Formulaire de dclaration de candidature DCLARATION DE CANDIDATURE AUX LECTIONS MUNICIPALES ET COMMUNAUTAIRES POUR LES COMMUNES DE MOINS DE 1 000 HABITANTS

(Coda lectoral, articles L.255- 1.255-4)

cerfa

Formulaire valable uniquement s'il est accompagn des pices justificatives (voir notice explicative au dos) lection dans la commune de(
1)

1. IDENTIT
Nom :. Nom figurant sur le bulletin de vote(2) :. Prnoms(3) : Sexe : Masculin Fminin N(e) le : ... (commune) : ........................ Dpartement : ou Collectivit dOutre Mer :.. ou Pays : Nationalit :..

2. SITUATION Profession(4) : ............................................... Numro CSP correspondant(5) : ...............

3. DOMICILE Adresse :.................. Code postal : . Commune : Pays (si hors France) :.................... Numro de tlphone (facultatif) : .. Courriel (facultatif): Dclare vouloir dposer sa candidature aux lections municipales de la commune mentionne ci-dessus.

Je reconnais avoir t inform(e)l : 1. qu'en application de l'article 57 de la loi n" 78-17 du 6 janvier 1978 relative l'informatique, aux fichiers et aux liberts, sont enregistres dans un traitement automatis, autoris sous l'appellation fichier des lus et dos candidats, par le dcret n 001-777 du 30 aot 2001, les donnes caractre personnel vises l'article 3 du dcret prcit concernant chaque candidat de la liste; 2. que ces donnes caractre personnel, l'exception do l'adresse et du tlphone, sont susceptibles d'tre diffuses toute personne qui un ferait la demande, 3. que le droit d'accs et le cas chant de rectification des donnes caractre personnel s'exerce directement auprs de la prfecture (ou du hautcommissariat en Polynsie franaise et on Nouvelle-Caldonie) et est organis dans les conditions de droit commun dfinies par les articles 39 et 40 de la loi du 6 janvier 1978 prcite.

DATE :

SIGNATURE :

(1) Lorsque l'lection s'effectue au sein d'une section lectorale. Le nom de celte dernire, prcd de la mention section de est indiqu a la suite du nom de la commune. (2) Nom de naissance ou nom d'usage. Le nom indiqu sera celui publi. (3) Souligner le prnom usuel qui figurera sur les bulletins de vote. A dfaut, seul le premier prnom devra figurer sur le bulletin de vole. (4) Pour les fonctionnaires, indiquer lintitul exact du poste occup. (5) Voir la nomenclature des catgories socioprofessionnelles (CSP) figurant en annexe.

Recommandations gnrales
1. Il est recommand de complter le formulaire de manire informatique. Si vous le remplissez manuellement, veillez crire en lettres majuscules de faon lisible. 2. L'indication, dans vos coordonnes, d'un numro de tlphone et d'un courriel est fortement recommande afin que la prfecture puisse vous contacter au cas o votre dclaration serait incomplte. 3. Le prsent formulaire ne s'applique pas aux communes de Nouvelle-Caldonie de moins de 1 000 habitants en raison du scrutin de liste s'appliquant dans ces communes. Les candidats de ces communes sont pris de remplir le formulaire applicable dans les communes de 1 000 habitants et plus. 4. En Polynsie franaise, ce formulaire est applicable non seulement aux communes de moins de 1 000 habitants mais galement aux communes de 1 000 3 499 habitants composes de communes associes et aux communes associes de moins de 1 000 habitants dans les communes de 3 500 habitants et plus.

Documents fournir
Afin que votre dclaration soit valable, vous devez imprativement joindre au formulaire de dclaration les documents suivants : 1. Si le candidat a la qualit d'lecteur dans la commune o il se prsenta (1 document) : - soit une attestation d'inscription sur la liste lectorale de la commune dans laquelle le candidat se prsente comportant les nom, prnoms, domicile ou rsidence et date et lieu de naissance du candidat, dlivre par le maire dans les trente jours prcdant le dpt de la candidature; - soit une copie de la dcision de justice ordonnant l'inscription de l'intress (l'original doit tre prsent) sur la liste lectorale ou la liste lectorale complmentaire de cette commune. 2. Si le candidat a la qualit d'lecteur dans une autre commune que celle o il se prsente (2 documents) : 2.1. Un document de nature prouver sa qualit d'lecteur : l'un des deux documents viss au 1. attestant de sa qualit d'lecteur dans une autre commune. 2.2. Un document de nature prouver son attache fiscale avec la commune dans laquelle 3 se prsente : - soit un avis d'imposition ou un extrait de rle, dlivr par le comptable du Trsor charg du recouvrement, qui tablit que l'intress est inscrit personnellement au rle des contributions er directes de la commune o il se prsente au 1 janvier 2014 ; - soit une copie d'un acte notari tablissant que l'intress est devenu dans l'anne prcdant celle de l'lection propritaire d'un immeuble dans cette commune, ou d'un acte (notari ou sous seing priv) enregistr au cours de la mme anne tablissant qu'il est devenu locataire d'un immeuble d'habitation dans cette commune ; - soit une attestation du directeur dpartemental des finances publiques tablissant que l'intress, au vu notamment des rles de l'anne prcdant celle de l'lection et des lments que celui-ci produit, et sous rserve d'une modification de sa situation dont l'autorit comptente n'aurait pas eu connaissance, justifie qu'il devait tre inscrit au rle des contributions directes dans la commune o il se prsente la date du 1" janvier 2014. 3. Si le candidat n'a pas la qualit d'lecteur (3 documents) : 3.1. Les deux documents de nature prouver son ligibilit : 3.1.1. Un certificat de nationalit ou un passeport ou une carte nationale d'identit en cours de validit pour prouver sa nationalit. 3.1.2. Un bulletin n 3 du casier judiciaire dlivr depuis moins de trois mois pour tablir qu'il dispose de ses droits civils et politiques. 3.2. Un document de nature prouver son attache fiscale avec la commune dans laquelle il se prsente : l'un des trois documents viss au 2.2.

noter : si le candidat est ressortissant d'un tat membre de l'Union europenne autre que la France, il doit galement joindre une dclaration certifiant qu'il n'est pas dchu du droit d'ligibilit dans l'tat dont il a la nationalit. Par ailleurs, dans cette hypothse, il convient de considrer que l'inscription sur une liste lectorale est une inscription sur une liste lectorale complmentaire. * une copie de la carte didentit recto verso est souhaitable afin de sassurer de la bonne orthographe du nom