coqueluchee Sndrome coqueluchoideo: Conjunto de infecciones que remedan coqueluche por sus manifestaciones respiratorias, de corta evolucin y sin

efectos sistmicos. Sndrome coqueluchoideo. VRS, !V, "ycoplasma pneumoniae, V#, V$#, %nterovirus y clamidia trachomatis en lactantes & ' meses y R(. Tos ferina )tam*in conocida como tos convulsiva o tos convulsa o coqueluche o tosferina+ es una enfermedad infecciosa a,uda altamente conta,iosa de las vas respiratorias altas, causada por *acilos de la especie Bordetella pertussis. Se caracteri-a por inflamacin traqueo*ronquial y accesos tpicos de tos violenta, espasmdica con sensacin de asfi.ia, que terminan con un ruido estridente )tos convulsiva o convulsa+ durante la inspiracin./ 0na enfermedad similar pero m1s leve es causada por la B. parapertussis y otros or,anismos al que en conjunto se denomina sndrome coqueluchoide. 2ordetellosis: feccin respiratoria alta ocasionada por la 2. pertussis en ausencia de manifestaciones sistmicas o totalmente asintom1tica3 se descri*e en individuos con inmunidad parcial a la 2. pertussis 456 en paises en dsarrollo y la mayoria en lactantes HISTORIA %n /457, 2ordet y 8en,ou identifican el a,ente causal de la Coqueluche, denomin1ndolo 9aemophillus pertussis %n el a:o /4/4 se le concedi el $remio (o*el de ;isiolo,a y "edicina por el halla-,o de la capacidad *actericida del suero de la san,re de los mamferos, accin mediada por dos componentes, uno termoesta*le los anticuerpos y otro termola*il, conocido como complemento, y por la definicin de la li,a-n en el complejo ant,eno<anticuerpo, la llamada fijacin de complemento, para producir inmunidad. ;isiopatolo,a =o.ina pert>sica )=$+<$ertactina<9ema,lutina ;ilamentosa< ,lut,eneos de lasfim*rias Contri*uyen a la fijacin de la *acteriaa los cilios del epitelio respiratorio.<=o.ina dermonecrtica < denilatociclasa<Citoto.ina traqueal!a:an el epiteliolocal.< denilatociclasa<=o.ina pert>sica;acilitan el desarrollode la infeccinpertur*ando losmecanismos de lainmunidad celula El primer relato conocido de un brote de Coqueluche en la literatura mdica es el que realiz Guillaume De Baillou (1538 1!1!" mdico # epidemilo$o%" quien describi una epidemia en &ar's en el (erano de 15)8 # di el nombre de *ussis quintina a la en+ermedad, Curiosamente" su in+orme no +ue publicado hasta !- a.os m/s tarde, 0a epidemia a+ect pre+erentemente a ni.os" con $ran mortalidad

TOSFERINA Introduccin. Bordetella pertussis (B. pertussis) es el agente etiolgico de la tos ferina, enfermedad prevenible por vacunacin, que infecta exclusivamente al humano y se localiza en las vas area superiores. ertenece al gnero Bordetella y fue aislada por primera vez en cultivo puro en !"#$ por %ordet y &engou. 'tras especies de importancia mdica son B. parapertussis y B. bronchiseptica. (os miembros del gnero Bordetella son cocobacilos gramnegativos, con un tama)o promedio de #.* +m de di,metro por - +m de longitud, se pueden observar como bacterias aisladas o en pares. .lgunos son mviles, con flagelos pertricos. /on bacterias aerobias estrictas con un metabolismo respiratorio. 0equieren nicotinamida y amino,cidos (,cidos glut,mico y asp,rtico, prolina, alanina, cistena y serina). 1recen bien en el medios de cultivo llamado %ordet2&engou (%&) es un medio de gelosa que contiene extracto de papa glicerolado y !#3 de sangre de carnero.

Factores de patogenicidad: (a infeccin por B. pertussis inicia con la adherencia a las clulas epiteliales ciliadas del aparato respiratorio, produciendo un da)o tisular localizado. B. pertussis se localiza 4nicamente en los cilios del epitelio que recubre nasofaringe, tr,quea y bronquios (5igura !). 6n el mecanismo de patogenicidad de B. pertussis interviene una serie de factores de virulencia, entre ellos varias toxinas, aglutingenos, hemaglutinina filamentosa y pertactina.

5igura !. asos de la infeccin de B. pertussis en el hospedero. .) Bordetella se propaga por medio de las gotitas de saliva. %) 7ngresa al hospedero por las fosas nasales. 1) /e adhiere a las clulas ciliadas de la nasofaringe. 8) /e adhiere a los cilios de las clulas de la mucosa respiratoria y produce la toxina. 6) 7nician los sntomas de la enfermedad. 9. :olina. :odificada de blogs.abril.com.br;bioqumica.

Toxina pertussis (< ) es una toxina conformada por cinco subunidades (/! a /*) y es una toxina del tipo .2% (acting2binding) cl,sica, en la cual la subunidad /! es la porcin activa y las subunidades /-2/* son la encargadas de unirse con los receptores en las clulas blanco. =na vez que la toxina pertussis ( <) se une a la membrana, la subunidad txica (/!) se inserta y cataliza la *>.8 ribosilacin de una protena de membrana, esta protena es parte del comple?o regulador de nucletidos de guanina llamado &7 y esta relacionada con el control de la adenilato ciclasa intracelular. (a < .8 2ribosila la subunidad alfa de la protena &@AB trimrica y un residuo de cistena, localizado en la regin terminal carboxilo, as se desacopla la se)al de transduccin durante la sntesis de protenas. < cataliza la hidrlisis del C.82 .8 2ribosa nicotinamida. 6l dominio . contiene esta actividad en /!. .l ser ribosilada por efecto de la toxina impide su funcin reguladora y acumula .: c intracelular (5igura -).

5igura -. :ecanismo de accin de la toxina pertussis. (as subunidades /- a /* se unen a su receptor sobre la membrana celular. (a subunidad /! se internaliza al citoplasma y .8 ribosila la subunidad alfa de la protena

&. .l ser ribosilada por efecto de la toxina impide su funcin reguladora y acumula .: c intracelular.

Hemaglutinina filamentosa. B. pertussis tienen la capacidad de adherirse a los cilios del epitelio respiratorio. 6l mecanismo de adherencia se relaciona con una protena denominada hemaglutinina filamentosa la cual es capaz de aglutinar diversos tipos de eritrocitos. 6sta protena contiene una secuencia denominada 0&8 (.rg2&ly2.sp) que facilita la unin a las integrinas sulfatadas de las membranas de las clulas respiratorias ciliadas (5igura -). .denilato ciclasa extra2citoplasm,tica. 6sta protena es un toxina que se activa en la clula blanco de mamferos por la calmodulina intracelular y cataliza la conversin del adenosin trifosfato (.< ) endgeno a .: cclico en las clulas eucariontes. (a toxina adenilato ciclasa inhibe tambin la quimiotaxis, la fagocitosis y la destruccin mediada por leucocitos. itotoxina tra!ueal. 6s un monmero de peptidoglucano de la pared celular, que tiene afinidad por las clulas epiteliales ciliadas. . ba?as concentraciones produce cilio2estasis y a concentraciones elevadas provoca extrusin de las clulas ciliadas. (a citotoxina traqueal interfiere de forma especfica en la sntesis de 8C., por lo que impide la regeneracin de las clulas da)adas (5igura -). Toxina dermonecrtica. 6s una toxina termol,bil y se considera contribuye a la destruccin tisular localizada en la infeccin en el humano, aunque son necesarios otros estudios para confirmar su papel en el mecanismo de patogenicidad de B. pertussis. "ertactina. 6s una protena que es producida por todas las especies de Bordetella. resenta dominios 0&8 lo que la relaciona con la adherencia del microorganismo al epitelio respiratorio. #ipopolisac$rido. 6l lipopolisac,rido de B. pertussis tiene las mismas actividades biolgicas que el de otras bacterias gramnegativas comoD pirogenicidad, toxicidad e induccin inespecfica de interfern. 6sta compuesto de dos lpidos llamados E.F y EGF y dos cadenas de oligosac,ridos. (a fraccin G posee la actividad cl,sica de las endotoxinas, el lpido . tiene menor pirogenicidad pero es un potente coadyuvante y estimula la produccin de interleucina !. "atogenia. B. pertussis posee un marcado tropismo por los cilios del tracto respiratorio y se multiplica en la mucosa. Cormalmente la bacteria entra por va area, es atrapada por el mucus y posteriormente los fragmentos de mucina que contienen bacterias son eliminados por las clulas ciliadas. (a colonizacin del epitelio respiratorio persiste por varias semanas y est, asociada con cilio2estasis y da)o localizado en el epitelio y en el te?ido subyacente mesenquimatoso. Bordetella act4a unindose preferentemente a las clulas ciliadas y multiplic,ndose en su superficie, produciendo finalmente la muerte de stas, debido a la produccin de sus compuestos txicos. (os efectos sistmicos son producidos por toxinas liberadas cuando la bacteria se multiplica en el tracto respiratorio. (a unin de la toxina pertussis a neutrfilos polimorfonucleares ( :C) aumenta la cantidad de 10H en la superficie de :CI as < y 5J. act4an en con?unto estimulando la fagocitosis de %. pertussis. uadro cl%nico. (a tos ferina es una enfermedad exclusiva del hombre que presenta una tasa de ataque mayor al "#3 entre individuos no inmunizados. . pesar de ser una enfermedad de la ni)ez, la infeccin por B. pertussis puede presentarse en cualquier edad, aun cuando no son los mismos sntomas. 6l cuadro clnico tpico se observa en ni)os menores de !- a)os pero mayores de tres meses. (a tos ferina cl,sica se puede dividir en tres estadios seg4n los signos y sntomas. 8espus del periodo de incubacin que oscila de una a dos semanas, hay una fase denominada catarral de comienzo insidioso seguido de la fase paroxstica y finalmente la fase de convalecencia. 2 1atarral ( rimera fase). 8ura de una a dos semanas y en ese estadio los pacientes son m,s contagiosos. (os signos y sntomas son inespecficos, por lo que es difcil diferenciarla de una infeccin leve del tracto respiratorio superior e incluso de un resfriado com4n. 8ebido a ello es poco frecuente el diagnstico

temprano y las manifestaciones m,s comunes comprenden rinorrea, estornudos, a veces fiebre leve y tos ocasional, que gradualmente se va volviendo severa. 2 aroxstica (/egunda fase). <iene una duracin de tres a seis semanas y los cultivos tomados durante este periodo por lo general son positivos. (os sntomas incluyen progresin de la tos, que es paroxstica, emetizante y cianozante (seguida de esfuerzo respiratorio prolongado y un sonido agudo caracterstico). (a tos suele ser provocada por esfuerzos mnimos, como comer, rer o cambiar de posicin, y en los menores de ! a)o puede acompa)arse de dificultad respiratoria, cianosis y apnea. Fase atarralD /intomatologa catarral inespecfica, prodrmica, caracterizada por tos, coriza, con?untivitis. /u duracin est, entre los * y K das. 6s la etapa de m,xima contagiosidad.

Fase "arox%sticaD 6mpeoramiento de la clnica inicial, con la cl,sica tos en cuartas o quintas que terminan en un EgallitoF final. 6n ni)os peque)os (L- meses) puede ocurrir un episodio de apnea al final de los accesos de tos, suplantando al EgallitoF. 5recuentemente se presentan vmitos, y es caracterstico de esta etapa la ausencia de fiebre. 6n ocasiones puede existir con?untivitis, hemorragias subcon?untivales y petequias debido a los accesos de tos, incluso puede presentarse un prolapso rectal. 6sta etapa puede durar entre M a $ semanas, y es cuando ocurren las manifestaciones sistmicas de la enfermedad.

Fase on&alecienteD 1onsiste en la persistencia de la tos, que puede durar varias semanas o incluso meses.

1omplicacionesD :as comunes en aquellos que no se han inmunizado. Ceumona, convulsiones, encefalopata, hipoxia cerebral, sobreinfeccin bacteriana, hipertensin pulmonar, hemorragia subcon?untival, prolapso rectal, apneas y muerte (L$m).

ulti&o 'acteriano en agar Regan #o(e N&old /tandarO /u sensibilidad decae si es tomada sobre las - semanas de iniciada la tos, y es menor si es un paciente inmunizado. <res semanas despus de la tos, sensibilidad de !2H3. 0esultado positivo puede estar en K- hrs, pero requiere - semanas para confirmar resultado negativo.

Inmunofluorescencia directa )IF*+ .mbas tcnicas deberan realizarse en paralelo para maximizar las posibilidades de xito. /e ha detectado hasta un MM3 de falsos positivos.

/ensibilidad de $#3, especificidad de "P3 Reaccin de "olimerasa en cadena )" R+ <iene - a H veces mas sensibilidad que el cultivo cuando la tos tiene m,s de H semanas o ba?o tto .<%. (KH2!##3). (a especificidad puede se reducida por contaminacin o al detectar pacientes colonizados por %ordetella en el tracto respiratorio superior. Co se realiza de rutina y es una tcnica de excepcin que se realiza en un caso que cumple todos los criterios de sospechoso por clnica;epidemiologa y con 758 y cultivo negativo

Serolog%a 7ncrementos de anti2 < 7g& y anti25J. 7g& son detectables en el "#3 de los casos, sin embargo el punto de corte no esta claro. (a sensibilidad tiende a ser menor que su especifidad (-#2"#3) comparado con el cultivo y 10. (a serologa, sobretodo 7g., no es de utilidad en ni)os ba?o los - a)os. 6s 4til en ni)os grandes y adultos con un cuadro de larga evolucin. /e requieren dos mediciones que demuestre aumento de los ttulos. 6l m,s 4til la 7g& o 7g. para < porque es 4nico para %.pertussis y decae tras la infeccin (M,* meses), siendo utilizado en .ustralia, 5inlandia y Jolanda como herramienta diagnstica. 6st, en proceso de validacin y estandarizacin.

aso sospec,oso: tos de al menos dos semanas- con uno de los siguientes s%ntomas: paroxismos de tos, estridor inspiratorio, vmito post tusivo sin otra causa aparente, o tos de menor duracin si presenta las caractersticas del cuadro clnico. 6n neonatos y lactantes menores de $ meses, infeccin respiratoria que cursa con apneas. aso confirmado: 1aso sospechoso que es confirmado por laboratorio o vinculado epidemiolgicamente a un caso confirmado por el laboratorio. aso compati'le o cl%nico: 1aso sospechoso al cual no se pudo demostrar la asociacin epidemiolgica o confirmacin por laboratorio. ontacto: cualquier persona expuesta al contacto prolongado y estrecho con el caso ndice durante su fase catarral y primeras semanas del perodo paroxstico. 6n el caso de pacientes con tratamiento, se considerar,n las tres primeras semanas desde el inicio de la enfermedad.

 Jospitalizar enD tratamiento RN . lactantes / 0 meses o!ueluc,e gra&e )accesos de tos con cianosis+ Riesgo complicaciones pulmonares o sist1micas

'tras complicaciones de importancia que en ocasiones se asocian a tos ferina en las dos 4ltimas fases son de tipo neurolgico, tales como convulsiones o encefalopata, tanto por la hipoxemia o por los efectos de la toxina pertussi. .dem,s, el esfuerzo provocado por la tos puede desencadenar hemorragias sub2 con?untivales, petequias en la parte superior del trax, hematomas sub2durales, hernias inguinales o umbilicales, prolapso rectal, enfisema subcut,neo, fracturas costales o neumotrax. Epidemiolog%a. (a tos ferina es una padecimiento infeccioso altamente contagioso causado por las toxinas de B. pertussis una vez que ha infectado el epitelio ciliado respiratorio de un individuo susceptible. 6sta enfermedad se ha manifestado en forma endmica en comunidades muy pobladas, en forma epidmica intermitente. (a transmisibilidad vara entre un H# y "# por ciento. 6s posible que la tos ferina siga siendo endmica en los pases del tercer mundo por persistir las condiciones de miseria. *iagnstico. 6l diagnstico de la tos ferina se basa, en las manifestaciones clnicas. 6l me?or mtodo diagnstico es la identificacin de B. pertussis en el cultivo de secreciones nasofarngeas, que se obtienen mediante procedimientos de toma de exudado o por aspiracin. 6l cultivo debe hacerse en el medio apropiado %& incubarse siete das y requiere de un proceso especial de incubacin en ambiente h4medo, en el medio enriquecido y selectivo %&I algunos adicionan antibitico tipo penicilina o cefalexina para evitar el crecimiento de otros microorganismos. 0esulta errneo esperar los resultados del cultivo para establecer el diagnstico de la enfermedad y con el diagnstico clnico se deben instaurar las medidas teraputicas convenientes. 6l cultivo se toma antes de administrar antibiticos y de preferencia al final del periodo catarral porque se torna negativo r,pidamente. or lo general, la sensibilidad de la prueba es mayor si se obtiene la secrecin en la etapa catarral o al inicio de la paroxstica. (a probabilidad de aislar al microorganismo es menor si el paciente

ha sido vacunado, si ha recibido antibiticos recientemente o si se obtienen las muestras de secreciones tres semanas despus del comienzo de los sntomas. Inmunofluorescencia directa (a deteccin en muestras clnicas de %. pertussis y %. parapertussis mediante inmunofluorescencia directa puede proporcionar, tericamente, un diagnstico inmediato y econmico!-,-#,H#. 6ste mtodo presenta como principal venta?a su sencillez y rapidez. /in embargo, est, su?eto a algunos inconvenientes similares a los expuestos previamente en el caso del cultivo (retraso en la toma de muestras, tratamiento antibitico previo, etc.). .dem,s, se trata de un procedimiento sub?etivo en el que influye el adiestramiento tcnico del observador. .lgunos de los reactivos comerciales, basados en el uso de sueros polivalentes, carecen de una adecuada sensibilidad y especificidad !",H"2M!. 6l empleo de anticuerpos monoclonales especficos frente al lipooligosac,rido de %. pertussis como el %(2* incrementa marcadamente la especificidad de la tcnicaM-. /in embargo, la sensibilidad respecto al cultivo sigue mantenindose pobre !H,H#,H!,M#,M-. 6n caso de optar por este procedimiento, no debe considerarse una alternativa al cultivo sino que debe ser empleado como un complemento de ste-H. Reaccin en cadena de la polimerasa (a 10 tambin aporta agilidad al diagnstico de tos ferina. /in embargo, presenta como desventa?a su mayor costeH#,MH. 6l uso de esta tcnica incrementa la sensibilidad del cultivo en casi el M#3-# pero, tambin en este caso la sensibilidad disminuye con el tiempo de evolucin de la enfermedad, con la vacunacin y con edad del pacienteMM2M$. 6l incremento de sensibilidad respecto a la serologa es menos evidenteMK y por ello se recomienda su uso en combinacin con las tcnicas inmunolgicas MP. /u especificidad, estimada por algunos autores en el "K,!2"",K3H#,M$,M",*#, debe ser tericamente igual a la del cultivo, pero en la pr,ctica pueden surgir problemas de contaminacin*!. (a tabla H muestra posibles causas de aparicin de resultados de 10 falsos negativos y falsos positivos. .l igual que para el cultivo, las muestras utilizadas en 10 son el aspirado nasofarngeo y los frotis nasofarngeos. 6n este caso los requerimientos de transporte y preservacin son menos estrictos*-. 6l empleo de tubos vacos parece preferible al uso de medios especficos de transporte*H. 8ebido a la carencia de estudios de validacin y comparacin entre diferentes ensayos de 10, por el momento no existe una regin especfica de ampliacin que pueda ser universalmente recomendada. (as dianas de amplificacin usadas con m,s frecuencia son la regin promotora de la < MP,*M2*K y la secuencia repetida de insercin MP!H#,*#,*P,*". <ambin se han utilizado con xito otros genes como el de adenilatociclasaHP y el de la porina$#. (a 10 basada en un ba?o n4mero de ciclos de amplificacin (entre -# y -*) de las secuencias repetidas de insercin posiblemente sea el mtodo m,s sensibleI sin embargo, cabe el riesgo de que estas regiones presenten homologas con otras especies !-,-#. (a amplificacin del gen de la adenilatociclasa no distingue entre %. pertussis y %. parapertussis !-. (os sistemas de 10 anidada sobre la regin promotora de la < ( nested 10)*",$! permiten la deteccin simult,nea y la diferenciacin de %. pertussis , %. parapertussis y %. bronchiseptica 6l diagnostico molecular de la tosferina se fundamente en la utilizacin de la reaccin en cadena de la polimerasa ( 10) que es una tcnica r,pida, sensible y especfica que ha sido de gran utilidad en el diagnstico de B. pertussis. 0especto a los sitios blancos en el 8C. que se utilizan para la amplificacin, las m,s utilizadas sonD una secuencia de insercin altamente repetida 7/7 MP!I una secuencia de la regin promotora de la toxina pertusisI el gen de la adenilato ciclasa y parte del gen de la porina -. Tratamiento. 6l tratamiento antibitico de primera eleccin sigue siendo eritromicina durante !M das, aunque en la actualidad se emplean con xito esquemas acortados, de siete das. 'tros antibiticos efectivos para eliminar la bacteria, son claritromicina y azitromicina. 6n caso de resistencia o intolerancia a macrlidos, la opcin m,s conveniente es trimetoprim2sulfametoxazol. (os ni)os con tos paroxstica severa asociada con cianosis o apnea requieren hospitalizacin inmediata y en muchos casos son necesarias la incubacin y la ventilacin mec,nica asistida. <ras superar la emergencia y ante la me?ora sintom,tica, con tolerancia adecuada de la va oral, puede continuarse el mane?o extra2hospitalario. "re&encin . control. ara evitar brotes epidmicos, es esencial la prevencin del contagio de los contactos directos de un paciente con tos ferina. <odas las personas en contacto con un caso ndice deben recibir tratamiento

profil,ctico con eritromicina durante !M das, independientemente de su edad y su estado inmunitario (en caso de intolerancia a este antibitico, puede utilizarse azitromicina, claritromicina o trimetoprim2 sulfametoxazol). (a principal estrategia preventiva es la vacunacin de los ni)os menores de siete a)os, de preferencia con el preparado inmunitario que contiene la vacuna acelular contra pertusssis, con especial cuidado en el cumplimiento completo del esquema de tres dosis inciales el sexto mes de vida y dos refuerzos, uno entre los !- y los !P meses, y otro entre los M y los $ a)os de edad. 8ebido al incremento en la incidencia de la infeccin en adolescentes y adultos, la 'rganizacin :undial de la /alud recomienda reemplazar el esfuerzo de difteria y ttanos (<d) que se aplica a los adolescentes por un refuerzo combinado de difteria, ttanos y pertussis acelular (8ta ) e incluso est, planteada la conveniencia de aplicar un refuerzo a los adultos.