FORMAT PROPOSAL KEGIATAN

No.

USULAN KEGIATAN
TAHUN ANGGARAN :2011
UNIT KERJA/ FAKULTAS :
1. Program Kebijakan
2. Kategori Program Utama
3. Kegiatan
4. Kelompok
5. Pendanaan
6. Latar Belakang
7. Rasional
8. Tujuan
9. Mekanisme & Rancangan
10. Sumber Dana Yang Dibutuhkan/ Rincian Anggaran
11. Jadwal Pelaksanaan
12. Indikator Kerja
13. Keberlanjutan
14. Penanggung Jawab dan Personil
Surakarta, Tgl Bulan Tahun
Tanda Tangan
Keterangan :
Proposal dibuat rangkap 2, Masing-masing untuk DIPA & IOM Serta surat
permohonan dana.
Ukuran A4
Dijilid yang rapi
Cover terdapat logo UKK HMJ, tanggal kegiatan dan diusahakan berwarna
Terdapat CP Panitia
Dikumpulkan maksimal tgl 15 setiap bulannya.

FORMAT LPJ KEGIATAN

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
KEGIATAN :.............................
1. Nama Kegiatan
2. Tempat dan Waktu Pelaksanaan
3. Jumlah Peserta (Dijelaskan mengenai jumlah peserta dan berasal dari mana saja
peserta tersebut).
4. Uraian singkat terkait kegiatan (Dijelaskan mengenai bagaimana kegiatan tersebut
berlangsung, antusiasme peserta, dan hal-hal lain. Dalam uraian juga dijelaskan
mengenai bagaimana acara berlangsung, kendala yang dihadapi serta bagaimana
solusi untuk mengatasi kendala tersebut).
5. Lampiran (Daftar Hadir Peserta)
Tempat, Tgl Pelaksaan
Ketua Panitia

Nama Lengkap
NIM.
Keterangan :
Laporan Pertanggunjawaban (LPJ) dibuat :
1. Rangkap 2 untuk DIPA
2. Rangkap 1 untuk IOM
Masing-masing LPJ harus ditandatangani ketua panitia dan masing-masing LPJ
distempel kepanitiaan atau Stempel FUSI
Dikumpulkan paling lambat setelah 1 minggu setelah kegiatan selesai.

FORMAT DAFTAR HADIR PESERTA KEGIATAN

No

DAFTAR HADIR PESERTA

Nama
NIM
makan

Snack

Keterangan :
Daftar hadir peserta dibuat :
1. Rangkap 3 untuk DIPA(1 asli+ 2 FC)
2. Rangkap 2 untuk IOM(1 ASLI+I FC)
Daftar hadir dijilid jadi satu dengan LPJ. Masing-masing daftar hadir harus
ditandatangani ketua panitia dan distempel kepanitiaan atau stempel UKK HMJ

FORMAT TOR (TERM OF REFERENCE)

No.

USULAN KEGIATAN
ANGGARAN TAHUN : 2011
UNIT KERJA/ FAKULTAS : NAMA UKK HMJ
1

STRATEGI
PENGEMBANGAN
PENDIDIKAN

2
3
4

PROGRAM
KEGIATAN
PENDANAAN

LATAR BELAKANG/
PERMASALAHAN
RASIONALISASI
:
TUJUAN
:
MEKANISME &
:
RANCANGAN
JADUAL
:
PELAKSANAAN
INDIKATOR KERJA DAN ANGGARAN BIAYA

6
7
8
9
1
0

: 1. Pemerataan dan Perluasan Akses Pendidikan

Tinggi yang Bermutu, Berdaya Saing
Internasional, Berkesetaraan Gender dan
Relevan dengan Kebudayaan Bangsa dan
Negara.
2. Penguatan Tata Kelola Sistem Pengendalian
Manajemen dan Sistem Pengawasan Intern
:
:
: 1. Jumlah Dana : Rp.
2. Sumber Dana : DIPA BLU
:

Indikator

Tolok Ukur Kinerja

Target
Kinerja

Masukan
Keluaran
Anggaran Belanja
Rincian Biaya
Frekuensi

Jenis Biaya
Volume

Harga

Jumlah
Anggaran
(Rp)

Biaya
Langsung

1
1

Jumlah Biaya
Keberlanjutan

.......
:
Surakarta, Tgl-Bulan-Tahun

Mengetahui,
Ketua Umum UKK HM

Dedi Iriandi
NIM. H0607048
Menyetujui,
Pembantu Rektor II UNS

(Nama Lengkap)
NIP.

Ketua Panitia

(Nama Lengkap)
NIM.
Menyetujui,
Pembantu Dekan II FP UNS

(Nama Lengkap)
NIP.