ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny S DENGAN DIAGNOSA MEDIS CEPHALGIA DI INSTALASI RAWAT DARURAT RSUP Dr.

SARDJITO

Laporan kasus ini disusun guna melengkapi tugas Askep Individu pada Praktek Klinik Keperawatan Stase Keperawatan Gawat Darurat Semester V

Disusun oleh ; Yessi Nur Arita Eka Dewi 2120101749

AKADEMI KEPERAWATAN NOTOKUSUMO YOGYAKARTA 2012

PKK Gawat Darurat Akper Notokusumo Yk

Page 1

LEMBAR PENGESAHAN

Laporan asuhan keperawatan pada pasien dengan masalah gawat darurat di IRD RSUP Dr. Sardjito ini disusun guna memenuhi tugas laporan individu PKK Stase Gawat Darurat Semester V, disyahkan dan disetujui pada: Hari Tanggal Tempat : : :

Praktikan,

(Yessi Nur Arita Eka Dewi)

Mengetahui,

Ci Akademik,

Ci Lahan,

(...............................................)

(.................................................)

PKK Gawat Darurat Akper Notokusumo Yk

Page 2

PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DI INSTALASI RAWAT DARURAT RSUP Dr. SARDJITO

Nama Mahasiswa Tanggal Praktek

: Yessi Nur Arita Eka Dewi : 19 November 24 November 2012

Tanggal/jam : 22 November 2012, pukul 15.53

TRIASE

Keluhan utama

: Pasien mengatakan nyeri kepala kurang lebih 3 hari P : nyeri ketika untuk bergerak Q : rasanya seperti tertusuk-tusuk R : nyeri pada kepala S : skala nyeri 4 T : nyeri terus menerus

Transportasi Berjalan

Diantar oleh Keluarga

A-B-C A :Tidak ada sumbatan jalan nafas Masih

Nyeri

Kursi roda

Teman

B:nafas spontan,RR:20xmenit/menit

Bertambah buruk

Ambulance

Polisi

C : Nadi teraba,HR84x/menit

Hilang

Lainnya (mobil) Lamanya :

Orang lain

Tidak ada

Riwayat lainnya : -

Tanda-tanda Vital TRIASE S 36.5 C

o

HR 84x/menit

RR 20x/menit

TD 130/80mmHg

PKK Gawat Darurat Akper Notokusumo Yk

Page 3

Sat O2

Nyeri 4

Kg

GCS E 4 M 6 V 5

Tingkat TRIASE Emergent Urgent Non-urgent -

Riwayat Penyakit yg Lalu Sistemik : DM/Cancer/HIV/Thyroid/Anemia/Hiperlipidemia Neuro : cedera kepala/kejang Jantung ; Miokard infark/angina/CHF Paru-paru : PPOK/Asthma GI : gastritis/hepatitis GU : batu ginjal, URT/ARF MS : arthritis Psych : depresi/anxiety/schizophrenia

Dirawat di RS: Ya/Tidak Alasan dirawat :

Lainnya : Pengobatan : Tidak Lihat Lampiran (dari prehospital/asal rujukan) Instruksi/intervensi O2 IV Monitoring
PKK Gawat Darurat Akper Notokusumo Yk

Hasil

Page 4

EKG RO thoraks Lab tes kehamilan pengelolaan pernafasan splint rawat luka lainnya

PENGKAJIAN KEPERAWATAN Riwayat keperawatan : review pengkajian triase Sumber : pasien/keluarga/rujukan/petunjuk polisi Prehospital RJP Intubasi O2 C-Collar balut/bidai Kondisi/pengerta tenang stress demam trauma lainnya : Tanda dan gejala yang timbul demam lemah gangguan penglihatan sesak nafas wheezing takipnea pusing kepala

obat................................. - Lemah ..........................................

Keadaan Pernafasan Kardiovaskuler Neurologi Umum sadar/baik Wheezes Takikardi Orientasi baik tampak sakit bingung respon buruk lemah Rales Rhonchi Normal Bradikardi Irreguler Irama sinus takipnea Orientasi (-) Tidak dapat dicek

PKK Gawat Darurat Akper Notokusumo Yk

Page 5

Riwayat lainnya : tidak ada

Diagnosa Keperawatan: Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera neurologis

Rencana Keperawatan : 1. Kaji nyeri secara komperhensif 2. Monitor TTV 3. Ajarkan tehnik non farmakologis untuk mengurangi nyeri 4. Observasi adanya tanda-tanda nyeri non verbal 5. Kolaborasi pemberian terapi

INTERVENSI DAN IMPLEMENTASI

Tanda Tanda Vital Jam 16.00 S 36.5 C

O

HR 84x/menit

RR 20x/menit

TD 130/80mmHg

Sat O2

Nyeri

Instruksi Pengobatan dan IV Jam/ mnt 16.20 Cairan/o Jmlh/ bat ketorolak dosis 30mg injek si 16.25 Kalmeco 500m g injek si IV rute Tmpt msk IV ukuran Pump/drip kecepatan Prwt (inisial)

PKK Gawat Darurat Akper Notokusumo Yk

Page 6

Kode tempat masuk: 1. Deltoid; 2. Gluteus; 3. Paha anterior; 4. Paha lateral; 5. Fossa antecubital; 6. Lengan; 7. Tangan; 8. Kaki; 9. Leher; 10. Intraosseus.

Intervensi Lain Trauma/bedah Collar cervical perawatan ortopedi Ice elevation Ace Sling Splint Brace Imobilisasi bahu Immobilizer kaki latihan dg Crutch perawatan luka Arthrocentesis Selang dada/WSD lainnya

Cardiopulmonal O2 3lpm : binasal/NRM/RM pulse oxymetri (SpO2) monitor EKG irama jantung EKG 12 lead intubasi RJP-ACLS cardioversion pacemaker selang dada/WSD Lainnya

Abdomen/Pelvis NGT : ukuran........................ bilas lambung : oral DC cateter : ukuran............ penatalaksanaan muntah penatalaksanaan inkontinensia disimpaction enema-tipe...........
PKK Gawat Darurat Akper Notokusumo Yk

Page 7

rectal/genital tusei

Mata/THT topical anesthesia irigasi mata..............cc dari................. irigasi telinga ambil benda asing di telinga ambil benda asing di hidung kontrol epistaksis laryngosco

Lain - lain cek lab................................................................... rontgen/CT scan

DISPOSISI Pulang/pindah ke : ...................persyaratan pindah lengkap Trasportasi pindah : jalan / kursi roda / brankar / ambulance /

lainnya............................................... Kondisi saat dipindah / pulang : baik / membaik / memburuk / tetap / stabil / tidak stabil/krisis/meninggal. Memahani instruksi pulang / control ulang (pasien/keluarga) Jam/tanggal/bulan/tahun : 17.00 ,22 November 2012 perawat(ttd)

PKK Gawat Darurat Akper Notokusumo Yk

Page 8

LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS PASIEN Nama : Ny S Umur : 44 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Alamat :Sosrowijayan Kulon Agama : Islam Dx Medis : Cephalgia Metode : Anamnese Sumber Data : Pasien dan keluarga Tanggal masuk: 22 November 2012 II. S TINDAKAN KEPERAWATAN : Pasien mengatakan nyeri kepala kurang lebih 3 hari P : nyeri ketika untuk bergerak Q : rasanya seperti tertusuk-tusuk R : nyeri pada kepala S : skala nyeri 4 T : nyeri terus menerus

A P

: RR :20x/menit HR : 84x/menit TD : 130/80mmHg S : 36.5OC Pasien tampak lemah : Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera neurologis : a. Kaji nyeri secara komperhensif b. Monitor TTV c. Ajarkan tehnik non farmakologis untuk mengurangi nyeri d. Observasi adanya tanda-tanda nyeri non verbal e. Kolaborasi pemberian terapi

PKK Gawat Darurat Akper Notokusumo Yk

Page 9

: (16.00) a. Mengkaji nyeri pasien b. Monitor TTV c. Mengobservasi tanda tanda nyeri non verbal d. Mengelola injeksi ketorolak 1x 30mg dan kalmeco 500mg secara IV

: Pasien mengatakan nyerinya masih skala 2

: - Pasien tampak lebih tenang - HR : 80x/menit - RR : 20x/menit - TD : 130/80mmHg - S : 36.5oC - ketorolak dan kalmeco sudah diberikan

: Nyeri teratasi sebagian

: -Pasien pulang

Yessi

PKK Gawat Darurat Akper Notokusumo Yk

Page 10