BAB I PENDAHULUAN

Perdarahan antepartum adalah perdarahan yang terjadi setelah kehamilan 28 minggu. Biasanya lebih banyak dan lebih berbahaya daripada perdarahan kehamilan sebelum 28 minggu (Mochtar, R, 1 8!. "rekuensi perdarahan antepartum kira#kira $% dari seluruh persalinan. &i Rumah 'akit (jipto Mangunkusumo (1 )1#1 )*! dilaporkan 1+,$% dari seluruh persalinan, R.'. Pirngadi Medan kira#kira 1-% dari seluruh persalinan, dan di .uala /umpur, Malaysia (1 *$#1 02! $% dari seluruh persalinan (1iknjosastro, 1 !.

Perdarahan ante partum dapat disebabkan oleh plasenta pre2ia, solusio plasenta, ruptura sinus marginalis, atau 2asa pre2ia. 3ang paling banyak menurut data R'4M jakarta tahun 1 )1#1 )* adalah solusio plasenta dan plasenta pre2ia. &iagnosa secara tepat sangat membantu menyelamatkan nya5a ibu dan janin. 6ltrasonogra7i merupakan motede pertama sebagai pemeriksaan penunjang dalam penegakkan plasenta pre2ia.

BAB II ISI PERDARAHAN ANTEPARTUM 3ang dimaksud dengan pendarahan antepartum ialah perdarahan pada triwulan terakhir dari kehamilan. Perdarahan antepartum dapat berasal dari 89 Kelainan pla enta! yaitu plasenta pre2ia, solutio plasenta (abruption plasenta!, atau perdarahan antepartum yang belum jelas sumbernya, seperti insersio 2elamentosa, rupture sinus marginalis dan plasenta sirkum2alata. Bukan dari kelainan pla enta! biasanya tidak begitu berbahaya, misalnya kelainan ser2iks dan 2agina (erosio porsionis uteri, polip ser2isis uteri, 2arices 2ul2a, ca porsionis uteri! dan trauma.

Perdarahan antepartum yang berbahaya umumnya bersumber pada kelainan plasenta, sedangkan perdarahan yang tidak bersumber pada kelainan plasenta umpamanya kelainan ser2iks biasanya tidak berbahaya. Pada kasus perdarahan antepartum, pikirkan kemungkinan yang lebih berbahaya lebih dahulu, yaitu perdarahan dari plasenta, karena merupakan kemungkinan dengan prognosis terburuk atau terberat, dan memerlukan penatalaksanaan ga5at darurat segera.

PLASENTA PRE"IA

DE#INISI Plasenta pre2ia ialah suatu keadaan dimana plasenta berimplantasi pada tempat yang abnormal, yaitu pada segmen ba5ah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir (ostium uteri internal!. Pada keadaan normal plasenta dibagian 7undus uterus. Berdasarkan letaknya, plasenta pre2ia dapat di klasi7ikasikan sebagai berikut8 1. Plasenta pre2ia totalis 8 seluruh pembukaan jalan lahir tertutup plasenta (plasenta yang menutupi seluruh ostium uteri intemum.! 2. Plasenta pre2ia lateralis:parsialis 8 sebagian pembukaan jalan lahir tertutup (plasenta plasenta yang menutupi sebagian ostium uteri intemum!. $. Plasenta pre2ia marginalis 8 pinggir plasenta berada tepat pada pinggir pembukaan (plasenta yang tepinya berada pada pinggir ostium uteri internum!. +. Plasenta letak rendah 8 plasenta yang letaknya abnormal pada segmen ba5ah uterus, tapi belum sampai menutupi pembukaan jalan lahir. terletak

EPIDEMI$L$%I ;ngka kejadian plasenta pre2ia sekitar 1 dari 2-- persalinan. <nsiden pada multipara berkisar 1 dari 2- proses kelahiran. &i R' Parkland didapatkan pre2alensi plasenta pre2ia -,*%. 4lark dkk (1 8*! melaporkan pre2alensi plasenta pre2ia -,$%. =ielson dkk (1 8 !

dengan penelitian prospekti7 menemukan -,$$% plasenta pre2ia dari 2*.--- 5anita yang bersalin, di <ndonesia berkisar 2#)% >1?. Pre2alensi plasenta pre2ia di negara maju berkisar antara -,20 # 2,-- % dari seluruh jumlah kehamilan. 'edangkan di <ndonesia dilaporkan oleh beberapa peneliti berkisar antara 2,+ # $,*0 % dari seluruh kehamilan. ;ngka kejadian plasenta pre2ia relati2e tetap dalam tiga yaitu rata#rata -,$0#-,$) %, tetapi pada dekade selanjutnya angka kejadian meningkat menjadi -,+8 %, mungkin disebabkan karena meningkatnya 7aktor risiko terjadinya plasenta pre2ia seperti umur ibu hamil semakin tua, kelahiran secara bedah sesar, paritas yang tinggi serta meningkatnya jumlah abortus yang terjadi,terutama abortus pro2okatus. &i ;merika 'erikat plasenta pre2ia ditemukan kira#kira * dari 1--- persalinan dan mempunyai tingkat kematian -.-$%. &ata terbaru merekam dari 1 8 #1 ) plasenta pre2ia tercatat didapat pada 2,8 kelahiran dari 1--- kelahiran hidup. &i <ndonesia, R'4M @akarta mencatat plasenta pre2ia terjadi pada kira#kira 1 diantara 2-- persalinan. ;ntara tahun 1-)1# 1 )* terjadi $) kasus plasenta pre2ia diantara +)81 persalinan yang terda7tar atau kira#kira 1 dari 12* persalinan. Menurut .loosterman (1 )$!, 7rekuensi plasenta pre2ia pada primigra2ida yang berumur lebih dari $* tahun kira#kira 1- kali lebih sering dibandingkan dengan pramigra2ida yang berumur kurang dari 2* tahun, pada grande multipara yang berumur lebih dari $* tahun kira#kira + kali lebih sering dibandingkan dengan grande multipara yang berumur kurang dari 2* tahun (1iknjosastro, 2--*!. ETI$L$%I Atiologi plasenta pre2ia sampai saat ini belum diketahui secara pasti, namun ada beberapa teori dan 7aktor risiko yang berhubungan dengan plasenta pre2ia, diantaranya8 1! B2um yang dibuahi tertanam sangat rendah di dalam rahim, menyebabkan plasenta terbentuk dekat dengan atau di atas pembukaan ser2iks. 2! /apisan rahim (endometrium! memiliki kelainan seperti 7ibroid atau jaringan parut (dari pre2ia sebelumnya, sayatan, bagian bedah caesar atau aborsi!. $! Cipoplasia endometrium 8 bila ka5in dan hamil pada umur muda. +! .orpus luteum bereaksi lambat, dimana endometrium belum siap menerima hasil konsepsi. *! (umor#tumor, seperti mioma uteri, polip endometrium. 0! Plasenta terbentuk secara tidak normal.

)! .ejadian plasenta pre2ia tiga kali lebih sering pada 5anita multipara daripada primipara. Pada multipara, plasenta pre2ia disebabkan 2askularisasi yang berkurang dan perubahan atro7i pada desidua akibat persalinan masa lampau. ;liran darah ke plasenta tidak cukup dan memperluas permukaannnya sehingga menutupi pembukaan jalan lahir. ('umapraja dan Rachimhadi, 2--*! 8! <bu merokok 1illiam dkk menemukan risiko relati7 kejadian plasenta pre2ia meningkat 2#+ kali pada 5anita yang merokok. Cal tersebut terjadi karena karbondioksida yang terhisap mampu menyebabkan hipertro7i dari plasenta serta menyebabkan peradangan dan berkurangnya 2askularisasi plasenta. ! <bu dengan usia lebih tua. Risiko plasenta pre2ia berkembang $ kali lebih besar pada perempuan di atas usia $* tahun dibandingkan pada 5anita di ba5ah usia 2- tahun . Casil penelitian menyatakan usia 5anita produkti7 yang aman untuk kehamilan dan persalinan adalah 2-#$* tahun. Casil penelitian menyatakan peningkatan umur ibu merupakan 7aktor risiko plasenta pre2ia, karena sklerosis pembuluh darah arteli kecil dan arteriole miometrium menyebabkan aliran darah ke endometrium tidak merata sehingga plasenta tumbuh lebih lebar dengan luas permukaan yang lebih besar, untuk mendapatkan aliran darah yang adekuat. 1-! Ri5ayat section caecaria Melahirkan dengan '4 mengakibatkan parut di dalam rahim. .ejadian meningkat pada 5anita yang sudah melakukan 2 kali atau lebih '4. %AMBARAN KLINIS Perdarahan tanpa nyeri Pasien mungkin berdarah se5aktu tidur dan sama sekali tidak terbangun. Biasanya perdarahan karena plasenta pre2ia baru timbul setelah bulan ketujuh dan perdarahan sebelum bulan ketujuh memberi gambaran yang tidak berbeda dari abortus. Perdarahan pada plasenta pre2ia disebabkan pergerakan antara plasenta dan dinding rahim. 'etelah bulan ke#+ terjadi regangan pada dinding rahim karena isi rahim plasenta sehingga mempengaruhi perkembangan dari

lebih cepat tumbuhnya dari rahim sendiri. ;kibatnya ismus uteri tertarik menjadi bagian dinding korpus uteri yang disebut segmen ba5ah rahim. Perdarahan berulang. Perdarahan bersi7at berulang#ulang karena setelah terjadi pergeseran antara plasenta dan dinding rahim, regangan dinding rahim dan tarikan pada ser2iks berkurang. =amun, dengan majunya kehamilan regangan bertambah lagi dan menimbulkan perdarahan baru 1arna perdarahan merah segar. ;danya anemia dan renjatan yang sesuai dengan keluarnya darah. (imbulnya perlahan#lahan. Cis biasanya tidak ada. Rasa tidak tegang (biasa! saat palpasi. &enyut jantung janin ada. (eraba jaringan plasenta pada periksa dalam 2agina. Penurunan kepala tidak masuk pintu atas panggul.

.ejadian yang paling khas pada plasenta pre2ia adalah pendarahan tanpa nyeri biasanya baru terlihat setelah trimester kedua atau sesudahnya. Penyebab pendarahan perlu ditegaskan kembali. @ika plasenta terletak pada ostium internum, pada pembentukan segmen ba5ah uterus dan dilatasi ostium internum akan mengakibatkan robekan pada tempat pelekantan plasenta yang diikuti oleh pendarahan dari pembuluh# pembuluh darah uterus. Pendarahan tersebut diperberat lagi dengan ketidakmampuan serabut# serabut otot miometrium segmen ba5ah uterus untuk mengadakan kontaksi dan retraksi agar bias menekan bembuluh darah yang rupture sebagaimana terjadi secara normal ketika terjadi pelepasan plasenta dari dalam uterus yang kosong pada kala tiga persalinan. ;kibat pelekatan yang abnormal seperti terlihat pada plasenta akreta, atau akibat daerah pelekatan yang sangat luas, maka proses perlekatan plasenta kadangkala terhalang

dan kemudian dapat terjadi pendarahan yang banyak setelah bayi dilahirkan. Pendarahan dari tempat implantasi plasenta dalam segmen bah5a uterus dapat berlanjut setelah plasenta dilahirkan, mengingat segmen bah5a uterus lebih cendrung memiliki kemampuan kontraksi yang jelek dibandingkan korpus uteri. 'ebagai akibatnya, pembuluh darah memintas segmen bah5a kurang mendapat kompresi. Pendarahan dapat terjadi pula akibat laserasi pada bagian bah5a uterus dan ser2iks yang rapuh, khususnya pada usaha untuk mengeluarkan plasenta yang melekat itu secara manual.

PAT$#ISI$L$%I

FaktorPenduku ng 'elainan pada rahim (atro(i, #a#at) "mplantasi abnormal

"mplantasi embrio (embryoni# plate) pada bagian bawah (kauda) uterus "sthmus uteri tertarik (melebar)men$adi dinding #a!um uteri ( %R& egmen %awah Rahim ) Riwayat kehamilan (Caesar)

Multiparit as, gemeli

Usia ibu saat kehamilan

Merokok

Desidua lepas dari plasenta Dinding rahim tipis Mudah diin!asi oleh pertumbuhan tro(oblas
Plasenta akan melekat lebih kuat

Laserasi

er!ik membuka dan mendatar Cemas

Perdarahan )ipo!ole mia

anemia

Perubahan perfusi jaringan

Kekurang an volume cairan

hipoksia

Resiko cedera

Plasenta berkembang menutupi ostium interna

Lahir tidak dapat normal

%ayi lahir dengan %% rendah& kematian (gawat $anin)

DIA%N$SIS 1. ;namnesis Perdarahan dari jalan lahir pada kehamilan setelah 2-minggu, tanpa rasa nyeri, tanpa alasan, berulang dengan 2olume lebih banyak daripada sebelumnya, terutama pada multigra2ida. Banyaknya perdarahan tidak dapat dinilai dari anamnesis, melainkan dari pemeriksaan hematokrit. 2. <nspeksi &apat dilihat perdarahan yang keluar per2aginam8 banyak, sedikit, dan darah beku. Bila berdarah banyak ibu tampak pucat: anemis.

$. Palpasi Bagian terba5ah janin biasanya belum masuk pintu atas panggul, apabila presentasi kepala, biasanya kepala masih terapung diatas pintu atas panggul atau mengolak ke samping dan sukar didorong ke dalam pintu atas panggul. (idak jarang terdapat kelainan letak, seperti letak lintang atau letak sungsang. @anin sering belum cukup bulan, jadi 7undus uteri masih rendah. (idak terdapat nyeri tekan uterus, uterus tidak tegang, dan tidak iritabel

+. ;uskultasi &enyut jantung janin biasanya normal

*. Pemeriksaan <nspekulo Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui apakah perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum atau dari kelainan ser2iks dan 2agina. ;pabila perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum, adanya plasenta pre2ia harus dicurigai.

0. Pemeriksaan letak plasenta tidak langsung Pemeriksaan radiogra7i dan radioisotope yang sudah ditinggalkan Pemeriksaan ultrasonogra7i merupakan cara yang paling tepat untuk menegakkan diagnosis de7initi7, tidak menimbulkan bahaya radiasi bagi ibu dan janin. Pemeriksaan 6'D rutin pada kehamilan 18#2- minggu dengan plasenta letak#rendah tidak dianjurkan, kecuali terjadi perdarahan berulang. Pemeriksaan 6'D rutin untuk kehamilan dengan plasenta pre2ia partial atau total dianjurkan setelah $2 minggu, 5alaupun saat itu tidak terjadi perdarahan. ). Pemeriksaan letak plasenta secara langsung &iagnosis plasenta pre2ia dahulunya jarang ditegakkan melalui pemeriksaan klinis, kecuali jari tangan pemeriksa dimasukkan le5at ser2iks dan jaringan plasenta teraba. (&e5asa ini dengan adanya pemeriksaan 6'D, pemeriksaan tersebut tidak lagi dilakukan!. Pemeriksaan ser2iks semacam ini tidak pernah diperbolehkan kecuali bila 5anita tersebut sudah berada di kamar operasi dengan segala persiapan untuk pembedahan seksio sesarea segera, karena pemeriksaan ser2iks yang paling hati#hati pun dapat menimbulkan perdarahan hebat.

TATA LAKSANA 'emua penderita perdarahan antenatal tidak boleh dilakukan pemeriksaan dalam kecuali kemungkinan plasenta pre2ia telah disingkirkan atau diagnosa solusio plasenta telah ditegakkan. Penatalaksanaan plasenta pre2ia yang tercantum dalam 'tandar Pelayanan Medik (2--8!, dibedakan menjadi pera5atan konser2ati7 dan pera5atan akti7.

a. Perawatan K&n er'ati( &ilakukan pada bayi prematur dengan (B@ E2*-- gram atau umur kehamilan E$) minggu dengan syarat denyut jantung janin baik dan perdarahan sedikit atau berhenti. 4ara pera5atan8 o Bbser2asi ketat di kamar bersalin selama 2+ jam. o .eadaan umum ibu diperbaiki, bila anemia berikan trans7usi PR4 (Packed Red 4ell! sampai Cb 1-#11 gr%. o Berikan kortikosteroid untuk maturitas paru janin (kemungkinan pera5atan konser2ati7 gagal! dengan injeksi Betametason:&eksametason 12 mg tiap 12 jam bila usia kehamilan E$* minggu atau (B@ E 2--- gram. o Bila perdarahan telah berhenti, penderita dipindahkan ke ruang pera5atan dan tirah baring selama 2 hari, bila tidak ada perdarahan dapat mobilisasi. o Bbser2asi perdarahan, denyut jantung janin dan tekanan darah setiap 0 jam. o Bila perdarahan berulang dilakukan penanganan akti7. o Pemeriksaan 6'D, Cb, dan Cematokrit. Bila selama tiga hari tidak terjadi perdarahan setelah melakukan penga5asan konserpati7 maka lakukan mobilisasi bertahap. Pasien dipulangkan bila tetap tidak ada perdarahan. Bila timbul perdarahan segera ba5a ke rumah sakit dan tidak boleh melakukan senggama. o Bila perdarahan ulang tidak terjadi setelah dipulangkan dengan nasihat8 * * * * <stirahat &ilarang koitus 'egera masuk Rumah 'akit bila terjadi perdarahan lagi .ontrol tiap minggu dilakukan mobilisasi penderita

). Perawatan Akti( 'egera dilakukan terminasi kehamilan. @ika perdarahan akti7 (perdarahan F*-- cc dalam $- menit! dan diagnosa sudah ditegakkan segera dilakukan seksio sesarea dengan memperhatikan keadaan umum ibu. Pera5atan akti7 dilakukan apabila8 o Perkiraan berat bayi F 2--- gram. o Da5at janin.

o ;nemia dengan Cb E 0 g%, janin hidup, perkiraan berat bayi F 2--- gram. o Perdarahan akti7

PR$%N$SIS .arena dahulu penanganan relati7 bersi7at konser2ati7, maka mortalitas dan morbiditas ibu dan bayi tinggi, mortalitas ibu mencapai 8#1-% dan mortalitas janin *-#8-%. 'ekarang penanganan relati7 bersi7at operati7 dini, maka angka kematian dan kesakitan ibu dan perinatal jauh menurun. .ematian maternal menjadi -,1#*% terutama disebabkan perdarahan, in7eksi, emboli udara, dan trauma karena tindakan. .ematian perinatal juga turun menjadi )#2*%, terutama disebabkan oleh prematuritas, as7iksia, prolaps 7unikuli, dan persalinan buatan (tindakan!.

S$LUTI$ PLASENTA

DE#INISI 'olutio plasenta adalah terlepasnya plasenta yang letaknya normal pada korpus uteri sebelum 5aktunya yaitu sebelum janin lahir. Biasanya terjadi dalam tri5ulan ketiga. Plasenta

secara normal terlepas setelah anak lahir. ;da juga yang mengartikan solutio plasenta merupakan pelepasa sebagian atau seluruh plasenta yang normal implantasinya antara minggu 22 dan lahirya anak. <stilah lain dari solusio plasenta adalah ablatio plasentae, abruptio plasentae, accidental haemorrhage dan prematur separation of the normally implanted placenta.

KLASI#IKASI Menurut derajat lepasnya plasenta 8 1. 'olusio plasenta totalis, bila plasenta terlepas seluruhnya 2. 'olusio plasenta parsialis, bila plasenta sebagian terlepas $. Ruptura sinus marginalis, bila hanya sebagian kecil pnggir plasenta yang terlepas. +. 'olusio plasenta dengan perdarahan yang keluar, perdarahan dapat menyelundup keluar diba5ah selaput ketuban. *. 'olusio plasenta dengan perdarahan tersembunyi, perdarahan tersembunyi dibelakang plasenta.

'ecara klinis berdasarkan tanda klinis yang menyertainya 8 1. 'olusio plasenta ringan 2. 'olusio plasenta sedang

$. 'olusio plasenta berat EPIDEMI$L$%I "rekuensi yang dilaporkan untuk solutio plasenta adalah 1 diantara *- persalinan.&ii Rumah 'akit &r. 4ipto Mangunkusumo antara tahun 1 08 G 1 )1 solutio plasenta terjadi pada kira G kira 2,1% dari seluruh persalinan, yang terdiri dari 1+% solutio plasenta sedang, dan 80% solutio plasenta berat. 'olutio plasenta ringan jarang didiagnosis.

ETI$L$%I Penyebab utama dari solusio plasenta , masih belum diketahui dengan jelas. Meskipun demikian , beberapa hal tersebut diba5ah ini diduga merupakan 7aktor G 7aktor yang berpengaruh pada kejadiannya, antara lain 8 1. Cipertensi essensialis atau preeklamsi 2. (ali pusat yang pendek $. (rauma +. (ekanan oleh rahim yang membesar pada 2ena ca2a in7erior *. 6terus yang sangat mengecil ( Cidramnion pada 5aktu ketuban pecah, kehamilan ganda pada 5aktu anak pertama lahir !.

&isamping itu , ada juga pengaruh dari 8 1. 6mur lbu yang tua 2. Multiparitas $. .etuban pecah sebelum 5aktunya +. &e7isiensi asam 7olat *. Merokok, alkohol, kokain PAT$#ISI$L$%I Perdarahan dapat terjadi dari pembuluh darah plasenta atau uterus yang membentuk hematoma pada desidua, sehingga plasenta terdesak dan akhirnya terlepas.;pabila darah yang terbentuk sedikit, hematoma hanya akan mendesak jaringan plasenta, peredaran darah

antara uterus dan plasenta belum terganggu, dan tanda atau gejalanya pun tidak jelas.Cal ini baru diketahui setelah plasenta dikeluarkan dan terdapat cekungan pada permukaan maternal. ;pabila hematoma retroplasenter bertambah berat, sehingga sebagian atau seluruh plasenta dapat terlepas dari dinding uterus. Cal yang dapat terjadi adalah 8 'ebagian darah akan menyelundup diba5ah selaput ketuban keluar dari 2agina 'ebagian darah akan menembus masuk kedalam kantong selaput ketuban keluar dari 2agina 'ebagian darah akan mengadakan ekstra2asasi kedalam otot uterus dan menyebabkan seluruh permukaan uterus bebercak biru atau ungu yang disebut sebagai uterus cou2elaire. 6terus seperti ini akan terasa sangat tegang dan nyeri. ;kibat kerusakan jaringan miometrium dan pembekuan retroplasenter, banyak tromboplastin akan masuk ke dalam peredaran darah ibu, sehingga terjadi pembekuan intra2askuler yang akan menghabiskan persedian 7ibrinogen akibatnya terjadi hipo7ibrinogenemi yang menyebabkan gangguan pembekuan darah tidak hanya di uterus tapi juga pada alat tubuh lainnya. Per7usi ginjal akan terganggu karena syok dan pembekuan intra2askuler. Bliguria dan ptoteinuria akan terjadi akibat nekrosis tubuli ginjal yang biasanya berakibat 7atal. %AMBARAN KLINIK 1. 'olutio Plasenta Ringan Perdarahan per2aginam sedikit dan ber5arna kehitam G hitaman (idak mempengaruhi keadaan ibu ataupun janinnya Perut terasa agak sakit, atau terus menerus agak tegang Bagian janin masih mudah diraba

2. 'olutio Plasenta 'edang Dejala dapat timbul perlahan G lahan seperti plasenta solutio ringan Dejala dapat timbul mendadak dengan sakit perut terus menerus Perdarahan per2aginam tampak sedikit namun perdarahan mungkin telah mencapai 1--- ml

'yok &inding uterus tegang terus menerus dan nyeri tekan Bagian G bagian janin sulit diraba Bunyi jantung janin sukar didengarkan

$. 'olutio Plasenta Berat <bu 'yok Biasanya janin telah meninggal 6terus sangat tegang seperti papan dan sangat nyeri Perdarahan per2aginam tampaknya tidak sesuai dengan keadaan syok ibunya .emungkinan besar telah terjadi kelainan pembekuan darah dan kelainan ginjal

DIA%N$SIS 'olusio plasenta yang ringan, pada umumnya tidak menunjukkan gejala klinis yang jelas, perdarahan antepartum hanya sedikit, dalam hal ini diagnosis baru kita tegakkan setelah anak lahir. Pada plasenta kita dapati koagulum#koagulum darah. Pada keadaan yang agak berat kita dapat membuat diagnosis berdasarkan 8 1. ;namnesis Perasaan sakit yang tiba#tiba di perut, kadang#kadang pasien bisa melokalisir tempat mana yang paling sakit, dimana plasenta terlepas. Perdarahan per2aginam yang si7atnya bisa hebat dan sekonyong#konyong (non# recurrent! terdiri dari darah segar dan bekuan#bekuan darah. Pergerakan anak mulai hebat kemudian terasa pelan dan akhirnya berhenti (anak tidak bergerak lagi!. .epala terasa pusing, lemas, muntah, pucat, pandangan berkunang#kunang, ibu kelihatan anemis tidak sesuai dengan banyaknya darah yang keluar. .adang#kadang ibu dapat menceritakan trauma dan 7aktor kausal yang lain.

2. <nspeksi Pasien gelisah, sering mengerang karena kesakitan. Pucat, sianosis, keringat dingin. .elihatan darah keluar per2aginam.

$. Palpasi ("6 naik karena terbentuknya retroplasenter hematoma, uterus tidak sesuai dengan tuanya kehamilan. 6terus teraba tegang dan keras seperti papan yang disebut uterus in bois (5ooden uterus! baik 5aktu his maupun diluar his. =yeri tekan terutama di tempat plasenta tadi terlepas. Bagian#bagian janin susah dikenali, karena perut (uterus! tegang.

+. ;uskultasi 'ulit, karena uterus tegang. Bila denyut jantung janin terdengar biasanya diatas 1+-, kemudian turun diba5ah 1-- dan akhirnya hilang bila plasenta yang terlepas lebih dari sepertiga. *. Pemeriksaan dalam 'er2iks bisa telah terbuka atau masih tertutup. .alau sudah terbuka maka ketuban dapat teraba menonjol dan tegang, baik se5aktu his maupun diluar his. .alau ketuban sudah pecah dan plasenta sudah terlepas seluruhnya, plasenta ini akan turun ke ba5ah dan teraba pada pemeriksaan, disebut prolapsus plasenta, ini sering dikacaukan dengan plasenta pre2ia. 0. Pemeriksaan umum.

(ensi semula mungkin tinggi karena pasien sebelumnya menderita penyakit 2askuler, tetapi lambat laun turun dan pasien jatuh syok.

=adi cepat, kecil, dan 7ili7ormis.

). Pemeriksaan 6ltrasonography (6'D!. 6ltrasonography adalah suatu metode yang penting untuk mengetahui adanya pendarahan di dalam uterus. .ualitas dan sensiti7itas ultrasonogra7i dalam mendeteksi solusio plasenta telah meningkat secra signi7ikan belakangan ini. (etapi bagaimanapun juga ini bukan metode yang sempurna dan sensiti7 untuk mendeteksi solusio plasenta, tercatat hanya 2*% kasus solusio plasenta yang ditegakkan dengan 6'D. 'olusio plasenta tampak sebagai gambaran gumpalan darah retroplacental, tetapi tidak semua solusio plasenta yang di 6'D ditemukan gambaran seperti di atas. Pada 7ase akut, suatu perdarahan biasanya hyperechoic, atau bahkan isoechoic, maka kita bandingkan dengan plasenta. Dambaran konsisten yang mendukung diagnosa solusio plasenta antara lain adalah, gumpalan hematom retroplasenta (hyperochoic hingga isoechoic pada 7ase akut, dan berubah menjadi hypoechoic dalam satu minggu!, gambaran perdarahan tersembunyi, gambaran perdarahan yang meluas. Man7aat lainnya adalah 6'D dapat dipakai untuk menyingkirkan kemungkinan penyebab lain perdarahan antepartum. 8. Pemeriksaan laboratorium 6rin,albumin (H!, pada pemeriksaan sedimen terdapat silinder dan lekosit. &arah 8 Cb menurun (anemi!, periksa golongan darah, kalau bisa cross match test. .arena pada solusio plasenta sering terjadi kelainan pembekuan darah a:hipo7ibrinogenemia, maka diperiksakan pula 4B( (4lot Bbser2ation (est! tiap 1 jam, test kualitati7 7ibrinogen (7iberindeI!, dan test kuantitati7 7ibrinogen (kadar normalnya 1*- mg%!. . Pemeriksaan plasenta

'esudah bayi dan plasenta lahir, kita periksa plasentanya. Biasanya tampak tipis dan cekung di bagian plasenta yang terlepas (krater! dan terdapat koagulum atau darah beku di belakang plasenta, yang disebut hematoma retroplasenter.

TATALAKSANA 1. 'olutio Plasenta Ringan Akspektati7 (.onser2ati7! Prinsipnya kita hanya menunggu sampai perdarahan berhenti dan kemudian partus spontan. &ilakukan apabila kehamilan kurang dari $0 minggu, dan keadaan hemodinamik yang stabil yakni perdarahan berhenti spontan, kontraksi uterus tidak ada, perut tidak sakit, uterus tidak tegang, janin hidup. Pasien dira5at dengan tirah baring, atasi anemia, 6'D, dan 4(D serial, berikan tokolisis dengan syarat keadaan janin baik, lalu tunggu persalinan spontan. Pemeriksaan laboratoirum darah lengkap , golongan darah, pembekuan darah harus dilakukan ;kti7 Prinsipnya kita mencoba melakukan tindakan dengan maksud agar anak segera dilahirkan dan perdarahan berhenti. &ilakukan apabila ada perdarahan berlangsung terus, uterus berkontraksi, dapat mengancam ibu:janin, gejala solutio plasenta itu bertambah jelas, atau dalam pemantauan 6'D daerah solutio plasenta bertambah luas. &isseminating <ntra2askular 4oagulophaty (&<4! harus disingkirkan, terutama pada kasus#kasus dengan kematian janin. Bedside bleeding test dapat mengkon7irmasikan diagnosis tersebut. ;pabila terdapat koagulopati, koreksi dengan 7resh 7roJen plasma atau cryoprecipitate. 'egera setelah 7aktor pembekuan terkoreksi dan 2olume cairan tergantikan, lakukan terminasi kehamilan. Bila janin hidup, dilakukan seksio caesaria. ;pabila janin mati, ketuban segera dipecahkan (amniotomi! disusul pemberian in7us oksitosin untuk mempercepat persalinan per2aginam (dalam 0 jam!. Bila kemajuan partus tidak memuaskan atau pembukaan ser2iks kurang dari *, lakukan seksio caesaria. 2. 'olutio Plasenta 'edang dan Berat

;pabila diagnosis solutio plasenta ditegakkan, berarti perdarahan telah terjadi minimal 1--- 4c. &engan demikian, trans7usi darah harus segera dilakukan. (ekanan darah tidak merupakan petunjuk banyaknya perdarahan karena 2asospasmus sebagai reaksi dari perdarahan ini akan meninggikan tekanan darah. Petunjuk paling tepat untuk pemberian trans7usi darah secukupnya ialah dengan mengukur tekanan 2ena pusat (4entral Kenous Pressure (4KP!, 4KP pada tri5ulan ketiga sekitar 1- 4m ;ir. 6ntuk memperbaiki hemodinamik pasien berikan lakukan juga resusitasi cairan dengan saline atau ringer laktat dalam 2 jalur dengan jarum besar (10D, 18D!. Bbser2asi terus keadaan janin, dan berikan B2 murni untuk pasien dengan hipotensi. .etuban segera dipecahkan, tidak peduli keadaan umum pasien dan tidak peduli apakah persalinan akan dilakukan per2aginam atau per abdominam. ;mniotomi akan merangsang dimulainya persalinan dan mengurangi tekanan intrauterin yang dapat menyebabkan komplikasi nekrosis korteks ginjal (re7leks uterorenal! dan gangguan pembekuan darah. Bila perlu, persalinan dipercepat dengan pemberian in7us oksitosin. ;pabila persalinan tidak selesai atau diperkirakan tidak akan selasai dalam 0 jam setelah terjadinya solutio plasenta, 5alaupun amniotomi dan pemberian in7us oksitosin telah dilakukan, satu#satunya cara untuk segera mengosongkan uterus ialah dengan seksio caesaria. 'eksio 4aesaria tidak perlu menunggu sampai darah tersedia secukupnya, atau syok teratasi, karena tindakan terbaik dalam mengatasi perdarahan adalah dengan segera menghentikan sumbernya. ;pabila perdarahan tidak dapat diatasi dengan seksio caesaria, uterus 4ou2elaire dengan kontraksi tidak baik, terjadi a7ibrinogenemia atau hipo7ibrinogenemia, persediaan darah atau 7ibrinogen tidak ada atau tidak cukup, maka histerektomi perlu dipertimbangkan.

K$MPLIKASI .omplikasi pada ibu dan janin tergantung dari luasnya plasenta yang terlepas dan lamanya solusio plasenta berlangsung. .omplikasi yang dapat terjadi adalah 8 a. Perdarahan. Perdarahan antepartum dan intrapartum pada solusio plasenta hampir tidak dapat dicegah, kecuali dengan menyelesaikan persalinan segera. Bila persalinan

telah selesai, penderita belum bebas dari bahaya perdarahan postpartum karena kontraksi uterus yang tidak kuat untuk menghentikan perdarahan pada kala <<<, dan kelainan pembekuan darah. .ontraksi uterus yang tidak kuat itu disebabkan oleh ekstra2asasi darah di anatara otot#otot miometrium, seperti yang terjadi pada uterus 4ou2elaire. ;pabila perdarahan post#partum itu tidak dapat diatasi dengan kompresi bimanual uterus, pemberian uterotonika, maupun pengobatan kelainan pembekuan darah, maka tindakan terakhir untuk mengatasi perdarahan postpartum itu ialah histerektomia atau pengikatan arteria hipogastrika. b. Kelainan pembekuan darah. .elainan pembekuan darah pada solusio plasenta yang biasanya disebabkan oleh hipo7ibrinogenemi terjadi kira#kira 1-%, sedangkan di Rumah 'akit &r. 4ipto Mangunkusumo menurut 1irjohadi5ardojo (1 )$! terjadi pada +0% dari 1$+ kasus yang diselidikinya. (erjadinya hipo7ibrinogenemi diterangkan oleh Page (1 *1! dan 'chneider (1 **! dengan masuknya tromboplastin ke dalam peredaran darah ibu akibat terjadinya pembekuan darah retroplasenter, sehingga terjadi pembekuan darah intra2askular di mana#mana, yang akan menghabiskan 7actor#7aktor pembekuan darah lainnya, terutama 7ibrinogen. 'elain keterangan yang sederhana ini, masih terdapat banyak keterangan lain yang lebih rumit. .adar 7ibrinogen plasma normal pada 5anita hamil cukup#bulan ialah +*- mg%, berkisar antara $--#)-- mg%. ;pabila kadar 7ibrinogen lebih rendah dari 1-- mg%, akan terjadi gangguan pembekuan darah. c. Oligouria dan gagal ginjal. Canya dapat diketahui dengan pengukuran teliti pengeluaran air kencing yang harus secara rutin dilakukan pada solution plasenta sedang, dan berat, apalagi yang disertai perdarahan tersembunyi, pre#eklamsia, atau hipertensi menahun. (erjadinya oligouria belum dapat diterangkan dengan jelas. 'angat mungkin berhubungan dengan hipo2olemia, dan penyempitan pembuluh darah ginjal akibat perdarahan yang banyak. ;da pula yang menerangkan bah5a tekanan intrauterine yang meninggi karena solution plasenta menimbulkan re7leks penyempitan pembuluh darah ginjal. .elainan pembekuan darah berperanan pula dalam terjadinya kelainan 7ungsi ginjal ini.

d. Gawat janin. @arang kasus solusio plasenta yang dating ke rumah sakit dengan janin yang masih hidup. .alau pun didapatkan janin masih hidup, biasanya keadaannya sudah demikian ga5at, kecuali pada kasus solution plasenta ringan. PR$%N$SIS Terhadap i)u Mortalitas menurut kepustakaan *#1-%, sedangkan di R' Pringadi Medan dilaporkan 0,)%. Cal ini dikarenakan adanya perdarahan sebelum dan sesudah partus, toksemia gra2idarum, kerusakan organ terutama nekrosis korteks ginjal dan in7eksi. Prognosis ibu tergantung dari luasnya plasenta yang terlepas dari dinding uterus, banyaknya perdarahan, derajat kelainan pembekuan darah, ada tidaknya hipertensi menahun atau preeklampsia, tersembunyi tidaknya perdarahan, jarak 5aktu antara terjadinya solutio plasenta dan pengosongan uterus. Terhadap anak Mortalitas anak tinggi menurut kepustakaan )-#8-%, sedangkan di R' Pringadi Medan )),)%. Cal ini tergantung pada derajat pelepasan dari plasenta, bila yang terlepas lebih dari 1:$ maka kemungkinan kematian anak 1--%. 'elain itu juga tergantung pada prematuritas dan tindakan persalinan. Prognosis janin pada solutio plasenta berat hampir 1--% mengalami kematian. Pada solutio plasenta ringan dan sedang, kematian janin tergantung dari luasnya plasenta yang terlepas dari dinding uterus dan tuanya kehamilan. Perdarahan lebih dari 2--- m/ biasanya menyebabkan kematian janin. Terhadap kehamilan )erikutn*a Biasanya bila telah menderita penyakit 2askuler dengan solusio plasenta, maka pada kehamilan berikutnya sering terjadio solusio plasenta yang lebih berat dengan partus prematurus atau immaturus.

BAB III KESIMPULAN Ke impulan Perdarahan antepartum dapat berasal dari kelainan plasenta dan bukan dari kelainan plasenta. Perdarahan yang cepat dan banyak berasal dari kelainan plasenta. "rek5ensi terbanyak ialah plasenta pre2ia dan solutio plasenta. 1. Perdarahan antepartum adalah perdarahan yang terjadi pada kehamilan setelah 28 minggu. 2. "aktor#7aktor terjadinya perdarahan antepartum adalah plasenta pre2ia, solusio plasenta, ruptur sinus marginalis, plasenta letak rendah atau 2asa pre2ia. $. Pentingnya diagnosa secara dini membantu penatalaksanaan secara dini sehingga dapat mengurangi angka mortalitas. +. penggunaan 6ltrasonography pada plasenta pre2ia sangat akurat dan menunjang diagnosa secara cepat. *. Penatalaksanaan perdarahan antepartum yang baik dapat mengurangi angka mortalitas dan morbiditas ibu dan janin. Perlu kiranya kita sebagai klinisi untuk mencegah terjadinya kasus seperti ini dikemudian hari dengan cara menjauhi predisposisi terjadinya perdarahan antepartum, 5alaupun belum tentu dapat dihindari. =amun yang paling penting dari kasus ini adalah bagaimana cara kita bertindak untuk menyelamatkan ibu dan janin dengan resiko sekecil mungkin.

DA#TAR PUSTAKA

1. /ibrary.usu.ac.id:do5nload:7k:anatomi#djakobus.$.pd7 2. 1iknjosastro, C, 'ai7uddin ;.B, Rachimhadhi (. Perdarahan ;ntepartum. <lmu .ebidanan, 3ayasan Bina Pustaka 'ar5ono Pra5irohardjo, @akarta, 2--2,$02#$8* $. Mochtar R, LPerdarahan ;ntepartum (hamil tua!. 'inopsis Bbstetri obstetri 7isiologis obstetri patologis, edisi kedua. @akarta8 Penerbit Buku .edokteran AD4, 1 8,20 #28)

+.Bagian Bbstetri M Dinekologi "ak..edokteran 6ni2ersitas Padjajaran Bandung, Bbstetri Patologi, Ad. 1 8+, Alstar B77set Bandung, halo 11-#12-. *.'ai7uddin ;.B, ;driansJ D, 1iknjosastro, C, 1aspodo &. Perdarahan kehamilan lanjut dan persalinan. Buku Panduan Praktis Pelayanan .esehatan Maternal dan =eonatal, 3ayasan Bina Pustaka 'ar5omo Pra5irohardjo, @akarta, 2--2,M#18#M#22 0.4unningham "D, Dant =", /e2eno .@, et al. Plasenta Pre2ia, ;ntepartum hemorrhage. <n 8 1illiams Bbstetrics, 22st ed, Prentice Call <nternational <nc. ;ppleton and /ange, 4onnecticut, 2--1, )12#)10 ). Manjoer ;, (riyanti ., 'a2itri R. Plasenta pre2ia. .apita 'elekta,edisi ketiga. @akarta82--1, 2)0#2)