SKENARIO 2

PUCAT DAN PERUT MEMBUNCIT

Seorang anak perempuan usia 4 tahun dibawa orangtuanya ke dokter praktek umum dengan keluhan terlihat pucat dan perut agak membuncit. Penderita juga lekas lemah, lelah, dan sering mengeluh sesak nafas. Pertumbuhan badannya terlambat bila dibandingkan dengan teman sebayanya. Pada pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva pucat, sclera agak ikterik, kulit pucat, dan splenomegali Scufner II. Dokter menganjurkan beberapa pemeriksaan laboratorium, hasilnya sebagai berikut: Pemeriksaan Hemoglobin (Hb) Hematokrit (Ht) Eritrosit MCV MCH MCHC Leukosit Trombosit Retikulosit Sediaan apus darah tepi Pewarnaan supravital Kadar Nilai normal 9 g/dL 11,5 -15,5 g/dL 47 % 34 40 % 6,75 x /l 3,9 5,3 x /l 69 fl 75 87 fl 13 pg 24- 30 pg 19 % 32 36 % 8000/l 5000 14.500/l 260.000/l 250.000 450.000/l 4% 0,5 1,5 % Eritrosit mikrositik hipokrom, anisopoikilositosis, sel target (+), fragmentosit (+) Inclusion bodies (-)

Sasbel LI.1 Memahami dan Menjelaskan Sintesis dan Komposisi Hemoglobin Normal dan Abnormal LI.2 Memahami dan Menjelaskan Thalassemia LO.2.1 Definisi Thalassemia LO.2.2 Etiologi Thalassemia LO.2.3 Epidemiologi Thalassemia LO.2.4 Klasifikasi Thalassemia LO.2.5 Patofisiologi dan Pathogenesis LO.2.6 Manifestasi Klinik Thalassemia LO.2.7 Pemeriksaan Thalassemia LO.2.8 Diagnosis dan Diagnosis Banding LO.2.9 Penatalaksanaan Thalassemia LO.2.10 Prognosis Thalassemia LO.2.11 Komplikasi Thalassemia LO.2.12 Pencegahan Thalassemia

LI.1 Memahami dan Menjelaskan Sintesis dan Komposisi Hemoglobin Normal dan Abnormal

Sintesis hemoglobin diawali dengan ikatan suksinil ko-A yang dibentuk dari sklus krebs dengan glisin untuk membentuk molekul pirol. Kemudian emap molekul pirol bergabung untuk membentuk protoporfirin IX, yang kemudian bergabung dengan besi untuk membentuk heme. Akhirnya setiap molekul heme bergabung dengan rantai polipeptida panjang yang disebut globin. Yang disintesis ribosom, membentuk suatu subunit hb yang disebut rantai hemoglobin. Empat dari molekul ini selanjutnya akan berikatan satu sama lain untuk membentuk suatu molekul hemoglobin yang lengkap. Hemoglobin adalah suatu protein tetramer (protein yang terdiri dari 4 rantai polipeptida). Darah orang dewasa normal mengandung tiga jenis hemoglobin. Komponen utama adalah Hb A dengan struktur 22. Hemoglobin minor mengandung rantai globin ( Hb fetus atau Hb F ) atau (Hb A2) menggantikan rantai . Pada embrio dan janin, Gower 1, Portland, Gower 2 dan Hb fetus mendominasi pada stadium yang berbeda. Gen untuk rantai globin terdapat dalam dua kelompok: , , dan pada kromosom 11 dan dan pada kromosom 16. Terdapat dua jenis rantai , G dan A, yang berbeda antara asam amino glisin dan alanine pada posisi 136 pada rantai polipeptida. Gen rantai diduplikasi dan kedua gen (1 dan 2) pada tiap kromosom adalah aktif.

http://www.zenlabmedicine.com/?p=21

http://themedicalbiochemistrypage.org/images/globin-gene-expression.jpg 3

Sintesis hemoglobin dimulai dalam beberapa minggu pertama perkembangan embrio dalam yolk sac. Hemoglobin utama pada tahap perkembangan ini adalah Hb Gowers 1 kemudian pembentukan Hb

Gowers 2 yang bekerja sama dengan Hb Portland dalam masa transisi menuju Hb F. Pada saatnya adanya pergantian pembentukan rantai gamma pada Hb F oleh rantai beta globin sehingga terbentuk HbA. Perubahan utama dari hemoglobin fetus ke hemoglobin dewasa terjadi 3-6 bulan setelah kelahiran (A.V. Hoffbrand,et al., 2005). Terjadi penurunan kadar Hb F mulai bayi berumur 20 minggu postpartum (setelah kelahiran). Pada manusia dewasa normal Hb F masih ditemukan walaupun dalam jumlah yang sangat kecil (kurang dari 1%). (Slamet Suyono, 2001).
Sejak masa embrio, janin, anak dan dewasa sel darah merah mempunyai 6 hemoglobin antara lain: Hemoglobin embrional: Gower-1, Gower-2, Portland Hemoglobin fetal: Hb-F Hemoglobin dewasa: Hb-A1 dan Hb-A2 Hemoglobin embrional Selama masa gestasi 2 minggu pertama, eritroblas primitif dalam yolk sac membentuk rantai globinepsilon () dan zeta () yang akan membentuk hemoglobin primitive Gower-1 (22). Selanjutnya dimulai sintesis rantai mengganti rantai ; rantai mengganti rantai di yolk sac, yang akan membentuk Gower-2 (22) dan Hb Portland (22). Hemoglobin yang ditemukan terutama pada masa gestasi 4-8 minggu adalah Hb-Gower-1 dan Gower-2 yaitu kira-kira 75% dan merupakan hemoglobin yang disintesis di yolk sac, tetapi akan menghilang pada masa gestasi 3 bulan. Hemoglobin fetal Migrasi pluripoten stem cell dari yolk sac ke hati, diikuti dengan sintesis hemoglobin fetal dan awal sintesis rantai . Setelah masa gestasi 8 minggu Hb -F paling dominan dan setelah janin berusai 6 bulan merupakan 90% dari keseluruhan hemoglobin, kemudian berkurang bertahap dan pada saat lahir ditemukan kira-kira 70% Hb-F. sintesis Hb-F menurun secara cepat setelah bayi lahir dan setelah usia 6-12 bulan hanya sedikit ditemukan. Hemoglobin dewasa Pada masa embrio telah dapat dideteksi HbA (22) karena telah terjadi perubahan sintesis rantai menjadi dan selanjutnya globin meningkat pada ,masa gestasi 6 bulan ditemukan 5 -10% HbA, pada waktu lahir mencapai 30% dan pada usia 6-12 bulan sudah memperlihatkan gambaran hemoglobin dewasa. Hemoglobin dewasa minor (HbA2) ditemukan kira-kira 1% pada saat lahir dan pada usia 12 bulan mencapai 2-3,4%, dengan rasio normal antara HbA dan HbA2 adalah 30:1.Perubahan hemoglobin janin ke dewasa merupakan proses biologi berupa diferensiasi sel induk eritroid, sel stem pluripoten, gen dan reseptor yang mempengaruhi eritroid dan dikontrol oleh faktor humoral.

Hemoglobin terdiri dari hemoglobin normal dan hemoglobin patologis. Hemoglobin normal diantaranya, yaitu: Hb A (hemoglobin normal dewasa, terdiri 2 rantai alfa dan 2 rantai beta) Hb A2 (hemoglobin normal dewasa, terdiri dari 2 rantai alfa dan 2 rantai delta) Hb F (Hb normal pada janin, terdiri dari 2 rantai alfa dan 2 rantai gamma) Hb Gowers (Hb normal pada awal khidupan embrio dan hilang sebelum lahir) Hb Portland (Hb normal pada janin akhir trimester pertama). (Newman Dorland,2005) Hemoglobin patologis merupakan akibat dari adanya kelainan produksi hemoglobin. Hemoglobin tersebut yaitu: Hb H: hemoglobin tetramer beta () yang memiliki afinitas tinggi terhadap O2.
4

Hb Barts: hemoglobin tetramer gamma () yang memiliki afinitas tinggi terhadap O2. Hb anti-Lepore: hemoglobin crossover abnormal yang sama dengan Hb Lepore tetapi rantai non- bergabung dengan konfigurasi yang berlawanan dengan Hb Lepore (rantai pada terminal N dan rantai pada terminal C). Hb Lepore: Hb crossover abnormal dengan rantai normal dan dua rantai globin yang memiliki bagian rantai pada terminal N dan rantai pada terminal C. Hb C: hemoglobin abnormal dimana lisin menggantikan asam glutamate pada posisi enam rantai Hb D: hemoglobin abnormal yang ditandai oleh mobilitas elektroforetik yang sama dengan Hb S pada kertas atau selulosa asetat. Hb E: hemoglobin abnormal di mana lisin menggantikan asam glutamate pada posisi 26 rantai Hb S: hemoglobin abnormal di mana valin menggantikan asam glutamate pada posisi enam rantai . Keadaan homozigot mengakibatkan anemia sickle cell dan heterozigot asimptomatik disebut sickle cell trait. (Newman Dorland, 2005)

LI.2 Memahami dan Menjelaskan Thalassemia LO.2.1 Definisi Thalassemia

Thalassemia adalah kelompok heterogen anemia hemolitik herediter yang secara umum terdapat penurunan kecepatan sintesis pada satu atau lebih rantai polipeptida hemoglobin dan diklasifikasikan menurut rantai yang terkena(, , ), dua katagori utamanya adalah thalassemia dan . (Dorland, 2007) Talasemia adalah gangguan produksi hemoglobin yang diturunkan, pertama kali ditemukan secara bersamaan di Amerika Serikat dan Itali antara tahun 1925 sampai 1927.Talasemia berasal dari bahasa Yunani, yaitu thalasa yang artinya laut. Yang dimaksud dengan laut adalah Laut Tengah, oleh karena penyakit ini pertama kali dikenal di daerah sekitar Laut Tengah. Talasemia merupakan penyakit genetik yang diturunkan secara autosomal resesif berdasarkan hukum Mendel dari orang tua kepada anaknya. Penyakit ini terjadi akibat kelainan sintesis hemoglobin dimana terjadi pengurangan produksi satu atau lebih rantai globin yang menyebabkan ketidakseimbangan produksi rantai globin. Pada Talasemia Alfa terjadi pengurangan sintesis rantai alfa dan Talasemia Beta terjadi pengurangan sintesis rantai beta. Penyakit ini meliputi gejala klinis yang paling ringan (heterozigot) disebut Talasemia Minor atau Trait dan yang paling berat (homozigot) disebut Talasemia Mayor. Bentuk heterozigot diturunkan salah satu orang tua yang menderita Talasemia sedangkan bentuk homozigot diturunkan kedua orang tua yang menderita Talasemia. Secara klinis Talasemia dibagi menjadi tiga kelompok yaitu: Talasemia Mayor, Talasemia Minor dan Talasemia Intermedia
LO.2.2 Etiologi Thalassemia

Thalassemia merupakan akibat dari ketidakseimbangan pembuatan rantai asam amino yang membentuk hemoglobin yang dikandung oleh sel darah merah. Sel darah merah membawa oksigen ke seluruh tubuh dengan bantuan substansi yang disebut hemoglobin. Hemoglobin terbuat dari dua macam protein yang berbeda, yaitu globin alfa dan globin beta. Protein globin tersebut dibuat oleh gen yang berlokasi di kromosom yang berbeda. Apabila satu atau lebih gen yang memproduksi protein globin tidak normal atau hilang, maka akan terjadi penurunan
5

produksi protein globin yang menyebabkan thalassemia. Mutasi gen pada globin alfa akan menyebabkan penyakit alfa- thalassemia dan jika itu terjadi pada globin beta maka akan menyebabkan penyakit beta-thalassemia.
LO.2.3 Epidemiologi Thalassemia

Talasemia ditemukan tersebar di seluruh ras di Mediterania, Timur Tengah, India sampai Asia Tenggara. Gen pembawa sifat/carrier Talasemia tersebar di negara-negara mediterania seperti: Italia, Yunani, Malta, Sardinia, dan Cyprus yang berkisar antara 10% sampai 16% sedangkan di Asia seperti Cina, Malaysia, dan Indonesia berkisar antara 3% sampai 10%. Data Talasemia di Indonesia melaporkan tingginya kasus Talasemia disebabkan oleh migrasi dan percampuran penduduk. Keseluruhan populasi ini menjadi hunian kepulauan Indonesia yang tersebar di Kalimantan, Sulawesi, Jawa, Sumatera, Nias, Sumba dan Flores. Data Talasemia di Sumatera Utara melaporkan populasi carrier di Sumatera Utara khususnya Medan mencapai 7.69% yang terdiri dari Talasemia Alfa 3.35% dan Talasemia Beta 4.07% yang terdistribusi pada berbagai suku di Medan yaitu: Batak, Cina, Jawa, Melayu, Minangkabau, dan Aceh. World Health Organization (WHO) melaporkan sekitar 7% populasi penduduk di dunia bersifat carrier dan sekitar 300 000 sampai 500 000 bayi lahir dengan kelainan ini setiap tahunnya. Data Talasemia di Thailand melaporkan sekitar 300 juta orang bersifat carrier terhadap penyakit kelainan darah ini yang tersebar di seluruh dunia dan diantaranya sebanyak 55 juta orang berada di Asia Tenggara. Identifikasi populasi yang merupakan carrier Talasemia memegang peranan penting dalam usaha pencegahan penyakit ini. Jenis thalassemia Thalassemia- Peta sebaran Populasi Mediteranian, Timur Tengah, India, Pakistan, Asia Tenggara, Rusia Selatan, Cina (jarang), Afrika (kecuali, Liberia dan Afrika Utara Sporadik Terentang dari Afrika ke Mediteranian, Timur Tengah, Asia Timur dan Tenggara Hb Barts hydrops syndrome dan HbH desease, sebagian besar terbatas di populasi Asia Tenggara dan Mediteranian

Thalassemia-

Thalasemia Dilihat dari distribusi geografiknya maka thalasemia banyak dijumpai di Mediterania, Timur Tengah, India/Pakistan dan Asia. Di Siprus dan Yunani lebih banyak dijumpai varian +, sedangkan di Asia Tenggara lebih banyak varian o. Italia 10%, Yunani 5-10%, Cina 2%, India 1-5%, Negro 1%, Asia Tenggara 5%. Jika dilukiskan di dalam peta dunia, seolah-olah membentuk sebuah sabuk (thalassemic belt), di mana Indonesia termasuk di dalamnya. Thalasemimia Sering dijumpai di Asia Tenggara, lebih sering dari thalasemia .

LO.2.4 Klasifikasi Thalassemia Secara molekuler thalassemia dibedakan atas thalasemia alfa dan beta, sedangkan secara klinis dibedakan atas thalasemia mayor dan minor. Thalassemia 6

o Delesi pada satu rantai (Silent Carrier) Gangguan pada satu rantai globin sedangkan tiga lokus globin yang ada masih bisa menjalankan fungsi normal sehingga tidak terlihat gejala-gejala bila ia terkena thalassemia. o Delesi pada dua rantai (thalassemia trait) Pada tingkatan ini terjadi penurunan dari Hb-A2 dan peningkatan dari Hb-H dan terjadi manifestasi klinis ringan seperti anemia kronis yang ringan dengan eritrosit hipokromik mikrositer dan MCV (mean corpuscular volume) 60-75 fl. o Delesi pada tiga rantai (HbH disease) Delesi ini disebut juga sebagai Hb-H disease (4) yang disertai anemia hipokromik mikrositer, splenomegali, dan retikulositosis. HbH terbentuk dalam jumlah banyak karena tidak terbentuknya rantai sehingga rantai tidak memiliki pasangan dan kemudian membentuk tetramer dari rantai sendiri (4). Dengan banyak terbentuk HbH, maka HbH dapat mengalami presipitasi dalam eritrosit sehingga dengan mudah eritrosit dapat dihancurkan. Penderita dapat tumbuh sampai dewasa dengan anemia sedang (Hb 8-10 g/dl) dan MCV (mean corpuscular volume) 60-70 fl. o Delesi pada empat rantai (Hidrops fetalis/Thalassemia major) Delesi ini dikenal juga sebagai hydrops fetalis. Biasanya terdapat banyak Hb Barts (4) yang disebabkan juga karena tidak terbentuknya rantai sehingga rantai membentuk tetramer sendiri menjadi 4. Manifestasi klinis dapat berupa ikterus, hepatosplenomegali, dan janin yang sangat anemis. Kadar Hb hanya 6 g/dl dan pada elektroforesis Hb menunjukkan 80-90% Hb Barts,sedikit HbH, dan tidak dijumpai HbA atau HbF. Biasanya bayi yang mengalami kelainan ini akan mati beberapa jam setelah kelahirannya. Thalassemia Thalassemia beta terjadi jika terdapat mutasi pada satu atau dua rantai globin yang ada. Thalasemia beta dikatagorikan menjadi: o Bata Thalassaemia Minor or Trait, penderita memiliki satu gen normal dan satu gen yang bermutasi. Penderita mungkin mengalami anemia ringan yang ditandai dengan sel darah merah yang mengecil (mikrositer). o Thalassaemia intermedia, kedua gen mengalami mutasi tetapi masih bisa memproduksi sedikit rantai beta globin. Penderita biasanya mengalami anemia yang derajatnya tergantung dari derajat mutasi gen yang terjadi. o Thalassaemia Major (Cooley's Anemia), kedua gen mengalami mutasi sehingga tidak dapat memproduksi rantai beta globin. Biasanya gejala muncul pada bayi ketika berumur 3 bulan berupa anemia yang berat. Sedangkan secara klinis thalassemia dibagi menjadi 2 golongan, yaitu: Thalasemia Mayor Terjadi bila kedua orang tuanya membawa gen pembawa sifat thalassemia.Gejala penyakit muncul sejak awal masa kanak-kanak dan biasanya penderitahanya bertahan hingga umur sekitar 2 tahun. Penderita bercirikan: o Lemah o Pucat o Perkembangan fisik tidak sesuai dengan umur o Berat badan kurang o Tidak dapat hidup tanpa transfusi darah seumur hidupnya.
7

Thalasemia minor/trait Gejala yang muncul pada penderita Thalasemia minor bersifat ringan, biasanya hanya sebagai pembawa sifat. Istilah Thalasemia trait digunakan untuk orang normal namun dapat mewariskan gen thalassemia pada anak-anaknya: ditandai oleh splenomegali, anemia berat, bentuk homozigot.Pada anak yang besar sering dijumpai adanya: o Gizi buruk o Perut buncit karena pembesaran limpa dan hati yang mudah diraba o Aktivitas tidak aktif karena pembesaran limpa dan hati (Hepatomegali ), Limpa yang besar ini mudah ruptur karena trauma ringan saja Gejala khas adalah: o Bentuk muka mongoloid yaitu hidung pesek, tanpa pangkal hidung, jarak antara kedua mata lebar dan tulang dahi juga lebar. o Keadaan kuning pucat pada kulit, jika sering ditransfusi, kulitnya menjadi kelabu karena penimbunan besi

LO.2.5 Patofisiologi dan Patogenesis Patofisiologis

thalassemia- Pada dasarnya thalassemia beta timbul karena presipitasi rantai alfa yang berlebihan yang tidak mendapat pasangan rantai beta. Presipitasi ini membentuk inclusion bodies yang menyebabkan lisis eritrosit intrameduler dan berkurangnya masa hidup sel eritrosit dalam sirkulasi. Pada thalassemia- terdapat dua kemungkinan yang mungkin dapat terjadi, yaitu penurunan produksi rantai , atau terjadi produksi berlebihan rantai . Rantai yang berlebihan, yang tidak dapat berikatan dengan rantai globin lainnya.\, akan berpresipitasi pada prekursor sel darah merah dalam sumsum tulang dan dalam sel progenitor dalam darah tepi. Presipitasi ini akan menimbulkan gangguan pematangan prekursor eritroid dan eritropoiesis yang tidak efektif, sehingga umur eritrosit menjadi pendek. akibatnya timbul anemia. anemia ini lebih lanjut lagi akan menjadi pendorong (drive) proliferasi eritroid yang terus menerus (intens) dalam sumsum tulang yang inefektif, sehingga terjadi ekspansi sumsum tulang. Hal in kemudian akan menyebabkan deformitas skeletal dan berbagai gangguan pertumbuhan dan metabolisme. Anemia kemudian akan ditimbulkan lagi (exacerbated) dengan adanya hemodilusi akibat adanya hubungan langsung (shunting) darah akibat sumsum tulang yang berekspansi dan juga oleh adanya splenomegali. Pada limpa yang membesar makin banyak, sel darah merah abnormal yang terjebak, untuk kemudian akan dihancurkan oleh sistem fagosit. Hiperplasia sumsum tulang kemudian akan meningkatkan absorpsi dan muatan besi. Transfusi yang diberikan secara teratur juga menambah muatan besi. Hal ini akan menyebabkan penimbunan besi yang progesif di jaringan berbagai organ, yang akan diikuti kerusakan organ dan diakhiri dengan kematian. thalassemia- Patofisiologi thalassemia- umumnya sama dengan thalaseemia- kecuali beberapa perbedaan utama akibat delesi (-) atau mutasi (T) rantai globin-. Hilangnya gen globin- tunggal tidak berdampak pada fenotip. Sedangkan thalassemia-2- homozigot (-/) atau thalassemia-1- heterozigot (/- -) memberi fenotip seperti thalassemia- carrier. Kehilangan 3 dari 4 gen globin- memberikan fenotip tingkat penyakit berat mencegah, yang dikatakan sebagai HbH

disease. Sedangkan thalassemia homozigot (- -/- -) tidak dapat bertahan hidup, disebut sebagai Hb-Barts hydrops syndrome.
Patogenesis Patogenesis thalassemia secara umum dimulai dengan adanya mutasi yang menyebabkan HbF tidak dapat berubah menjadi HbA, adanya ineffective eritropoiesis, dan anemia hemolitik. Tingginya kadar HbF yang memiliki afinitas O2 yang tinggi tidak dapat melepaskan O2 ke dalam jaringan, sehingga jaringan mengalami hipoksia. Tingginya kadar rantai -globin, menyebabkan rantai tersebut membentuk suatu himpunan yang tak larut dan mengendap di dalam eritrosit. Hal tersebut merusak selaput sel, mengurangi kelenturannya, dan menyebabkan sel darah merah yang peka terhadap fagositosis melalui system fagosit mononuclear. Tidak hanya eritrosit, tetapi juga sebagian besar eritroblas dalam sumsum dirusak, akibat terdapatnya inklusi (eritropioesis tak efektif). Eritropoiesis tak efektif dapat menyebabkan adanya hepatospleinomegali, karena eritrosit pecah dalam waktu yang sangat singkat dan harus digantikan oleh eritrosit yang baru (dimana waktunya lebih lama), sehingga tempat pembentukan eritrosit (pada tulang-tulang pipa, hati dan limfe) harus bekerja lebih keras. Hal tersebut menyebabkan adanya pembengkakan pada tulang (dapat menimbulkan kerapuhan), hati, dan limfe. Thalasemia- Pada homozigot thalassemia yaitu hydrop fetalis, rantai sama sekali tidak dipro duksi sehingga terjadi peningkatan Hb Barts dan Hb embrionik. Meskipun kadar Hb -nya cukup, karena hampir semua merupakan Hb Barts, fetus tersebut sangat hipoksik. Sebagian besar pasien lahir mati dengan tanda-tanda hipoksia intrauterin. Sedangkan pada thalassemia heterozigot yaitu o dan + menghasilkan ketidakseimbangan jumlah rantai tetapi pasiennya mampu bertahan dengan penyakit HbH. Kelainan ini ditandai dengan adanya anemia hemolitik karena HbH tidak bisa berfungsi sebagai pembawa oksigen. Thalasemia- Tidak dihasilkannya rantai karena mutasi kedua alel globin pada thalassemia menyebabkan kelebihan rantai . Rantai tersebut tidak dapat membentuk tetramer sehingga kadar HbA menjadi turun, sedangkan produksi HbA2 dan HbF tidak terganggu karena tidak membutuhkan rantai dan justru sebaliknya memproduksi lebih banyak lagi sebagai usaha kompensasi. Kelebihan rantai tersebut akhirnya mengendap pada prekursor eritrosit. Eritrosit yang mencapai darah tepi memiliki inclusion bodies (heinz bodies) yang menyebabkan pengrusakan di lien dan oksidasi membran sel, akibat pelepasan heme dari denaturasi hemoglobin dan penumpukan besi pada eritrosit. Sehingga anemia pada thalassemia disebabkan oleh berkurangnya produksi dan pemendekan umur eritrosit. Pada hapusan darah, eritrosit terlihat hipokromik, mikrositik, anisositosis, RBC terfragmentasi, polikromasia, RBC bernukleus, dan kadang-kadang leukosit imatur. LO.2.6 Manifestasi Klinik Thalassemia

Gejala awal pucat, mulanya tidak jelas. Biasanya menjadi lebih berat dalam tahun pertama kehidupan, dan pada kasus yang berat terjadi dalam beberapa minggu setelah lahir Bila penyakit ini tidak ditangani dengan baik, tumbuh kembang anak akan terhambat. Penyimpangan pertumbuhan akibat anemia dan kekurangan gizi menyebabkan perawakan pendek. Anak tidak nafsu makan, diare, kehilangan lemak tubuh, dan dapat disertai demam berulang kali akibat infeksi. Anemia lama dan berat, biasanya menyebabkan pembesaran jantung. Terdapat hepatosplenomegali dan Ikterus ringan mungkin ada.
9

Terjadi perubahan pada tulang yang menetap, yaitu terjadinya bentuk muka mongoloid akibat sistim eritropoiesis yang hiperaktif. Adanya penipisan korteks tulang panjang, tangan dan kaki dapat menimbulkan fraktur patologis. Kadang-kadang ditemukan epistaksis, pigmentasi kulit, koreng pada tungkai dan batu empedu. Pasien menjadi peka terhadap infeksi terutama bila limpanya telah diangkat sebelum usia 5 tahun dan mudah mengalami septisemia yang dapat mengakibatkan kematian. Dapat timbul pensitopenia akibat hipersplenisme. Letargi, pucat, kelemahan, anoreksia, sesak nafas akibat penumpukan Fe,tebalnya tulang kranial menipisnya tulang kartilago, kulit bersisik kehitaman akibat penumpukan Fe yang disebabkan oleh adanya transfusi darah secara kontinu.

LO.2.8 Diagnosis dan Diagnosis Banding Diagnosis

Anamnesis a. Anemia sejak masa bayi, biasanya tampak setelah umur 6 bulan. Pertumbuhan berkurang, perut buncit, aktifitas fisik kurang. b. Dari anamnesis keluarga sering terungkap adanya anggota keluarga dengan gambaran penyakit serupa Pemeriksaan fisik a. Anak tampak anemia (konjungtiva pucat, fragil dengan ekstremitas kecil-kecil, perut membuncit). b. Facies mongoloid, hipertelorismus, rodent like appearance. c. Splenomegaly, mungkin juga hepatomegaly. Pemeriksaan penunjang o Pemeriksaan laboratorium a. Darah tepi 1. Hb rendah dapat mencapai 2-3 gr% 2. Gambaran morfologi eritrosit : mikrositik hipokrom, sel target, anisositosis berat dengan makrovaloositosis, mikrosferosit, polokromasi, basofilik stippling, Howell-Jolly bodies, poikilositosis dan sel target. Gambaran ini lebih kurang khas. 3. Normoblas di daerah tepi terutama jenis asidofil 4. Retikulosit meningkat. b. Susunan tulang 1. Hiperplasi system eritropoiesis dengan normoblas terbanyak dari jenis asidofil 2. Granula Fe(dengan pengecatan Prussian Blue)meningkat c. Pemeriksaan khusus 1. Hbf meningkat 20-90% Hb total 2. Elektroforesis Hb untuk menunjukkan hemoglobinopati yang lain maupun mengukur kadar Hbf 3. Pemeriksaan pedigree untuk memastikan diagnosis kedua orang tua pasien thalassemia mayor yang merupakan trait (carrier) dengan HbA2 meninggi > 3,5 dari hb total
10

d. Pemeriksaan lain 1. Fragilitas eritrosit terhadap larutan NaCl menurun. o Pemeriksaan molekuler Terdapat ketidakseimbangan produksi rantai polipeptida globin (fenotip) o Pemeriksaan rontgen a. Foto Rontgen tulang kepala menunjukkan gambaran hair on end, korteks menipis, diploe melebar dengan trabekula tegak lurus pada korteks. b. Foto tulang pipih dan ujung tulang panjang menunjukkan perluasan sumsum tulang, trabekula tampak jelas.
Diagnosis Banding

Diagnosis Banding Thalassemia berdasarkan gejala anemia: o Anemia kurang besi o Anemia karena infeksi menahun o Anemia pada keracunan timah hitam (Pb) o Anemia sideroblastik Diagnosis Banding berdasarkan penyakit Hemoglobinopati lainnya: o HbS o HbE o HbD o HbO

LO.2.9 Penatalaksanaan Thalassemia

Tranfsudi darah regular yang diperlukan untuk mempertahankan hemoglobin selalu diatas 10 g/dL. Ini biasanya memerlukan 2.3 unit tiap 4-6 minggu. Darah yang telah difilter untuk membuang leukosit memberikan reaksi yang paling sedikit. Pasien harus diperiksa genotipnya pada awal program transfusi jika timbul antibodi eritrosit terhadap antibodi yang ditransfusikan. Asam folat regulat (misal 5 mg/hari) diberikan jika diet kurang baik. Adalah vitamin B yang membantu membangun sel darah merah yang sehat. Terapi kelat besi. Dua obat yang digunakan untuk terapi khelasi besi. Deferoxamine adalah obat cair yang diberikan perlahan-lahan di bawah kulit, biasanya dengan pompa portabel kecil yang digunakan semalam. Terapi ini membutuhkan waktu dan bisa agak menyakitkan. Efek samping termasuk masalah dengan penglihatan dan pendengaran Deferasirox adalah pil diminum sekali sehari. Efek samping termasuk sakit kepala, mual (sakit perut), muntah, diare , nyeri sendi , dan kelelahan . Splenektomi mungkin diperlukan untuk mengurangi kebutuhan darah. Ini harus ditunda sampai pasien berusia lebih dari 6 tahun karena risiko tinggi infeksi berbahaya pasca splenektomi. Vaksinasi dan antibiotik. Terapi endokrin diberikan sebagai pengganti karena kegagalan organ akhir atau untuk merangsang hipofisis jika pubertas terlambat. Pasien diabetes mungkin akan memerlukan terapi insulin. Pasien-pasien dengan osteoporosis mungkin butuh terapi tambahan dengan peningkatan kalsium dan vitamin D dalam makanannya, bersama dengan bifosfonat dan terapi endokrin yang sesuai.
11

Imunisasi terhadap hepatitis B harus dilaksanakan pada semua pasien yang tidak imun. Pengobatan untuk hepatitis C yang ditularkan melalui transfuse dengan interferon , ribavirin dan antiviral yang lebih baru diperlukan jika genom virus terdeteksi dalam plasma. Transplantasi sel punca alogenik menawarkan kemungkinan kesembuhan yang permanen. Tingkat keberhasilan (ketahanan hidup jangka panjang bebas talasemia mayor) adalah lebih dari 80-90% pada pasien-pasien muda dengan kelat yang baik tanpa fibrosis hati atau hepatomegali. Seorang saudra (atau sangat jarang anggota keluarga lain atau donor tak berkerabat yang serasi) yang cocok antigen leukosit manusia (human leucocyte antigen/HLA) bertindak sebagai pendonor. Kegagalan terutama merupakan akibat rekurensi talasemia, kematian (misal akibat infeksi) atau penyakit graft-versus-host yang berat.

LO.2.10 Prognosis Thalassemia

Tidak ada pengobatan untuk Hb Barts. Pada umumnya kasus penyakit Hb H mempunyai prognosis baik, jarang memerlukan transfusi darah atau splenektomi dan dapat hidup biasa. Talasemia alfa 1 dan Talasemia alfa 2 dengan fenotip yang normal pada umumnya juga mempunyai prognosis baik dan tidak memerlukan pengobatan khusus. Transplantasi sumsum tulang alogenik adalah salah satu pengobatan alternative tetapi hingga saat ini belum mendapatkan penyesuaian hasil atau bermanfaat yang sama di antara berbagai penyelidik secara global. Talasemia homozigot umumnya meninggal pada usia muda dan jarang mencapai usia dekade ke 3, walaupun digunakan antibiotic untuk mencegah infeksi dan pemberian chelating agents (desferal) untuk mengurangi hemosiderosis (harga umumnya tidak terjangkau oleh penduduk Negara berkembang). Di Negara maju dengan fasilitas transfuse yang cukup dan perawatan dengan chelating agents yang baik, usia dapat mencapai dekade ke 5 dan kualitas hidup juga lebih baik.
LO.2.11 Pencegahan Thalassemia

Program pencegahan thalassemia terdiri dari beberapa strategi, yaitu : Screening pembawa sifat thalassemia Skrining pembawa sifat dapat dilakukan secara prospektif dan retrospektif. Secara prospektif berarti mencari secara aktif pembawa sifat thalassemia langsung dari populasi diberbagai wilayah, sedangkan secara retrospektif ialah menemukan pembawa sifat melalui penelusuran keluarga penderita thalassemia (family study). Kepada pembawa sifat ini diberikan informasi dan nasehat-nasehat tentang keadaannya dan masa depannya. Suatu program pencegahan yang baik untuk thalassemia seharusnya mencakup kedua pendekatan tersebut. Program yang optimal tidak selalu dapat dilaksanakan dengan baik terutama di negaranegara sedang berkembang, karena pendekatan prospektif memerlukan biaya yang tinggi. Atas dasar itu harus dibedakan antara usaha program pencegahan di negara berkembang dengan negara maju. Program pencegahan retrospektif akan lebih mudah dilaksanakan di negara berkembang daripada program prospektif. Konsultasi genetik (genetic counseling) Konsultasi genetik meliputi skrining pasangan yang akan kawin atau sudah kawin tetapi belum hamil. Pada pasangan yang berisiko tinggi diberikan informasi dan nasehat tentang keadaannya dan kemungkinan bila mempunyai anak.
12

Diagnosis prenatal Diagnosis prenatal meliputi pendekatan retrospektif dan prospektif. Pendekatan retrospektif, berarti melakukan diagnosis prenatal pada pasangan yang telah mempunyai anak thalssemia, dan sekarang sementara hamil. Pendekatan prospektif ditujukan kepada pasangan yang berisiko tinggi yaitu mereka keduanya pembawa sifat dan sementara baru hamil. Diagnosis prenatal ini dilakukan pada masa kehamilan 8-10 minggu, mutasi thalasemia biasanya dapat dideteksi dengan analisis DNA langsung yang diperoleh dari fetus dengan biopsi villus korionik atau cairan amniosentesis. DNA dianalisis dengan metoda polymerase chain reaction (PCR) dan metoda hibridisasi molekular untuk menentukan adanya mutasi thalassemia. Bila kedua pasang orang tua membawa sifat gen thalassemia minor, diagnosis pranatal thalasemia homozigot pada bayi yang dikandung dapat dibuat dengan analisis endonuklease restriksi DNA, yang diperoleh dari villus korionik atau cairan amniosentesis. Tidak adanya gen memastikan diagnosis. Terminasi awal akan dapat mencegah akibat berbahaya bagi si ibu, yakni toksemia dan perdarahan hebat pasca partus. Jika hasil tes positif sebaiknya dilakukan aborsi. Dalam rangka pencegahan penyakit thalassemia, ada beberapa masalah pokok yang harus disampaikan kepada masyarakat, ialah : (1) bahwa pembawa sifat thalassemia itu tidak merupakan masalah baginya; (2) bentuk thalassemia mayor mempunyai dampak medikososial yang besar, penanganannya sangat mahal dan sering diakhiri kematian; (3) kelahiran bayi thalassemia dapat dihindarkan. Karena penyakit ini menurun, maka kemungkinan penderitanya akan terus bertambah dari tahun ke tahunnya. Oleh karena itu, pemeriksaan kesehatan sebelum menikah sangat penting dilakukan untuk mencegah bertambahnya penderita thalassemia ini. Sebaiknya semua orang Indonesia dalam masa usia subur diperiksa kemungkinan membawa sifat thalassemia. Pemeriksaaan akan sangat dianjurkan bila terdapat riwayat : (1) ada saudara sedarah yang menderita thalassemia, (2) kadar hemoglobin relatif rendah antara 10-12 g/dl walaupun sudah minum obat penambah darah seperti zat besi, (3) ukuran sel darah merah lebih kecil dari normal walaupun keadaan Hb normal.

13

DAFTAR PUSTAKA

Dorland, W. A. Newman. Kamus Saku Kedokteran Dorland. Edisi 28. Jakarta Ganong, W.F. Buku ajar fisiologi kedokteran Ganong Edisi 22. 2008. Jkt: EGC Hoffbrand AV. Moss PAH. Kapita Selekta Hematologi. Edisi 6. Jakarta: EGC 2013 Sudoyo A. W., Setiyohadi B., dkk. IIlmu Penyakit Dalam. Jilid II Edisi V. 2007. Pusat Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta Yunanda Yuki. Thalasemia. 2008. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

14