PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO

(BADAN, DINAS, KANTOR)

Alamat : ...................................................................................

SURAT PERNYATAAN
Nomor :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NAMA KEPALA DINAS
Nip : NOMOR INDUK PEGAWAI
Jabatan : KEPALA DINAS / BADAN / KANTOR
Unit Organisasi : DINAS / BADAN / KANTOR .............
Instansi : PEMDA KABUPATEN POHUWATO

Dengan ini menyatakan bahwa saudara :

Nama :
Tempat, Tgl. Lahir :
Pendidikan/Jurusan :
Unit Kerja :
Alamat :

1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal 1 Januari 2005 Sampai
dengan saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.
2. Selama menjadi Tenaga Honorer telah menunjukan disiplin serta mempunyai
integritas yang tinggi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesunguhnya dan sebenar-
benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya, apabila dikemudian hari
pernyataan ini tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya
duduki dan dituntut dimuka pengadilan.

Pohuwato, Agustus 2009

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan
KEPALA DINAS / BADAN / KANTOR Kepala Subag. / Subid. .......................
.........................................................
KABUPATEN POHUWATO

.................................................. ____________________
Pangkat ............................
Nip. .............................................