UNIVERSIDAD RAFAEL LANDIVAR CAMPUS HUEHUETENANGO FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD TECNICO UNIVERSITARIO EN ENFERMERIA PRACTICA SUPERVISADA DE ENFERMERIA LICDA.

GUADALUPE CASTILLO

CASA MATERNA

JACKELIN FABIOLA PALACIOS VILLATORO FREDY ROBERTO TOLEDO MATEO

21524-12 20271-12

CUARTO SEMESTRE SECCION 1

HUEHUETENANGO, OCTUBRE DE 2013

INTRODUCCIN La aplicacin del Proceso de Atencin de Enfermera, conlleva el empleo de conocimientos, actitudes y prcticas para evidenciar el ejercicio profesional de una manera convincente hacia la inquietud de garantizar la calidad de la atencin de Enfermera, humanizada y libre de riesgos. El estudio de las etapas o pasos del proceso de enfermera, permiten experimentar en forma progresiva el alcance de la aplicacin del proceso en la atencin a los usuarios de los servicios de salud en forma individual y familiar. A continuacin se presenta el proceso de atencin de enfermera que se realiz a la paciente Mireya Ins Escobedo Jacinto de 16 aos de edad con diagnstico de paciente post cesrea con dolor en herida operatoria, para realizar y aplicar acciones que contribuyan al bienestar de la paciente, con calidad, calidez y de una forma humanizada y fundamentadas cientficamente para contribuir en su pronta recuperacin durante su estancia en casa materna.

JUSTIFICACIN La vida humana es invaluable, por ello todas las acciones de enfermera deben orientarse a la proteccin y conservacin de la salud de un modo integral. y para brindar un cuidado de calidad a las usuarias debemos seguir varios pasos de manera ordenada; dicho orden se establece mediante la aplicacin del Proceso de Atencin de Enfermera, el cual permite analizar a la paciente incluyendo su familia y entorno para poder planear y ejecutas de una manera sistemtica el cuidado. Por lo tanto es importante la aplicacin del mtodo cientfico en el que hacer de enfermera. La aplicacin del proceso de enfermera permite ejecutar acciones fundamentadas cientficamente evitando as acciones empricas que ponen en riesgo la salud y vida; permite tomar decisiones sobre las acciones a realizar y evaluar la respuesta humana del sujeto de atencin hasta que alcance su potencial mximo de salud.

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL Facilitar una mejor atencin directa y completa de acuerdo a las necesidades del paciente.

OBJETIVOS ESPECFICOS

Brindar cuidado humanizado, valorando su integridad fsica, emocional, social y espiritual de la paciente. Priorizar las necesidades que ms le afectan a la paciente de forma que puedan resolverse lo ms rpido posible durante su estancia en casa materna.

VALORACIN RECOLECCIN DE DATOS. Fuente Primaria: Mireya Irene Escobedo Jacinto. Fuente secundaria: Expediente clnico MEDIOS DE RECOLECCIN DE DATOS: Entrevista. Observacin. Expediente clnico. Examen fsico.

DATOS GENERALES DE LA PACIENTE: Nombre completo: Mireya Irene Escobedo Jacinto Sexo: Femenino Edad: 16 aos

Peso: 138 libras

Talla: 1.55 metros

Fecha de nacimiento: 25 de diciembre de 1997 Nombre del padre: Telesforo Escobedo Alfaro Nombre de la madre: Natividad Maribel Jacinto Procedencia: San Antonio Huista Residencia: San Antonio Huista Nacionalidad: Guatemalteca Estado Civil: Unida Nombre del conyugue: Hctor Alejandro Caal Prez Hijos: 1 Fecha de ingreso: 24/10/13 Servicio: Casa Materna

Diagnstico: Paciente post cesrea con dolor en herida operatoria

OBSERVACIN Se observa paciente en su unidad en posicin decbito dorsal consiente, orientada en tiempo, espacio y persona, sin ropa perteneciente a Casa Materna, con buena higiene personal, se observa alegre, tranquila con un ambiente limpio, ventilacin e iluminacin adecuada, se observa habitacin con dos unidades ms, una mesa de noche, un closet.

ENTREVISTA LUGAR: Casa Materna FECHA: 30/10/13 HORA: 09:40 AM UNIDAD 12 EEP: buenos das doa Mireya somos estudiantes de enfermera profesional de la Universidad Rafael Landvar, estamos realizando una prctica en la cual dentro de los objetivos tenemos que realizar un Proceso de Atencin de Enfermera, que consiste en evaluar el estado general de una paciente despus del parto o de una cesrea, por lo cual decidimos tomar su caso y para ello necesitamos de su colaboracin y para iniciar necesito que me responda algunas preguntas. PACIENTE: est bien jvenes. EEP: Cul es su nombre completo? PACIENTE: Mireya Irene Escobedo Jacinto EEP: Cuntos aos tiene? PACIENTE: 16 aos EEP: De dnde es usted? PACIENTE: San Antonio Huista EEP: en dnde vive actualmente? PACIENTE: San Antonio Huista EEP: sabe leer y escribir? PACIENTE: si EEP: Qu religin practica? PACIENTE: Catlica EEP: es casada? PACIENTE: no, solo unida EEP: Cmo se llama su esposo?

PACIENTE: Hctor Caal EEP: Cuntos hijos tiene? PACIENTE: una EEP: Cmo ha sido su parto? PACIENTE: por cesrea EEP: siente dolor PACIENTE: si an me duele una parte de la herida, y me duele an ms cuando me levanto o me rio. EEP: y su bebe? PACIENTE: no est conmigo, est en cuidados de UCIN EEP: tubo complicaciones durante la cesrea? PACIENTE: no EEP: ha llevado control prenatal durante su embarazo? PACIENTE: si he tenido controles. EEP: Cundo ingreso a Casa Materna? PACIENTE: el jueves ingrese a casa materna EEP: usted consume algn tipo de bebida alcohlica? PACIENTE: no. EEP: usted fuma? PACIENTE: no. EEP: Recientemente ha sufrido algn traumatismo? PACIENTE: no EEP: ha dormido bien? PACIENTE: no, porque siento temor al pensar que mi hija est en el hospital y no estoy con ella. EEP: tiene sus vacunas completas?

PACIENTE: si me pusieron 3 vacunas. EEP: Cmo la han tratado ac en casa materna? PACIENTE: muy bien gracias, son muy amables aqu, ms ustedes los estudiantes de enfermera, solo que en momentos me siento muy triste, angustiada y con ansiedad. EEP: gracias por su colaboracin doa Mireya que Dios la Bendiga y que todo salga bien. PACIENTE: gracias seo igual para usted

ANAMNESIS Nombre completo: Mireya Irene Escobedo Jacinto CAUSA O MOTIVO DE CONSULTA: Dolor en herida operatoria HISTORIA CLNICA COMPLETA: Doa Mireya Irene Escobedo Jacinto de 16 aos de edad originaria de San Antonio Huista, Huehuetenango ingreso el da 24 de octubre de 2013 a casa materna del rea de post parto para brindarle una atencin de calidad para su pronta recuperacin. PERFIL DEL PACIENTE: Paciente de sexo femenino de 16 aos de edad, con residencia en San Antonio Huista, con tez blanca, cabello de color castao claro largo, con estatura de 1.55 metros. ESTILO DE VIDA: Paciente se mantiene ocupada en los oficios de su casa. DIA TIPICO: paciente refiere que se levanta temprano y ayuda a realizar los oficios de la casa, se sirve el desayuno ya tarde, realiza otros oficios de la casa, despus almuerza ya tarde, toma su siesta de las 2 pm para las 4pm, seguidamente mira novelas desde las 7 de la noche y cena a las 8 pm o 8:30, al frente de la televisin, despus de eso me quedo dormida. EL AMBIENTE: La paciente refiere que vive en casa de block, es de lmina y tiene piso, cuenta con todos los servicios, no cuenta con un amplio lugar para recreacin. CONDICIONES ECONOMICAS Recursos econmicos accesibles ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS Enfermedades de la infancia: no refiere Inmunizaciones: completas Alimentacin: dieta balanceada Antecedentes mdicos: no refiere Antecedentes quirrgicos: cesrea Antecedentes obsttricos: G: 1 P: 0

AB: 0

Antecedentes familiares: Mam 47 Aos Y Pap 53 Aos Ambos Diabticos. Antecedentes psicosociales: (estilo de vida, da tpico)

EXAMEN FSICO CEFALOCAUDAL P/A: 120/80 mm Hg F/C: 68 x1 F/R: 20x1 To: 37 CABEZA: Simtrica, cuero cabelludo sin lesiones ni descamacin. Cabello color castao claro, bien implantado, liso, largo en cantidad abundante; se observa en condiciones higinicas adecuadas sin pediculosis, ni alopecia.

CARA: Rostro simtrico, sin cicatrices, coloracin de la piel sin lesiones, sin presencia de cloasma facial.

OJOS: Simtricos de color caf claro. Pupilas foto reactivas, sin presencia de secreciones oculares anormales. OREJAS: Simtricas, sin descamacin u otros cuerpos extraos o lesiones, con perforaciones, con leve presencia de cerumen. NARIZ Y SENOS PARANASALES: simtrica, permeable y sin secreciones. BOCA, LARINGE Y DIENTES: cuenta con dentadura completa, sin presencia de caries, labios simtricos, semi secos, encas con coloracin rosada, paladar duro, lengua simtrica, rosada y hmeda. LENGUA: Normal, de coloracin roscea hmeda, sin movimientos involuntarios, con venas visibles en la superficie ventral. CUELLO: Es de complexin gruesa, tamao regular, sin presencia de ganglios inflamados. MAMAS: Firmes sin grietas. TRAX: Simtrico, ligeramente expandible, corazn con latidos rtmicos, sin soplos cardiacos, pulmones con buen intercambio gaseoso y sin obstruccin. PIEL Y UAS: piel clara, con vellosidad, buen llenado capilar, sin presencia de cicatrices, con lunares, uas cortas y limpias.

ABDOMEN: distendido con presencia de herida operatoria en buenas condiciones higinicas. GENITALES EXTERNOS Y RECTO: Con presencia de vello pbico con labios mayores y menores simtricos con presencia. MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES: simtricos y normales. Con flexin y extensin y movimientos coordinados. SISTEMA MUSCULO coordinados. ESQUELTICO: realiza movimientos corporales

EXAMEN NEUROLGICO: Ansiosa, temerosa, angustiada, triste, con dolor.

ESTADO MENTAL: COTEP

ANLISIS E INTERPRETACIN DE DATOS DATOS OBJETIVOS: Paciente con uas cortas. Paciente ambulatoria. Paciente colaboradora. Paciente ansiosa. Paciente triste Paciente temerosa Paciente con CSTP Paciente con signos vitales en parmetros normales.

DATOS SUBJETIVOS: Tengo dolor. Soy catlica. Quiero estar en mi casa. Estoy desesperada. Extrao a mi hija No duermo bien. Siento temor

Ayuda

PERCEPCIN DE ENFERMERA No ayuda Paciente ansiosa. Paciente temerosa Paciente con CSTP Paciente triste

Paciente con uas cortas. Paciente ambulatoria Paciente colaboradora. Paciente con signos vitales en parmetros normales.

PERCEPCIN DE LA PACIENTE Ayuda Soy catlica No ayuda Tengo dolor en la herida Extrao a mi hija Me quiero ir a mi casa Me siento desesperada No duermo bien Siento temor

LISTADO DE PROBLEMAS Paciente con CSTP Paciente temerosa Paciente triste Paciente con ansiedad Paciente con dolor en herida operatoria Paciente con desesperacin Paciente refiere que extraa a su hija Paciente refiere no dormir bien Paciente refiere que quiere irse a su casa

PRIORIZACION DE PROBLEMAS Paciente con dolor en herida operatoria Paciente con deterioro del patrn del sueo Paciente con alteracin del estado emocional

DIAGNSTICOS DE ENFERMERA Dolor agudo relacionado a procedimiento quirrgico (cesrea). Alteracin del patrn del sueo relacionado a distanciamiento del RN. Alteracin del estado emocional relacionado a inadaptacin. Posible infeccin en herida operatoria relacionado a agentes patgenos externos.

PLAN DE ATENCIN DE ENFERMERA Nombre: Mireya Ins Escobedo Jacinto Edad: __16 aos__ Estado Civil: _Unida Cama No.: _12_ Servicio: Casa Materna_ Dx. Mdico: Paciente post cesrea con dolor en herida operatoria

Diagnstico de Enfermera Paciente con dolor agudo relacionado a herida procedimiento quirrgico (CSTP)

Objetivos

Acciones

Paciente disminuir Evaluar la del el dolor en herida intensidad dolor (1-10) operatoria durante durante el turno. el turno.

Fundamentacin Evaluacin Cientfica Permite valorar de Paciente manifest manera objetiva los disminucin de dolor cambios en la intensidad durante el turno. del dolor para poder actuar oportunamente.

Control de El cambio en la signos vitales estabilidad de las cada 3 horas funciones vitales nos durante el turno. indicara una alteracin en el funcionamiento del organismo. Educar al Cuando impartimos paciente sobre conocimientos buscamos el cuidado que sensibilizar al paciente debe tener al para que tenga cuidado realizar sus para su pronta actividades recuperacin cotidianas por 10 minutos durante el turno.

PLAN DE ATENCIN DE ENFERMERA Nombre: Mireya Ins Escobedo Jacinto Edad: __16 aos__ Estado Civil: _Unida Cama No.: _12_ Servicio: Casa Materna_ Dx. Mdico: Paciente post cesrea con dolor en herida operatoria

Diagnstico de Enfermera Paciente con alteracin del patrn del sueo relacionado a distanciamiento del RN

Fundamentacin Cientfica Paciente no Proporcionar un Los ruidos alteran el ambiente entorno y provoca presentara adecuado intranquilidad en el alteraciones en el (oscuro, sin paciente y por lo patrn del sueo, ruidos externos consiguiente no logrando dormir 8 y abrigado) conciliar el sueo. horas diarias durante su estancia Realizar Los masajes ayudan a en casa materna. masajes en la una buena circulacin, espalda. relajacin, descanso y Sueo. Comodidad y un buen confort confort durante favorece el descanso el turno. de los msculos y aporta a la mejora del sueo. Ayudarle para que tome una La posicin adecuada adecuada facilitar una buena posicin. ventilacin, facilita el sueo y descanso.

Objetivos

Acciones

Evaluacin Paciente dormir 6 - 7 diarias. logra hora

Paciente muestra signos de haber dormido adecuadamente (relajada, no presencia de ojeras).

PLAN DE ATENCIN DE ENFERMERA Nombre: Mireya Ins Escobedo Jacinto Edad: __16 aos__ Estado Civil: _Unida Cama No.: _12_ Servicio: Casa Materna_ Dx. Mdico: Paciente post cesrea con dolor en herida operatoria

Diagnstico de Enfermera Alteracin del estado emocional relacionado a inadaptacin.

Fundamentacin Cientfica Paciente disminuir Dar masajes La relajacin es su estado de relajacin cualquier mtodo, emocional durante durante 5 procedimiento o su estancia en casa minutos por actividad que ayudan a materna. cada hora una persona a relajarse, durante el es decir, reducir su turno. tencin fsica y mental. Brinda apoyo Es aquel apoyo emocional a la relacionado con los paciente cada sentimientos y 2h. por 5 emociones de las minutos personas. En durante el momentos de angustia, turno. debemos ofrecer un importante apoyo emocional a nuestros pacientes. Realizar actividades Son actividades que recreativas 1 permiten el descanso, vez durante el la diversin, el

Objetivos

Acciones

Evaluacin Paciente no presento alteracin del estado emocional durante el turno.

turno.

aprendizaje y la convivencia en muchas ocasiones.

PLAN DE ATENCIN DE ENFERMERA Nombre: Mireya Ins Escobedo Jacinto Edad: __16 aos__ Estado Civil: _Unida Cama No.: _12_ Servicio: Casa Materna_ Dx. Mdico: Paciente post cesrea con dolor en herida operatoria

Diagnstico de Enfermera

Objetivos

Acciones

Fundamentacin Cientfica

Evaluacin

Posible infeccin en herida operatoria relacionado a agentes patgenos externos.

Paciente no Bao general a Es el medio por el cual presentara infeccin paciente una vez se hace limpieza del cuerpo o de una parte de en la herida durante el turno. l. operatoria durante su estancia en casa Control de El cambio en la materna. signos vitales estabilidad de las cada 3 horas funciones vitales nos durante el turno. indicara una alteracin en el funcionamiento del organismo. Cuando impartimos conocimientos buscamos el aprendizaje del paciente para que tenga los cuidados necesarios para su pronta recuperacin.

Paciente no presento infeccin en la herida operatoria durante su estancia en casa materna.

Educar al paciente sobre el cuidado que debe tener en la limpieza de la herida operatoria por 10 minutos durante el turno.

EVALUACIN DEL PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA En forma general podemos decir que la recoleccin de datos del paciente se logr gracias a la seora Mireya Ins Escobedo Jacinto, quien colaboro brindando la informacin requerida para la realizacin de este PAE. Se cuenta con datos objetivos y subjetivos del paciente? Si se cuenta con datos subjetivos, puesto que la paciente pudo proporcionar informacin de su estado; en cuanto a los datos objetivos se obtuvieron por medio de la observacin y examen fsico realizados a la paciente. Se realiz un anlisis correcto de los datos obtenidos? Si se realiz por que se contaba con los datos objetivos y subjetivos, por medio de los mismos se estableci lo que ayuda y no ayuda del paciente elaborando de esa manera las percepciones del paciente y la enfermera respectivamente, realizando seguidamente el listado de problemas y la priorizacin de problemas tomando como base para el mismo las necesidades de Maslow para satisfacer las necesidades bsicas del paciente, para lograr su mejora y pronta recuperacin. Se utiliz la interaccin de la observacin, consulta de documentos, etc. para brindar una mejor atencin al paciente? Si, en cuestin de la observacin cfalocaudal y la consulta de documentos en este caso el expediente clnico, se realiz para brindar cuidados de enfermera efectivos en el paciente. RESPECTO AL DIAGNOSTICO: El diagnostico esta formulado claramente y los trminos son los adecuados en enfermera? Al estructurar cada diagnstico, se tom en cuenta las bases y principios cientficos para la formulacin adecuada de cada uno de ellos, utilizando lenguaje entendible y acorde a enfermera. RESPECTO AL PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA Se identifica claramente a quien va dirigido, las acciones de enfermera son claras e incluyen qu, cundo, con qu, frecuencia, tiempo en que se realizaran las mismas? Si, ya que cada plan se ha rotulado de la manera adecuada tomando en cuenta los datos relevantes para la identificacin del paciente, as como, se

tuvo el cuidado de elaborar cada accin de enfermera, de acuerdo a lo establecido segn la teora.

CONCLUSIONES Se respet la individualidad de la paciente durante toda la elaboracin del proceso de atencin de enfermera. Mediante el proceso de atencin de enfermera se optimizaron los cuidados y se brind la atencin adecuada al restablecimiento de la salud de la paciente. El listado de problemas nos permite mediante la priorizacin, enfocar nuestras acciones a las dificultades con factores de riesgo ms alto y las que pueden causar dao a la integridad del paciente.

RECOMENDACIONES

Mantener la individualidad y el cuidado con agentes externos al paciente, evitara complicaciones y dificultades en el estado de salud. Se recomienda optimizar los cuidados necesarios y dirigidos a las necesidades del paciente para as lograr la rehabilitacin ms ptima y eficiente. Como prximos profesionales de enfermera debemos conocer las necesidades del paciente, y saber que cada uno de ellos necesita diferentes cuidados y atencin para la prevencin de futuros problemas, la curacin de los problemas que lo aquejan y rehabilitacin de los problemas presentes.

BIBLIOGRAFA NANDA INTERNATIONAL. Diagnsticos De Enfermera. Edicin 20092011. Proceso de Enfermera (Paso a Paso) Ana Mara Argueta A. Teora y mtodo de enfermera I. Tratado de enfermera Dugaz, cuarta edicin.

CESAREA Cesrea Es el parto de un beb a travs de una abertura quirrgica en el rea ventral baja de la madre. Descripcin Un parto por cesrea se lleva a cabo cuando no es posible o seguro para la madre dar a luz al beb a travs de la vagina. El procedimiento generalmente se hace mientras la mujer est despierta. El cuerpo est anestesiado desde el trax hasta los pies, usando anestesia epidural o raqudea. El cirujano hace una incisin a travs del abdomen justo por encima del rea pbica. Se abre el tero (matriz) y el saco amnitico y se saca al beb. El equipo mdico limpia los lquidos de la nariz y de la boca del beb. Se corta el cordn umbilical. El pediatra o el personal de enfermera constatan que la respiracin del beb sea normal y que el beb est estable. La madre est despierta y puede escuchar y ver a su beb. El padre u otra persona de apoyo con frecuencia puede estar con la madre durante el parto.

Embarazo mltiples (trillizos y algunas veces gemelos)

Problemas de salud y antecedentes mdicos en la madre:

Infeccin activa de herpes genital Miomas uterinos grandes cerca del cuello uterino Infeccin por VIH en la madre Cesrea previa Ciruga uterina previa Enfermedad grave en la madre, como cardiopata, preeclampsia o eclampsia

Problemas con el trabajo de parto o nacimiento:

La cabeza del beb es muy grande para pasar a travs de la pelvis de la madre Trabajo de parto prolongado o detenido Beb muy grande

Problemas con la placenta o el cordn umbilical:

La placenta cubre toda o parte de la abertura hacia la va del parto (placenta previa) La placenta se separa prematuramente de la pared uterina (desprendimiento prematuro de la placenta) El cordn umbilical sale a travs de la abertura de la va del parto antes del beb (prolapso del cordn umbilical)

Riesgos Una cesrea es un procedimiento seguro y la tasa de complicaciones serias es extremadamente baja. Sin embargo, ciertos riesgos son ms altos despus de una cesrea que despus de un parto vaginal y abarcan:

Infeccin de la vejiga o el tero Lesin a las vas urinarias Lesin al beb

Una cesrea tambin puede causar problemas en futuros embarazos y comprende un riesgo mayor de:

Placenta previa Placenta que crece dentro del msculo del tero y tiene problema para separarse despus de que el beb nace (placenta adherida) Ruptura uterina

Estas afecciones pueden llevar a que se presente sangrado profuso (hemorragia), lo cual puede requerir transfusiones de sangre o la extirpacin del tero (histerectoma). Todas las cirugas conllevan riesgos. Los riesgos debido a la anestesia pueden abarcar:

Reacciones a los medicamentos Problemas respiratorios

Los riesgos relacionados con la ciruga en general pueden abarcar:

Sangrado Cogulos de sangre en las venas plvicas o de la pierna Infeccin

Expectativas (pronstico) La mayora de las madres y los bebs evolucionan bien despus de una cesrea. Las mujeres que tienen una cesrea pueden tener un parto vaginal si se presenta otro embarazo, dependiendo de:

El tipo de cesrea efectuado La razn por la cual se realiz la cesrea.

El parto vaginal despus de un parto por cesrea (PVDC) generalmente es exitoso. Sin embargo, hay un leve riesgo de ruptura uterina, que puede causarle dao a la madre y el beb. Es importante analizar los beneficios y riesgos de este procedimiento (PVDC) con su mdico. Recuperacin La estada promedio en el hospital despus de una cesrea es de 2 a 4 das y la recuperacin se demora un poco ms de lo que tardara por un parto vaginal. Usted debe caminar a su alrededor despus de la cesrea para acelerar la recuperacin. Los analgsicos tomados por va oral pueden ayudar a aliviar cualquier dolor. Nombres alternativos Nacimiento abdominal; Parto abdominal; Operacin cesrea.