• Embed Doc
  • Copy Link
  • Readcast
  • Collections
  • CommentGo Back
Download
 
Nervenarzt 2007 [Suppl 3] · 78:575–584DOI 10.1007/s00115-007-2371-4Online publiziert: 26. Oktober 2007© Springer Medizin Verlag 2007
T.E. Schläpfer
1, 2
1
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Uniklinikum, Bonn
2
Dpts. of Mental Health and Psychiatry, Johns Hopkins University, Baltimore MD
Hirnstimulationsverfahrenbei Therapieresistenz
Zusammenfassung
In der Psychiatrie besteht ein dringender Bedarf an wirksamen Behandlungsstrategien für Pati-enten mit therapieresistenten Depressionen. Die Elektrokrampftherapie (EKT), die seit fast  Jah-ren angewandt wird, hat trotz ständiger technischer Verbesserungen zwei grundlegende Nachteile:eine hohe Rückfallsquote und zum Teil ausgeprägte kognitive Nebenwirkungen. Aktuell werden vier physikalische Hirnstimulationsmethoden schwerpunktmäßig als potenzielle Behandlungs-methoden von therapieresistenten Depressionen untersucht: die transkranielle Magnetstimulati-on (TMS), die Magnetkrampftherapie (MKT), die Vagusnervstimulation (VNS) und die tiefe Hirn-stimulation (THS). Sie werden zurzeit nur in Einzelfällen außerhalb von wissenschaftlichen Studi-en angewendet; ihre klinische Wirksamkeit und die Wirkmechanismen müssen weiter untersuchtwerden. Dieser Beitrag zeigt den aktuellen Wissensstand zu Hirnstimulationsverfahren auf undbeschreibt mögliche Weiterentwicklungen.
Schlüsselwörter
Depression · Transkranielle Magnetstimulation · Magnetkrampftherapie · Vagusnervstimulation ·Tiefe Hirnstimulation
Brain stimulation methods for resistance to therapy
Summary
In psychiatry there is growing awareness of the urgent need for treatment of patients with severedepression who are refractory to treatment. While highly efficacious over its nearly -year his-tory, electroconvulsive treatment is tainted with two basic disadvantages: high relapse quotas andsometimes extensive cognitive side effects. Therefore novel methods of brain stimulation are beingemployed: transcranial magnetic stimulation, magnetic seizure stimulation, vagus nerve stimula-tion, and deep brain stimulation. These four techniques are used in individual cases but still out-side the framework of scientific research studies. Their clinical effects and effectivity require fur-ther definition. This paper reports the current status of brain stimulation methods and describespossible further developments.
Keywords
Deep brain stimulation · Depression · Magnetic seizure therapy ·Transcranial magnetic stimulation · Vagus nerve stimulation
CMEWeiterbildung • Zertifizierte Fortbildung
CME.springer.deKostenlos teilnehmen bis 31.01.2008
Die Teilnahme an der Fortbildungseinheit"Hirnstimulationsverfahren bei Therapie-resistenz" ist bis zum 31.01.2008 kostenlos.Danach ist die CME-Teilnahme über ein Abon-nement oder CME.Tickets möglich. WeitereInformationen finden Sie auf CME.springer.de
Online teilnehmenund 3 CME-Punkte sammeln
 Die CME-Teilnahme ist nur online möglich.Nach erfolgreicher Beantwortung von mindes-tens 7 der 10 CME-Fragen senden wir Ihnenumgehend eine Bestätigung der Teilnahmeund der 3 CME-Punkte per E-Mail zu.
Zertifizierte Qualität
Diese Fortbildungseinheit ist zertifiziert vonder Landesärztekammer Hessen und der Nord-rheinischen Akademie für Ärztliche Fort- undWeiterbildung und damit auch für andereÄrztekammern anerkennungsfähig.Folgende Maßnahmen dienen der Qualitäts-sicherung aller Fortbildungseinheiten auf CME.springer.de: Langfristige Themen-planung durch erfahrene Herausgeber,renommierte Autoren, unabhängiger Begut-achtungsprozess, Erstellung der CME-Fragennach Empfehlung des IMPP mit Vorabtestungdurch ein ausgewähltes Board von Fachärzten.Für Fragen und Anmerkungen stehen wir Ih-nen jederzeit zur Verfügung:
Springer Medizin Verlag GmbHFachzeitschriften Medizin/PsychologieCME-Helpdesk, Tiergartenstraße 1769121 HeidelbergE-Mail: cme@springer.comCME.springer.de
575
Der Nervenarzt Suppl 3 · 2007
 
|
 
 
Psychiatrische Patienten können mit pharmakologischen und psychotherapeutischen Behandlungs-strategien in der überwiegenden Mehrzahl wirksam behandelt werden.Trotzdem sind Verläufe teilweise chronisch und weitgehend therapieresistent, bei depressiven Stö-rungen in bis zu einem Viertel der Fälle. Bei affektiven Krankheitsbildern und katatonem Stupor istdie Elektrokrampftherapie (EKT) evidenzbasiert klar wirksam und Therapie der Wahl. Die EKT, seitfast  Jahren verwendet, hat trotz ständiger technischer Verbesserungen zwei grundlegende Nach-teile: eine hohe Rückfallsquote und zum Teil ausgeprägte kognitive Nebenwirkungen. Es besteht da-her ein Bedarf an wirksamen Langzeitbehandlungsstrategien mit gutem Nebenwirkungsprofil.Aktuell werden vier physikalische Hirnstimulationsmethoden schwerpunktmäßig als potenzielle Be-handlungsmethoden von therapieresistenten Depressionen untersucht:
F
transkranielle Magnetstimulation (TMS),
F
Magnetkrampftherapie (MKT),
F
Vagusnervstimulation (VNS) und
F
tiefe Hirnstimulation (THS).Einzig die VNS hat von der US-amerikanischen Food and Drug Administration (FDA) eine Zulas-sung zur Zusatzbehandlung von pharmakoresistenten depressiven Störungen. Allerdings die wis-senschaftliche Datenlage bezüglich der klinischen Wirksamkeit uneinheitlich. Bei der TMS ist eineVielzahl von kontrollierten Studien, meist mit geringer Patientenzahl, publiziert. Eine antidepressiveWirksamkeit scheint gesichert, deren klinischer Nutzen ist jedoch noch nicht klar. Bei der MKT sindaußer einem Einzelfallbericht keine Daten verfügbar, bei der diese Methode in einer klinischen Situ-ation analog zur EKT angewendet wurde. Auch bei der THS sind Daten zur antidepressiven Wirk-samkeit nur in einer Studie mit  Patienten und in Einzelfällen publiziert, als Behandlungsmethode von Zwangstörungen liegen plazebokontrollierte Crossover-Studien mit geringen Patientenzahlenund Einzelfallberichte vor.Alle diese Stimulationsmethoden werden zurzeit nur in Einzelfällen außerhalb von wissenschaft-lichen Studien angewendet. Klinische Wirksamkeit und Wirkmechanismen müssen weiter unter-sucht werden.
Repetitive transkranielle Magnetstimulation
Die transkranielle Magnetstimulation (TMS) ist eine nichtinvasive Methode, bei der eine Magnet-spule direkt an den Schädel gehalten wird und etwa , ms andauernde, starke Magnetfelder (im Tes-labereich, vergleichbar der Feldstärke eines Magnetresonanztomographen) im darunter liegendenKortex elektrische Ströme induzieren. Die Intensität des Magnetfeldes nimmt exponentiell zur Dis-tanz ab, wobei Neuronen, die bis zu – cm von der Spule entfernt sind, depolarisiert werden kön-nen. Die Spule ist mit einem Pulsgenerator verbunden, der die elektrischen Ströme, die zur Erzeu-gung des Magnetfeldes in der Spule dienen, generiert. Die Frequenz der Magnetimpulse kann vari-iert werden.
7
Einzelpuls-TMS
wird zu Forschungs- und diagnostischen Zwecken beim Menscheneingesetzt.
7
Repetitive TMS
(rTMS) wird als Behandlungsmethode für Depressionen und andereneuropsychiatrische Erkrankungen untersucht. rTMS wird ohne Anästhesie angewendet und be-wirkt keine Krämpfe.rTMS wird in von Pausen unterbrochenen Serien von aufeinander folgenden Stimuli angewen-det. Hochfrequente rTMS (über  Hz) über dem motorischen Kortex erhöht die kortikale Exzitabi-lität, niederfrequente (unter  Hz) vermindert sie. Die Stärke der Magnetimpulse, die zu einer De-polarisation führen, ist interindividuell verschieden und auch abhängig vom Alter.Die Hypothese einer antidepressiven Wirkung von rTMS im Bereich des dorsolateralen präfron-talen Kortex beruht auf der Beobachtung, dass eine aus der funktionellen Bildgebung bekannte Hy-pofunktion dieser Hirnregion unter verschiedenen erfolgreichen Behandlungsmodalitäten bei Pa-tienten normalisiert wird. Somit könnte durch rTMS an dieser Stelle die Symptomatik der Erkran-kung beeinflusst werden.Frühe offene und kontrollierte Studien mit kleinen Studienpopulationen zeigten diskrete bis mo-derate antidepressive Effekte von rTMS über dem linken präfrontalen dorsolateralen Kortex. In derRegel wurde die antidepressive Wirksamkeit bei therapieresistenten Verläufen untersucht. Es folgtenkontrollierte Studien mit Studienpopulationen bis zu  Patienten. In mehreren Metaanalysen wur-de die Schlussfolgerung gezogen, dass hochfrequente rTMS über dem linken präfrontalen dorsola-
Depressionen sind in bis zu einemViertel der Fälle therapieresistentDepressionen sind in bis zu einemViertel der Fälle therapieresistentEinzig die VNS hat von der FDA eineZulassung zur Zusatzbehandlung vonpharmakoresistenten depressivenStörungenEinzig die VNS hat von der FDA eineZulassung zur Zusatzbehandlung vonpharmakoresistenten depressivenStörungenBei der TMS werden durch eine anden Schädel gehaltene Magnet-spule elektrische Ströme im KortexinduziertBei der TMS werden durch eine anden Schädel gehaltene Magnet-spule elektrische Ströme im Kortexinduziert
7
Einzelpuls-TMS
7
Einzelpuls-TMS
7
Repetitive TMS
7
Repetitive TMS
Hochfrequente rTMS über demmotorischen Kortex erhöht diekortikale Exzitabilität, nieder-frequente vermindert sieHochfrequente rTMS über demmotorischen Kortex erhöht diekortikale Exzitabilität, nieder-frequente vermindert sie
576
|
 
Der Nervenarzt Suppl 3 · 2007
 
CME
teralen Kortex antidepressiv wirksam ist, wobei die Bedeutung des klinischen Effektes unklar ist [,, , ]. Mehrere Studien zeigten eine antidepressive Wirksamkeit bei der niederfrequenten Stimula-tion des rechten präfrontalen dorsolateralen Kortex. Allerdings sind diese Resultate nicht einheitlichund die Studienpopulationen klein. In neueren Studien wird untersucht, ob längere und intensivereStimulationen eine bessere antidepressive Wirkung haben. In früheren Studien wurde bis  Hz, oftmit etwa  MT (motorische Schwelle, definiert als Intensität von Stimuli über dem motorischenKortex, die Muskelpotenziale induzieren), und pro Sitzung mit etwa – Stimuli stimuliert,während  Wochen an  Tagen pro Woche. Neuere Ergebnisse deuten darauf hin, dass die antide-pressive Wirksamkeit mit mehr als -wöchiger täglicher Stimulation und intensiveren Stimulations-schemata verbessert sein könnte.rTMS hat sich zu einem wichtigen Instrument in der psychiatrischen Hirnforschung entwickeltund wird als Instrument, mit dem gezielt die Funktion von umschriebenen Hirnarealen untersuchtwerden kann, bei verschiedenen psychiatrische Erkrankungen auch als potenzielle Behandlungsme-thode untersucht. Dies betrifft
7
auditorische Halluzinationen
bei der Schizophrenie, Manie, mo-torische Symptome und Depression bei der Parkinson-Erkrankung, Tourette-Syndrome, posttrau-matische Belastungsstörung, Zwangserkrankung, Schmerzen, Epilepsie, Tinnitus etc. Die Datenla-ge ist jedoch dürftig und meist uneinheitlich. rTMS ist eine sichere und gut verträgliche Methodemit milden Nebenwirkungen. Es werden keine kognitiven Nebenwirkungen verursacht. Das Tra-gen von Ohrstöpseln wird empfohlen, da jeder Stimulus mit einem lauten Klick einhergeht. Leich-te Kopfschmerzen treten häufig auf und können mit Analgetika behandelt werden. rTMS kann to-nisch-klonische Anfälle auslösen. Dieses Risiko kann fast vollständig eliminiert werden bei der Be-achtung von Sicherheitsrichtlinien []. Vor allem bei Patienten mit bipolaren Störungen kann rTMSeinen manischen Zustand bewirken. Absolute Kontraindikationen für die rTMS sind magnetischeMetallteile im Schädel außer in der Mundhöhle, Gehörimplantate oder sonstige implantierte medi-zinische Geräte. Sonstige Kontraindikationen sind eine erhöhte Anfallsneigung sowie erhöhter in-trazerebraler Druck.Der antidepressive Wirkmechanismus von rTMS bleibt weiterhin unklar. Die Resultate von Studi-en mit funktionellen bildgebenden Verfahren, bei denen der Effekt von hoch- und niederfrequenterrTMS untersucht worden ist, sind uneinheitlich. rTMS hat neben lokalen auch
7
distante Wirkungen
 auf die Hirnfunktion. Unter anderem beeinflusst sie die Dopaminausschüttung in subkortikalenHirnstrukturen sowie die monoaminerge Neurotransmission. Kürzlich wurden erste Ergebnisse ei-ner US-amerikanischen, plazebokontrollierten Multicenterstudie zur hochfrequenten rTMS vorge-stellt, in die insgesamt  Patienten in  Studienzentren eingeschlossen wurden []. Einschlusskri-terien waren ein Hamilton Score über , eine Therapieresistenz definiert als Nichtansprechen auf mindestens eine und höchstens  antidepressive Behandlungsversuche während der aktuellen Episo-de, eine Dauer der aktuellen Episode von weniger als  Jahren und die Vertretbarkeit des Absetzensder bestehenden antidepressiven Medikation.Alle Patienten waren dementsprechend ohne antidepressive Begleitmedikation mit rTMS Mono-therapie behandelt. Psychotische und bipolare Patienten wurden nicht eingeschlossen. Die Behand-lung erfolgte mit dem Neurostar TMS-Therapiesystem, das im Vergleich zu den üblichen rTMS-Sti-mulatoren eine Stimulationsspule mit einem ferromagnetischen Metallkern besitzt. Die Behandlungerfolgte hochdosiert ( Stimulationsintensität bezogen auf die individuelle motorische Schwellein Ruhe,  Hz und  Stimuli pro Tag). Der Gesamtbehandlungszeitraum betrug  Wochen. DerVerlauf in der Verumgruppe war nach  und  Wochen Behandlung signifikant günstiger, es zeigtensich Responderraten von 9 nach  Wochen im Vergleich zu  nach Plazebostimulation und nach  Wochen (vs. ) nach einer Verum-TMS. Die Remissionsraten betrugen 9 (vs. 8)nach  Wochen und  (vs. 8) nach  Wochen. Die Autoren schlussfolgern, dass sich die An-sprechraten in dieser Studie in dem Bereich für Ansprechraten vergleichbar therapieresistenter Pati-enten auf medikamentöse Interventionen bewegen []. Einige Arbeitsgruppen untersuchten inten-sivere Stimulationsprotokolle mit der Kombination einer links hochfrequenten und rechts nieder-frequenten Stimulation beziehungsweise sogar eine bilateral hochfrequente Stimulation. Eine Über-legenheit dieser Ansätze konnte bislang nicht gezeigt werden
Mehrere Studien zeigten eineantidepressive Wirksamkeit derrTMS bei der niederfrequentenStimulation des rechten präfrontalendorsolateralen KortexMehrere Studien zeigten eineantidepressive Wirksamkeit derrTMS bei der niederfrequentenStimulation des rechten präfrontalendorsolateralen Kortex
7
Auditorische Halluzinationen
7
Auditorische Halluzinationen
rTMS ist eine sichere und gutverträgliche Methode mit mildenNebenwirkungenrTMS ist eine sichere und gutverträgliche Methode mit mildenNebenwirkungenAbsolute Kontraindikationen für dierTMS sind magnetische Metallteile imSchädelAbsolute Kontraindikationen für dierTMS sind magnetische Metallteile imSchädel
7
Distante Wirkungen
7
Distante Wirkungen
577
Der Nervenarzt Suppl 3 · 2007
 
|
 
of 00

Leave a Comment

You must be to leave a comment.
Submit
Characters: ...
You must be to leave a comment.
Submit
Characters: ...