Editorial

Stratifikasi Risiko Penyakit Jantung Koroner pada Pasien Dislipidemia

Idrus Alwi
Divisi Kardiologi Departemen Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta

Penyakit jantung koroner (PJK) saat ini merupakan salah satu penyebab kematian utama, tidak hanya di Negara maju1 namun juga di Negara berkembang termasuk Indonesia.2 Banyak faktor yang berperan sebagai faktor risiko terjadinya PJK antara lain faktor risiko tradisional yang sudah diketahui yang dapat dimodifikasi seperti dislipidemia, hipertensi, diabetes mellitus, merokok dan obesitas dan faktor risiko yang tidak bisa diubah seperti keturunan (genetik), usia dan jenis kelamin.3 Selain itu juga dikenal faktor risiko baru antara lain inflamasi, homosistein, Lp-a dan hiperkoagulasi.4 Data dari penelitian epidemiologi menunjukkan makin tinggi kadar kolesterol akan diikuti dengan peningkatan mobiditas dan mortalitas PJK yang bermakna, dan sebaliknya makin rendah kadar kolesterol akan diikuti juga dengan penurunan morbiditas dan mortalitas PJK. 5,6 Setiap penurunan 1 mg/dL kolesterol LDL akan menurunkan risiko PJK sebesar 1% dan setiap peningkatan 1 mg/dL kolesterol HDL akan diikuti dengan penurunan risiko PJK 1% pada pria dan 2% pada wanita.3 Dalam upaya memprediksi risiko terjadinya PJK telah dikenal upaya membuat stratifikasi risiko seperti skor risiko Framingham, skor risiko Euro dan banyak lagi yang lain. National Cholesterol Educational Program ke tiga (NCEPIII) di Amerika telah menyusun klasifikasi risiko PJK yang

terkait dengan strategi tatalaksana pasien dislipidemia yaitu risiko rendah, sedang, sedang-tinggi, tinggi dan sangat tinggi.3 Berdasarkan stratifikasi risiko tersebut ditetapkan target kolesterol LDL yang diinginkan dalam upaya menurunkan risiko PJK dan kapan terapi farmakologis mulai diberikan. Di Indonesia, Perhimpunan Endokrinologi Indonesia (PERKENI) juga telah menyusun Pedoman Tatalaksana Pasien Dislipidemia yang membuat stratifikasi risiko dan sasasaran target kolesterol yang diinginkan.7 Data dari penelitian menunjukkan masih sedikit dokter praktek klinis yang melakukan penatalaksanaan pasien dislipidemia yang mencapai target kolesterol LDL yang diinginkan. Penelitian Lipid Treatment Assessment Project (L-TAP) 18 pada tahun 196-1997 di Amerika Serikat melaporkan hanya 38% pasien dislipidemia yang mencapai target kolesterol LDL yang diinginkan,9 dan pada penelitian L-TAP 2 tahun 2006-2007 di beberapa Negara di Amerika, Eropa dan Asia target kolesterol LDL yang dicapai menjadi 73%.10 Di Amerika Serikat target kolesterol LDL <70 mg/dL dicapai hanya 35% pada pasien PJK dan sekurang-kurangnya 2 faktor risiko (pasien risiko tinggi).9 Penelitian European Action on Secondary and Primary Prevention through Intervention to Reduce Events (EUROASPIRE) III tahun 2006-2007 di Eropa melaporkan hanya 53,8 % pasien PJK yang mencapai

Maj Kedokt Indon, Volum: 60, Nomor: 6, Juni 2010

253

Stratifikasi Risiko Penyakit Jantung Koroner pada Pasien Dislipidemia target kolesterol LDL yang diinginkan.11 Sedangkan penelitian Return on Expenditure Achieved for Lipid Therapy in Asia (REALITY-Asia) yang melibatkan populasi Asia melaporkan hanya 38% pasien PJK/DM yang mencapai target kolesterol LDL <100 mg/dL.12 Berdasarkan data-data tersebut maka perlu dilakukan upaya sosialisasi mengenai pentingnya stratifikasi risiko dan pencapaian target kolesterol yang diinginkan seperti yang dianjurkan NCEP-III dan Konsensus PERKENI agar morbiditas dan mortalitas PJK bisa diturunkan. Penatalaksanaan pasien dislipidemia dengan modifikasi gaya hidup seperti penurunan berat badan, olah raga dan menghindari makanan yang tinggi kolesterol dan menganjurkan makanan yang banyak mengandung sayur dan buah-buahan. masih merupakan salah satu pilar tatalaksana dislipidemia yang penting.3,9 Tatalaksana farmakologis dengan menggunakan obat-obatan khususnya golongan statin dengan target penurunan kolesterol LDL, pada berbagai penelitian baik untuk pencegahan primer 13-15 (belum pernah terkena PJK) maupun sekunder 16-19 (sudah terkena PJK), menunjukkan penurunan morbiditas dan mortalitas yang bermakna. Walaupun statin menurunkan morbiditas dan mortalitas pada pasien dislipidemia, namun masih terdapat risiko residual (residual risk) seperti peningkatan kadar trigliserida, faktor risiko tradisional lain dan faktorfaktor risiko baru ( emerging risk factor ) yang masih memerlukan upaya tatalaksana yang holistik dengan pendekatan penatalaksanaan terhadap faktor risiko global (global risk management)9 agar morbiditas dan mortalitas PJK masih dapat ditekan lebih rendah lagi. Pada edisi MKI kali ini akan dibahas mengenai stratifikasi risiko PJK pada pasien dislipidemia, sehingga diharapkan dokter praktisi klinis dapat lebih mengenal stratifikasi risiko dengan target kolesterol LDL yang diinginkan dan dapat diterapkan dalam praktek klinik sehingga dapat dicapai upaya dalam rangka penurunan morbiditas dan mortalitas PJK baik pada pencegahan primer maupun sekunder. Daftar Pustaka
1. Lloyd-Jones D, Adams RJ, Brown TM, et al. Executive Summary: Heart Disease and Stroke Statistics-2010 Update. A Report from the American Heart Association. Circulation. 2010;121:948-54. National Household Survey on Health-Ministry of Health, Indonesia 1992. Grundy SM, Cleeman JI, Merz CN, Brewer HB Jr, Clark LT, Hunninghake DB, et al. National Heart, Lung, and Blood Institute; American College of Cardiology Foundation; American Heart Association. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III guidelines. Circulation. 2004;110:227-39. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, Bautista L, Franzosi MG, Commerford P, et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet 2004;364:93752. Verschuren WMM, Jacobs DR, Bloemberg BPM, Kromhout D, Mennoti A, Aravanis C, et al. Serum total cholesterol and longterm coronary heart disease mortality in different cultures. Twentyfive year follow-up of the seven countries study. JAMA 1995;274:131-6. Chen Z, Peto R, Collins R, MacMahon S, Lu J, Li W, et al. Serum cholesterol concentration and coronary heart disease in population with low cholesterol concentrations. BMJ 1991;303:27682. Petunjuk Penatalaksanaan Dislipidemia, Perkeni tahun 2004. Pearson TA, Laurora I, Chu H, Kafonek S. The Lipid Treatment Assessment Project (L-TAP): a multicenter survey to evaluate the percentages of dyslipidemic patients receiving lipid-lowering therapy and achieving low-density lipoprotein cholesterol goals. Arch Intern Med. 2000;160:459-67. Gotto JR AM. Improving lipid goal attainment: is It enough? Circulation 2009;120:3-5 Waters DD, Brotons C, Chiang CW, Ferrieres J, Jukema JW, et al. For the Lipid Treatment Assessment Project 2 Investigators. Lipid Treatment Assessment Project (L-TAP) 2: a multinational survey to evaluate the proportion of patients achieving lowdensity lipoprotein cholesterol goals. Circulation. 2009;120:2834. Kotseva K, Wood D, De Backer G, De Bacquer D, Pyorala K, Keil U; EUROASPIRE Study Group. Cardiovascular prevention guidelines in daily practice: a comparison of EUROASPIRE I, II, and III surveys in eight European countries. Lancet. 2009;373:92940. Kim HS, Wu Y, Lin SJ, Deerochanawong C, Zambahari R, Zhao F, et al . Current status of cholesterol goal attainment after statin therapy among patients with hypercholesterolemia in Asian countries and region: The Return on Expenditure Achieved for Lipid Therapy in Asia (REALITY-Asia) study. Curr Med Res and Opin. 2008;24:1951-63. Shepherd J, Cobbe SM, Ford I, Isles CG, Lorimer AR, MacFarlane PW, et al. For the West of Scotland Coronary Prevention Study Group. Prevention of coronary heart disease with pravastatin in men with hypercholesterolemia. N Engl J Med. 1995;333:13017. Downs JR, Clearfield M, Weis S, Whithney E, Saphiro DR, Beere PA, et al. For the AFCAPS/TexCAPS Research Group. Primary prevention of acute coronary events with lovastatin in men and women with average cholesterol le-vels. Results of AFCAPS/ TexCAPS. JAMA. 1998;279:1615-22. Ridker PM, Danielson E, Fonseca FA, Genest J, Gotto AM Jr, Kastelein JJ, et al. On behalf of the JUPITER Trial Study Group. Reduction in C-reactive protein and LDL cholesterol and cardiovascular event rates after initiation of rosuvastatin: a prospective study of the JUPITER trial. Lancet. 2009;373:1175-82. Scandinavian Simvastatin Survival Study Investigators. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet. 1994;344:1383-9. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high-risk individuals: a randomized placebo-controlled trial. Lancet. 2002;360:7-22. Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH, Rader DJ, Rouleau JL, Belder R, et al. For the Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy-Thrombolysis in Myocardial Infarction 22 Investigators. Intensive versus moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2004; 350:1495-504. LaRosa JC, Grundy SM, Waters DD, Shear C, Barter P, Fruchart JC, et al. For the Treating to New Targets (TNT) investigators. Intensive lipid lowering with atorvastatin in patients with stable coronary disease. N Engl J Med. 2005;352:1425-35. MS

6.

7. 8.

9. 10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

2. 3.

18.

4.

19.

5.

254

Maj Kedokt Indon, Volum: 60, Nomor: 6, Juni 2010