POKOK : PERMOHONAN MARISA, AGUSTUS 2009

KEPADA YTH.
BUPATI POHUWATO
DI
MARISA

DENGAN HORMAT,
YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :
NAMA :
TEMPAT /TANGGAL LAHIR :
JENIS KELAMIN :
PEKERJAAN :
AGAMA :
PENDIDIKAN TERAKHIR :
JURUSAN :
ALAMAT :
DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK KIRANYA SAYA DAPAT DIANGKAT
MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN
POHUWATO SEBAGAI TENAGA ADMINISTRASI
SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK BERSAMA INI DILAMPIRKAN :
1. FOTO COPY IJAZAH / TRANSKIP NILAI TERAKHIR YANG TELAH DILEGALISIR
2. FOTO COPY SK HONOR TELAH DILEGALISIR OLEH DAERAH YANG MENGANGKAT
3. SURAT KETERANGAN PENCARI KERJA (KARTU KUNING)
4. SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK DARI KEPOLISIAN (SKCK)
5. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT DARI TIM PENGUJI KESEHATAN
6. SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA DARI TIM PENGUJI KESEHATAN
7. SURAT PERNYATAAN INTEGRITAS TINGGI SEBAGAI TENAGA HONORER
8. SURAT PERNYATAAN ABSAH SEBAGAI SEBAGAI TENAGA HONORER
9. SURAT PERNYATAAN PENGABDIAN SELAMA 15 (LIMA BELAS) TAHUN DI KABUPATEN
POHUWATO
10. PAS PHOTO 3X4 CM (HITAM PUTIH) SEBANYAK 5 LEMBAR

DEMIKIAN PERMOHONAN INI, ATAS PERTIMBANGAN BAPAK DIUCAPKAN TERIMA

KASIH.

YANG BERMOHON

_________________

Catatan :
Permohonan ditulis di atas kertas bergaris, menggunakan tinta hitam dan Huruf Balok