NEOPLASMA KELENJAR LIUR

Andik Kusbianto, Sunarto Reksoprawiro Divisi Bedah Kepala Leher, Departemen/ SMF Ilmu Bedah FKU Airlangga/ RSUD dr. Soetomo, Surabaya

Pembimbing:

Dipersentasikan:

dr. Wooley R. Sp. B

Bima Achmad B. N. (08711031)

PENDAHULUAN
Neoplasma kelenjar liur merupakan 3% dari seluruh tumor kepala dan leher. Kejadian seluruhnya 1,5 kasus/ 100.000 penduduk. Terjadi 95% pada dewasa dan 5% pada anak. 65% kasus anak bersifat jinak (hemangioma dan pleomorphic adenoma paling sering) dan 35% bersifat ganas (mucoepidermoid carcinoma). Pengelolaan kasus dan diagnosis masih terbatas.
Perbedaan secara Umum Usia
Jenis Kelamin

T. Jinak > 40 tahun

P>L

T. Ganas > 60 tahun

P=L

INSIDEN
80% tumor parotis bersifat jinak dan proporsi keganasan meningkat dengan ukuran lebih kecil. 50% tumor submandibula bersifat jinak dan < 40% tumor kelenjar sublingual dan kelenjar liur minor bersifat jinak. Tumor kelenjar parotis paling sering adalah pleomorphic adenoma.

Persentase Kemunculan
10% 10%

K. Parotis

K. Submandibula

80%

Kelenjar Submandibula dan kelenjar liur minor lainnya

ETIOLOGI
Belum diketahui secara jelas Dicurigai berasal dari radiasi ionisasi (dosis rendah pada
daerah leher dan kepala 10-20 tahun pleomorphic adenoma, mucoepidermoid carcinoma, dan squamous cell carcinoma), inhalasi serbuk kayu serta predisposisi

genetik. Tembakau (mucoepidermoid carcinoma) dan alkohol.

PATOFISIOLOGI
Tumorigenesis

Terdapat 2 hipotesis:
Biseluler
Diajukan 1971 oleh Eversole dan didukung Regezi dan Batsakis 1977; bahwa perkembangan neoplastik dalam kelenjar liur berasal dari salah satu dari stem sel yang berbeda, yaitu sel-sel duktus ekskresitori dan duktus interkalatus.

Multiselluler
Perkembangan neoplasma terjadi dari diferensiasi selsel didalam kelenjar air liur.

BISELUL ER
Ductus Ekskretori Ductus Interkalatus

Squamous Cell Carcinoma Mucoepidermoid carcinoma

Pleimorphic adenoma Warthins Tumor Oncocytoma Acinic cell carcinoma Adenoid cystic carcinoma

MULTISEL ULER
Ductus Ekskretori Squamous Cell Carcinoma

Ductus Interkalatus

Pleimorphic adenoma

Ductus Striata

Oncocytoma

Sel Asinus

Acinic cell carcinoma

KELENJAR PAROTIS
379. Pewarnaan alum hematoxylin-eosin : 200X 1. Serous acini 2. Fat cell 3. ductus intercalatus (pot. longitudinal) 4. ductus intercalatus, crosssectionated

KELENJAR SUBMANDIBULA
382. Pewarnaan alum hematoxylin-eosin : 40X 1. Interlobuler connective tissue 2. Mucous terminal portion serous demilune (Ebner's sor Giannuzzi's demilune) 3. Salivatary duct 4. Serous acini

KELENJAR SUBLINGUA
386. Pewarnaan alum hematoxylin-eosin: 120x 1. Tubules of mucous glands 2. Serous half moon (demilune) 3. Serous acinus 4. Interlobulare connective tissue 5. Salivary duct 6. Vein 7. Striated duct, salivary duct

DIAGNOSIS KLINIS
NEOPLASMA KELENJAR AIR LIUR

ANAMNESIS
Membedakan antara neoplasma dengan inflamasi, infeksi, atau autoimun.
Awal timbulnya massa, lama pertumbuhan, perubahan ukuran atau gejala yang berkaitan dengan makan, kelemahan wajah, atau asimetri, dan rasa nyeri. Neoplasma kelenjar parotis menunjukkan pembesaran massa (81%), nyeri (21%), dan paralisis saraf fasialis (1220%) lebih sering keganasan

Variasi Kelainan
Asal Tumor Neoplasma kelenjar liur laringeal Tumor kelenjar liur kavum nasii dan paranasal Neoplasma ruang parafaringeal

Gangguan yang Menyertai

Sumbatan jalan nafas, disfagia, atau suara serak Sumbatan hidung dan sinus paranasal sehingga menyebabkan terjadinya sinusitis Protrusi dinding lateral faring dengan akibat disfagia dan suara sengau

PEMERIKSAAN FISIK
Meliputi pemeriksaan kepala leher secara umum Menentukan ukuran, mudah digerakkan, perluasan massa, fiksasi terhadap struktur sekitarnya. Evaluasi tumor pada lobus profundus dengan inspeksi intraoral apakah ada pendorongan tonsil atau uvula ke kontralateral. Palpasi bimanual pada massa di submandibula dan subingual juga dilakukan untuk mengetahui perluasan dan perlekatan jaringan sekitarnya.

PEMERIKSAAN FISIK
Metastasis regional dari keganasan kulit dan mukosa juga dapat memberikan gambaran sebagai massa pada kelenjar liur. Pemeriksaan neurologi difokuskan pada saraf-saraf kranialis untuk mengetahui adanya infiltrasi perineural serta perluasan dari lesi maligna.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
CT Scan dan MRI
Membantu menentukan staging serta rencana terapi, Evaluasi ekstensi ekstragandular, Menentukan kedalaman tumor parotis dan mengungkap tumor lain di kontralateral, Membedakan tumor intraparotis lobus profundus dengan tumor parafaringeal, Evaluasi adanya metastase limfonodi servikalis,kecurigaan keterlibatan ruang parafaringeal, arteri karotis, dan struktur lain yang tidak memungkinkan operasi.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
USG
Membantu menuntun dalam FNAB sehingga mengurangi biopsi intraoperatif. Dengan teknologi terbaru high resolution probe dan harmonic imaging dapat menunjukkan lokasi, homogenitas/ heterogenitasan, bentuk, vaskularitas, dan batas tumor kelenjar liur pada daerah periaurikuler, bukal, dan submandibula.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
FNAB
Sensitivitas pemeriksaan 95% dan spesifitas 98%. Merupakan prosedur aman dan diterima dokter bedah. Memberikan nilai prediksi positif 84% dan prediksi negatif 77% , dengan negatif palsu <10%. Bila tidak berhasil dalam penentuan diagnosis, maka diperlukan biopsi insisional.

Nuclear Imaging
Technetium-99m (Tc-99m) pertechnatate scintigraphy dengan stimulasi jus lemon dapat digunakan untuk diagnosis Warthins tumor dengan menentukan koreksi antar ukuran tumor dan uptake Tc-99m

STAGING
Klasifikasi TNM oleh American Joint Committe on Cancer (AJCC) pada tumor kelenjar parotis, submandibula, dan sublingual, tetapi tidak untuk kelenjar minor lainnya. Tumor Primer (T)
T
Tx T0 T1 T2 T3 T4a T4b

UKURAN
Tumor primer tidak dapat ditentukan Tidak ada bukti adanya tumor primer Tumor 2 cm/ < pada dimensi yang terluas tanpa ekstensi lokal 2 cm > tumor < 4 cm pada dimensi terluas tanpa ekstensi lokal 4 cm > tumor < 6 cm pada dimensi terluas tanpa ekstensi lokal Tumor > 6 cm pada dimensi terluas tanpa ekstensi lokal Berapapun ukuran tumor dengan ekstensi lokal yang signifikan

STAGING
N Nx N0 N1 N2a N2b N2c LIMFONODI REGIONAL Limfonodi regional tidak dapat ditentukan Tidak terdapat metastasis limfonodi regional Metastasis pada limfonodi ipsilateral tunggal, 3cm atau kurang Metastasis pada limfonodi ipsilateral tunggal, 3cm < tumor <6cm Metastasis pada limfonodi ipsilateral multipel, tidak >6cm Metastasis pada limfonodi bilateral atau kontralateral, tidak > 6 cm

N3 M
Mx M0 M1

Metastasis pada satu limfonodi, lebih dari 6 cm METASTASIS JAUH

Adanya metastasi jauh tidak dapat dinilai Tidak ada metastasis jauh Metastasis jauh

AFCC Stage Grouping

STAGE Stage I T1, N0, M0 T2, N0, M0 T3, N0, M0 T1, N1, M0 T2, N1, M0 Stage IV T4, N0, M0 T3, N1, M0 GROUP

Stage II Stage III

T4, N1, M0
Setiap T, N2, M0 Setiap T, N3, M0 Setiap T, Setiap N, M1

NEOPLASMA JINAK

Pleomorphic adenoma Nama lain Asal Epidemiologi Benign mixed tumor 65% dari seluruh tumor kelenjar liur,paling sering di kelenjar parotis (70%), submandibula(50%), dan KL minor (45%), dan sublingual (6%). M =F Pertumbuhan lambat, massa padat, tidak nyeri, dan cenderung mudah digerakkan saat masih kecil, Paralisis N7 (-), Secara makroskopis berupa massa yang berlobus, berkapsul, dan terpisah dari jaringan normal sekitarnya. Secara mikroskopis terdiri dari beberapa epitel menyerupai kelenjar dan stroma mesenkial. Stroma bisa dalam bentuk myxoid, chondroid, fibroid, atau osteoid.

Gambaran Klinis

Gambaran Patologi

Terapi

Terapi bedah parotidektomi superficial untuk lesi superficial dan parotidektomi total untuk tumor di lobus profundus. Enukleasi simple sering menimbulkan rekurensi

Warthins Tumor Nama lain Asal Epidemiologi 6-10% dari seluruh tumor parotis dan 12% terjadi secara bilateral/ multisentris. Asimptomatis 90%. Papillary cystadenoma lymphosum

Gambaran Klinis

Kadang ditemukan nyeri jika membesar dengan cepat.

Gambaran Patologi Secara makroskopis memiliki permukaan yang berlobus dan kapsul yang tipis serta kuat. Sering terlihat kista multiple dengan berbagai ukuran dan tepi irregular serta mengandung cairan viscous. Adanya komponen limfoid membentuk daerah yang solid dari tumor dan kadang terlihat adanya folikel limfoid. Gambaran mikroskopis yang khas adalah sel-sel epitel papiller dengan stroma limfoid yang membentuk proyeksi ke dalam ruang kistik.

Terapi

Masih controversial, tetapi parotidektomi superficial dengan preservasi saraf fasialis atau eksisi local.

Oncocytoma Nama lain Asal Epidemiologi

Dari oncocyt granular di dalam kelenjar liur

Sangat jarang < 1% dari seluruh kejadian tumor kelenjar liur. Paling sering muncul setelah decade ke-6 M=L

Gambaran Klinis

Pertumbuhan massa lambat, tidak nyeri, terutama di lobus superfisialis parotis. Bentuk tumor padat, teraba multi lobu, dan mudah digerakkan seperti Wt, oncocytoma mununjukkan peningkatan uptake dari pertechnatate anion dan oleh karena itu dibedakan dengan neoplasma lainnya dengan technetium-99m pertechnetate scintigrapy.

Gambaran Patologi Secara makroskopis tumor yang homogeny dengan permukaan halus dan terbagi dalam lobules-lobulus melalui septa jaringan fibrosa. Secara mikroskopis terdiri dari sel-sel oncocyt yang seragam dan terisi oleh sitoplasma granuler asinofilik.

Terapi

Parotidektomi superfisialis dengan preservasi N7. Jika lesi pada kelenjar liur minor, dianjurkan eksisi dengan batas jaringan normal.

Monomorphic adenoma Nama lain Asal Epidemiologi

Sel tunggal dan paling banyak basal cell adenoma dari KL minor dan parotis.
2% dari tumor jinak kelenjar jinak dank has muncul decade ke-6.

Gambaran Klinis

Gambaran Patologi Secara makroskopis permukaannya halus, berbatas tegas, dan berkapsul. Secara mikroskopis, basal cell adenoma menunjukkan barisan sel-sel palisade perifer dengan membrane basal yang tebal. Gambarannya hampir menyerupai adenoid cystic carcinoma. Terapi Eksisi adekuat hingga jaringan batas jaringan sehat.

Myoepitelioma

Nama lain Asal

Epidemiologi Frekuensi <1% dari seluruh neoplasma kelenjar liur. Terlihat di KL minor, terutama palatum, parotis, dan kadang kelenjar submandibula. Muncul decade ke-5. M<F Hampir sama dengan KL lainnya, berupa massa yang tumbuh lambat dan asimptomatis.

Gambaran Klinis

Gambaran Patologi Secara makroskopis menyerupai pleimorphic adenoma tetapi tanpa stroma myxoid.terdapat 3 jenis gambaran mikroskopis, yaitu spindle cell (paling sering), plasmocytoid (jarang), dan kombinasi keduanya (sangat jarang). Terapi Eksisi komplit

NEOPLASMA GANAS

KLASIFIKASI NEOPLASMA KELENJAR LIUR (SELULER)

Tumor ganas kelenjar liur secara histologi dibagi dalam 2 kelompok:

Acinic cell tumor Mucoepidermoid carcinoma (I, II)

Mucoepidermoid carcinoma (III) Adenocarcinoma, poorly diffrentiated carcinoma, anaplastic carcinoma Malignant mixed tumor Adenoid cystic carcinoma

Epidemiologi

Manifestasi Klinis

Mucoepidermoid carcinoma Tumor ganas paling sering pada parotis dan submandibula. 6-9% dari neoplasma kelenjar liur, dan 60-70% terletak di kelenjar parotis. Terdistribusi umur 20-70 tahun, dengan puncak decade ke-5. Merupakan keganasan kelenjar liur paling sering di anakdan remaja. Biasanya diklasifikasikan kedalam low grade (atau well differentiated mengandung lebih banyak sel mucus, memiliki sifat seperti tumor jinak tetapi mampu mengadakan invasive dan invasi lokal) atau high grade tumor (terdiri dari sel-sel undifferentiated dengan banyak sel epidermoid dan bersifat lebih agresif) Inspeksi makroskopis memiliki batas tegas dan kapsul parsial, sementara yang lain berbatas tidak jelas, dan infiltrative. Permukaan tumor dapat mengandung daerah solid, kistik, dan keduanya. Ruang kistik terdiri dari material viscous atau mukoid. Tergantung pada grade tumor. Low grade tumor bersifat kurang agresif dan memiliki prognosis yang lebih baik dari tipe high grade. Tipe high grade bersifat lebih agresif dengan angka metastasis regional yang tinggi. Terapi yang sesuai bergantung stadium tumor, grade, dan lokasi. Stadium I dan II sering diterapi dengan parotidektomi total dengan preservasi saraf fasialis, eksisi kelenjar submandibula atau eksisi luas pada kelenjar liur minor. Stadium III dan IV sering memerlukan eksisi lebih radikal dan disertai intervensi lain seperti diseksi leher atau radioterapi post operatif.

Pemeriksaan histopatologis

Sifat biologi

Terapi

Epidemiologi

Acinic cell carcinoma Merupakan low grade tumor yang mewakili 1% neoplasma kelenjar liur dan 2-4% daritumor parotis. 95% berasal dari kelenjar parotis dan sisanya di submandibula. Merupakan tumor ganas tersering kedua di anak dan remaja. Muncul decade ke-5 M<F Menyerupai neoplasma lainnya, pembesaran massa yang asimptomatis. Gambaran makroskopis berupa massa multilobuler dan asimptomatis. Permukaannya keabu-abuan, rapuh, dan tampak daerah solid dan kistik. Secara mikroskopis dikelompokkan dalam kategori solid, mikrositik, papillary kistk, dan folikuler. Sel tumor Nampak gelap dan memiliki sitoplasma granuler. Stroma di sekitarnya sering menunjukkan infiltrasi limfoid.

Manifestasi Klinis

Pemeriksaan histopatologis

Sifat biologi Terapi Terapi nya berupa eksisi: parotidektomi superfisialis atau total biasanya bermanfaat untuk control local. Radioterapipost operatif dapat membantu pada kasus-kasus dengan tumor residu paska pembedahan. Diseksi leher dilakukan jika terdapat metastasis limfonodi.

Epidemiologi

Adenoid cystic carcinoma Paling sering terjadi di kelenjar submandibula dan kelenjar liur minor. Sekitar 10-15% dari seluruh neoplasma kelenjar liur. Frekuensi lebih sering pada wanita dan pada decade 5-6. Berupa massa asimptomatis, nyeri, dan paralisis saraf fasialis terjadi sebagai gejala awal dan sebagian kecil kasus. Bila tumor mengenai kelenjar liur minor ditandai dengan adanya massa di submukosa dengan atau tanpa nyeri dan ulserasi.

Manifestasi Klinis

Pemeriksaan histopatologis

Gambaran makroskopis biasanya monolobuler, tidak berkapsul, dapat terlihat adanya infiltrasi jaringan normal sekitarnya. Secara mikroskopis terdapat 3 subtype: solid, cribiform, dan tubuler. Dapat terpisah atau dalam 1 massa tumor. Invasi perineural khas terjadi 60% kasus.
Eksisi komplit dan radioterapi post operatif. Karena kecenderungan tumor ini mengadakan invasi perineural, maka pengangkatan syaraf fasialis seringkali dilakukan untuk eradikasi tumor. Diseksi leher elektif biasanya bukan indikasi karena tumor ini jarang mengenai limfonodi servikal . perlu dilakukan follow up jangka panjang.

Sifat biologi
Terapi

Malignant mixed tumor Epidemiologi Dapat terjadi sebagaai carcinoma ex-pleomorphic adenoma atau berasal dari benign mixed tumor sebelumnya. Hanya 2-5% dari neoplasma kelenjar liur.

Manifestasi Klinis Pemeriksaan histopatologis Sifat biologi Terdapat 3 tipe histologinya, yaitu carcinoma ex-pleomorphic adenoma, carcinosarcoma, dan metastasizing mixed tumor mengacu pada pleomorphic adenoma jinak lainnya yang berkembang menjadi tumor metastasis. Carcinoma ex-pleomorphic adenoma terjadi sekitar 3,6% dari seluruh neoplasma kelenjar liur. Muncul decade ke 6-8 dengan usia rata-rata 10 tahun lebih tua disbanding pleomorphic adenoma. Paling sering di kelenjar parotis, diikuti submandibula, dan palatum. Temuan makroskopis massa dengan konsistensi keras, tidak berkapsul, dan noduler. Secara mikroskopis sel-sel maligna hampir menyerupai sel-sel atipik seperti tampak pada pleomorphic adenoma. Carcinosarcoma tumor yang sangat jarang hanya 0,5% dari neoplasma kelenjar liur. muncul pada usia rata-rata sekitar 60 tahun dengan frekuensi yang sama antara pria dan wanita. Kelenjar parotis paling sering terkena. Secara mikroskopis, tumor ini memiliki unsure sarcomatous, dan carcinomatous. Sebagian besar didominasi unsure sarcomatous dan kondrosarkoma merupakan tipe yang sel paling sering. Unsure undifferentiated atau high grade ductal adenocarcinoma. Tumor ini bersifat egresif dan tidakjarang menimbulkan metastasis jauh.

Terapi

Terapi yang agresif dianjurkan dengan kombinasi pembedahan dan radioterapi post operatif.prognosis tergantung dari adanya ekstensi local tumor dan subklasifikasi histology dari tumor itu sendiri.

Kelenjar Parotis
Diagnosis histopatologi sering tidak diketahui sebelum pembedahan. Prosedur minimal:
Parotidektomi superfisial dengan identifikasi dan preservasi syaraf fasialis. Untuk jinak = diagnostik dan kuratif Untuk ganas = dilanjutkan pengangkatan lobus profundus dengan sebelumnya melepaskan cabang N7 . Enukleasi atau biopsi insisional untuk tumor operabel tidak pernah dikerjakan

Kelenjar Submandibula
Neoplasma jinak eksisi komplit yang bersifat kuratif. Neoplasma ganas eksisi komplit disertai pembedahan lebih luas (limfonodi, jaringan lemak, dan jaringan sekitarnya hingga batas bebas tumor). Untuk tumor yang tidak dieksisi dilakukan radioterapi preoperatif disusul dengan pembedahan bila memungkinkan.

Parotidektomi Superfisialis
Pendekatan pertama untuk lesi operabel Eukleasi, lumpektomi, dan biopsi eksisional rekurensi tinggi dan merusak N7 Insisi dibuat pada lipatan preaurikuler, diperpanjang ke inferior di depan tragus. Insisi diperpanjang hingga cuping telinga dan dilanjutkan ke posterior hingga ujung mastoid, kemudian melengkung ke kaudal selanjutnya ke medial lipatan kulit leher atas.

Contd
Bahan vasokonstriktor dapat diberikan sebelum insisi untuk mengurangi perdarahan. (hindari injeksi terlalu dalam agar tidak menimbulkan lesi N7). Flap kulit didiseksi secara tajam dari fasia kelenjar parotis atau tumor dibawahnya ke arah medial sampai tepi posterior dari otot masseter. Kutub bawah dari kelenjar parotis didiseksi dari otot sternocleidomastoideus, ujung mastoid dan tulang rawan, dan biasanya presrvasi dari n. Aurikularis magnus.

Parotidektomi Total
Meliputi pengangkatan seluruh kelenjar parotis baik superfisial maupun profundus dari syaraf fasialis (parsial/ komplit) beserta tumor bersangkutan dan jaringan normal sekitarnya. Pada kasus tumor rekuren dan diseksi sulit dilakukanmonitoring N7 dengan alat stimulator syaraf dapat membandu identifikasi dan preservasi N7.

Eksisi Kelenjar Submandibula

Pengangkatan meliputi NC7 cabang mandibularis NC12, saraf lingualis, mandibula, lidah dasar mulut, dan kulit dimana tergantung ekstensi tumor. Insisi dibuat 2 cm di bawah batas inferior mandibula searah lipatan kulit. Kemudian diperdalam sampai dengan platisma dan dibuat flap ke arah kranial dengan hati-hati untuk menghindari trauma NC7 III.

Contd...
Lapisan superfisial dari fasia servikalis profunda dipisahkan, arteri, dan vena fasialis anterior diligasi pada dua tempat dan dipotong di antaranya. Elevasi fasia akan memaparkan kelenjar submandibula. Diseksi dilakukan ke arah superiior dan profunda dari arteri dan vena fasialis yang diligasi.

Contd....
Otot milohioid ditarik ke arah anterior dan kelenjar ditarik ke postoinferior sehingga terlihat saraf lingualis dan duktus Wharton. Selanjutnya saraf hipoglosus yang terletak diantara m. Milohioid dan hipoglosus dipreservasi sementara batas bawah kelenjar submandibula dibebaskan, dan pangkal arteri fasialis dipisahkan ke anterior dan diligasi pada dua tempat dan dipotong di antaranya.

Radioterapi
Penggunaan radioterapi kini dikombinasi dengan pembedahan dengan meningkatkan kontrol regional dan angka survival sehingga radioterapi post op dianjurkan. Berguna untuk tumor high grade, residual mikroskopis, ekstensi ekstrakapsuler, lekat dengan NC7, rekuren, atau metastasi jauh. Spiro & Wang kombinasi terapi meningkatkan kontrol 5 tahun 95% dan 10 tahun 84%, dan bebas tumor 10 tahun sebesar 77% dan 65%

Contd....
Temuan terbaru neutron based radioteraphy lebih efektif dalam pengobatan neoplasma ganas terutama pleomorphic adenoma yang tidak dapat di eksisi dan adenoid carcinoma yang rekuren, tetapi tidak memperbaiki survival rate. Dosis tinggi 60Gy untuk stadium III & IV, dan dosis 66 Gy untuk di atasnya. Teknik terbaru lainnya ialah stereostatic radiosurgery menggunakan gama knife dan brachiteraphy dengan iodine-125 .

Kemoterapi
Peranan kemoterapi terbatas pada metastasis jauh dan dianjurkan sebagai terapi paliatif. Cisplastin, Doxorubicin dan 5 fluorouracil adalah yang paling efektif. Agen lainnya platinum based agent, kombinasi mixtrone, atau vinorelbine, fluoropyrimidine.

Terima Kasih Kepada : dr. Wooley R. Sp. B Selaku Pembimbing

Wassalamualaikum Warahmatullahi Wabarkaatuh