Edema

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Revista
Mexicana de
Anestesiologa
CONFERENCIAS MAGISTRALES Vol. 33. Supl. 1, Abril-Junio 2010 pp S189-S195
Proteccin cerebral
Mara Claudia Nio-de Meja*
* Universidad Javeriana de Bogot. Universidad del Rosario, Bogot. Hospital Universitario Fundacin Santa Fe, Bogot. Intensivista de la FUCS, Bogot. Profesora Universidad de los Andes y Universidad del Bosque. Neuroanestesiloga. Hospital Karolinska, Estocolmo, Suecia.
La isquemia cerebral y/o la hipoxia ocurren como consecuencia de choque, estenosis u oclusin vascular, vasoespasmo, neurotrauma o paro cardaco. La lesin inicial, conocida como lesin primaria, se considera tradicionalmente como irreversible y slo susceptible de manejar con medidas preventivas como el uso de cinturones de seguridad, cascos, lmites de velocidad, control adecuado de patologas asociadas (diabetes, hipertensin, dislipidemias), etc. La evidencia actual reta este concepto. La lesin primaria no debe verse como un evento irreversible y aislado que ocurre en el momento de la noxa, sino ms como un proceso (tambin conocido como lesin secundaria) iniciado por la noxa y que involucra un perodo de tiempo que va desde horas hasta das despus, como veremos a lo largo del captulo. Lo que ocurre despus de isquemia/hipoxia, independiente de la etiologa, produce una prdida de control de los procesos normales de la clula que inicia la neurodegeneracin, o encefalopata degenerativa, que termina en necrosis o apoptosis. Proteccin cerebral se refiere al arsenal de intervenciones farmacolgicas que intentan interrumpir estos procesos para mejorar la evolucin de los pacientes. El trauma craneoenceflico (TCE) contina siendo un problema de salud mayor, con consecuencias socioeconmicas desastrosas. De acuerdo con algunas proyecciones, se estima que el TCE severo ser la tercera causa de muerte e incapacidad en el ao 2020. Muchos de los conceptos expresados a lo largo de la charla se refieren a estudios en pacientes con TCE, pero la fisiopatologa de la muerte celular cerebral es comn a las vctimas de cualquier cambio cuyo ltimo resultado sea la isquemia. Uno de los procesos fisiopatolgicos fundamentales despus del trauma cerebral es el desarrollo y propagacin de un ciclo creciente de edema, aumento de la presin intracraneana (PIC), disminucin en el aporte de sangre y de oxge-
no, falla energtica y mayor edema, aumento de la lesin cerebral y como resultado lesin estructural cerebral y dficit neurolgico. Adems de las medidas de resucitacin primarias, que incluyen evaluacin y manejo de la va. MEDIDAS DE PROTECCIN CEREBRAL Se han invertido millones de dlares y se han realizado investigaciones durante varios aos, pero, a pesar de todo, tenemos muy poco en el tema de terapia farmacolgica que altere significativamente la evolucin de los pacientes de TCE o de isquemia cerebral. De hecho muchas drogas han sido eficaces en modelos animales de laboratorio. Sin embargo, una interminable serie de experimentos clnicos con estos mismos agentes han obtenido resultados contradictorios. Con el objeto de organizar la presentacin de las maniobras teraputicas y agentes utilizados en proteccin cerebral, consideramos inicialmente cinco fases (Cuadro ) para luego adaptar cada una de las posibilidades teraputicas a cada una de las fases.
Proteccin cerebral Fase I Fase II Fase III Fase IV Aporte de oxgeno y presin de perfusin Falla energtica Acumulacin de cido lctico Trastorno de gradientes inicos y activacin de receptores especficos Fase V Respuesta inflamatoria Fase VI Reperfusin
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El flujo sanguneo cerebral es directamente proporcional al radio de los vasos y al gradiente de presiones a travs de ellos (presin de perfusin cerebral) e inversamente proporcional a la viscosidad de la sangre.
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Nio-de Meja MC. Proteccin cerebral Fase I Aporte adecuado de O2 y Hb FSC = Radio x Presin Viscosidad PPC
PPC Edema PIC Vasodilatacin VSC Cascada vasodilatadora CMRO Viscosidad Consumo Hipercapnia Farmacolgico Espontnea Deshidratacin Farmacolgica Mecnica Metabolismo Fisiologa de la PPC Estrategia de manejo
PAS
PRESIN DE PERFUSIN CEREBRAL Las alteraciones en el flujo sanguneo cerebral y espinal pueden deteriorar la funcin neurolgica y por supuesto afectar adversamente la evolucin de los pacientes, vctimas de TCE o de trauma espinal.
FSC
De acuerdo con este concepto, cualquier disminucin de la presin de perfusin cerebral, debido a disminucin de la PAM o a aumento de la PIC, produce vasodilatacin, como un intento para mantener constante el FSC. El aumento del volumen sanguneo cerebral que se asocia a la vasodilatacin, aumenta la PIC y disminuye la PPC. Cualquier maniobra que perpete esta cascada, aumenta la hipoperfusin cerebral y aumenta el dao. A continuacin enumero algunos ejemplos de las intervenciones que tienen este potencial: 1. Elevacin de la cabecera del paciente cuando existe hipovolemia (politraumatismo, sangrado) que produce disminucin de la PAM y de la PPC. La normalizacin de la volemia debe ser uno de los objetivos primarios del tratamiento. 2. Administracin de lquidos hipoosmolares, con respecto al plasma, con el potencial de aumentar el edema y la PIC. 3. Posicin inadecuada de la cabeza, con obstruccin de las venas del cuello y aumento del VSC. 4. Maniobras de valsalva, tos o pujo. 5. Hemo o neumotrax, como complicacin de la colocacin del catter venoso central. Rosner aconseja sacar al paciente de la cascada, mediante el mantenimiento de una PAM mayor de 90 mmHg y una PPC igual o mayor a 70 mmHg utilizando lquidos e inotrpicos. Seala adems, el Dr. Rosner dos importantes conceptos: 1. El fenmeno de la histresis se refiere a que una vez que se produce el cierre de los capilares en el tejido sometido al trauma (edema neuronal, inflamacin, migracin celular), la presin que se necesita para abrirlos es mayor que
La presin de perfusin cerebral (PPC) es la diferencia entre presin arterial media y la presin intracraneana. En condiciones normales, la autorregulacin es capaz de mantener el flujo sanguneo cerebral (FSC) y espinal (FSE) constantes dentro de unos rangos de presin de perfusin entre 50 y 150 mmHg. Cuando la autorregulacin est afectada (trauma, tumores, inflamacin) el FSC y el FSE quedan dependientes de la PPC. Hasta la fecha se han propuesto tres estrategias de manejo de la PPC que intentan mantener el FSC y la perfusin del tejido neural. El Doctor M. Rosner desarroll el concepto de la cascada de la vasodilatacin (Figura ).
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la presin que los mantiene abiertos en condiciones normales (Figura ).
diferente, que evoluciona en el tiempo. As, el tratamiento que es adecuado en las primeras horas despus del trauma puede ser subptimo dos o tres das despus. Segn Rosner, algunas veces es necesario aumentar la PPC por encima de 70-80 mmHg para mantener la PPC en los lmites de la autorregulacin, pero en otro paciente o en otro tiempo del mismo paciente, esta estrategia puede lesionar. Estrategias de manejo Ajuste de la presin de perfusin cerebral a cada paciente y a cada momento de un mismo paciente
HIPERVENTILACIN El edema cerebral es uno de los problemas de ms difcil manejo en los pacientes con TCE. El cerebro est contenido en una caja sea rgida. La disminucin de la presin de CO2 es una de las vas ms efectivas para disminuir el flujo sanguneo cerebral. Sin embargo, la vasoconstriccin cerebral causada por la hiperventilacin y dependiendo de las condiciones fisiopatolgicas del paciente, puede agravar la isquemia. Cuando se dispone de monitora de la saturacin de oxgeno a nivel del bulbo de la yugular, los niveles de saturacin y la concentracin de lactato a nivel yugular y a nivel del lquido cefalorraqudeo, indican de forma indirecta la perfusin actual del cerebro y su necesidad de mantener, disminuir o aumentar el flujo sanguneo cerebral (Cuadro ). El edema cerebral es uno de los problemas ms difciles de manejar en el paciente con TCE. Entre los pacientes que sobreviven para llegar al hospital, la hipertensin intracraneana refractaria al tratamiento mdico o quirrgico agresivo es la causa ms comn de muerte e incapacidad neurolgica a largo trmino.
2. La presin de cierre capilar, es decir, la presin necesaria para mantener permeables los capilares sanguneos, aumenta. El segundo abordaje, llamado el concepto de Lund, dice que alteracin de la barrera hematoenceflica produce edema intersticial, aumento de la PIC e hipoperfusin cerebral. Aconseja disminuir la formacin de edema preservando la presin coloidoosmtica, disminuyendo la presin hidrosttica capilar y el VSC mediante vasoconstriccin precapilar. El tratamiento de Lund consiste en administrar albmina y eritrocitos, metoprolol, clonidina, prostacilcina y dihidroergotamina para contraer los esfnteres precapilares. Todos los tratamientos que aumenten la filtracin transcapilar de lquidos deben ser evitados, ejemplo, drenaje de LCR, dosis altas de barbitricos, diurticos osmticos y PPC elevada. Incluso, la craniectoma descompresiva, que aumenta la formacin de edema se reserva como ltimo recurso.
Hiperventilacin Maniobra teraputica Hiperemia global Hipoperfusin compensada Isquemia SjO2 > 75 Lactato LCR Normal FSC FSC FSC
Hipervent S No No
La Dra. Claudia Robertson propone un abordaje que trata de ajustar el tratamiento a las condiciones fisiopatolgicas existentes. Enfatiza que el cerebro traumatizado es heterogneo y que cada paciente tiene un patrn fisiopatolgico
Scherhout G, Roberts I. The cochrane Lib-1999;4:1. Bullock R, Chesnut RM, et al. Guidelines for the management of severe head injury. New York: Brain Trauma Foundation, 1995.
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La evidencia existente no permite sacar conclusiones definitivas, veamos algunos resultados. El estudio de Muizelaar, incluy 77 pacientes aleatorizados por medio de sobreopacos. Hubo una violacin del protocolo desde el inicio cuando se decidi que los pacientes que llegaban inconscientes, que no podan firmar el consentimiento, fueran designados al grupo control. El riesgo relativo de muerte fue de 0.73 (95% intervalo de confianza 0.36-1.49) y de muerte o incapacidad fue de 1.14 (95% intervalo de confianza 0.82-1.58). No hubo disminucin significativa en el nmero de muertes en el grupo de pacientes hiperventilados. El flujo sanguneo cerebral promedio fue menor en el grupo hiperventilado. Los datos disponibles son inadecuados para definir beneficio o peligro de la hiperventilacin en pacientes con TCE. Parece que estos pacientes en la fase prehospitalaria y en las fases tempranas del tratamiento son especialmente susceptibles a sufrir lesin secundaria inducida por hiperventilacin. MANITOL El manitol es un diurtico osmtico que disminuye la presin intracraneana, aumenta la PPC y mejora el flujo sanguneo cerebral. Estos efectos se relacionan con su capacidad para disminuir el hematcrito, disminuir la viscosidad plasmtica y el volumen sanguneo cerebral, al tiempo que moviliza lquidos extracelulares en contra de un gradiente osmtico. El manitol tiene un efecto expansor plasmtico inmediato que disminuye el hematcrito y la viscosidad sangunea, aumenta el flujo sanguneo cerebral y el metabolismo cerebral de oxgeno. Estos efectos hemorreolgicos explican por qu el manitol es capaz de disminuir la PIC incluso minutos despus de su administracin y producir aumento de la precarga cardaca, que es de rpido inicio y de naturaleza transitoria (30 minutos a 1 hora). El efecto diurtico osmtico del manitol es fcil de entender y se presenta a los 15 30 minutos de su administracin cuando se establece gradiente osmtico entre el plasma y las clulas. El efecto osmtico se inicia cuando se establece un gradiente > de 10 mOsm entre el tejido y el plasma y su efecto persiste por un perodo variable que va desde 90 minutos hasta 6 horas. El manitol, como los dems agentes osmticos, puede abrir la barrera hematoenceflica al deshidratar las clulas del endotelio y abrir las uniones entre ellas. Este efecto es especialmente importante despus de administraciones repetidas o dosis altas del agente. La acumulacin de manitol en el tejido cerebral es marcada cuando permanece en la circulacin por perodos prolongados, como ocurre durante las infusiones continuas.
El manitol se excreta por la orina y existe el riesgo de falla renal aguda (necrosis tubular aguda) cuando se administra en dosis altas con osmolaridad srica mayor de 320 mOsm. Por supuesto, el riesgo renal aumenta cuando se administran otros medicamentos potencialmente nefrotxicos, cuando existe compromiso renal previo o cuando el paciente tiene patologas asociadas que limiten la funcin renal. Existe un estudio, con 41 participantes, realizado por Sayre en 1996, para determinar el efecto sobre la presin arterial sistlica de la administracin de manitol en pacientes con TCE severo en la fase prehospitalaria. Este es un estudio prospectivo, aleatorizado, controlado que se realiz en un Centro de Trauma de Nivel 1 que cuenta con servicio mdico para transporte en helicptero de los pacientes. En la investigacin clnica la aleatorizacin fue realizada por la farmacia que prepar las soluciones de manitol y de placebo, no identificables. Los grupos de estudio y de control fueron similares en cuanto a edad, pulso, presin sistlica, Glasgow y escala de severidad del trauma. El riesgo relativo de muerte fue de 1.75 (95% IC 0.48-6.38). No hay datos sobre incapacidad, presin intracraneana o flujo sanguneo cerebral de los pacientes. La conclusin es que la administracin prehospitalaria de manitol no cambia significativamente la presin sistlica ni la evolucin neurolgica de los pacientes con TCE severo. El manitol ha demostrado su capacidad para revertir, en algunas ocasiones, los signos de herniacin transtentorial; sin embargo, ante la falta de evidencia basada en experimentos clnicos, controlados y aleatorizados, su utilidad permanece abierta a discusin. El tratamiento con manitol, para manejo de la hipertensin intracraneana, tiene efecto benfico sobre la mortalidad cuando se compara con la administracin de tiopental. Como se mencion, existe evidencia sobre el paso del manitol desde la sangre hacia el tejido cerebral, despus de infusiones continuas o dosis elevadas. Este mecanismo es una de las fuentes de la presentacin del edema cerebral de rebote. Furosemida Algunos autores aconsejan el uso concomitante de furosemida con manitol basados en las siguientes premisas: 2. Disminuye el riesgo de edema pulmonar 3. Aumenta la excrecin de manitol a nivel renal 4. Disminuye la posibilidad de edema cerebral de rebote secundario a la administracin de manitol
www.medigraphic.org.mx 1. Previene la rpida expansin de volumen inicial
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No existe ninguna evidencia de beneficio de la furosemida, sin embargo, si decide administrarse debe hacerse a dosis bajas y con seguimiento estrecho del balance hidroelectroltico secundario a la diuresis masiva causada por la asociacin de los 2 agentes.
sejen esta prctica. De hecho en pacientes con TCE, los relajantes musculares pueden aumentar el riesgo de neumona, adems se asocian con complicaciones neuromusculares. HIPOTERMIA Podemos decir que, virtualmente, todo modelo de TCE o de isquemia cerebral puede ser tratado en forma efectiva con hipotermia moderada. La hipotermia produce disminucin del metabolismo cerebral, disminucin de la liberacin de glutamato y de la lesin cerebral excitotxica, del aumento del calcio intracitoplasmtico y del proceso inflamatorio. Sin embargo, esta intervencin fue puesta en duda por los resultados obtenidos del estudio de TCE Nacional, en humanos, donde hubo una falla aparente de la hipotermia sobre la mejora del pronstico de TCE. En febrero de 2002, las cosas se desviaron hacia otro lado. Dos artculos, publicados simultneamente, mostraron un beneficio inequvoco de la hipotermia sobre la sobrevivencia de pacientes que presentaron paro cardaco por fibrilacin ventricular espontnea. La hipotermia fue inducida aproximadamente a 33 C por 12 24 horas, comenzando 2 4 horas despus de obtener retorno de la circulacin. La utilidad de la hipotermia leve/moderada, en ratas, fue identificada en los aos 80 y desde entonces se han realizado una gran cantidad de estudios. Ms importante, se empez a hablar de rescate neuronal mediante enfriamiento del cerebro despus de la lesin isqumica. Inicialmente los estudios eran alentadores, pero el perodo de seguimiento despus de la lesin primaria era slo de algunos das. Cuando los intervalos de seguimiento de la evolucin se extendieron (semanas/meses) la proteccin desapareci. En animales sometidos a lesiones isqumicas globales, la induccin de hipotermia posterior a la lesin fue efectiva nicamente si la duracin de la hipotermia era prolongada. Se necesit un perodo de enfriamiento mayor de 12 horas para obtener beneficio. Cuando se incorpor esta observacin en estudios humanos se obtuvo el mismo resultado favorable, lo que sugiere que es necesario tener un entendimiento de las limitaciones de los protocolos de una intervencin, antes de extrapolar los resultados del laboratorio a la clnica. Es importante considerar que el perodo de recalentamiento constituye una fase similar al perodo de reperfusin, con todas las implicaciones que ello significa. Posiblemente las investigaciones futuras estn encaminadas a encontrar un medio eficaz para producir el enfriamiento y recalentamiento controlado del cerebro traumatizado, al mismo tiempo que se preserva la temperatura del resto del organismo en un intento por disminuir los efectos secundarios de la hipotermia. stos pueden ir desde un aumento en la incidencia de neumona nosocomial hasta la
Fase II Depresin del metabolismo Sedacin Convulsiones Relajacin muscular Barbitricos Hipotermia
SEDACIN Y ANALGESIA Aun los pacientes comatosos, necesitan analgesia y sedacin, ellos responden al dolor y a los estmulos con aumento de la PIC, de la presin arterial y del consumo metablico de oxgeno y de glucosa a travs de las vas de conduccin implicadas en estas respuestas. No existe un consenso acerca de la superioridad de un agente sobre otro, pero los narcticos deben ser considerados como una terapia de primera lnea que proporciona analgesia y depresin de los reflejos de la va area, especialmente importante en el paciente intubado. Existe evidencia en pro y en contra de agentes como el propofol, que es un hipntico de fcil titulacin y metabolismo rpido, lo que permite reversin rpida una vez que se ha suspendido la infusin. El propofol potencia la inhibicin gabargica, inhibe los receptores NMDA, es antioxidante, inhibidor de la peroxidacin lipdica, disminuye el flujo sanguneo cerebral y el consumo metablico cerebral (ver anestsicos). RELAJACIN MUSCULAR Tradicionalmente se utilizan en los pacientes sometidos a ventilacin mecnica; sin embargo, no hay datos que acon-
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potenciacin de la trada de la muerte (hipotermia, acidosis y coagulopata) en pacientes politraumatizados o comprometidos sistmicamente. ANESTSICOS El concepto de proteccin cerebral farmacolgica se inici en las salas de ciruga. Es lgico pensar que si se diminuye la carga de trabajo del cerebro (como hacen los anestsicos), el cerebro anestesiado ser ms tolerante a disminuciones en el flujo sanguneo o en la entrega de oxgeno o glucosa. A pesar de esto, ha sido muy difcil probar su efecto benfico en la disminucin de la lesin isqumica. Los estudios en humanos son escasos, no tienen poder y no describen seguimiento a largo plazo. Los estudios en animales tienen resultados contradictorios. Barbitricos La disminucin de la PIC, causada por los barbitricos, es debida a la autorregulacin cerebral que mantiene acoplado el flujo sanguneo cerebral a las demandas metablicas. Al suprimir o disminuir el metabolismo cerebral, estos agentes disminuyen las demandas metablicas, disminuyen el flujo sanguneo cerebral, el volumen sanguneo cerebral y la PIC. Sin embargo, no existe evidencia de asociacin entre estos cambios y disminucin de incapacidad o muerte. El tratamiento con barbitricos produce depresin miocrdica y vasodilatacin sistmica con hipotensin. Por cada 4 pacientes tratados con barbitricos uno desarrolla hipotensin; este efecto puede enmascarar o hacer desaparecer el posible beneficio que pudieran tener. Los efectos benficos de los barbitricos son los siguientes: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Disminucin del metabolismo cerebral Tratamiento de convulsiones Disminucin del edema cerebral Disminucin de la secrecin de LCR Barredor de radicales libres Bloqueo de canales de sodio Bloqueo de los canales de calcio Modulacin de la funcin de receptores especficos: los barbitricos potencian la funcin de los receptores del tipo cido aminobutrico e inhiben el subtipo AMPA de los receptores para glutamato Corticoides
cardiovascular, renal, inmunolgico, musculoesqueltico, endocrino y del sistema nervioso central. Adems, por mecanismos que no estn absolutamente definidos, los corticoides capacitan al organismo para reaccionar ante circunstancias estresantes, como estmulos nocivos o cambios importantes en el medio ambiente. Los corticoides han sido usados en el tratamiento del TCE. En la revisin sistemtica publicada por I. Roberts identific 13 estudios (2,073 pacientes) que reportan muerte o incapacidad. El riesgo relativo de muerte fue de 0.95 (95%, IC 0.84-1.07). Los datos sobre incapacidad son evidentes en 9 de los estudios y el riesgo relativo para muerte o incapacidad fue de 1.01 (95% IC 0.91-1.11). Las guas para el manejo del TCE de Brain Trauma Foundation recomiendan que no se administren. Esta recomendacin es avalada por los resultados obtenidos por el estudio CRASH, que despus de completar 10,000 pacientes suspendi la investigacin, por no encontrar ningn beneficio.
CONCENTRACIN DE GLUCOSA PLASMTICA Estudios en animales de laboratorio y en humanos demuestran que la hiperglicemia se asocia con peor pronstico despus de trauma o isquemia cerebral. La conversin anaerbica de glucosa a lactato, con acidosis intracelular y alteracin del metabolismo celular, explica en parte este fenmeno. La concentracin de cido lctico intracelular est en funcin de varios factores, entre ellos el aporte de oxgeno, la concentracin de glucosa en la sangre y en el tejido cerebral, y la velocidad de transporte de lactato hacia el espacio extracelular, siendo proporcional a los depsitos de glucosa en el momento de la isquemia completa o a los depsitos ms el aporte continuo de glucosa a la clula durante la isquemia incompleta. El mecanismo por el cual la normoglicemia puede proteger el tejido neuronal incluye la disminucin de la acidosis lctica intracelular junto con disminucin de la permeabilidad de la membrana y reduccin del edema de las clulas endoteliales, de las clulas gliales y de las neuronas. Es aconsejable mantener las cifras de glicemia entre 100 y 150 mg/dL.
Las acciones de los corticoides son numerosas. Sus efectos incluyen alteraciones en el metabolismo de carbohidratos, protenas y lpidos, mantenimiento del balance hidroelectroltico, preservacin de la funcin normal de los sistemas
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La hiperglicemia lesiona la clula a travs de otros medios. Atena el aumento de adenosina, potente vasodilatador, en respuesta a la isquemia. La adenosina, nucletido de purina, inhibe la liberacin de neurotransmisores excitatorios y modula la produccin de radicales libres.
Hiperglicemia Mecanismo de lesin Desnaturalizacin de protenas Aumento edema glial Suprime regeneracin de NADH Aumenta calcio Medio favorable para producir radicales libres
PREACONDICIONAMIENTO ISQUMICO Un perodo corto de isquemia cerebral produce tolerancia a una lesin isqumica subsiguiente. Este fenmeno de preaESTE DOCUMENTO ES ELABORADO POR MEDIGRAcondicionamiento isqumico ha sido confirmado en varios PHIC modelos animales. Como la tolerancia isqumica que proporciona un episodio previo puede ser una medida importante de proteccin cerebral, los mecanismos que la inducen han sido extensamente estudiados. Se sabe que el preacondicionamiento protege las neuronas y preserva al mismo tiempo la funcin cerebral. Algunos trabajos han sido capaces de demostrar que lesiones metablicas o fsicas pueden inducir una tolerancia cruzada a la isquemia. Los mecanismos que producen este fenmeno pueden agruparse en dos categoras: 1. Una funcin celular de defensa contra la isquemia que se aumenta por mecanismos inherentes a las neuronas. 2. Una respuesta de estrs celular y sntesis de protenas de estrs que puede llevar a un aumento de la capacidad para mantener la normalidad dentro de la clula. Si la induccin de la tolerancia puede ser manipulada y acelerada por un tratamiento con drogas que sean lo suficientemente seguras y efectivas, la ventana de estrategias teraputicas se expande proporcionando una nueva especie.
Fase IV Bloqueo de canales de Na Bloqueo de canales de Ca Antagonismo de excitotoxicidad Barrido de radicales libres
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