Herniasi Diskus Lumbalis dalam Kehamilan: Laporan Enam Kasus yang Diidentifikasi dengan Magnetic Resonance Imaging

Sekitar 50 % dari semua wanita hamil akan mengalami beberapa derajat nyeri pinggang selama kehamilan mereka, paling sering selama bulan ke-5 hingga ke-7.1-4 Beberapa akt!r penyebab telah dikutip, termasuk e ek h!rm!nal dari relaksin yang disekresikan !leh k!rpus luteum, perubahan mekanik yang diberikan pada !t!t-!t!t abd!men dan paraspinal, dan tekanan yang ditempatkan pada "ena #a"a in eri!r dengan penurunan berikutnya dalam aliran balik "ena dari pel"is dan ekstremitas bawah. Beberapa penelitian tentang dampak usia, peningkatan berat badan, berat lahir, dan paritas pada nyeri punggung gestasi!nal tetap k!ntr!"ersial.5,$ %ap!ran terbaru bagaimanapun, menunjukkan bahwa akt!r- akt!r ini tidak memiliki pengaruh yang signi ikan pada perkembangan nyeri punggung selama kehamilan.&,4,7,' (erniasi diskus ) (*+ , selama kehamilan sebagai penyebab pr!ksimal low back pain telah menjadi kejadian yang tidak biasa dengan insidensi yang dilap!rkan sebesar 1-10.000 kasus. . +asien ini dapat hadir dengan nyeri radikuler dan parestesia dengan tanda-tanda kelemahan !t!t yang ber"ariasi yang terkait dan perubahan re leks. /ampaknya tidak terdapat peningkatan pre"alensi kelainan diskus dalam k!ndisi kehamilan, meskipun t!nj!lan diskus lumb!sakral atau herniasi yang men!nj!l tidak biasa pada wanita usia subur. Se#ara umum, pre"alensi t!nj!lan diskus dan beberapa kelainan diskus meningkat dengan usia. +enyebab mekanik yang umum dari low back pain selama kehamilan biasanya meresp!n #epat dengan peng!batan k!nser"ati . *amun, nyeri radikuler yang membandel ketika tidak resp!nsi terhadap manajemen medis dan disertai dengan tanda-tanda neur!l!gis pr!gresi dapat memerlukan pemeriksaan elektr!diagn!stik lebih lanjut dan neuroimaging untuk diagn!sis dan peng!batan yang tepat. 0etika (*+ diidenti ikasi sebagai sumber low back pain gestasi!nal, kekhawatiran mun#ul mengenai peng!batan selanjutnya dan manajemen persalinan. Selama kehamilan, pen#itraan n!n-in"asi tanpa e ek yang berp!tensi berbahaya dari radiasi pengi!n pada janin sekarang mungkin dengan magnetic resonance imaging ) 123 ,. 123 saat ini diper!leh selama kehamilan untuk melengkapi 4S5 dalam e"aluasi an!mali janin in uter! dan untuk lebih mende inisikan dan menggambarkan massa pel"is. 11-1& 0emampuannya untuk

memberikan pen#itraan rin#ian tulang belakang lebih baik dibandingkan dengan computed tomography dan miel!gra i.5,11 6nam pasien ditinjau, semuanya tanpa riwayat nyeri sebelumnya, yang datang dengan radikul!pati akut, yang melumpuhkan, lumb!sakral gestasi!nal, dan siatik. +resentasi klinis mereka dan pemeriksaan isik yang berk!relasi dengan kelainan di"isualisasikan pada 123 spinal )tabel,. LAPORAN KA ! Kasus " Se!rang wanita 57+1 berusia &5 tahun datang pada kehamilan 7. minggu dengan nyeri berat pada ekstremitas bawah kiri, mati rasa di kaki kiri, dan ketidakmampuan untuk berjalan. +emeriksaan isik menunjukkan kelemahan ringan di !t!t tibialis anteri!r )/8, kiri dan ekstens!r halusis l!ngus ) 6(% ,. +enurunan sensasi dari betis lateral kiri dan kaki medial juga diidenti ikasi. 3a dirawat di rumah nyeri untuk meng!ntr!l rasa nyeri dengan nark!tika intramuskular. 6lektr!mi!gra ) 615 , menunjukkan radikul!pati %4 m!derat dengan 7 sampai & gel!mbang p!siti plus di /8 kiri dan 6(% serta !t!t paraspinal pada tingkat %& - %5 kiri. 123 menunjukkan herniasi diskus %4 95 kiri dengan sekuestrasi ragmen )gambar l ,. /!nj!lan diskus tambahan dilap!rkan pada %5 - S1. Setelah 5 hari istirahat dan melanjutkan !bat nyeri intramuskular, gejala se#ara nyata membaik, dan ia kemudian pulang. 3a kembali pada minggu ke-&4 dengan ruptur prematur dari membran dan !nset #epat dari persalinan. :alam waktu & jam, anak yang sehat dilahirkan per "aginam. Kasus # Se!rang wanita 57+0 berusia &7 tahun datang dengan nyeri punggung yang membandel pada usia kehamilan 7. minggu. +emeriksaan isik menunjukkan tidak adanya re leks a#hilles kanan dan 6(% lemah. 615 n!rmal; *amun, re leks ( bilateral tidak dijumpai yang menunjukkan gangguan akar S1. 123 menunjukkan (*+ di tingkat %5 9 S1 kanan. 5ejala meresp!n peng!batan k!nser"ati . 0arena riwayat (*+, ia melahirkan se#ara elekti dengan bedah #esar pada &. minggu dengan anestesi spinal.

Kasus $ Se!rang wanita 5&+3 berusia &$ tahun dirawat di rumah sakit pada usia kehamilan 70 minggu dengan keluhan low back pain dan nyeri b!k!ng yang melumpuhkan, tidak dapat duduk atau berdiri. 615 menunjukkan radikul!pati S1 kanan m!derat dengan meningkatnya akti"itas insersi!nal dan gel!mbang p!siti 7 plus dalam gluteus ma<imus, 6(%, leks!r digit!rum l!ngus, gastr!#nemius, dan inter!sei d!rsalis pertama. 123 menunjukkan herniasi diskus !kal kanan yang besar dengan gangguan akar sara S1 )gambar 7,. +enyakit sendi degenerati pada tingkat %5 - S1 juga ter#atat. :engan de isit neur!l!gis pr!gresi termasuk ink!ntinensia kandung kemih dan nyeri punggung yang membandel, laminekt!mi lumbalis dengan disekt!mi dilakukan. 5gejala pas#a bedah #epat menghilang. Se!rang anak yang sehat dilahirkan dengan bedah #esar pada usia kehamilan &. minggu dengan anestesi umum karena bradikardia janin bersamaan. Kasus % Se!rang wanita 57+3 berusia &0 tahun datang pada usia kehamilan &7 minggu dengan keluhan nyeri b!k!ng kanan dan ekstremitas bawah. +emeriksaan isik menunjukkan tenderness sendi sakr!iliaka, keterbatasan dalam mengangkat kaki lurus sebesar &0=, dan mengangkat kaki lurus menyilang yang p!siti pada 45=. 615 menunjukkan radikul!pati %5 - S1 kanan dengan gel!mbang p!siti 7 plus yang terlihat pada /8 dan ekstens!r digit!rum bre"is begitu juga dengan !t!t-!t!t paraspinal pada %4 - S1. 123 menunjukkan pr!trusi diskus p!ster!lateral kanan m!derat pada le"el %4 9 5 dengan kemungkinan gangguan akar sara %5. 2asa nyerinya kemudian meresp!n peng!batan k!nser"ati . :engan bukti-bukti 123 dari (*+, ia melahirkan aterm dengan bedah #esar dengan anestesi spinal. Kasus & Se!rang wanita 51+0 berusia 7. tahun datang pada usia kehamilan $ minggu dengan keluhan low back pain yang tidak sembuh-sembuh dan melumpuhkan. 3a men!lak pemeriksaan 615. 123 yang dilakukan menunjukkan herniasi diskus kiri !kal yang besar pada le"el %5 - S1 dengan gangguan akar sara S1 )gambar &,. +r!trusi diskus sentral m!derat di %4 - 5 dengan k!mpresi ringan dari kantung teka juga di#atat. +asien mengalami keguguran pada usia

kehamilan 11 minggu. :engan nyeri yang membandel dan pr!gresi 4 hari sesudahnya, ia menjalani laminekt!mi lumbalis dengan disekt!mi. Kasus ' Se!rang wanita 54+0 berusia &5 tahun datang pada usia kehamilan 10 minggu dengan low back pain yang berat dengan durasi satu minggu. 0ekuatan dan re leks m!t!rik ekstremitas bawah berada dalam batas n!rmal. mengangkat kaki se#ara lurus terbatas. +emeriksaan 615 dit!lak !leh pasien. 123 yang dilakukan menunjukkan (*+ besar yang terpusat dan ke kiri pada tingkat %5 - S1 dengan gangguan akar sara S1. 2asa nyerinya meresp!n terhadap peng!batan k!nser"ati . 0ehamilannya kemudian sampai pada aterm dan melahirkan dengan bedah #esar elekti dengan anestesi umum akibat riwayat (*+. PE()AHA AN 8da beberapa akt!r yang berk!ntribusi terhadap low back pain selama kehamilan. +ada tahun 1.'&, %aban dkk. melap!rkan insidensi (*+ 1-10.000 selama kehamilan. %ebih dari 10 tahun, 5 pasien dengan (*+ dalam serial 4'.7$0 kelahiran diidenti ikasi. 4sia mereka berkisar antara 74&7 tahun, dengan rata-rata 7' tahun. Serial $ pasien saat ini, terakumulasi dalam waktu 1 tahun. 4sia mereka berkisar antara 7.-&$ tahun dengan rata-rata usia && tahun. 2ata-rata usia kehamilan saat !nset gejala adalah 71 minggu, sesuai dengan bulan ke-$ kehamilan. %ap!ran sebelumnya juga telah menggambarkan meningkatnya insidensi low back pain selama kehamilan pada bulan ke-5 sampai 7.1-& Sebagaimana terlihat dengan membandingkan dua penelitian, risik! herniasi diskus lumbalis meningkat dengan bertambahnya usia ibu. :i 8merika Serikat, rata-rata usia wanita primipara juga meningkat se#ara signi ikan. +ersentase wanita primipara berusia &0 hingga &4 tahun telah meningkat dari 10 % menjadi 7$,7 % antara tahun 1.70 hingga 1..0 dan di antara wanita berusia &5-&. tahun dari $,5 % menjadi 71,1 % . :alam 70 tahun terakhir, pada persalinan pr!p!rsi wanita lebih dari &0 tahun juga meningkat dari 17,7 % menjadi &0,7 %. >elas, p!pulasi berbeda dari pasien yang ditemui selama kehamilan saat ini daripada satu dekade yang lalu. ?ang tidak terpisahkan dari bertambahnya usia ibu yaitu perubahan isi!l!gis dan anat!mis yang mungkin mempengaruhi herniasi diskus lumbalis. +rimipara serta usia ibu yang lanjut bersama-sama telah dikutip sebagai akt!r risik! utama dari predisp!sisi untuk kelahiran #esar. :alam serial ini, setengah dari pasien adalah primipara,

dengan usia rata-rata && tahun. /iga sampai pada kehamilan aterm dan kemudian dilahirkan dengan bedah #esar semata-mata karena adanya (*+. *amun, dua juga memiliki masalah tambahan gawat janin. Satu pasien dengan !nset yang diper#epat dari persalinan melahirkan se#ara per"aginam dalam waktu & jam. /idak diragukan lagi, adanya (*+ yang diidenti ikasi atau diduga di masa lalu mempengaruhi met!de persalinan. Se#ara tradisi!nal, bedah #esar telah menjadi rute persalinan yang lebih disukai dengan antisipasi bahwa selama persalinan meningkatnya tekanan "ena epidural dapat memi#u dis ungsi neur!l!gis pr!gresi . /ekanan "ena epidural merupakan ukuran tidak langsung dari tekanan #airan serebr!spinal ) @SA ,, yang pada gilirannya merupakan re leksi langsung dari tekanan "ena sentral. 15 *amun, selama k!ntraksi uterus, peningkatan tekanan @SA telah dilap!rkan berbanding lurus dengan intensitas nyeri yang dirasakan yang kemudian mempengaruhi jumlah akti"itas !t!t rangka se#ara bersamaan. +eningkatan tekanan @SA dan epidural karena itu tidak terkait langsung dengan k!ntraksi dari !t!t-!t!t uterus itu sendiri tetapi lebih merupakan pr!duk dari resp!n re leks !t!t rangka terhadap rasa nyeri. +eningkatan tekanan @SA mungkin dibatasi dengan menginhibisi persepsi nyeri, yakni dengan menggunakan anestesi bl!k regi!nal.1$ Bahkan, jenis anestesi ini telah direk!mendasikan untuk pengel!laan persalinan ketika peningkatan tekanan @SA harus dihindari.1$ 1eskipun rute persalinan yang tepat untuk pasien dengan (*+ masih k!ntr!"ersial, keuntungan dari 123 dalam e"aluasi pasien gra"id dengan low back pain dan dugaan (*+ mun#ul menjadi tak terbantahkan. :alam lap!ran sebelumnya, keputusan awal untuk mengakhiri kehamilan dipertimbangkan ketika sumber nyeri lumb!sakral yang membandel diidenti ikasi sebagai (*+ dengan pemeriksaan 123 dengan pasien kemudian meresp!n terhadap peng!batan k!nser"ati .17 Baru-baru ini 123 telah banyak digunakan dalam penatalaksanaan pasien gra"id yang melengkapi e"aluasi 4S5 dari an!mali janin in uter! dan massa pel"is serta mendeteksi kelainan ungsi ser"iks. +emeriksaan 123 memungkinkan rin#ian gambar spinal n!nin"asi tanpa e ek negati dari radiasi pengi!n pada janin. Sampai saat ini, belum ada yang melap!rkan kasus dari e ek berbahaya pada janin yang sedang berkembang. 1eskipun penelitian jangka panjang saat ini tidak tersedia, 6"ans dan rekannya gagal mengidenti ikasi peningkatan insidensi in ertilitas atau bayi berat lahir rendah pada pekerja 123 bila dibandingkan dengan wanita hamil yang bekerja di pekerjaan lain atau di rumah . 1ereka, bagaimanapun , melap!rkan sedikit meningkat

kemungkinan keguguran di kalangan pekerja 123 bila dibandingkan dengan k!ntr!l, yang dikaitkan dengan usia yang lebih tua dari para pekerja 123 . :alam penelitian ini, masing-masing dari enam pasien diperiksa dengan 123 densitas pr!t!n /l - weighted sagital dan /7 9 weighted begitu juga dengan gambar /l 9 weighted aksial. 123 memiliki keuntungan tambahan yaitu pen#itraan langsung dengan lebih dari satu bidang dan memiliki kemampuan res!lusi yang sama jika tidak lebih baik daripada computed tomography, 11 tanpa bahaya tambahan radiasi pengi!n. (*+ pada 123 tampak terang, dan jaringan ibr!sa dari ibr!sis anulus tampak gelap. +enyempitan diskus dan penurunan intensitas sinyal serta penipisan lemak epidural juga mengemukakan (*+. 1#@arthy dan rekannya telah mendalilkan bahwa selama kehamilan insidensi yang tinggi dari pr!trusi dan herniasi diskus terjadi tanpa kehilangan intensitas sinyal dari nukleus pulp!sus dapat dikaitkan dengan e ek h!rm!nal dari relaksin yang mempr!duksi relaksasi ligamen dari ligamentum l!ngitudinal p!steri!r. +ada pasien yang menunjukkan tanda-tanda neur!l!gis !kal termasuk perubahan re leks, kelemahan !t!t, kehilangan sens!rik dermat!mal, dan B atau kelainan 615, temuan berk!relasi dengan tingkat akar dari herniasi diskus seperti yang ditunjukkan !leh 123. 0elainan tulang belakang lumb!sakral yang di"isualisasikan !leh 123 harus se#ara hati-hati dita sirkan karena mereka berhubungan dengan presentasi klinis pasien karena tingginya pre"alensi kelainan anat!mi yang ditemukan pada !rang asimpt!matik. 6mpat dari enam pasien menjalani pemeriksaan 615 sebelum pen#itraan spinal dilakukan. Semuanya menunjukkan bukti elektr!diagn!stik yang signi ikan dari gangguan akar lumbalis pada tingkat (*+ seperti yang diidenti ikasi !leh 123. +eng!batan pasien gra"id dengan d!kumentasi (*+ diantaranya meliputi pendekatan k!nser"ati tirah baring, term!terapi, k!rset lumb!sakral gestasi!nal, dan jika tepat, pr!gram latihan untuk menjaga leksibilitas lumbalis dan hamstring serta memperkuat !t!t abd!men. 8nalgesik yang diresepkan terpisah dalam kehamilan. *amun, a#et!min!phen dan #y#l!benCaprine serta nark!tika semuanya aman digunakan pada pasien. :alam serial ini, pasien dikel!la !leh tim medis termasuk d!kter spesialis ked!kteran kandungan dan maternal etal serta psikiater. 6mpat dari enam pasien berhasil men#apai persalinan dengan peng!batan k!nser"ati . *amun, satu pasien memerlukan inter"ensi bedah segera ketika ink!ntinensia kandung kemih

diperberat !leh peng!batan medis. Setelah keguguran, yang lainnya kemudian datang untuk disekt!mi untuk nyeri yang tidak sembuh-sembuh. :engan meningkatnya usia primipara, insidensi (*+ selama kehamilan juga meningkat. 123 menyediakan met!de n!n-in"asi dan akurat dengan "isualisasi adanya (*+ tanpa mengeksp!s janin dengan radiasi pengi!n.