por exploracin fsica y que no est detallada en los puntos anteriores. Cruzar con una X el resultado de la valoracin clnica que realiz el mdico encargado de la seleccin del donador: Apto, No apto o Diferido. Detallar los motivos especficos por los que el candidato a la donacin fue rechazado (no apto) o diferido.
66
Diagnstico
67
Observaciones
Consentimiento Informado del Donador de Sangre Total

Unidad Mdica Fecha
La donacin de sangre es un acto de humanismo que sirve para dar apoyo teraputico a los enfermos que requieran transfusin de hemocomponentes. Para obtener un producto de alta calidad los donadores deben contestar un amplio cuestionario que le permita al mdico discernir si el proceso de donacin no afectar su salud o si su sangre no afectar la salud del receptor. El interrogatorio se completa con una exploracin fsica y estudios de laboratorio (nivel de glbulos rojos, blancos y plaquetas; grupo sanguneo y factor Rh y serologa de enfermedades que pueden transmitirse va sangunea como sfilis, hepatitis B y C, brucella, chagas y virus de inmunodeficiencia humana). Usted iniciar todo este procedimiento proporcionando sus datos generales y mostrando una credencial oficial vigente (credencial de elector, pasaporte, cartilla, licencia, constancia domiciliaria con fotografa). Se valorarn sus venas y si son muy delgadas ser causa de rechazo, si es apto se tomar su muestra as como sus signos vitales. De ah pasar al consultorio en donde se entrevistar con el mdico para la realizacin de su Historia Clnica. Cualquier duda que tenga, aproveche la oportunidad para preguntarle al mdico en ese momento. Recuerde que la entrevista es totalmente confidencial. Si es aceptado, pasar al rea de sangrado donde donar la unidad de sangre (450ml.). Al pasar tire lo que tenga en la boca y apague sus celulares. Pngase cmodo. Al final del procedimiento usted recibir una colacin y su constancia de donacin; recuerde, antes de retirarse, debe dejar en el buzn correspondiente su ficha de autoexclusin... ES VITAL! . Todo este proceso se realizar en aproximadamente 3 horas, dependiendo del nmero de donadores. Como ver, el procedimiento es sencillo y la mayora de las veces sin riesgos para el donador, sin embargo, pueden llegarse a presentar los siguientes eventos: 1. Desmayos. Uno de cada 200 donadores. 2. Crisis convulsivas. Uno de cada 10, 000 donadores. 3. Puncin venosa fallida. 4. Hematoma o moretn en el sitio de puncin. Por lo anterior, hago constar que se me ha informado sobre el procedimiento y sus posibles efectos colaterales, el mdico que dirige el consentimiento ha contestado a todas mis dudas, por lo que acepto donar mi sangre y que se me realicen los estudios de sangre necesarios para valorar mi estado de salud. En caso de presentar alguna complicacin en el procedimiento estoy de acuerdo en que se tomen las medidas necesarias durante o despus del procedimiento. Yo _________________________________________________ en pleno uso de mis facultades, acepto participar de manera voluntaria en la donacin de sangre total para que sea aplicada a un paciente que cursa con alguna enfermedad que requiere de la sangre y/o sus componentes como parte de su programa teraputico.
_________________________________ Nombre y firma del mdico que dirige el consentimiento
______________________________ Nombre y firma del donador
217B50002-003-05
CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL DONADOR DE SANGRE TOTAL
El formato Consentimiento Informado del Donador de Sangre Total 217B50002-003-05 ser utilizado para informar al candidato a donacin de sangre total, las caractersticas del procedimiento al cual se va a someter; con el fin, de que una vez enterado, d su consentimiento por escrito para ser donador voluntario de sangre total. El responsable del llenado de este formato es el mdico encargado de la seleccin del donador. Este formato debe anexarse a la historia clnica correspondiente.
NUMERO 1
CONCEPTO Unidad Mdica
DESCRIPCION Nombre de la Unidad Mdica donde se realiza la donacin.
Fecha
Fecha en la que se est llenando el formato.
Yo
Nombre(s), apellido paterno y apellido materno del candidato a la donacin; slo en caso de que no sepa escribir, el mdico que dirige el consentimiento imprimir la huella digital del pulgar derecho del candidato. *NOTA: Este
rubro lo llenar exclusivamente el candidato a la donacin.
Nombre y firma del mdico que dirige el consentimiento
Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma del mdico que dirige el consentimiento.
Nombre y firma del donador
Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma (en caso de no tener firma, la omitir) del candidato a la donacin, slo en caso de no saber escribir, imprimir la huella digital de su pulgar derecho. *NOTA: Este rubro lo
llenar exclusivamente el candidato a la donacin.
Consentimiento Informado del Donador de Componentes Sanguneos Mediante Afresis

Unidad Mdica Fecha
La donacin de un componente sanguneo mediante afresis es un acto de humanismo que sirve para dar apoyo teraputico a los enfermos que requieran transfusin de hemocomponentes. Para obtener un producto de alta calidad los donadores deben contestar un amplio cuestionario que le permita al mdico discernir si el proceso de donacin no afectar su salud o si su sangre no afectar la salud del receptor. El interrogatorio se completa con una exploracin fsica y estudios de laboratorio (nivel de glbulos rojos, blancos y plaquetas; grupo sanguneo y factor Rh y serologa de enfermedades que pueden transmitirse va sangunea como sfilis, hepatitis B y C, brucella, chagas y virus de inmunodeficiencia humana). Usted tendr que proporcionar sus datos generales y mostrar una credencial oficial vigente (credencial de elector, pasaporte, cartilla licencia, constancia domiciliaria con fotografa). Se valorarn sus venas, y si son muy delgadas ser causa de rechazo, si es apto se tomar su muestra as como sus signos vitales. De ah pasar al consultorio en donde se entrevistar con el mdico para la realizacin de su Historia Clnica. Cualquier duda que tenga, aproveche la oportunidad para preguntarle al mdico en ese momento. Recuerde que la entrevista es totalmente confidencial. Si es aceptado, se har de su conocimiento y se le dar su cita para presentarse el da y fecha en que se realizar su procedimiento de afresis. Al pasar tire lo que tenga en la boca y apague sus celulares. Pngase cmodo. Al final del procedimiento usted recibir una colacin y su constancia de donacin; recuerde, antes de retirarse, debe dejar en el buzn correspondiente su ficha de autoexclusin... ES VITAL!. El proceso de afresis se realizar en aproximadamente 1 hora y media. Como ver, el procedimiento es sencillo y la mayora de las veces sin riesgos para el donador, sin embargo, pueden llegarse a presentar los siguientes eventos: 5. Desmayos. Uno de cada 200 donadores 6. Crisis convulsivas. Uno de cada 10, 000 donadores 7. Puncin venosa fallida. 8. Hematoma o moretn en el sitio de puncin. Por lo anterior, hago constar que se me ha informado sobre el procedimiento y sus posibles efectos colaterales, el mdico que dirige el consentimiento ha contestado a todas mis dudas, por lo que acepto donar mi sangre y que se me realicen los estudios de sangre necesarios para valorar mi estado de salud. En caso de presentar alguna complicacin en el procedimiento estoy de acuerdo en que se tomen las medidas necesarias durante o despus del procedimiento. Yo _________________________________________________ en pleno uso de mis facultades, acepto participar de manera voluntaria en la donacin de un componente sanguneo obtenido por procedimiento de afresis, para que sea aplicado a un paciente que cursa con alguna enfermedad que requiere de algn componente sanguneo como parte de su programa teraputico.
_________________________________ Nombre y firma del mdico que dirige el consentimiento
______________________________ Nombre y firma del donador
217B50002-004-05
CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL DONADOR DE COMPONENTES SANGUINEOS MEDIANTE AFERESIS
El formato Consentimiento Informado del Donador de Componentes Sanguneos Mediante Afresis 217B50002-004-05 ser utilizado para informar al candidato a donacin de sangre total, las caractersticas del procedimiento al cual se va a someter; con el fin, de que una vez enterado, d su consentimiento por escrito para ser donador voluntario de un componente de su sangre mediante procedimiento de afresis. El responsable del llenado de este formato es el mdico encargado de la seleccin del donador.
NUMERO CONCEPTO 1 Unidad Mdica
DESCRIPCION Nombre de la unidad mdica donde se realiza el llenado del formato. Fecha en la que se requisita el formato. El donador registrar su nombre(s), apellido paterno y apellido materno; solo en caso de que no sepa escribir, el mdico que dirige el consentimiento imprimir la huella digital del pulgar derecho del donador. *NOTA: Este rubro lo
llenar exclusivamente el candidato a la donacin.
2 3
Fecha Yo
Nombre y firma del mdico que dirige el consentimiento Nombre y firma del donador
Nombre(s), apellido paterno y apellido materno del mdico que dirige el consentimiento.
El donador registrar nombre(s), apellido paterno y apellido materno y firma (en caso de no tener firma, la omitir), slo en caso de no saber escribir, imprimir la huella digital de su pulgar derecho. *NOTA: Este rubro lo llenar exclusivamente
el candidato a la donacin.
Resultados de Pruebas de Laboratorio

Unidad Mdica Nombre No. de Disponente No. de Unidad Volumen Fecha de Extraccin Fecha de Entrega Fecha de Registro
Estimado Donador: El Banco de Sangre del _________________________________________________________ desea agradecerle su inestimable ayuda al realizar esta donacin. As mismo, queremos con esta carta hacerle llegar nuestro ms sincero afecto, por este notable acto, fruto de su responsabilidad y civismo. A continuacin le adjuntamos los resultados de los anlisis que se le realizaron. GRUPO SANGUNEO Y RH: ______________________ FECHA ANALISIS RESULTADO VALORES DE REFERENCIA HOMBRE MUJER
Resultados de laboratorio de hematologa HEMATOCRITO HEMOGLOBINA Resultados de laboratorio de serologa Ags HB BRUCELLA VDRL VHC VIH OTROS Nombre de quien proporciona los resultados: _________________________________________________________
__________________________________________ Vo.Bo. Mdico Responsable del Banco de Sangre en Turno
c.c.p. Banco de Sangre del Centro Estatal de la Transfusin Sangunea
217B50002-005-05
RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO
El formato Resultados de Pruebas de Laboratorio 217B50002-005-05 ser utilizado para notificar a los donadores de sangre y/o sus componentes, los resultados de las pruebas de laboratorio que les fueron practicadas para valorar su estado de salud durante el proceso de donacin. El responsable del llenado es el(la) Trabajador(a) Social.
DESCRIPCION Nombre completo del banco de sangre, puesto de sangrado, etc que expide los resultados de laboratorio y la Unidad Mdica ala que pertenece. Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del donador. Da, mes y ao en el que se entrega este formato. Nmero de registro consecutivo registrado en la historia clnica, de acuerdo al control que de ellas se realice. Nmero otorgado a la unidad de sangre que don. Cantidad en ml. de sangre recolectada del donador. Da, mes y ao de la fecha en que don sangre o sus componentes. Da, mes y ao en el que el laboratorio reporta y registra los resultados de las pruebas de laboratorio. Institucin y nombre completo del banco de sangre que proporciona los resultados. Resultado de la determinacin de grupo sanguneo ABO y Rh. Da, mes y ao en que se realiz la prueba de laboratorio correspondiente. Porcentaje de glbulos rojos en la muestra de sangre del candidato a la donacin. Cantidad de glbulos rojos en miligramos por mililitro de la muestra de sangre del candidato a donacin. Negativo o positivo Negativo o positivo
Nombre
2 3
Fecha de entrega No. de disponente
4 5 6
No. de unidad Volumen Fecha de extraccin
Fecha de registro
El banco de sangre del
9 11
Grupo Sanguneo y RH Fecha
10
Hematocrito
11
Hemoglobina
12 13
Ags HB Brucella
NUMERO CONCEPTO 14 VDRL 15 16 17 18 VHC VIH Otros Nombre de quien proporciona los resultados Vo.Bo.
DESCRIPCION Negativo o positivo Negativo o positivo Negativo o positivo Nombre de la prueba realizada y resultado de la misma. Cargo, nombre(s), apellido paterno y apellido materno del trabajador del banco de sangre que proporciona los resultados de laboratorio. Rbrica del mdico del banco de sangre encargado del turno en el cual se entregan los resultados.
19
Carta Compromiso
Unidad Mdica Nombre del Paciente Diagnstico: Servicio Nombre del Mdico Responsable del BS o ST que solicita Folio Solicitud Cama Hematocrito No. Carta Compromiso Edad Fecha Grupo Sanguneo Expediente Hemoglobina
Datos del Familiar

Nombre Domicilio Telfono Parentesco Municipio o Delegacin
POR MEDIO DE LA PRESENTE ME COMPROMETO A TRAER _____________ DONADORES POR LAS UNIDADES QUE SOLICITE EN EL BANCO DE SANGRE DEL ____________________________________________________________________, EN UN LAPSO NO MAYOR DE TRES DIAS DE HABERSE EXPEDIDO ESTE DOCUMENTO.
Detalle de la solicitud: CANTIDAD PRODUCTO No. DE REGISTRO
__________________________________ Elabor
___________________________________ Nombre Completo y Firma del Solicitante
217B50002-006-05
CARTA COMPROMISO
El formato Carta compromiso 217B50002-006-05 ser utilizado para entregar productos sanguneos a una institucin del sector salud privado, con el fin de que los familiares del paciente para quien fue(ron) solicitado(s) el(los) producto(s) sanguneo(s) se comprometan a reponer el tejido correspondiente. El responsable del llenado del formato es el(la) Trabajador(a) Social. Se llena en original y copia, entregando la ultima al donador y al archivo respectivo.
DESCRIPCION Nombre de la Unidad Mdica que solicit los productos sanguneos. Nmero de registro consecutivo correspondiente, de acuerdo al control que de este formato se realice. Da, mes y ao en que se llena el formato. Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del paciente registrado en la solicitud de productos sanguneos correspondiente. Aos cumplidos del paciente a quien hace referencia el punto anterior. Tipo de grupo ABO y Rh del paciente registrado en la solicitud de productos sanguneos correspondiente. Diagnstico registrado en la solicitud de productos sanguneos correspondiente. Nmero de cama registrado en la solicitud de productos sanguneos correspondiente. Nmero de expediente registrado en la solicitud de productos sanguneos correspondiente. Nombre del servicio registrado en la solicitud de productos sanguneos correspondiente. Nmero de folio del formato de solicitud de productos sanguneos correspondiente. Porcentaje de hematocrito registrado en la solicitud de productos sanguneos correspondiente. Cantidad de hemoglobina registrada en la solicitud de productos sanguneos correspondiente.
Nmero de Carta Compromiso Fecha Nombre del paciente
3 4
Edad
Grupo sanguneo
Diagnstico
Cama
9 10
Expediente Servicio
11
Folio Solicitud
12
Hematocrito
13
Hemoglobina
NUMERO CONCEPTO 14 Nombre del mdico responsable del BS o ST que solicita DATOS DEL FAMILIAR Nombre
DESCRIPCION Nombre(s), apellido paterno y apellido materno del mdico responsable autorizado para banco de sangre o servicio de transfusin que solicita el(los) producto(s) sanguneo(s).
15
Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del familiar a quien se le entrega(n) el(los) producto(s) sanguneo(s). Parentesco que relaciona al familiar a quien se le entregan los productos sanguneos con el paciente registrado en la solicitud de productos sanguneos. Calle, nmero exterior, nmero interior, colonia, localidad, delegacin o municipio y entidad en la que vive el familiar a quien se le entregan los productos sanguneos. Nmero telefnico del domicilio registrado en el punto anterior. Nombre de la delegacin o municipio en el que se ubica la direccin registrada en el punto 17. Nmero de donadores voluntarios con los que se compromete el familiar a reponer el tejido otorgado. Nombre completo del hospital o institucin en el que se encuentra el banco de sangre. Nmero de unidades otorgadas de cada producto. Tipo de producto sanguneo otorgado: CE (concentrado eritrocitario), PFC (plasma fresco congelado), CP (concentrado plaquetario), CRIO (crioprecipitado) o ST (sangre total). Nmero de registro asignado a las unidades otorgadas. Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma de quien realiza el llenado de este formato. Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma de la persona que recibe los productos sanguneos.
16
Parentesco
17
Domicilio
18
Telfono
19
Municipio o Delegacin
20
Por medio de la presente me comprometo a traer En el banco de sangre del Cantidad Producto
21
22 23
24 25
No. de registro Elabor
26
Nombre completo y firma del solicitante
Comprobante de Donacin
Unidad Mdica Grupo y RH Fecha de Extraccin Hora de Registro Fecha Hora de Salida
Por medio de la presente certificamos que __________________________________________________ se present a este banco de sangre para donar sangre, el da que se expide el presente.
A favor del paciente _________________________________________________________________________________________ Procedente de: _______________________________________ No. de expediente __________________ Cama: ______________
VALIDO UNICAMENTE POR UN DONADOR
_____________________________________ NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE EN TURNO DEL BANCO DE SANGRE
217B50002-007-05
Comprobante de Donacin
Unidad Mdica Grupo y RH Fecha de Extraccin Hora de Registro Fecha Hora de Salida
Por medio de la presente certificamos que __________________________________________________ se present a este banco de sangre para donar sangre, el da que se expide el presente.
A favor del paciente _________________________________________________________________________________________ Procedente de: _______________________________________ No. de expediente __________________ Cama: ______________
VALIDO UNICAMENTE POR UN DONADOR
_____________________________________ NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE EN TURNO DEL BANCO DE SANGRE 217B50002-007-05
COMPROBANTE DE DONACION
El formato Comprobante de Donacin 217B50002-007-05 ser utilizado para certificar la donacin voluntaria de un individuo para los fines que a ste convengan. El responsable del llenado del formato ser el(la) Trabajador(a) Social. Se llena en original y copia entregando al archivo y al donador respectivamente.
NUMERO CONCEPTO 1 Unidad Mdica 2 3 Fecha No. unidad
DESCRIPCION Unidad Mdica en la que se llena el formato. Fecha en que se llena ste formato. Nmero de registro otorgado a la unidad de sangre que don. Tipo de sangre ABO y Rh del donador. Da, mes y ao en el que realiz la donacin. Hora en que inici el proceso de donacin. Hora en que termin el proceso de donacin. Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del donador. Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del paciente por el cual se present a donar, an cuando se trate de l mismo (donacin autloga). *NOTA: Trazar un
guin en caso de tratarse de un donador altruista.
4 5 6 7 8
Grupo y Rh Fecha de extraccin Hora de registro Hora de salida Por medio del presente certificamos que A favor del paciente
10
Procedente de
Nombre del hospital y/o Institucin que refiri al donador al banco de sangre. *NOTA: En caso de donaciones altruistas trazar un guin. Nmero de expediente, del paciente por el cual acudi a donar. *NOTA: Trazar un guin en caso de tratarse de un donador
altruista.
11
No. de expediente
12
Cama
Nmero de cama en la cual se encuentra el paciente por el cual acudi a donar. *NOTA: Trazar un guin en caso de tratarse
de un donador altruista.
13
Nombre y firma del mdico responsable en turno del banco de sangre
Nombre(s), apellido materno, apellido paterno y firma del mdico responsable en turno del banco de sangre.
Registro de Temperatura
Unidad Mdica Responsable del Llenado Del Equipo Fecha
10
11 12
13
14
15
16 17
18
19
20
21 22
23
24
25
26 27
28
29
30
31
M In V In N In
Responsable del Llenado Fecha
10
11 12
13
14
15
16 17
18
19
20
21 22
23
24
25
26 27
28
29
30
31
M In V In N In
Responsable del Llenado Fecha
10
11 12
13
14
15
16 17
18
19
20
21 22
23
24
25
26 27
28
29
30
31
M In V In N In
M = Registro matutino V = Registro vespertino N = Registro nocturno In = Iniciales de quien realiza el registro
217B50002-008-05
REGISTRO DE TEMPERATURA
El formato Registro de Temperatura 217B50002-00805 ser utilizado por puestos de sangrado y servicios de transfusin de baja capacidad para realizar el control de temperatura de sus equipos de conservacin con el fin de mantener un estricto control de calidad. El responsable del llenado de este formato ser el mdico autorizado.
NUMERO CONCEPTO 1 Del equipo
DESCRIPCION Tipo (refrigerador o congelador) y marca del equipo al cual se le va a realizar control de temperatura. *NOTA: Se realizar
un formato por cada equipo.
2 3
Fecha Responsable del Llenado M
Mes y ao correspondientes a la realizacin del control de temperatura. Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma del mdico responsable autorizado para PS o ST. Temperatura interna del equipo (en grados centgrados), que se verifique durante el turno matutino. Temperatura interna del equipo (en grados centgrados), que se verifique durante el turno vespertino. Temperatura interna del equipo (en grados centgrados), que se verifique durante el turno nocturno. Iniciales o rbrica de la persona encargada de realizar el registro del control de temperatura.
In
*NOTA: El registro de temperatura se realizar en el recuadro correspondiente al da en el cual se est realizando el control de temperatura (Fila: 1, 2, 3, 4, 5, etc.)
REGISTRO GR FICO DE TEMPER ATUR A
DEL EQUIPO: _______________________________ FECHA: ___________________
DA
Horas 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24
C 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 -1 -2 -3 -4 In
G R A D O S C E N T I G R A D O S
11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 -1 -2 -3 -4 In
FECHA: ___________________
DA
Horas 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24
C 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 -1 -2 -3 -4 In
11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 -1 -2 -3 -4 In
FECHA: ___________________
___ 20 24
DA
Horas 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16
C 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 -1 -2 -3 -4 In
11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 -1 -2 -3 -4 In
Responsable del llenado: _______________________________________________________ In = Iniciales de quien registra en la grfica. No omita inscribir sus iniciales al realizar el registro de temperatura *NOTA: La temperatura de los refrigeradores debe encontrarse dentro del rango sombreado de 2 a 6 C , si se registrara una temperatura fuera del rango normal notifique inmediatamente a su j efe inmediato superior.
217B50002-030-05
REGISTRO GRAFICO DE TEMPERATURA
El formato Registro Grfico de Temperatura 217B50002-030-05 ser utilizado por todos los bancos de sangre, puestos de sangrado y servicios de transfusin de alta capacidad; para realizar el control de temperatura de sus equipos de conservacin (refrigeradores) con el fin de mantener un estricto control del mismo. Este formato deber ser llenado por el responsable del rea de conservacin o responsable mdico autorizado para BS, PS o ST.
NUMERO CONCEPTO 1 Unidad Mdica 2 Del Equipo
DESCRIPCION Nombre de la Unidad Mdica en la que se registra el control de la temperatura. Registrar tipo (refrigerador, congelador, ultracongelador o agitador de plaquetas) y marca del equipo al cual se le va a realizar control de temperatura. *NOTA: Se realizar un formato
por cada equipo.
Fecha
Fecha correspondiente a la realizacin del control de temperatura. Trazar un punto en el recuadro correspondiente a la temperatura que tenga el equipo (Columna: C), considerando la hora en la que se realiza el registro (Fila: HORAS 4, 8, 12, 16, 20 o 24). Y al trmino del da unir todos los puntos mediante lneas rectas. Iniciales o rbrica de la persona que realiza el control de temperatura. Nombre del responsable del llenado.
Grados Centgrados
In
Responsable del Llenado
Reporte de Reacciones Transfusionales

Establecimiento que realiz las pruebas de compatibilidad Nombre del Receptor Expediente Componente Hora de Inicio Temperatura al Inicio Temperatura al Trmino Cama Gnero Volumen Transfundido Hora de Trmino F.C. al Inicio F.C. al Trmino Transfundido en Edad Fecha de la Transfusin Fecha
Signos y sntomas de la reaccin transfusional ________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________
__________________________________________________ NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO O PERSONAL DE SALUD QUE HACE EL REPORTE
*Este formato debidamente llenado deber ser devuelto al banco de sangre o servicio de transfusin que liber la unidad para su transfusin. *En caso de presentar reacciones adversas a la transfusin: 1 Suspenda la transfusin; rectifique la identidad de la bolsa y del receptor 2 Califique la reaccin (seale con una cruz) segn: Grado I (urticaria) Grado II (fiebre) Grado III (escalofro) Grado IV (dolor lumbar, angustia,otros) *Si la reaccin es III o IV: 3 Enve: a) Dos muestras postransfusionales del receptor, con y sin anticoagulante (3 y 7 ml respectivamente); apropiadamente colectadas para evitar hemlosis y debidamente etiquetadas. b) La unidad que se estaba transfundiendo, an sin residuos, as como el equipo de transfusin y soluciones intravenosas que se estuvieran administrando. *Si se sospecha de reaccin por contaminacin bacteriana, enve a la unidad implicada al banco de sangre o servicio de transfusin con una muestra del receptor (obtenida en condiciones de esterilidad), en un tubo de hemocultivo. *Si la reaccin transfusional ocurriese tardamente, se informar al banco de sangre o servicio de transfusin y se acompaar de las muestras correspondientes.
217B50002-009-05
REPORTE DE REACCIONES TRANSFUSIONALES
El formato Reporte de Reacciones Transfusionales 217B50002-009-05 ser utilizado para realizar la notificacin de una reaccin transfusional al banco de sangre o servicio de transfusin que otorg el(los) producto(s) sanguneo(s), con el fin de dar el seguimiento correspondiente a la(s) unidad(es) transfundida(s) y al paciente. El responsable del llenado de este formato es el mdico tratante. Se llena en original y dos copias entregndose al mismo banco de sangre, al servicio mdico que realiz la transfusin y para el expediente clnico.
NUMERO CONCEPTO 1 Establecimiento que realiz pruebas de compatibilidad 2 3 Fecha Nombre del Receptor
DESCRIPCION Nombre completo y/o institucin del banco de sangre o servicio de transfusin que realiz las pruebas de compatibilidad sangunea. Da, mes y ao en que realiza el reporte. Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del paciente que recibi la transfusin de productos sanguneos. Nombre completo y/o institucin en la que se llev a cabo la transfusin de productos sanguneos. Nmero de expediente del paciente transfundido. Nmero de cama del paciente transfundido. Gnero del paciente transfundido (femenino o masculino). Aos cumplidos del paciente transfundido. Producto sanguneo que le fue transfundido al paciente (CE, PFC, CP, CRIO o ST). Mililitros transfundidos del producto sanguneo en cuestin. Da, mes y ao en que dio inicio la transfusin. Hora en que dio inicio la transfusin. Hora en que concluye o se interrumpe la transfusin. Grados centgrados registrados con termmetro axilar en el paciente antes de iniciar la transfusin. Grados centgrados registrados con termmetro axilar en el paciente al trmino o interrupcin de la transfusin.
Transfundido en
5 6 7 8 9
Expediente Cama Gnero Edad Componente
10 11 12 13 14
Volumen transfundido Fecha de transfusin Hora de inicio Hora de trmino Temperatura al inicio
15
Temperatura al trmino
NUMERO CONCEPTO 16 F.C. al inicio
DESCRIPCION Pulsaciones registradas en el paciente al iniciar la transfusin. Pulsaciones registradas en el paciente al trmino o interrupcin de la transfusin.
17
F.C. al trmino
18
Signos y sntomas de la Descripcin clnica de signos y sntomas que presente el reaccin transfusional paciente, considerados como propios de reaccin transfusional. Nombre y firma del mdico o personal que hace el reporte Nombre, apellido paterno, apellido materno y nombre(s) de quien realiza el reporte.
19
RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSIN SANGUNEA DEL ISEM
Hoja para Registro de Transfusiones en el Expediente Clnico

Unidad Mdica Nombre del Paciente Servicio Fecha Cama / Cuarto No. Expediente
FECHA DE LA TRANSFUSION
NUM. DE UNIDAD
CONTE NIDO
HORA INICIO
SIGNOS VITALES
HORA TERMI NO TEMP.
VOL. TRANSF.
NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN APLICO LA TRANSFUSION
ESTADO GENERAL DEL PACIENTE Y OBSERVACIONES
SECUENCIA
T.A.
F.C.
ANTES DURANTE DESPUES ANTES DURANTE DESPUES ANTES DURANTE DESPUES ANTES DURANTE DESPUES ANTES DURANTE DESPUES
________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________
____ _____ ____ _____ ____ _____ ____ _____ ____ _____ ____ _____ ____ _____ ____ _____ ____ _____ ____ _____
RECOMENDACIONES: 1. EL SERVICIO CLINICO DEBERA MANTENER LA UNIDAD EN TEMPERAT URA Y CONDICIONES ADECUADAS QUE ASEGUREN SU VIABILIDAD 2. ANTES DE CADA TRANSF USION DEBERA VERIFICARSE LA IDENT IDAD DEL RECEPTOR Y DE LA UNIDAD DESIGNADA PARA ESTE. 3. NO DEBERA AGREGAR A LA UNIDAD NINGUN MEDICAMENTO O SOLUCION, INCLUSO LAS DESTINADAS PARA USO INTRAVENOSO, CON EXCEPCION DE SOLUCION SALINA AL 0.9% CUANDO ASI SEA NECESARIO. 4. LA TRANSF USION DE CADA UNIDAD NO DEBERA EXCEDER DE 4 HRS. 5. LOS FILTROS DEBERN CAMBIARSE CADA 6 HRS. O CUANDO HUBIESEN TRANSF UNDIDO 4 UNIDADES. 6. DE PRESENTARSE UNA REACCION TRANSF USIONAL, SUSPENDER INMEDIATAMENTE LA TRANSF USION, NOT IFICAR AL MEDICO ENCARGADO Y REPORTARLA AL BANCO DE SANGRE, SIGUIENDO LAS INSTRUCCIONES SEALADAS EN EL FORMATO DE REPORTE QUE ACOMPAA A LA UNIDAD. 7. EN CASO DE NO TRANSFUNDIR LA UNIDAD, REGRESARLA AL BANCO DE SANGRE O SERVICIO DE TRANSF USION, ANTES DE DOS HORAS TRANSCURRIDAS A PARTIR DE QUE LA UNIDAD SALIO DEL BANCO DE SANGRE O DEL SERVICIO DE TRANSFUSION.
217B50002-010-05
38
CATALOGO DE FORMATOS
HOJA PARA REGISTRO DE TRANSFUSIONES EN EL EXPEDIENTE CLINICO
El formato Hoja para Registro de Transfusiones en el Expediente Clnico 217B50002-01005 ser utilizado para registrar todos los procesos de transfusin a los que se someta un paciente, con el fin de anexarlo a su expediente clnico y mantener un estricto control transfusional del mismo. El responsable del llenado es el mdico tratante.
DESCRIPCION Nombre de la Unidad Mdica donde se realiza la transfusin. Fecha en la que se llena el formato. Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del paciente. Nmero de cama o cuarto en el que se encuentra internado u hospitalizado el paciente. Servicio hospitalario en el que se encuentra el paciente. Nmero de expediente asignado al paciente. Da, mes y ao en que se realiza la transfusin. Nmero de registro del producto sanguneo que se va a transfundir. Producto sanguneo que se va a transfundir (CE, PFC, CP, CRIO o ST). Hora en que se inicia la transfusin. Presin arterial del paciente antes, durante y despus de la transfusin. Pulso del paciente antes, durante y despus de la transfusin. Temperatura axilar del paciente antes, durante y despus de la transfusin. Hora en que se suspende o termina la transfusin del producto sanguneo. Mililitros de producto sanguneo que se transfundieron al paciente.
2 3
Fecha Nombre del paciente
Cama/cuarto
5 6 7 8
Servicio Num. Expediente Fecha de la transfusin Num. de unidad
Contenido
10 11
Hora inicio T.A.
12
F.C.
13
Temp.
14
Hora trmino
15
Vol. Transf.
NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION 16 Nombre y firma de quien Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma de aplic la transfusin quien aplic y supervis la transfusin. 17 Estado general del paciente y observaciones. Descripcin clnica del estado general del paciente al trmino o interrupcin de la transfusin y en su caso motivo de la interrupcin.
Solicitud de Intercambio Interinstitucional de Sangre y sus Componentes
Unidad Mdica
Fecha
C. DOCTOR (A): _______________________________________________________________________________ RESPONSABLE DEL BANCO DE SANGRE: ________________________________________________________
SOLICITO A UD. SE NOS PROPORCIONE ________ UNIDAD (ES) DE _____________ DE GRUPO ___________ Y RH _______________ PARA SER TRANSFUNDIDO (S) AL PACIENTE _________________________________ __________________________________ EDAD _______ SEXO _______________ HTO. _______ HB. _________ TIPO DE TRANSFUSION: ALOGENICA ___ AUTOLOGA ___. DE LA CAMA No. _________ EXP. __________ DEL SERVICIO DE ______________________________________ DIAGNOSTICO _______________________________MOTIVO DE TRANSFUSION__________________________ PRESCRITA POR EL DOCTOR ___________________________________________________________________ PARA APLICARSE EL DIA ______________________ A LAS ____________HRS. ANTECEDENTES. TRANSFUSIONES PREVIAS: (SI) (NO) FECHA _____________________ DONDE __________________________________________________________ REACCIONES TRANSFUSIONALES: (SI) (NO) TIPO ______________________________________________ AGO. FUR _______________ GESTA ________________ PARA _________________ CESAREA __________________ ABORTOS __________ FUP. _________________ FUC _________________ FUA _________________________ INDUCIDO ________ ESPONTANEO _________ ISOINMUNIZACION M/F __________________ APLICACION GLOBULINA ANTI-D __________________________ POLITRANSFUNDIDO _______________________
Nombre o razn social del establecimiento _____________________________________________________________________________________________ Domicilio ____________________________________________________________ Tel. ______________________ Responsiva No. _____________________ Lic. Sanitaria ________________________________________________
ATENTAMENTE
_____________________________________________ Nombre y firma del responsable del banco de sangre o servicio de transfusin Sello del establecimiento
217B50002-011-05
SOLICITUD DE INTERCAMBIO INTERINSTITUCIONAL DE SANGRE Y SUS COMPONENTES
El formato Solicitud de Intercambio Interinstitucional de Sangre y sus Componentes 217B50002-011-05 ser utilizado por los responsables mdicos autorizados de establecimientos no lucrativos del sector salud, con el fin de solicitar productos sanguneos a bancos de sangre del Instituto de Salud del Estado de Mxico. El responsable de verificar su correcto llenado es el Mdico responsable del banco de sangre. Se llena en original y copia.
NUMERO CONCEPTO 1 Unidad Mdica 2 3 Fecha C. Doctor(a)
DESCRIPCION Nombre de la Unidad Mdica que realiza la solicitud. Fecha en que se realiza la solicitud. Nombre(s), apellido paterno y apellido materno del mdico responsable del banco de sangre a quien se dirige la solicitud. Nombre completo e institucin del banco de sangre a quien se realiza la solicitud. Cantidad (con nmero) de productos sanguneos que se solicitan. Tipo de producto sanguneo solicitado (CE, PFC, CP, CRIO o ST). Tipo de grupo sanguneo del producto solicitado, en base al sistema ABO. Tipo de grupo sanguneo del producto solicitado, en base al sistema Rh.
Responsable del banco de sangre Solicito a Ud. Se nos proporcione Unidad(es) de
5 6
De grupo
Y Rh
Para ser transfundido(s) Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del al paciente paciente que ser transfundido con los productos solicitados. Edad Sexo Hto. Hb. Aos cumplidos del paciente. Gnero del paciente (femenino o masculino). Porcentaje de glbulos rojos circulantes en el paciente. Miligramos por mililitro de glbulos rojos circulantes en el paciente. Tipo de transfusin con la que se tratar al paciente (alognica o autloga).
10 11 12 13
14
Tipo de transfusin
NUMERO CONCEPTO 15 De la cama No.
DESCRIPCION Nmero de la cama en la cual se encuentra hospitalizado el paciente. Nmero de expediente asignado al paciente. Nombre completo del servicio en el cual se encuentra hospitalizado el paciente. Diagnsticos del paciente relacionados con el motivo de la transfusin. Motivo por el cual el medico tratante solicita la transfusin de productos sanguneos al paciente. Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma del mdico que indica la transfusin. Da, mes y ao en el que est programada la transfusin de productos sanguneos al paciente. Hora en que est programada la transfusin de productos sanguneos al paciente. Este apartado del formato ser llenado siempre sin excepcin. Tachar con una X una sola opcin: Si o No, en base a los antecedentes transfusionales del paciente. Da, mes y ao en el que paciente recibi su ltima transfusin. *NOTA: En caso de que la respuesta al punto anterior
sea No, se trazar un guin en este punto.
16 17
Exp. Del servicio de
18
Diagnstico
19
Motivo de transfusin
20 21
Prescrita por el doctor Para aplicarse el da
22
A las
ANTECEDENTES
23
Transfusiones previas
24
Fecha
25
Donde
Localidad, municipio y entidad en la que el paciente recibi su ltima transfusin. *NOTA: En caso de que la respuesta al
punto 23 sea No, se trazar un guin en este punto.
26
Reacciones transfusionales Tipo
Tachar con una X solo una opcin: Si o No, en base a los antecedentes transfusionales del paciente. Tipo de reaccin(es) postransfusionales que halla presentado el paciente. *NOTA: En caso de que la respuesta al
punto anterior sea No, se trazar un guin en este punto.
27
AGO (Antecedentes ginecobsttricos)
Este apartado del formato ser llenado slo cuando el paciente a transfundir sea del sexo femenino. En caso de que sea masculino este apartado quedar en blanco. Da, mes y ao de la ltima regla de la paciente.
28
FUR
NUMERO CONCEPTO 29 GESTA
DESCRIPCION Nmero de embarazos que ha tenido la paciente en toda su vida. Nmero de partos que ha tenido la paciente en toda su vida. Nmero de cesreas que ha tenido la paciente en toda su vida. Nmero de abortos que ha tenido la paciente en toda su vida. Da, mes y ao del ltimo parto de la paciente. Da, mes y ao de la ltima cesrea de la paciente. Da, mes y ao del ltimo aborto de la paciente. Escribir Si o No considerando el motivo del ltimo aborto de la paciente. Escribir Si o No considerando el motivo del ltimo aborto de la paciente. Escribir Si o No segn los antecedentes isoinmunizacin materno infantil de la paciente. de
30 31
PARA Cesrea
32
Abortos
33 34 35 36
FUP FUC FUA Inducido
37
Espontneo
38
Isoinmunizacin M/F
39
Aplicacin globulina Anti-D Politransfundido
Escribir Si o No segn los antecedentes con globulina AntiD que tenga la paciente. Escribir Si o No en base a los antecedentes transfusionales del paciente. Nombre o razn social del establecimiento que solicita los productos sanguneos al ISEM. Calle, nmero exterior, nmero interior, colonia, localidad, municipio y entidad en el cual se encuentra ubicado el establecimiento que solicita los productos sanguneos. Nmero telefnico del domicilio descrito en el punto 41. Nmero de registro del responsable mdico autorizado del banco de sangre o servicio de transfusin que solicita los productos sanguneos. Nmero de licencia sanitaria otorgada por el CNTS o por COFEPRIS al banco de sangre o servicio de transfusin que solicita los productos sanguneos.
40
41 42
Nombre o razn social del establecimiento Domicilio
43 44
Tel. Responsiva No.
45
Licencia sanitaria
NUMERO CONCEPTO 46 Nombre y firma del responsable del banco de sangre o servicio de transfusin 47 Sello del establecimiento
DESCRIPCION Nombre(s), apellido paterno y apellido materno del mdico responsable autorizado del banco de sangre o servicio de transfusin que solicita los productos sanguneos.
Sello del establecimiento que realiza la solicitud de productos de sangre.
Solicitud Intrahospitalaria de Componentes Sanguneos

Por: ( ) Sangre ( ) Plasma ( ) C.E. DATOS DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE Nombre: ( ) Ordinaria ( ) Urgente Operacin el da ____________________ a las _________hs. Tener disponible para aplicacin inmediata ( ) o en quirfano ( ) ___________ ml. Reserva ___________ ml.
Otros: ________________________________________
PARA SERVICIO DE TRANSFUSION (ccp. Servicio hospitalario y Expediente) Gobierno del Estado de Mxico Instituto de Salud del Estado de Mxico Coordinacin de Salud Centro Estatal de la Transfusin Sangunea Solicitud Intrahospitalaria de Componentes Sanguneos
Por: (
) Sangre
) Plasma
) C.E.
DATOS DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE Nombre:
Otros: ________________________________________ ( ) Ordinaria ( ) Urgente
Operacin el da ____________________ a las _________hs.
Tener disponible para aplicacin inmediata ( ) o en quirfano ( ) ___________ ml.
Reserva ___________ ml.
PARA SERVICIO DE TRANSFUSION (ccp. Servicio hospitalario y Expediente)
217B50002-012-05
Grupo sanguneo A.B.O. ________ Rh (D) _________ ( ) Se ignora Diagnstico __________________________________ HB. _______ HTO. _______ Edad ____________ Gnero _ ___________________ Transfusiones previas? ( ) Si ( )No Reacciones postransfusionales? _________________ Fecha de la ltima __________________ Embarazos previos? ( ) Si ( ) No Productos con enfermedad hemoltica? ( ) Si ( )No ( ) Externo ( ) Hospitalizado Servicio ______________________________________ No. de cama __________ Expediente _________________ Solicita __________________________________________ Fecha ____________________ Hora ___________ hs. Recibi la solicitud _________________________________ Fecha ____________________ Hora ___________ hs.
217B50002-012-05
Grupo sanguneo A.B.O. ________ Rh (D) _________ ( ) Se ignora Diagnstico __________________________________ HB. _______ HTO. _______ Edad ____________ Gnero _ ___________________ Transfusiones previas? ( ) Si ( )No Reacciones postransfusionales? ________________ Fecha de la ltima __________________ Embarazos previos? ( ) Si ( ) No Productos con enfermedad hemoltica? ( ) Si ( )No ( ) Externo ( ) Hospitalizado Servicio ______________________________________ No. de cama __________ Expediente _________________ Solicita __________________________________________ Fecha ____________________ Hora ___________ hs. Recibi la solicitud _________________________________ Fecha ____________________ Hora ___________ hs.
EGRESO INTRAHOSPITALARIO DE COMPONENTES SANGUINEOS RESULTADOS DE COMPATIBILIDAD No. DE BOLSA NOMBRE DONADOR RECEPTOR GPO. ______ Rh. ______ GRUPO Rh Mayor Menor Coombs
AUTOCONTROL RESULTADOS C=Compatibles I=Incompatibles OTROS ESTUDIOS: ___________________________________________________________________ OBSERVACIONES: ____________________________________________________________________ HORA Y FECHA DE SOLICITUD DE PBAS. COMP: __________________________________________________ NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN EFECTUO PBAS. COMP: ______________________________________________ HORA Y FECHA DE ENTREGA DE PRODUCTOS: ___________________________________________________ NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN ENTREGA LOS PRODUCTOS: _________________________________________ NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN RECIBE LOS PRODUCTOS: ____________________________________________
217B50002-012-05
EGRESO INTRAHOSPITALARIO DE COMPONENTES SANGUINEOS RESULTADOS DE COMPATIBILIDAD No. DE BOLSA NOMBRE DONADOR RECEPTOR GPO. ______ Rh. ______ GRUPO Rh Mayor Menor Coombs Otros
AUTOCONTROL RESULTADOS C=Compatibles I=Incompatibles OTROS ESTUDIOS: ___________________________________________________________________ OBSERVACIONES: ____________________________________________________________________ HORA Y FECHA DE SOLICITUD DE PBAS. COMP: __________________________________________________ NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN EFECTUO PBAS. COMP: ______________________________________________ HORA Y FECHA DE ENTREGA DE PRODUCTOS: ___________________________________________________ NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN ENTREGA LOS PRODUCTOS: _________________________________________ NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN RECIBE LOS PRODUCTOS: ____________________________________________
217B50002-012-05
SOLICITUD INTRAHOSPITALARIA DE COMPONENTES SANGUINEOS
El formato Solicitud Intrahospitalaria de Componentes Sanguneos 217B50002-012-05 ser utilizado para solicitar productos sanguneos al banco de sangre o servicio de transfusin del hospital en el cual est hospitalizado el paciente, con el fin de que se realicen las pruebas de compatibilidad correspondientes para su uso teraputico. El responsable del llenado de este formato es el mdico tratante. Se llena en original y dos copias. NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION ANVERSO DEL FORMATO
DATOS DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE Nombre Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del paciente para quien se solicitan los productos sanguneos. Por Otros Cruzar con una X una sola opcin: Sangre, Plasma o C.E. Tipo de producto sanguneo solicitado. *NOTA: Solo ser llenado este punto si la opcin deseada no est descrita en el punto anterior. Cruzar con una X el parntesis solo en caso de que el producto sanguneo solicitado sea para uso teraputico programado. Cruzar con una X el parntesis solo en caso de que el producto sanguneo solicitado sea para uso teraputico urgente. Da, mes y ao en que se recibe la solicitud. *NOTA: Este punto ser llenado por el personal del banco de sangre o servicio de transfusin que reciba la solicitud. Hora en la que se recibe la solicitud. *NOTA: Este punto ser
llenado por el personal del banco de sangre o servicio de transfusin que reciba la solicitud.
2 3
Ordinaria
Urgente
Operacin el da
A las
inmediata
Cruzar con una X solo en caso de que se requieran los productos sanguneos de forma inmediata. Cruzar con una X solo en caso de que se requieran los productos sanguneos durante el transoperatorio del paciente. Mililitros del producto sanguneo solicitado que el mdico tratante desea que sean cruzados para uso teraputico posterior. Tipo de sangre del sistema ABO del paciente.
o en quirfano
10
Reserva
11
Grupo sanguneo ABO
NUMERO CONCEPTO 12 y Rh (D) 13 Se ignora
DESCRIPCION Tipo de sangre del sistema Rh del paciente. Cruzar con una X slo en caso de que se desconozca el tipo de sangre del paciente. Diagnstico(s) motivo(s) de la solicitud de productos sanguneos. Miligramos por mililitro de glbulos rojos que tiene el paciente en sangre circulante. Porcentaje de glbulos rojos que tiene el paciente en sangre circulante. Aos cumplidos por el paciente. Gnero al que pertenece el paciente (femenino o masculino). Tachar con una X slo una opcin: Si o No, en base a los antecedentes transfusionales del paciente. Si o No.
14 15
Diagnstico Hb.
16
Hto.
17 18
Edad Gnero
19
Transfusiones previas
20
Reacciones postransfusionales Fecha de la ltima Embarazos previos Productos con enfermedad hemoltica Externo
21 22 23
Da, mes y ao en la que el paciente present reaccin postranfusional por ltima vez. Cruzar con una X solo una opcin: Si o No. Cruzar con una X solo una opcin: Si o No.
24
Cruzar con una X solo en caso de que el paciente no se encuentre internado en el hospital. Cruzar con una X solo en caso se encuentre ya hospitalizado. Nombre del servicio en el que se encuentra hospitalizado el paciente. Nmero de cama asignada al paciente. Nmero de expediente asignado al paciente. Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma del mdico tratante que solicita los productos sanguneos. Fecha en la que se solicitan los productos sanguneos.
25
Hospitalizado
26
Servicio
27 28 29
No. de cama Expediente Solicita
30
Fecha
NUMERO CONCEPTO 31 Hora 32 33 34 Recibi la solicitud Fecha Hora
DESCRIPCION Hora en la que se solicitan los productos sanguneos. Nombre de la persona que recibe la solicitud. Fecha en la que se recibe la solicitud. Hora en la que se recibe la solicitud. REVERSO DEL FORMATO
Responsable del llenado: Qumico(a) o Tcnico(a) Laboratorista Clnico(a) que realiza las pruebas de compatibilidad sangunea. NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION 35 Receptor Gpo. Resultado del tipo de sangre del individuo que recibir el tejido sanguneo (paciente) en base al sistema ABO. 36 Rh Resultado del tipo de sangre del paciente en base al sistema Rh. Nmero de registro de la(s) unidad(es) utilizada(s) para realizar las pruebas de compatibilidad. Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del(los) individuo(s) que don el tejido sanguneo de la(s) unidad(es) en cuestin. Tipo de sangre del donador en base al sistema ABO y Rh. Resultado de la prueba mayor de compatibilidad sangunea (C=Compatible o I=Incompatible). Resultado de la prueba menor de compatibilidad sangunea (C=Compatible o I=Incompatible). Resultado de la prueba de Coombs (C=Compatible o I=Incompatible). Resultado de otras pruebas especficas que se realicen (C=Compatible o I=Incompatible). *NOTA: Describir el nombre
de la prueba realizada.
37
No. de bolsa
38
Nombre donador
39 40
Grupo Rh Mayor
41
Menor
42 43
Coombs En blanco
44
Autocontrol
Resultado de la prueba de autocontrol (C=Compatible o I=Incompatible). Otros estudios realizados y resultados de los mismos. Ej. Anticuerpos irregulares. Describir cualquier eventualidad en las pruebas de compatibilidad realizadas.
45
Otros estudios
46
Observaciones
NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION 47 Hora y fecha de solicitud Hora, da, mes y ao en el que se solicita la realizacin de de pbas. comp. las pruebas de compatibilidad. 48 Nombre y firma de quien Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma de efectu pbas. comp. quien realiz las pruebas de compatibilidad. Hora y fecha de entrega Hora, da, mes y ao en que se entregan los productos de productos sanguneos. Nombre y firma de quien Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma de entrega los productos quien entrega los productos sanguneos. Nombre y firma de quien Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma de recibe los productos quien recibe los productos sanguneos.
49
50
51
Solicitud Interinstitucional de Estudios Serolgicos

Relacin de muestras enviadas del: Al Banco de Sangre Fecha de Extraccin Responsable del Envo Fecha y Hora de Llegada Fecha de Envo Firma Recibi Hora de Envo Banco de Sangre Puesto de Sangrado
NUMERO PROGRESIVO
SEXO NOMBRE DEL DISPONENTE
RESULTADOS OTROS
VIH
AgSHB
HVC
CHAGAS
Observaciones: _____________________________________________________________________________________________________________________ Sello del banco de sangre que recibe:

217B50002-026-05
52
SOLICITUD INTERINSTITUCIONAL DE ESTUDIOS SEROLOGICOS
El formato Solicitud Interinstitucional de Estudios Serolgicos 217B50002-026-05 ser utilizado para que los responsables mdicos de bancos de sangre del sector salud pblico y social soliciten a un banco de sangre del ISEM la realizacin de estudios serolgicos de unidades de sangre, con el fin de liberar los productos sanguneos correspondientes. El responsable del llenado de este formato es el mdico responsable del banco de sangre.
NUMERO CONCEPTO 1 Relacin de muestras enviadas del DESCRIPCION Nombre completo e institucin del banco de sangre que enva las muestras sanguneas para la realizacin de estudios serolgicos. Nombre completo e institucin del banco de sangre al cual se le envan las muestras sanguneas. Da, mes y ao en que se realiz la extraccin de las muestras sanguneas que se envan. Da, mes y ao en la que salen del banco de sangre las muestras de sangre a enviar. Hora en la que salen las muestras sanguneas del banco de sangre para su envo. Nombre(s), apellido paterno y apellido materno del responsable mdico del banco de sangre que enva las muestras sanguneas. Firma del mdico responsable del banco de sangre que enva las muestras sanguneas.
Al banco de sangre
Fecha de extraccin
Fecha de envo
Hora de envo
Responsable del envo
Firma
Fecha y hora de llegada Hora, da, mes y ao en el que el banco de sangre destinatario recibe las muestras de sangre. Recibi Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma de quien recibe las muestras de sangre en el banco de sangre destinatario. Nmero asignado a la muestra de sangre correspondiente. Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del disponente de la muestra de sangre. Cruzar con una X solo en caso de que el sexo del disponente sea masculino.
10
11 12
Nmero progresivo Nombre del disponente
13
Sexo M
NUMERO CONCEPTO 14 Sexo F
DESCRIPCION Cruzar con una X solo en caso de que el sexo del disponente sea femenino. Resultado(s) del(los) estudio(s) serolgico(s) realizado(s) para determinar Virus de Inmunodeficiencia Adquirida. Resultado(s) del(los) estudio(s) serolgico(s) realizado(s) para determinar Virus de Hepatitis B. Resultado(s) del(los) estudio(s) serolgico(s) realizado(s) para determinar Virus de Hepatitis C. Resultado(s) del(los) estudio(s) serolgico(s) realizado(s) para determinar Tripanosoma Cruzi. Resultado(s) de cualquier otro estudio serolgico realizado para la liberacin de productos sanguneos. Describir cualquier eventualidad y/o especificacin de las pruebas realizadas. Sello del banco de sangre que realiz los estudios serolgicos.
15 16
VIH AgSHB
17
HVC
18
Chagas
19
Otros
20
Observaciones
21
Sello del banco de sangre que recibe
Egreso de Sangre Total y sus Componentes por Intercambio Interinstitucional

No. de Egreso Institucin Direccin Responsable Paciente No. de Licencia Sanitaria Fecha de Egreso Hora de Egreso
Componente
Vol.
Unidad
Gpo.
Rh
Fecha extraccin
Fecha caducidad
Donador
Donador
Donador
Donador
Donador
Donador
Donador TOTAL
UNIDADES PARA USO EXCLUSIVO DEL SECTOR. COMPONENTES SANGUINEOS NEGATIVOS CONFORME A LA NOM A: AgSHB, VIH, VHC, VDRL/RPR, E. CHAGAS, BRUSELLA Y PLASMODIUM. PROHIBIDA SU COMERCIALIZACION.
CON PRUEBAS DE COMPATIBILIDAD ______ SIN PRUEBAS DE COMPATIBILIDAD ______ OBSERVACIONES: ___________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________
Responsable Entrega
Recibe
______________________________ Nombre y firma
_____________________________ Nombre y firma

217B50002-013-05
EGRESO DE SANGRE TOTAL Y SUS COMPONENTES POR INTERCAMBIO INTERINSTITUCIONAL
El formato Egreso de Sangre Total y sus Componentes por Intercambio Interinstitucional 217B50002-013-05 ser utilizado por los bancos de sangre para entregar productos sanguneos a quien los solicite mediante la Solicitud de Intercambio Interinstitucional de Sangre y sus Componentes, con el fin de notificar al solicitante las caractersticas de las unidades otorgadas. Este formato deber ser llenado por el responsable del rea de fraccionamiento y conservacin o personal que realice las pruebas de compatibilidad sangunea. Se llena en original y copia.
NUMERO CONCEPTO 1 No. de egreso 2 Fecha de egreso
DESCRIPCION Nmero consecutivo correspondiente al formato, de acuerdo al control que de ellos se realice. Da, mes y ao en que se entregan los productos sanguneos solicitados. Hora en que se entregan los productos sanguneos solicitados. Nombre completo e institucin a la que pertenece el banco de sangre que proporciona los productos sanguneos. Calle, nmero exterior, nmero interior, colonia, localidad y/o municipio y entidad en la que se encuentra ubicado el banco de sangre que proporciona los productos sanguneos. al
Hora
Institucin
Direccin
No. de licencia sanitaria Nmero de la licencia sanitaria que autoriza establecimiento a funcionar como banco de sangre. Responsable Paciente
7 8
Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma del responsable mdico del banco de sangre. Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del paciente a quien se le realizan las pruebas cruzadas de compatibilidad sangunea. *NOTA: En caso de que la solicitud
no sea dirigida para un paciente en especfico, trazar un guin en este rubro.
9 10 11
Componente Vol. Unidad
ST, CE, PFC, CP o CRIO Mililitros contenidos en la unidad de producto sanguneo correspondiente. Nmero de registro de la unidad que se va a otorgar.
NUMERO CONCEPTO 12 Gpo.
DESCRIPCION Tipo de grupo sanguneo de la unidad correspondiente, en base al sistema ABO. Tipo de grupo sanguneo de la unidad correspondiente, en base al sistema Rh. Da, mes y ao en el que se realiz la sangra para obtener la unidad correspondiente. Da, mes y ao en que caducar el producto sanguneo contenido en la unidad correspondiente. Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del donador de tejido sanguneo de la unidad correspondiente. Cruzar con una X slo en caso de haber realizado las pruebas de compatibilidad sangunea necesarias para la transfusin. Cruzar con una X slo en caso de que el(los) producto(s) solicitado(s) no estn dirigidos a un paciente en especfico. Describir cualquier eventualidad o especificacin relacionada con las unidades de sangre que se otorgan. Nombre(s), apellido paterno y apellido materno de quien entrega los productos sanguneos. Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma de quien recibe los productos sanguneos.
13
Rh
14
Fecha extraccin
15
Fecha caducidad
16
Donador
17
Con pruebas de compatibilidad
18
Sin pruebas de compatibilidad Observaciones
19
20 21
Responsable entrega Recibe
Hoja Diaria de Hemocomponentes Liberados

Unidad Mdica Fecha
Rh GRUPO O C.E.
POSITIVOS P.F.C. C.P. CRIOS C.E.
NEGATIVOS P.F.C. C.P. CRIOS
AB
217B50002-014-05
Hoja Diaria de Hemocomponentes Liberados

Unidad Mdica Fecha
Rh GRUPO O C.E.
POSITIVOS P.F.C. C.P. CRIOS C.E.
NEGATIVOS P.F.C. C.P. CRIOS
AB
217B50002-014-05
HOJA DIARIA DE HEMOCOMPONENTES LIBERADOS
El formato Hoja Diaria de Hemocomponentes Liberados 217B50002-014-05 ser utilizado para notificar al responsable del banco de sangre la cantidad de productos liberados con los que cuenta el banco de sangre, con el fin de tener un control diario de los productos sanguneos. Este formato deber ser llenado por el responsable del rea de fraccionamiento y conservacin.
NUMERO CONCEPTO 1 Unidad Mdica 2 Fecha
DESCRIPCION Se anotar el nombre de la unidad mdica donde se requisita el formato. Da, mes y ao en que se llena este formato. COLUMNAS: POSITIVOS Cantidad de concentrados eritrocitarios tipo O Rh positivo liberados. Cantidad de plasmas frescos congelados tipo O Rh positivo liberados. Cantidad de concentrados plaquetarios tipo O Rh positivo liberados. Cantidad de crioprecipitados tipo O Rh positivo liberados. Cantidad de concentrados eritrocitarios tipo A Rh positivo liberados. Cantidad de plasmas frescos congelados tipo A Rh positivo liberados. Cantidad de concentrados plaquetarios tipo A Rh positivo liberados. Cantidad de crioprecipitados tipo A Rh positivo liberados. Cantidad de concentrados eritrocitarios tipo B Rh positivo liberados. Cantidad de plasmas frescos congelados tipo B Rh positivo liberados. Cantidad de concentrados plaquetarios tipo B Rh positivo liberados. Cantidad de crioprecipitados tipo B Rh positivo liberados.
Columna: C.E. Fila: O Columna: P.F.C. Fila: O Columna: C.P. Fila: O Columna: CRIOS Fila: O Columna: C.E. Fila: A Columna: P.F.C. Fila: A Columna: C.P. Fila: A Columna: CRIOS Fila: A Columna: C.E. Fila: B Columna: P.F.C. Fila: B Columna: C.P. Fila: B Columna: CRIOS Fila: B
6 7
10 11
12
13
14
NUMERO CONCEPTO 15 Columna: C.E. Fila: AB 16 Columna: P.F.C. Fila: AB Columna: C.P. Fila: AB Columna: CRIOS Fila: AB
DESCRIPCION Cantidad de concentrados eritrocitarios tipo AB Rh positivo liberados. Cantidad de plasmas frescos congelados tipo AB Rh positivo liberados. Cantidad de concentrados plaquetarios tipo AB Rh positivo liberados. Cantidad de crioprecipitados liberados. tipo AB Rh positivo
17
18
NUMERO CONCEPTO 19 Columna: C.E. Fila: O 20 Columna: P.F.C. Fila: O Columna: C.P. Fila: O Columna: CRIOS Fila: O Columna: C.E. Fila: A Columna: P.F.C. Fila: A Columna: C.P. Fila: A Columna: CRIOS Fila: A Columna: C.E. Fila: B Columna: P.F.C. Fila: B Columna: C.P. Fila: B Columna: CRIOS Fila: B
COLUMNAS: NEGATIVOS DESCRIPCION Cantidad de concentrados eritrocitarios tipo O Rh negativo liberados. Cantidad de plasmas frescos congelados tipo O Rh negativo liberados. Cantidad de concentrados plaquetarios tipo O Rh negativo liberados. Cantidad de liberados. crioprecipitados tipo O Rh negativo
21
22
23
Cantidad de concentrados negativo liberados.
eritrocitarios
tipo
Rh
24
Cantidad de plasmas frescos congelados tipo A Rh negativo liberados. Cantidad de concentrados negativo liberados. plaquetarios tipo A Rh
25
26 27
Cantidad de crioprecipitados tipo A Rh negativo liberados. Cantidad de concentrados negativo liberados. eritrocitarios tipo B Rh
28
Cantidad de plasmas frescos congelados tipo B Rh negativo liberados. Cantidad de concentrados negativo liberados. plaquetarios tipo B Rh
29
30
Cantidad de crioprecipitados tipo B Rh negativo liberados.
NUMERO CONCEPTO 31 Columna: C.E. FILA: AB 32 Columna: P.F.C. Fila: AB Columna: C.P. Fila: AB Columna: CRIOS Fila: AB
DESCRIPCION Cantidad de concentrados eritrocitarios tipo AB Rh negativo liberados. Cantidad de plasmas frescos congelados tipo AB Rh negativo liberados. Cantidad de concentrados plaquetarios tipo AB Rh negativo liberados. Cantidad de crioprecipitados tipo AB Rh negativo liberados.
33
34
Gobierno del Es tado de Mxic o Instituto de Salud del Es tado de Mxic o Coordinaci n de Salud Centro Estatal de la Transfusin Sangunea
PRODUCTO
Tipo de sangre:
Rh:
Hematocrito Hemoglobina VHC VIH VDRL Ags HB Brucella Chagas
No. de unidad:
Conservar a: ___________ C
Volumen: ______________ ml.
Disponente:
Extraccin: _____________________ Caducidad: _____________________
Hora de extraccin: _______________________
Anticoagulante: __________________________
217B50002-015-05
PRODUCTO
El formato Producto 217B50002-015-05 ser utilizado para etiquetar los productos sanguneos fraccionados con el fin de identificarlos. El responsable del llenado de este formato es el mdico responsable del rea de fraccionamiento y conservacin.
NUMERO CONCEPTO 1 Producto
DESCRIPCION Producto sanguneo del que se trate (concentrado eritrocitario, plasma fresco congelado, plasma envejecido, concentrado plaquetario o crioprecipitado). Tipo de sangre en base al sistema ABO. Tipo de sangre en base al sistema Rh. Porcentaje de eritrocitos determinados en la muestra del disponente. Microgramos por mililitro de eritrocitos determinados en el disponente. Resultado de la prueba de hepatitis C realizada al suero del disponente. Resultado de la prueba de Virus de Inmunodeficiencia Adquirida realizada al suero del disponente. Resultado de la prueba para la determinacin de sfilis realizada al suero del disponente. Resultado de la prueba de hepatitis B realizada al suero del disponente. Resultado de la prueba para la determinacin de brucella realizada al suero del disponente. Resultado de la prueba de Chagas realizada al suero del disponente. Nmero de registro asignado a la unidad correspondiente. Grados centgrados a los que debe de conservarse el producto sanguneo en cuestin. Mililitros de productos sanguneos contenidos en la bolsa.
2 3 4
Tipo de sangre Rh Hematocrito
Hemoglobina
VHC
VIH
VDRL
Ags HB
10
Brucella
11
Chagas
12 13 14
No. De unidad Conservar a Volumen
NUMERO CONCEPTO 15 Disponente
DESCRIPCION Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del donador. Da, mes y ao en el que se realiz la sangra para obtener la unidad de sangre total. Da, mes y ao en el que el producto sanguneo contenido en la bolsa va a caducar. Hora en el que se realiz la sangra para obtener la sangre total del donador. Nombre completo del anticoagulante contenido en la bolsa recolectora de sangre.
16 17
Extraccin Caducidad
18
Hora de extraccin
19
Anticoagulante
Gobierno del Estado de Instituto de Salud del Estado de Coordinacin de S l d Estatal de la Transfusin Centro S
PRUEBAS CRUZADAS COMPATIBLES
DISPONENTE: RECEPTOR: No. de unidad:
GPO. SANGUINEO Y RH: INSTITUCION:
FECHA
HORA
PRODUCTO:
217B50002-016-05
PRUEBAS CRUZADAS COMPATIBLES
El formato Pruebas Cruzadas Compatibles 217B50002-016-05 ser utilizado para etiquetar los productos sanguneos solicitados para transfundir a un paciente con el fin de notificar al mdico tratante las caractersticas de la unidad que se le enva. Este formato deber ser llenado por el mdico responsable del rea de fraccionamiento y conservacin. El responsable del llenado del catlogo es el mdico.
NUMERO CONCEPTO 1 Disponente
DESCRIPCION Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del donador del tejido sanguneo. Apellido paterno, apellido materno y nombre(s) del paciente que recibir por transfusin el producto sanguneo. Nmero de registro de la unidad correspondiente. Tipo de sangre de acuerdo al sistema ABO y Rh. Nombre completo e institucin a la cual se enva el producto sanguneo. Da, mes y ao en el que se enva el producto sanguneo. Hora en la que se enva el producto sanguneo. Producto sanguneo contenido en la unidad enviada.
Receptor
3 4 5
No. de unidad Gpo. sanguneo y Rh Institucin
6 7 8
Fecha Hora Producto
Control de Calidad Suero de Coombs

Unidad Mdica Fecha
CARACTERISTICAS FISICAS Nombre comercial del reactivo Marca Procedencia Fecha de caducidad Lote Instructivo o inserto Etiqueta Tapn Color Apariencia o aspecto Temperatura Almacenamiento Refrigerador CARACTERISTICAS FUNCIONALES Hemlisis Aglutinaciones inespecficas Especificidad clulas al 5% Avidez clulas al 10% Titulacin clulas al 2% Potencia Resultado final Nombre y firma de quien realiz: ___________________________________________
217B50002-017-05
37C 4 - 6C
CONTROL DE CALIDAD SUERO DE COOMBS
El formato Control de Calidad Suero de Coombs 217B50002-017-05 ser utilizado para realizar el control de calidad del Suero de Coombs, con el fin de mantener un registro escrito del anlisis realizado. El responsable del llenado es el(la) qumico(a) o tcnico(a) laboratorista encargado(a) del control de calidad.
DESCRIPCION Nombre de la Unidad Mdica que expide el formato. Da, mes y ao en el que se realiza el llenado del formato.
CARACTERISTICAS FSICAS Nombre comercial del Nombre completo del reactivo impreso en la etiqueta. reactivo Marca Procedencia Fecha de caducidad Marca del reactivo impreso en la etiqueta. Compra emergente o compra por licitacin. Da, mes y ao en el que caducar el reactivo, impresa en la etiqueta. Nmero de lote al que pertenece el reactivo, impreso en la etiqueta. Tiene o no tiene. Color de la etiqueta. Color del tapn y color de la rosca. Color del reactivo. Caractersticas transparente. del reactivo: Turbio, cristalino o
4 5 6
Lote
8 9 10 11 12
Instructivo o inserto Etiqueta Tapn Color Apariencia o aspecto
13
ALMACENAMIENTO Temperatura
Temperatura en grados centgrados que registra el refrigerador que conserva al reactivo en el momento de sacarlo para su anlisis. Nombre o nmero del refrigerador en el cual se est conservando al reactivo.
14
Refrigerador
CARACTERISTICAS FUNCIONALES NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION 15 Hemlisis 16 Aglutinaciones inespecficas Especificidad clulas al 5%: 37C Especificidad clulas al 5%: 4 - 6C Avidez clulas al 10% Titulacin clulas al 2% Potencia Resultado final Nombre y firma de quien Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma de realiz quien realiza el control de calidad.
17
18 19 20 21 22 23
Control de Calidad Albumina Humana

Unidad Mdica Fecha
CARACTERISTICAS FISICAS Nombre comercial del reactivo Marca Procedencia Fecha de caducidad Lote Instructivo o inserto Etiqueta Tapn Color Apariencia o aspecto Temperatura Almacenamiento Refrigerador CARACTERISTICAS FUNCIONALES Aglutinaciones inespecficas Potencializacin Resultado final
Nombre y firma de quien realiz: ___________________________________________

217B50002-018-05
CONTROL DE CALIDAD ALBUMINA HUMANA
El formato Control de Calidad Albumina Humana 217B50002-018-05 ser utilizado para realizar el control de calidad de la albmina humana, con el fin de mantener un registro escrito del anlisis realizado. El responsable del llenado es el(la) qumico(a) o o tcnico(a) laboratorista clnico(a) encargado(a) del control de calidad.
DESCRIPCION Nombre de la Unidad Mdica que expide el formato. Da, mes y ao en el que se realiza el llenado del formato.
CARACTERISTICAS FISICAS Nombre comercial del Nombre del reactivo impreso en la etiqueta. reactivo Marca Procedencia Marca impresa en la etiqueta del reactivo. Tipo de compra por medio de la cual se obtuvo el reactivo: Compra emergente o Compra por licitacin. Da, mes y ao en el que caducar el reactivo, impreso en la etiqueta. Nmero de lote al que pertenece el reactivo, impreso en la etiqueta. Tiene o no tiene, en base a si el fabricante anexa o no instructivo o inserto. Color de la etiqueta. Color del bulbo y color de la rosca del tapn. Color del reactivo. Turbio o transparente. Temperatura en grados centgrados del refrigerador en el que se conserva el reactivo en cuestin, al momento de sacarlo para su anlisis. Nombre del refrigerador y/o nmero.
4 5
Fecha de caducidad
Lote
Instructivo o inserto
9 10 11 12 13
Etiqueta Tapn Color Apariencia o aspecto ALMACENAMIENTO Temperatura
14
Refrigerador
CARACTERISTICAS FUNCIONALES NUMERO CONCEPTO 15 Aglutinaciones inespecficas 16 17 18 Potencializacin Resultado final Pasa o no pasa DESCRIPCION
Nombre y firma de quien Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma de realiz quien realiza el control de calidad.
Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti A

Unidad Mdica Fecha
CARACTERISTICAS FISICAS Nombre comercial del reactivo Marca Procedencia Fecha de caducidad Lote Instructivo o inserto Etiqueta Tapn Color Apariencia o aspecto Temperatura Almacenamiento Refrigerador CARACTERISTICAS FUNCIONALES Hemlisis Aglutinaciones inespecficas Especificidad clulas al 5% Avidez clulas al 10% Titulacin clulas al 2% Potencia Resultado final Nombre y firma de quien realiz: _________________________________________________________
217B50002-019-05
37C 4 - 6C
CONTROL DE CALIDAD DE SUEROS HEMOCLASIFICADORES ANTI A
El formato Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti A 217B50002-019-05 ser utilizado para realizar el control de calidad del suero hemoclasificador Anti A, con el fin de mantener un registro escrito del anlisis realizado. El responsable del llenado de este formato es el(la) qumico(a) o o tcnico(a) laboratorista clnico(a) encargado(a) del control de calidad.
DESCRIPCION Nombre de la Unidad Mdica que expide el formato. Da, mes y ao en el que se realiza el anlisis del antisuero.
CARACTERISTICAS FISICAS Nombre comercial del Nombre completo del reactivo impreso en la etiqueta. reactivo Marca Procedencia Marca impresa en la etiqueta del reactivo. Tipo de compra por medio de la cual se obtuvo el reactivo: Compra emergente o Compra por licitacin. Da, mes y ao en el que caducar el reactivo, impreso en la etiqueta. Nmero de lote al que pertenece el reactivo, impreso en la etiqueta. Tiene o no tiene, en base a si el fabricante anexa o no instructivo o inserto. Color de la etiqueta. Color del bulbo y color de la rosca del tapn. Color del reactivo. Turbio o transparente.
4 5
Fecha de caducidad
Lote
8 9 10 11 12
Instructivo o inserto Etiqueta Tapn Color Apariencia o aspecto ALMACENAMIENTO Temperatura
13
Temperatura en grados centgrados del refrigerador en el que se conserva el reactivo en cuestin, al momento de sacarlo para su anlisis. Nombre del refrigerador y/o nmero.
14
Refrigerador
CARACTERISTICAS FUNCIONALES NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION 15 Hemlisis Si o No, en base al anlisis con clulas control. 16 Aglutinaciones inespecficas Si o No, en base al anlisis con clulas control.
17
Especificidad clulas al Resultado de la capacidad de los anticuerpos de 5%: 37C reaccionar solamente con los antgenos que les dieron origen medido por comparacin y descarte a 37C (Se mide calificando con cruces) Especificidad clulas al Resultado de la capacidad de los anticuerpos de 5%: 4 - 6C reaccionar solamente con los antgenos que les dieron origen medido por comparacin y descarte a 4-6C (Se mide calificando con cruces) Avidez clulas al 10% Resultado de la capacidad de afinidad de los anticuerpos frente a los antgenos que les dieron origen medido en tiempo de respuesta (segundos obtenidos a partir de la media de valores de dos ensayos). Resultado de la cantidad relativa de anticuerpos presentes en el reactivo para grupos sanguneos expresado como la mayor dilucin a la que se observa aglutinacin macroscpica. Ejemplo: Tubo 11, 1:2048 Resultado de la fuerza del reactivo con la que es capaz de reaccionar con los anticuerpos respectivos. Se mide calificando con puntos. Pasa o no pasa. En base a los anlisis realizados, quien realiza el control de calidad determina la calidad del reactivo y lo califica.
18
19
20
Titulacin clulas al 2%
21
Potencia
22
Resultado final
23
Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti B

Unidad Mdica Fecha
CARACTERISTICAS FISICAS Nombre comercial del reactivo Marca Procedencia Fecha de caducidad Lote Instructivo o inserto Etiqueta Tapn Color Apariencia o aspecto Temperatura Almacenamiento Refrigerador CARACTERISTICAS FUNCIONALES Hemlisis Aglutinaciones inespecficas Especificidad clulas al 5% Avidez clulas al 10% Titulacin clulas al 2% Potencia Resultado final Nombre y firma de quien realiz: _________________________________________________________
217B50002-020-05
37C 4 - 6C
CONTROL DE CALIDAD DE SUEROS HEMOCLASIFICADORES ANTI B
El formato Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti B 217B50002-020-05 ser utilizado para realizar el control de calidad del suero hemoclasificador Anti B, con el fin de mantener un registro escrito del anlisis realizado. El responsable del llenado de este formato es el(la) qumico(a) o o tcnico(a) laboratorista clnico(a) encargado(a) del control de calidad.
NUMERO CONCEPTO 1 Unidad Mdica 2 Fecha DESCRIPCION Nombre completo de la unidad mdica donde se requisita el formato. Da, mes y ao en el que se realiza el llenado del formato.
CARACTERISTICAS FSICAS Nombre comercial del Nombre del reactivo impreso en la etiqueta. reactivo Marca Procedencia Marca impresa en la etiqueta del reactivo. Tipo de compra por medio de la cual se obtuvo el reactivo: compra emergente o compra por licitacin. Da, mes y ao en el que caducar el reactivo, impreso en la etiqueta. Nmero de lote al que pertenece el reactivo, impreso en la etiqueta. Tiene o no tiene, en base a si el fabricante anexa o no instructivo o inserto. Color de la etiqueta. Color del bulbo y color de la rosca del tapn. Color del reactivo. Turbio o transparente.
4 5
Fecha de caducidad
Lote
9 10 11 12
13
14
Refrigerador
CARACTERISTICAS FUNCIONALES NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION 15 Hemlisis Si o No, en base al anlisis con clulas control. 16 17 Aglutinaciones Si o No, en base al anlisis con clulas control. inespecficas Especificidad clulas al Resultado de la capacidad de los anticuerpos de 5%: 37C reaccionar solamente con los antgenos que les dieron origen medido por comparacin y descarte a 37C (Se mide calificando con cruces) Especificidad clulas al Resultado de la capacidad de los anticuerpos de 5%: 4 - 6C reaccionar solamente con los antgenos que les dieron origen medido por comparacin y descarte a 4-6C (Se mide calificando con cruces) Avidez clulas al 10% Resultado de la capacidad de afinidad de los anticuerpos frente a los antgenos que les dieron origen medido en tiempo de respuesta (segundos obtenidos a partir de la media de valores de dos ensayos). Resultado de la cantidad relativa de anticuerpos presentes en el reactivo para grupos sanguneos expresado como la mayor dilucin a la que se observa aglutinacin macroscpica. Ejemplo: Tubo 11, 1:2048 Resultado de la fuerza del reactivo con la que es capaz de reaccionar con los anticuerpos respectivos. Se mide calificando con puntos. Pasa o no pasa. En base a los anlisis realizados, quien realiza el control de calidad determina la calidad del reactivo y lo califica.
18
19
20
21
Potencia
22
Resultado final
23
Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti AB

Unidad Mdica CARACTERISTICAS FISICAS Nombre comercial del reactivo Marca Procedencia Fecha de caducidad Lote Instructivo o inserto Etiqueta Tapn Color Apariencia o aspecto Temperatura Almacenamiento Refrigerador CARACTERISTICAS FUNCIONALES Hemlisis Aglutinaciones inespecficas Especificidad clulas al 5% Avidez clulas al 10% Titulacin clulas al 2% Potencia Resultado final Nombre y firma de quien realiz: _________________________________________________________
217B50002-021-05
Fecha
37C 4 - 6C
CONTROL DE CALIDAD DE SUEROS HEMOCLASIFICADORES ANTI AB
El formato Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti AB 217B50002-021-05 ser utilizado para realizar el control de calidad del suero de hemoclasificador Anti AB, con el fin de mantener un registro escrito del anlisis realizado. El responsable del llenado del formato es el(la) qumico(a) o tcnico(a) laboratorista clnico(a) encargado(a) del control de calidad.
DESCRIPCION Nombre completo de la unidad mdica que requisita el formato. Da, mes y ao en el que se realiza el llenado del formato.
Fecha
CARACTERISTICAS FISICAS Nombre comercial del Nombre del reactivo impreso en la etiqueta. reactivo Marca Procedencia Marca impresa en la etiqueta del reactivo. Tipo de compra por medio de la cual se obtuvo el reactivo: Compra emergente o Compra por licitacin. Da, mes y ao en el que caducar el reactivo, impreso en la etiqueta. Nmero de lote al que pertenece el reactivo, impreso en la etiqueta. Tiene o no tiene, en base a si el fabricante anexa o no instructivo o inserto. Color de la etiqueta. Color del bulbo y color de la rosca del tapn. Color del reactivo. Turbio o transparente.
4 5
Fecha de caducidad
Lote
9 10 11 12
13
14
Refrigerador
CARACTERISTICAS FUNCIONALES NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION 15 Hemlisis Si o No, en base al anlisis con clulas control. 16 17 Aglutinaciones Si o No, en base al anlisis con clulas control. inespecficas Especificidad clulas al Resultado de la capacidad de los anticuerpos de 5%: 37C reaccionar solamente con los antgenos que les dieron origen medido por comparacin y descarte a 37C (Se mide calificando con cruces) Especificidad clulas al Resultado de la capacidad de los anticuerpos de 5%: 4 - 6C reaccionar solamente con los antgenos que les dieron origen medido por comparacin y descarte a 4-6C (Se mide calificando con cruces) Avidez clulas al 10% Resultado de la capacidad de afinidad de los anticuerpos frente a los antgenos que les dieron origen medido en tiempo de respuesta (segundos obtenidos a partir de la media de valores de dos ensayos). Resultado de la cantidad relativa de anticuerpos presentes en el reactivo para grupos sanguneos expresado como la mayor dilucin a la que se observa aglutinacin macroscpica. Ejemplo: Tubo 11, 1:2048 Resultado de la fuerza del reactivo con la que es capaz de reaccionar con los anticuerpos respectivos. Se mide calificando con puntos. Pasa o no pasa. En base a los anlisis realizados, quien realiza el control de calidad determina la calidad del reactivo y lo califica.
18
19
20
21
Potencia
22
Resultado final
23
Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti D

Unidad Mdica Fecha
CARACTERISTICAS FISICAS Nombre comercial del reactivo Marca Procedencia Fecha de caducidad Lote Instructivo o inserto Etiqueta Tapn Color Apariencia o aspecto Temperatura Almacenamiento Refrigerador CARACTERISTICAS FUNCIONALES Hemlisis Aglutinaciones inespecficas Especificidad clulas al 5% Avidez clulas al 40% Titulacin Clulas al 2% ASB Clulas al 11% SSI Potencia Resultado final 37C 4C
Nombre y firma de quien realiz: _________________________________________________________
217B50002-022-05
CONTROL DE CALIDAD DE SUEROS HEMOCLASIFICADORES ANTI D
El formato Control de Calidad de Sueros Hemoclasificadores Anti D 217B50002-022-05 ser utilizado para realizar el control de calidad del suero hemoclasificador Anti D, con el fin de mantener un registro escrito del anlisis realizado. El responsable del llenado del formato es el(la) qumico(a) o tcnico(a) laboratorista clnico(a) encargado(a) del control de calidad.
DESCRIPCION Nombre completo de la unidad mdica que requisita el formato. Da, mes y ao en el que se realiza el llenado del formato.
Fecha
CARACTERISTICAS FISICAS Nombre comercial del Nombre del reactivo impreso en la etiqueta. reactivo Marca Procedencia Marca impresa en la etiqueta del reactivo. Tipo de compra por medio de la cual se obtuvo el reactivo: compra emergente o compra por licitacin. Da, mes y ao en el que caducar el reactivo, impreso en la etiqueta. Nmero de lote al que pertenece el reactivo, impreso en la etiqueta. Tiene o no tiene, en base a si el fabricante anexa o no instructivo o inserto. Color de la etiqueta. Color del bulbo y color de la rosca del tapn. Color del reactivo. Turbio o transparente.
4 5
Fecha de caducidad
Lote
9 10 11 12
13
14
Refrigerador
CARACTERISTICAS FUNCIONALES NUMERO CONCEPTO DESCRIPCION 15 Hemlisis Si o No, en base al anlisis con clulas control. 16 17 Aglutinaciones Si o No, en base al anlisis con clulas control. inespecficas Especificidad clulas al Resultado de la capacidad de los anticuerpos de 5%: 37C reaccionar solamente con los antgenos que les dieron origen medido por comparacin y descarte a 37C (Se mide calificando con cruces) Especificidad clulas al Resultado de la capacidad de los anticuerpos de 5%: 4C reaccionar solamente con los antgenos que les dieron origen medido por comparacin y descarte a 4-6C (Se mide calificando con cruces) Avidez clulas al 40% Resultado de la capacidad de afinidad de los anticuerpos frente a los antgenos que les dieron origen medido en tiempo de respuesta (segundos obtenidos a partir de la media de valores de dos ensayos).
18
19
20
TITULACIN: Clulas al Resultado de la cantidad relativa de anticuerpos presentes 2% ASB en el reactivo para grupos sanguneos expresado como la mayor dilucin a la que se observa aglutinacin macroscpica. Ejemplo: Tubo 11, 1:2048 TITULACIN: Clulas al Resultado de la fuerza del reactivo con la que es capaz de 11% SSI reaccionar con los anticuerpos respectivos. Se mide calificando con puntos. Potencia Pasa o no pasa. En base a los anlisis realizados, quien realiza el control de calidad determina la calidad del reactivo y lo califica. Nombre(s), apellido paterno, apellido materno y firma de quien realiza el control de calidad.
21
22
23
Resultado final
24
Bitcora de Control de Calidad para Concentrados Eritrocitarios

Unidad Mdica
No. prog.
Fecha fracciona miento
Unidad
Fecha caducidad
Hora
Aditivo
Peso
Vol.
Hemlisis
Hto.
Leucos ml x 10
Leucos totales x 10
% Leucorreduccin
Nombre y firma de quien realiz
217B50002-023-05
85
BITACORA DE CONTROL DE CALIDAD PARA CONCENTRADOS ERITROCITARIOS
El formato Bitcora de Control de Calidad para Concentrados Eritrocitarios 217B50002023-05 ser utilizado para realizar el control de calidad de los concentrados eritrocitarios almacenados en un banco de sangre o servicio de transfusin, con el fin de mantener un registro escrito del anlisis realizado. El responsable del llenado de ste formato es el(la) qumico(a) o tcnico(a) laboratorista clnico(a) encargado(a) del control de calidad. NUMERO CONCEPTO 1 Unidad Mdica DESCRIPCION Nombre completo de la Unidad Mdica donde se realiza la bitcora. Nmero progresivo correspondiente. Da, mes y ao en que se fraccion la unidad de sangre total para obtener el concentrado eritrocitario correspondiente. Nmero asignado a la unidad en cuestin. Da, mes y ao en el que el concentrado eritrocitario caducar. Hora en la que se fraccion la sangre total para obtener el concentrado eritrocitario. Nombre completo del anticoagulante contenido en la bolsa satlite donde se recolecta el concentrado eritrocitario. Gramos que pesa la unidad de concentrado eritrocitario. Mililitros de concentrado eritrocitario contenidos en la bolsa. Si o No: en base a la presencia o no de hemlisis en el concentrado eritrocitario. Porcentaje de eritrocitos contenidos en la unidad. Nmero de leucocitos obtenidos de una muestra del concentrado eritrocitario procesado en equipo COULTER Nmero de leucocitos en el volumen total del concentrado eritrocitario contenido en la bolsa. Porcentaje de leucorreduccin obtenido.
2 3
COLUMNA: No. prog. COLUMNA: Fecha fraccionamiento
4 5
COLUMNA: Unidad COLUMNA: Fecha caducidad COLUMNA: Hora
COLUMNA: Aditivo
8 9
COLUMNA: Peso COLUMNA: Vol.
10
COLUMNA: Hemlisis
11 12
COLUMNA: Hto. COLUMNA: Leucos ml.x10 COLUMNA: Leucos totales x10 COLUMNA: % leucorreduccin COLUMNA: Nombre y firma de quien realiz
13
14
15
Apellido paterno y firma de quien realiz el control de calidad.

Bitcora de Control de Calidad para Concentrados Plaquetarios

No. prog. Fecha obtencin Unidad Peso Vol. pH G.R. Leucos totales % Leucorreduccin Plaquetas totales Rendimiento Nombre y firma de quien realiz
217B50002-025-05
87
BITACORA DE CONTROL DE CALIDAD PARA CONCENTRADOS PLAQUETARIOS
El formato Bitcora de Control de Calidad de Concentrados Plaquetarios 217B50002-02505 ser utilizado para realizar el control de calidad de concentrados plaquetarios almacenados en un banco de sangre, con el fin de mantener un registro escrito del anlisis realizado. El responsable del llenado del formato es el(la) Qumico(a) o tcnico(a) laboratorista clnico(a) encargado(a) del control de calidad.
NUMERO CONCEPTO 1 COLUMNA: No. prog. 2 COLUMNA: Fecha obtencin
DESCRIPCION Nmero progresivo correspondiente. Da, mes y ao en que se fraccion la unidad de sangre total para obtener el concentrado plaquetario correspondiente. Nmero asignado a la unidad en cuestin. Gramos que pesa la unidad de concentrado plaquetario. Mililitros de concentrado plaquetario en la bolsa. Ph de la unidad. Resultado de la cuenta de glbulos rojos realizado a la unidad. Resultado de la cuenta leucocitaria realizado a la unidad. Resultado del porcentaje de leucorreducin realizado a la unidad. Resultado de la cuenta plaquetaria obtenida en la unidad.
3 4 5 6 7
COLUMNA: Unidad COLUMNA: Peso COLUMNA: Vol. COLUMNA: pH COLUMNA: G.R.
8 9
COLUMNA: Leucos totales COLUMNA: % leucorreduccin COLUMNA: Plaquetas totales COLUMNA: Rendimiento COLUMNA: Nombre y firma de quien realiz
10
11
Rendimiento obtenido de la unidad.
12
Apellido paterno y firma de quien realiz el control de calidad.
Bitcora de Control de Calidad para Sangre Total

No. prog. Fecha obtencin Unidad Tiempo de extraccin Peso Vol. Anticoagula nte Hemlisis Aire y/o cogulos Gpo Rh Hto Hb Leucos ml x 10 Plaquet ml x 10 Plaquet totales Nombre de quien realiz
Inicio
Trmino
217B50002-028-05
89
BITACORA DE CONTROL DE CALIDAD PARA SANGRE TOTAL
El formato Bitcora de Control de Calidad para Sangre Total 217B50002-028-05 ser utilizado para realizar el control de calidad de la sangre total obtenida en un banco de sangre o enviada por un puesto de sangrado, con el fin de mantener un registro escrito del anlisis realizado. El responsable del llenado del formato es el(la) qumico(a) o tcnico(a) laboratorista clnico(a) encargado(a) del control de calidad.
NUMERO CONCEPTO 1 COLUMNA: No. prog. 2 3 4 COLUMNA: Fecha obtencin COLUMNA: Unidad COLUMNA: Tiempo de extraccin / inicio COLUMNA: Tiempo de extraccin / trmino COLUMNA: Peso COLUMNA: Vol. COLUMNA: Anticoagulante COLUMNA: Hemlisis COLUMNA: Aire y/o cogulos COLUMNA: Gpo. Rh
DESCRIPCION Nmero progresivo correspondiente. Da, mes y ao en que se realiz la sangra para obtener la unidad de sangre correspondiente. Nmero asignado a la unidad en cuestin. Hora en la que inicia la recoleccin de la sangre total contenida en la unidad. Hora en la que termina la recoleccin de la sangre total contenida en la unidad. Gramos que pesa la unidad de sangre total. Mililitros de sangre total recolectada en la bolsa. Tipo de anticoagulante usado en la bolsa de recoleccin
6 7 8
9 10 11
Presencia o no de hemlisis Tamao de la burbuja de aire expresado en milmetros y presencia o no de coagulos Tipo de sangre recolectada en la unidad de acuerdo al sistema ABO y Rh. Porcentaje de eritrocitos contenidos en la unidad de sangre total. Miligramos por mililitro de eritrocitos contenidos en la unidad de sangre total.
12
COLUMNA: Hto
13
COLUMNA: Hb
14
COLUMNA: Leucos ml x Resultado de la cuenta leucocitaria contenida en la unidad 10
NUMERO CONCEPTO 15 COLUMNA: Plaquet ml x 10 16 17 COLUMNA: Plaquet totales COLUMNA: Nombre y firma de quien realiz COLUMNA: Nombre y firma de quien realiz
DESCRIPCION Cuenta plaquetaria por mililitro contenida en la unidad
Resultado de la cuenta plaquetaria total contenida en la unidad Iniciales de la persona que realiz el control de calidad.
18
Firma de quien realiz el control de calidad.
Bitcora de Control de Calidad de Plasmas Frescos Congelados

Unidad Mdica Fecha
No. prog.
Fecha fracciona miento
Unidad
Color apariencia
Peso
Vol.
G.R.
Nombre y firma de quien realiz
217B50002-024-05
BITACORA DE CONTROL DE CALIDAD DE PLASMAS FRESCOS CONGELADOS
El formato Bitcora de control de Calidad de Plasmas Frescos Congelados 217B50002024-05 ser utilizado para realizar el control de calidad de los plasmas frescos congelados almacenados en un banco de sangre o servicio de transfusin, con el fin de mantener un registro escrito del anlisis realizado. El responsable del llenado del formato es el(la) qumico(a) o tcnico(a) laboratorista clnico(a) encargado(a) del control de calidad.
NUMERO CONCEPTO 1 COLUMNA: No. prog. 2 COLUMNA: Fecha fraccionamiento
DESCRIPCION Nmero progresivo correspondiente. Da, mes y ao en que se fraccion la unidad de sangre total para obtener el plasma fresco congelado correspondiente. Nmero asignado a la unidad en cuestin. Color y/o apariencia del plasma fresco congelado.
3 4
COLUMNA: Unidad COLUMNA: Color/apariencia COLUMNA: Peso COLUMNA: Vol. COLUMNA: G.R. COLUMNA: Nombre y firma de quien realiz
5 6 7 8
Gramos que pesa la unidad de plasma fresco congelado. Mililitros de plasma fresco congelado en la bolsa. Si o No, en base a la presencia o no de glbulos rojos. Apellido paterno y firma de quien realiz el control de calidad.
VI.- VALIDACION
_____________________________________________ DR. ENRIQUE GOMEZ BRAVO TOPETE DIRECTOR GENERAL DEL ISEM
(RUBRICA)
___________________________________________ __________________________________________ LIC. HECTOR ALEJANDRO GUTIERREZ ORDAZ M. EN C.B. ALBERTO ERNESTO HARDY PEREZ Coordinador de Administracin y Finanzas Coordinador de Servicios de Salud
(RUBRICA)
(RUBRICA)
___________________________________________ _________________________________________ L.A.E. MARTHA MEJIA MARQUEZ DR. LUIS ESTEBAN HOYO GARCIA DE ALVA Jefe de Unidad de Modernizacin Administrativa Director de Salud del ISEM
(RUBRICA)
(RUBRICA)
_________________________________________ DRA. ISIS MARIA LOPEZ BALTAZAR Jefe del Centro Estatal de la Transfusin Sangunea
(RUBRICA)
VII.- CREDITOS
CF 088
Catalogo de Formatos de la Red de Bancos de Sangre, Puestos de Sangrado y Servicios de Transfusin Sangunea del Instituto de Salud del Estado de Mxico
Secretara de Salud Instituto de Salud del Estado de Mxico Coordinacin de Salud Centro Estatal de Transfusin Sangunea Elabor: Dra. Isis Mara Lpez Baltazar M.A.S.S. Brenda Iliana Crdova Hernndez Colaboracin Especial: Dr. Eustaquio Martnez Martnez Dra. Iracema Snchez Romo Q.F.B. Araceli Daz Casillas Dra. Hilda Castro Vera Dr. Efran Zaldvar Valds Agradecimientos Dra. Reyna Mara de Lourdes Lpez Gutirrez. Responsable del BS del H.G. ALM Dr. Ignacio Jurez Tavera. Responsable del BS del H.G. de Cuautitln Dr. Arturo Caldern Gmez. Responsable del BS del H.G. de Atizapn Dra. Patricia Gonzlez Gonzlez. Responsable del BS del H.G. de Ecatepec Dra. Mara Teresa Lozano Vega. Responsable del BS del H.G. de Tlalnepantla Dr. Octavio Escalona Hernndez. Responsable del BS del H.G. de Tenancingo Dra. Mara Esther Arce Campuzano. Responsable del BS del H.G. de Tejupilco Dr. Pedro Garca Ramrez. Responsable del BS del H.G. de Nezahualcoyotl Dr. Armando Gonzlez Hernndez. Responsable del ST del H.G. de Naucalpan Responsables de su Integracin. P.L.C.P .y A.P. Geovanna Paola Salazar Ortiz L.A.E. Martha Ivonne Romero Hernndez C. Jos Luis Garca Rodrguez
Toluca, Mxico Agosto, 2005
VIII. ACTUALIZACION
RED DE BANCOS DE SANGRE, PUESTOS DE SANGRADO Y SERVICIOS DE TRANSFUSION SANGUINEA DEL ISEM , Toluca, Mxico, Agosto de 2005.

Formatos para Sangre

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Gobierno del Estado de Mxico Secretara de Salud Instituto de Salud del Estado de Mxico Coordinacin de Salud Centro Estatal

Requisitos para Candidatos a Donacin

Taln de Autoexclusi n LUEGO DE HABER DONADO, DEPOSITELO EN EL BUZON MI SANGRE:

No. de Unidad ______________________________________ 217B50002-001-05

NUMERO CONCEPTO 1 Mi sangre

Historia Clnica para Seleccin del Disponente

___________ ___________ ___________ ___________ ___________

6.06 F.U.P. 6.07 F.U.C. 6.08 F.U.A.

___________ ___________ ___________

6.09 Isoinmunizacin M-F ________________________________________________________________ 6.10 Globulina ANTI-D ________________________________________________________________

(10) 10.01 10.02 (11) 11.01 11.02 11.03 11.04 11.05

___________________________________ Nombre y firma del mdico responsable de la Historia Clnica

___________________________________ Nombre y firma del disponente

DECLARO BAJO PROTESTA DECIR VERDAD Observaciones: EXPLORACION FISICA

HISTORIA CLINICA PARA LA SELECCION DEL DISPONENTE

Edad Fecha de Nacimiento Estado Civil Direccin

C.P. Telfono Ocupacin

NUMERO CONCEPTO 13 Paciente

Parentesco del candidato a donar con el paciente. *NOTA:

Tipo donacin Institucin de procedencia

NUMERO CONCEPTO 24 En los ltimos 5 aos residente o procedente de zonas endmicas de

Viaje reciente a zonas endmicas de

Especifique lugar y fecha Antecedentes

NUMERO CONCEPTO 35 Abortos

F.U.C. F.U.A. Isoinmunizacin M-F

NUMERO CONCEPTO 50 Nombre y firma del disponente

Talla Temp. T.A.

Edo. de venas Edo. mental

Ictericia Piel y mucosas

NUMERO CONCEPTO 65 Otros

Consentimiento Informado del Donador de Sangre Total

_________________________________ Nombre y firma del mdico que dirige el consentimiento

______________________________ Nombre y firma del donador

CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL DONADOR DE SANGRE TOTAL

CONCEPTO Unidad Mdica

DESCRIPCION Nombre de la Unidad Mdica donde se realiza la donacin.

Fecha en la que se est llenando el formato.

Nombre y firma del mdico que dirige el consentimiento

Nombre y firma del donador

Consentimiento Informado del Donador de Componentes Sanguneos Mediante Afresis

_________________________________ Nombre y firma del mdico que dirige el consentimiento

______________________________ Nombre y firma del donador

CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL DONADOR DE COMPONENTES SANGUINEOS MEDIANTE AFERESIS

NUMERO CONCEPTO 1 Unidad Mdica

Resultados de Pruebas de Laboratorio

__________________________________________ Vo.Bo. Mdico Responsable del Banco de Sangre en Turno

c.c.p. Banco de Sangre del Centro Estatal de la Transfusin Sangunea

RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO

NUMERO CONCEPTO 1 Unidad Mdica

Fecha de entrega No. de disponente

No. de unidad Volumen Fecha de extraccin

El banco de sangre del

Grupo Sanguneo y RH Fecha

Datos del Familiar

Detalle de la solicitud: CANTIDAD PRODUCTO No. DE REGISTRO

___________________________________ Nombre Completo y Firma del Solicitante

NUMERO CONCEPTO 1 Unidad Mdica

Nmero de Carta Compromiso Fecha Nombre del paciente

No. de registro Elabor

Nombre completo y firma del solicitante

VALIDO UNICAMENTE POR UN DONADOR

_____________________________________ NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE EN TURNO DEL BANCO DE SANGRE

_____ _ _ _ _______

_____ _ _______

6.09 Isoinmunizacin M-F 6.10 Globulina ANTI-D

C. DOCTOR (A): _______________________ RESPONSABLE DEL BANCO DE SANGRE:

Operacin el da ____________ a las _hs.