HISTORIA CLINICA ANAMNESIS Nombre: Guido Facundo Cabrales Caicedo.

Edad: 40 aos Genero: masculino Documento de identificacin: 59721600 Estado civil: casado Ocupacin: obrero Escolaridad: bachillerato Seguridad social: cndor Religin: catlico Lugar y fecha de nacimiento: Pasto, Nario- 12 de febrero de 1972 Lugar de procedencia: Pasto, Nario Origen de referencia o remisin: Centro de Salud el Lorenzo

MOTIVO DE CONSULTA Que le pasa? Tengo dolor de espalda Desde cuando? Desde hace tres das A que le atribuye? Es que cargo muchos bultos de cemento y me toca cargar varios y son pesados

ENFERMEDAD ACTUAL Paciente que relata que aproximadamente hace tres das comenz con un dolor en la espalda que se irradia hasta la pierna derecha, todo esto tras haber levantando varios bultos de cemento en su trabajo. El dolor se fue incrementando hasta impedirle realizar cualquier tipo de fuerza

El paciente refiere haber tomado analgsicos con lo cual calm el dolor por un momento, pero esta maana el dolor se manifest con mayor intensidad.

DATOS PERSONALES FISIOLGICOS 1. Gestacin : normal 2. Parto: normal 3. Desarrollo psicomotor: normal 4. Esferas psquicas: normal ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS 1. Infancia: refiere haber presentado varicela 2. Adulto: no refiere 3. Quirrgicos: apendicetoma 4. Traumticos: no refiere 5. Habitos txicos: refiere que consume alcohol desde los 17 aos y ocasionalmente, no fuma cigarrillo. 6. Alrgicos: no refiere presentar hipersensibilidad a medicamentos ni alimentos 7. Farmacolgicos: ibuprofeno X400mg 8. Hospitalarios: fue hospitalizado en su niez cuando se le realiz la apendicetoma a la edad de 10 aos 9. Inmunolgicos: esquema de vacunacin completo con carnet 10. Tras funcionales: no refiere 11. Ocupacionales: no refiere 12. Nutricionales: normal 13. Somato morfolgico: acorde a la edad 14. Desarrollo psicointelectual: acorde a la edad

ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES 1. CA de vejiga por parte de la madre 2. HTA por parte del padre 3. Diabetes por parte de abuelo paterno

REVISIN POR SISTEMAS Piel y anexos: no refiere prurito, ictericia, alopecia, Cabeza: no refiere cefalea, mareo, nauseas, ni presencia de masas Ojos: no refiere oculalgia, fotofobia, disminucin de agudeza visual. Odos: no refiere otalgia, hipoacusia, otorrea, tinitus ni prurito. Nariz: no refiere obstruccin nasal, epistaxis, anosmia, cacosmia, dolor, prurito ni rinorrea Boca: no refiere gingivorragia, gingivitis ni halitosis. Garganta: no refiere odinofagia, afona, disfona ni escurrimiento posterior Cuello: no refiere dolor, torticolis, rigidez ni presencia de masas Respiratorio: no refiere dolor torcico, disnea, cianosis ni hemoptisis Cardiovascular: no refiere palpitaciones, dolor retro esternal. Gastrointestinal: no refiere nauseas, vomito, hematemesis, anorexia, bulimia, diarrea, estreimiento, melenas Genitourinario: no refiere disuria, polaquiuria, nicturia, goteo terminal, edema palpebral, incontinecia, leucorrea. Endocrino: no refiere temblor, intolerancia la frio ni al calor, aumento de peso, ni taquicardia Locomotor: no refiere artralgia, inflamacin articular ni limitacin de movimientos Neuromuscular: refiere dolor lumbar irradiado a miembro inferior derecho limitando su movimiento Psiquitrico: no refiere alteraciones del estado de conciencia, amnesia, insomnio cambios en el comportamiento, bulimia anorexia ni llanto constante.

EXAMEN FISICO Al examen fsico se observa piel ligeramente plida, cabeza normo ceflica, ni contusiones, cabello con textura, resistencia y color normal, sin presencia de sndrome de bandera, cejas completas, pobladas, simtricas, sin edema, glndula lacrimal normal, lubricada, saco lacrimal y conjuntiva rosada , sin presencia de secreciones purulentas, esclertica lubricada blanca, no

ictrica, cornea transparente, pupilas del mismo tamao isotnicas, pabellones auriculares simtricos, conducto auditivo limpio sin presencia de otalgia-otorrea-otorraquea. Nariz normal no presenta desviacin en el tabique, senos paranasales normales, sin dolor a la palpacin, a la transiluminacin normal, no se observan masas. A nivel de la cavidad bucal: glndulas salivales normales, vula centrada, no hipermica ni inflamada, lengua delgada lubricada, centrada, paladar con presencia de frenillo. Carrillos sin grietas humectados, rosados, encas normales sin gingivitis, dientes con anodoncia parcial en maxilar superior con presencia de prtesis dental. Labios color rosado, sin grietas y lubricados. Cadenas ganglionares: presenta dolor a la palpacin del ganglio supraclavicular derecho buen movimiento de trquea al deglutir. Hemitorax simtrico, expansin torcica normal, no se palpa el choque de la punta del corazn, focos cardiacos normales. Abdomen blando, depresible, no presenta dolor a la palpacin, sin presencia de cicatrices, A la percusin: se percibe sonoridad, submatidez, matidez y timpanismo. Ruidos peristlticos disminuidos. Estado mental, alerta consiente, y ubicada en sus tres esferas. A la valoracin de pares craneales se observa: I par olfatorio: normal, buena percepcin de olores, II par ptico: disminucin de la agudeza visual. III IV y VI par motores oculares: movimientos oculares normales, el paciente mira hacia arriba, hacia abajo y hacia los lados como se le pide, VII facial: movimientos musculares normales, VIII par auditivo: normal con buena percepcin de los sonidos, responde normal a la cuchicheada. IX par neumogstrico: responde correctamente a la maniobra de valsaba, XI par espinal: movimientos de cabeza y hombros normales, XII par hipogloso: buena inervacin motora de la lengua sin atrofias, ni desviaciones, no se puede valorar fuerza muscular ya que el paciente no soporta las maniobras y tono normal paciente intenta realizar movimientos de extensin, flexin, flexo extensin, rotacin, abduccin, aduccin pero presenta dolor que no le permite. Coordinacin y marcha: su apoyo se basa ms en pierna izquierda ya que no apoya en miembro inferior derecho por causa del dolor.