PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

DAN MEDIKOLEGAL
JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN

TELP.(0254) 200528 PES.218

Serang, 19 Desember 2012

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
NO :
Pada Hari ini jumat tanggal empat belas bulan Desember tahun dua ribu dua
belas saya yang bertanda tangan di bawah ini :
dr. Wahyu
Dokter Jaga pada Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Serang, atas
permintaan tertulis atas nama Kepala Kepolisian Resor Serang Sektor Pabuaran
dengan suratnya nomor / / / 2012 /, tertanggal sembilan belas desember dua
ribu dua belas pukul sebelas lewat sepuluh waktu indonesia barat. Memberikan
keterangan tentang pemeriksaan yang saya dilakukan di Rumah Sakit Umum
Daerah Kabupaten Serang pada tanggal empat belas desember tahun dua ribu
dua belas. Atas seorang penderita yang menurut keterangan adalah sebagai
berikut:
Nama
Tempat Tgl Lahir / Umur
Jenis kelamin
Agama
Pekerjaan
Kewarganegaraan
Alamat
TKP
Pengantar
Alamat pengantar

: ACHMAD BIN JAMSARI ---------: Serang, 25 September 1972-------------------------------: Laki-laki----------------------------------------------------------: Islam -------------------------------------------------------------: Pedagang-------------------------------------------------------: Indonesia -------------------------------------------------------: Kp. Pasar Heubeul RT.003/RW.001, kel.Sukadana,
kec.
Ciomas,
Kab.
Serang----------------------------------: Kp. Pasar Heubeul RT.003/RW.001, kel.Sukadana,
kec.
Ciomas,
Kab.
Serang----------------------------------: --------------------------------------------------------------------: ----------------------------------------------------------------------

----------------------HASIL PEMERIKSAAN YANG DIDAPATKAN----------------------Pada hari sabtu tanggal lima belas desember dua ribu dua belas korban pulang
dari dagang kemudian tidak sengaja menyenggol jemuran tetangganya namun
jemuran tidak jatuh, kemudian keesokan harinya minggu, enam belas desember
dua ribu dua belas ketika korban pulang dari dagang pukul empat belas waktu
indonesia barat korban ditonjok tanpa sebab oleh tetangganya yang memiliki
jemuran tersebut (tersangka bernama Aep) dan tetangganya menonjok dengan
tangan kosong.--------------------------------------------------------------------------------------Keadaan Umum: Baik -----------------------------------------------------------------------------Tekanan darah : 130 / 70 mmHg (seratus tiga puluh per tujuh puluh)----------------Nadi
: 85x / menit (delapan puluh lima kali per menit).----------------Pernafasan
: 20 x / menit (dua puluh kali per menit).------------------------------Suhu ketiak
: 36,5 0 C (tiga puluh enam koma lima derajat celcius)--------------PEMERIKSAAN LUKA : ------------------------------------------------------------------------1. Pada dahi kanan dua sentimeter dari garis pertengahan depan , satu sentimeter dari
batas
tumbuh
rambut.-------------------------------------------------------------------------

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

DAN MEDIKOLEGAL
JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN

TELP.(0254) 200528 PES.218

Lanjutan
Nomor :
Halaman ke 2 dari 2 halaman
Lain lain : ------------------------------------------------------------------------------------------Tindakan yang dilakukan :
1. Pemeriksaan medis
2. Pemberian obat (asam mefenamat)
3. Pasien dipulangkan
KESIMPULAN :-------------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan laki-laki ini berusia empat puluh tahun tidak ditemukan
luka .------------------------------------------------------------------------------------------------------------Demikian Visum Et Repertum ini dibuat dengan sejujurjujurnya mengingat
sumpah jabatan dan sesuai dengan Kitab Undangundang Hukum Acara Pidana
(KUHAP).---------------------------------------------------------------------------------------------Mengetahui:
Kepala Instalasi Kedokteran
Forensik dan Medikolegal

Dokter tersebut diatas,

dr.BUDI SUHENDAR,DFM.Sp.F
NIP : 19661217 200502 1 001

dr.Wahyu