Daftar kuesioner Instrument Sistem Puskesmas Ngaliyan (GIZI)

A. Komponen masukan Man : 1. Berapa jumlah petugas pada bagian anda? 2. Bekerja sendiri/tidak? 3. Bagaimana pembagian tugas petugas kesehatan (meliputi tugas pokok, tugas integrasi, tugas tambahan)? . Berapa jam kerja petugas?sesuai atau tidak? !. "endidikan terakhir apa? #. $pakah petugas ditempatkan di bidang %ang sesuai dengan pendidikann%a? &. Merangkap pekerjaan/tidak? '. "ernahkah mengikuti pelatihan sebelumn%a?pelatihann%a apa saja? (. $pakah ada pelatihan tertentu sebelum menggunakan alat %ang baru? 1). $pakah petugas menguasai alat %ang tersedia di puskesmas? 11. Berapa lama pengalaman kerja petugas di bagian ini? 12. *ering ikut seminaar/simposium/dll? 13. *erti+ikat? 1 . $pakah pimpinan sering datang berkunjung untuk menge,aluasi/memoti,asi pada bidang gi-i ini?

Mone% : 1. .arimana sumber dana puskesmas? berapa / untuk dibagian anda? 2. 0apan turunn%a dana untuk pelaksanaan puskesmas? 1ika dana tidak turun bagaimana

solusin%a? 3. $pakah dana %ang didapat sudah men2ukupi untuk segala kegiatan di bagian anda? apabila kurang bagaimana solusin%a? . Bagaimana alokasi dana? !. 0alau tidak lan2ar, kenapa? berpengaruh dengan program puskesmas? ada sasaran %g tidak ter2apai?

Ma2hine : 1. $pakah alat medis %ang ada 2ukup memadai untuk men2ukupi pelaksanaan kegiatan bagian anda? 2. $pakah kualitas alat memadai? 3. Bagaimana ketersediaan alat non medis? . $pakah alat sering dikalibrasi? !. 1ika alat rusak, kapan diganti/diperbaiki?

Metode : 1. Bagaimana s%stem pendataan 3M? 2. Bagaimana alur pela%anan pasien? 3. Metode apa %ang digunakan untuk men2apai tujuan anda? . $pakah ada kendala dalam menjalankan metode anda?solusin%a apa? !. 0egiatan program gi-i apa saja? #. 4ang berhasil mana saja? +aktor pendorong? &. 4ang kurang memuaskan? +aktor penghambat? '. $dakah pen%uluhan? oleh siapa? kapan? rutin? bagaimana pesertan%a? antusias? (. $dakah kegiatan keluarga sadar gi-i? dimana? siapa? kapan? rutin? hasiln%a?

Material : 1. Bagaimana ketersediaan obat dan barang kebutuhan gi-i? 2. Bagaimana mengatasi bila obat, maupun barang gi-i tidak tersedia? 3. ,it $, 5e, dan %odium selalu terserdia? . *tok obatn%a dari mana? !. "engadaan tiap bulan/tahun? #. bagaimana tindak lanjut kalau ada obat/,it %g kadaluarsa? jika dibuang, dibuang dmn? &. 1ika obat habis, namun masih ada %g memerlukan, tindak lanjutn%a bagaimana?

A. B. P1

Komponen Proses

Peren!anaan 1. $pakah ada progam peren2anaan gi-i di 6ila%ah puskesmas 7gali%an ? ( 4 / 8 ) 2. *iapa saja %ang bertugas melakukan kegiatan peren2anaan gi-i di 6ila%ah puskesmas ini ? 3. "rogram peren2anaan gi-i apa saja %ang akan dilakukan di puskesmas ini ? . 0apan jad6al program peren2anaan gi-i %ang akan di lakukan di puskesmas ini ? !. $pa tujuan peren2anaan gi-i di puskesmas ini ? #. *iapa saja sasaran program peren2anaan gi-i di puskesmas ini ? &. Berapa dana %ang diperlukan untuk program peren2anaan kegiatan gi-i di puskesmas ini ?

P"

Pelaksanaan 1. *iapa penanggung ja6ab pelaksanaan program gi-i di puskesmas ini ?

2. *iapa saja %ang ber6enang dalam pelaksanaan program gi-i di puskesmas ini? 3. $pakah pelaksana mempun%ai kompetensi dalam bidang gi-i di puskesmas ini ? . $pakah pelaksanaan program gi-i di puskesmas ini sesuai dengan jadual %ang di ren2anakan ? ( 4 / 8 ) !. $pakah ada hambatan dalam pelaksanaan program gi-i di puskesmas ini ?

Penggerak 1. *iapa kader penggerak dari mas%arakat dalam program gi-i 6ila%ah puskesmas ini ? 2. Bagaimana kompetensi penggerak dalam program gi-i di 6ila%ah puskesmas ini ? 3. Bagaimana 2ara memoti,asi mas%arakat untuk mengikuti program gi-i ? . $pakah ada hambatan dalam penggerakan mas%artakat dalam program ini ?

P#

Penga$asan 1. $pakah ada penga6asan program gi-i di puskesmas ini ? ( 4 / 8 ) 2. *iapa saja %ang bertugas sebagai penga6as program gi-i ? 3. .alam kurun 6aktu berapa lama program gi-i di puskesmas ini diadakan ? . $pakah jad6al penga6asan program gi-i %ang telah disusun selalu dikerjakan?( 4/8 ) !. $pa saja %ang harus dia6asi dalam program gi-i di puskesmas ini ? #. Bagaimana hasil penga6asan %ang telah dilakukan dalam program gi-i ? &. $pakah program gi-i sudah sesuai dengan *9" ? '. 0endala apa saja %ang dihadapi dalam penga6asan program gi-i di puskesmas ini ?

Penilaian 1. $pakah ada penilaian dalam program gi-i di puskesmas ini ? ( 4 / 8 ) 2. $pa kriteria %ang di pakai dalam program gi-i di puskesmas ini ? 3. siapa %ang melakukan penilaian dalam program gi-i ? . kapan dilakukan penilaian program gi-i di puskesmas ini ? !. kegiatan apa saja %ang dilakukan penilaian da:lam program gi-i di puskesmas? #. $pakah ada kendala dalam penilaian program gi-i ?

Pengen%alian 1. $pakah ada %ang mengendalikan program gi-i di puskesmas ini ? ( 4 / 8 ) 2. *iapa %ang melakukan pengendalian program gi-i di puskesmas ini ? 3. $pakah berkompetensi atau tidak dalam program gi-i di puskesmas ini ? . Bagaimana proses pengendalian program gi-i di puskesmas ini ? !. $pakah ada kendala dalam pengendalian program gi-i di puskesmas ini?(4/8) #. 0endala apa saja dalam pengendalian program gi-i di puskesmas ini ?

&.

Komponen 'ingkungan

;ntuk mengetahui keadaan lingkungan (lihat data dinding) %ang meliputi <ingkungan +isik : a. Batas 6ila%ah

b. <uas 6ila%ah 2. =ila%ah kerja d. .ata ketenagaan e. *arana kesehatan lingkungan. +. *arana pela%anan kesehatan lain selain puskesmas (polindes, pos%andu, dll) g. *arana transportasi.

.emogra+i/0ependudukan : a. 1umlah kepala keluarga b. 1umlah penduduk (laki>laki / perempuan) 2. 0omposisi penduduk menurut golongan umur d. 0epadatan penduduk e. $ngka ketergantungan

*osial Buda%a : a. $gama dan keper2a%aan penduduk b. *arana peribadatan 2. 8ingkat pendidikan penduduk d. *arana pendidikan e. *arana komunikasi dan berita +. 0esenian g. "erilaku mas%arakat %ang mendorong dan menghambat pembangunan kesehatan. *osial ekonomi : a. Mata pen2aharian penduduk b. *arana perekonomian (pasar, bank, 0;., dll) 2. *arana industri rumah tangga d. "endapatan perkapita

D. Komponen Keluaran 1. *"M

(. Komponen Dampak 1. *ebutkan 1) pola pen%akit terban%ak 2. $ngka kelahiran penduduk 3. $ngka kematian dasar . $ngka kematian ba%i !. $ngka kematian balita #. $ngka kematian ?bu bersalin &. 0<B / 6abah %ang pernah terjadi dalam setahun terakhir '. *tatus gi-i mas%arakat