ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN OSTEOPOROSIS

1. Definisi Osteoporosis Osteoporosis adalah penyakit tulang sistemik yang ditandai dengan penurunan densitas massa tulang dan perburukan mikroarsitektur tulang sehingga tulang menjadi rapuh dan mudah patah. (setiyohadi, 2006) Osteoporosis adalah kondisi terjadinya penurunan densitas/matriks/massa tulang, peningkatan porositas tulang, dan penurunan proses mineralisasi disertai dengan kerusakan arsitektur mikro jaringan tulang yang mengakibatkan penurunan kekokohan tulang sehingga tulang menjadi mudah patah (buku ajar asuhan keperawatan klien gangguan system musculoskeletal). Osteoporosis adalah berkurangnya kepadatan tulang yang progresif, sehingga tulang menjadi rapuh dan mudah patah. Tulang terdiri dari mineral-mineral seperti kalsium dan fosfat, sehingga tulang menjadi keras dan padat. Jika tubuh tidak mampu mengatur kandungan mineral dalam tulang, maka tulang menjadi kurang padat dan lebih rapuh, sehingga terjadilah osteoporosis. Osteoporosis dibagi menjadi 3, yaitu osteoporosis primer (involusional) dan osteoporosis skunder dan osteoporosis ideopatik. Osteoporosis primer adalah osteoporosis yang tidak diketahui penyebab, sedangkan osteoporosis sekunder adalah osteoporosis yang di ketahui penyebabnya dan osteoporosis ideopatik adalah osteoporosis yang rendahnya kadar IGF-I atau IGF-I binding protein 3 (IGFBP-3) Osteoporosis primer bisa juga dibagi menjadi dua Tipe I dan II : Osteoporosis Tipe I : disebut juga osteoporosis pasca menopause, yang disebabkan oleh defisiensi estrogen akibat menopause. Osteoporosis Tipe II: disebut juga osteoporosis sinelis, disebabkan oleh gangguan absorpsi kalsium di usus sehingga menyebabkan hiperparatioridisme skunder yang mengakibatkan timbulnya osteoporosis. 2. Patofisiologi Osteoporosis. Remodeling tulang normal pada orang dewasa akan meningkatkan massa tulang sampai sekitar usia 35 tahun. Genetic, nutrisi pilihan gaya hidup (misalnya merokok, konsumsi kafein dan alkohol) dan aktifitas fisik mempengaruhu puncak massa tulang. Kehilangan karena usia mulai segera setelah tercapainya puncak massa tulang. Menghilangnya estrogen pada saat menopause dan pada oofrektomi mengakibatkan percepatan resorpsi tulang dan berlangsung terus secara tahun-tahun pascamenopause. Akibatnya, insiden osteoporosis lebih rendah pada pria.

Factor nutrisi memengaruhi pertumbuhan osteoporosis. Vitamin D penting untuk absorbs kalsium dan untuk mineralisasi tulang normal. Asupan kalsium dan vitamin D yang tidak mencukupi selama bertahun-tahun mengakibatkan pengurangan massa tulang dan pertumbuhan osteoporosis. Bahan katabolik endogen (diproduksi oleh tubuh) dan eksogen (dari sumber luar) dapat menyebabkan osteoporosis. Kostikosteroid berlebihan, sindrom Cushing, hipertiroidise, dan hiperparatiroidisme menyebabkan kehilangan tulang. Derajad osteoporosis berhubungan dengan dursi kortikosteroid. Ketika terapi dihentikan atau metabolism telah diatasi, perkembangan osteoporosis akan berhenti namun retorasi kehilangan massa tulang biasanya tidak terjadi. Keadaan medis penyerta (misalnya sindom malabsobsi, intoleransi laktosa, penyalahgunaan alcohol, gagal ginjal, gagal hepar, dan gangguan endokrin) mempengaruhi pertubuhan osteoporosis. Obat-obatan (mis. Isoniazid, heparin, tetraksilin, antasida yang mengandung aluminium, forusemide, antikonvulsan, kostikosteoid, dan suplemen tiroid) mempengaruhu penggunaan tubuh dan metabolisme kalsium. Imobilitas penyumbang dan perkembangan osteoporosis. Pembentukan tulang dipercepat dengan adanya stress berat badan dan aktifitas otot. Ketika diimobilisasi dengan gips, paralisis, atau inaktifitas umum, tulang akan diresopsi lebih cepat dari pembentukannya dan terjadilah osteoporosis. 3. Penyebab Osteoporosis. Ada beberapa penyebab terjadinya osteoporosis : Menurut wilkins, William, 2008 penyebab osteoporosis yaitu : Osteoporosis primer Untuk penyebab osteoporosis primer tidak diketahui namun ada beberapa factor resiko yang menyebabkan osteoporosis yaitu: Fungsi adrenal gonad meurun Kekeliruan metabolisme protein akibat defisiensi estrogen. Keseimbangan kalsium negative yang ringan namun berlangung lama, yang disebabkan oleh asupan kalsium yang tidak cukup Sering duduk dan tidak bergerak Osteoporosis sekunder Alkoholisme Imobilisasi atau menggunakan tulang Hipertiroidisme Intoleransi laktosa Malabsorpsi

 Malnutrisi Ketidaksempurnaan osteogenesis Terapi yang berlangsung lama dengan steroid atau heparin Arthritis rematoid Penyakit kudis Atrofi suddeck (setempat di tangan dan kaki bawah, dengan serangan yang berulang ulang. Osteoporosis pada pria Osteoporosis pada pria bisa diklasifikasikan dalam tiga cara yaitu : Primer Idiopatik : tidak ada penyebab yang diketahui Sekunder Lebih sering menyerang pria dari pada wanita ; mungkin disebabkan oleh terapi obat ( antikonvulsan, glukokortikoid, terapi heparin atau warfarin dalam waktu lama ), factor gaya hidup (alkoholisme, imobilitas, merokok ), atau kondisi medis ( gangguan GI, hiperkalsiuria, hipogonadisme, penyakit neoplastik, transplantasi organ, arthritis rheumatoid, tirotksikosis) Senile Muncul setelah penderita berusia 70 tahun ; disebabkan oleh ketidakseimbangan antara kehancuran tulang dengan pembentukan tulang baru, asupan kalsium dan vitamin D tidak cukup, dan aktivitas fisik kurang. (wilkins, William, 2008) Menurut Corwin, Elizabeth J. 2009 Penyebab osteoporosis : Kecepatan pembentukan tulang berkurang secara progresif sejalan dengan usia, yang dimulai pada usia sekitar 30 atau 40 tahun. Semakin padat tulang sebelum usia tersebut, semakin kecil kemungkinan terjadi osteoporosis. Pada individu yang berusia 70-an dan 80-an, osteoporosis menjadi penyakit yang sering ditemukan. Meskipun resorpsi tulang mulai melebihi pembentukan tulang pada usia decade keempat atau kelima, pada wanita penipisan tulang yang paling signifikan terjadi selama dan setelah menopause. Penurunan estrogen pascamenopause tampak sangat berperan dalam perkembangan ini pada populasi wanita lansia. Meskipun mekanisme estrogen bekerja untuk mempertahankan densitas tulang belum jelas, diperkirakan bahwa estrogen menstimulasi aktivitas osteoblas dan membatasi efek stimulasi osteoklas pada hormone paratiroid. Dengan demikian, penurunan estrogen menyebabkan perubahan besar pada aktivitas osteoklas. Wanita kurus, wanita berambut terang, dan wanita yang merokok sangat rentan terhadap osteoporosis karena tulang mereka kurang padat sebelum menopause dibandingkan tulang wanita

gemuk, berambut gelap, dan tidak merokok. Pria lansia kurang rentan mengalami osteoporosis karena mereka biasanya memiliki tulang yang lebih padat daripada wanita ( sekitar 30 % ), dan kadar hormone reprodruktif tetap tinggi sampai pria mencapai usia 80-an. Akan tetapi, pria lansia memiliki tulang yang kurang padat dari pada pria yang lebih muda. Untuk pria dan wanita, penyebab lain osteoporosis adalah penurunan aktivitas fisik, dan ingesti obat tertentu, termasuk kortikosteroid dan beberapa antacid yang mengandung aluminium yang meningkatkan eliminasi kalsium. Terbukti bahwa bahkan pria dan wanita yang sangat tua dapat secara signifikan meningkatkan densitas tulang dengan melakukan aktivitas menahan beban tingkat sedang. Riwayat keluarga juga berperan dalam menentukan risiko masa depan individu. Densitas tulang terbukti menurun pada wanita menyusui walaupun kembalinya ke densitas yang mendekati normal terjadi penyepihan. Menurut Bambang Setiyohadi ( ilmu penyakit dalam ) penyebab osteoporosis pada lakilaki Genetic Laki-laki yang orang tuanya menderita osteoporosis, ternyata memiliki densitas massa tulang yang lebih rendah dibandingkan laki-laki pada umumnya. Selain itu laki-laki yang ibunya menderita fraktur panggul, ternyata memiliki risiko yang lebih tinggi untuk menderita fraktur vertebra. Sampai saat ini, tidak didapatkan gen spesifik yang mengatur massa tulang dan risiko fraktur pada laki-laki. Hipogonadisme Hipogonadisme merupakan salah satu penyebab osteoporosis dan gagalnya pencapaian puncak massa tulang pada laki-laki. Dalam hal ini, terapi pengganti testosterone memiliki efek yang baik untuk meningkatkan massa tulang pada laki-laki dengan hipogonadisme. Berbagai penyebab hipogonadisme pada laki-laki harus dicari pada laki-laki dengan osteoporosis,misalnya sindrom klinefelter, hipogonadisme akibat hipogonadotropin, hiperprolak-tinemia, orkitis, akibat parotitis , kastrasi dsb. Seringkali pemeriksaan hipogonadisme pada laki-laki tidak mudah dideteksi, karena ukuran testes yang tetap normal, libido yang tetap normal walaupun kadar luteinizing hormone meningkat. Involusi Dengan bertambahnya umur, terjadi penurunan massa dan densitas tulang pada lakilaki kira-kira 3-4% perdekade setelah umur 40 tahun. Setelah umur 50 tahun, kehilangan massa tulang lebih besar lagi , walaupun demikian tetap lebih rendah dibandingkan wanita. Resorpsi endosteal pada laki-laki, tampaknya dapat dikompensasi dengan formasi periosteal, sehingga resiko fraktur dan penurunan densitas tulang tidak

sehebat pada wanita. Pada tulang trabekular, penurunan densitas massa tulang pada kedua jenis kelamin tampaknya sama, tetapi korteks tulang trabekular pada laki-laki lebih tebal dibandingkan pada wanita sehingga risiko fraktur juga lebih rendah. Penyakit dan obat-obatan Berbagai penyakit , obat-obatan dan gaya hidup dapat menyebabkan osteoporosis sekunder pada laki-laki, misalnya glukokortikoid, merokok, alcohol, insufisien ginjal, kelainan gastrointestinal dan hati, hiperparatiroidisme, hiperkalsiuria, antikonvulsan tirotoksikosis, imobilisasi lama, arthritis rheumatoid. Idiopatik Sekitar 30% osteoporosis pada laki-laki ternyata tidak diketahui secara jelas penyebabnya. Diagnosi osteoporosis idiopatik ditegakkan setelah semua penyebab yang lain dapat disingkirkan. Saat ini diduga terdapat hubungan antara osteoporosis idiopatik dengan rendahnya kadar IGF-I atau IGF-I binding protein 3 (IGFBP-3) 4. Faktor Resiko Osteoporosis. Osteoporosis merupakan penyakit dengan etiologi multifaktorial. Umur merupakan salah satu faktor risiko yang terpenting yang tidak tergantung pada densitas tulang. Setiap peningkatan umur 1 dekade setara dengan peningkatan risiko osteoporosis 1,41,8 kali. Ras kulit putih dan wanita juga merupakan faktor risiko osteoporosis. Faktorfaktor yang berhubungan dengan gangguan pencapaian puncak massa tulang juga merupakan faktor risiko osteoporosis seperti sindrom Klinefelter, sindrom Turner, terapi glukokortikoid jangka panjang dan dosis tinggi, hipertiroidisme, atau defisiensi hormon pertumbuhan. Pubertas terlambat, anoreksia nervosa dan kegiatan fisik yang berlebihan yang menyebabkan amenore juga berhubungan erat dengan puncak massa tulang yang tidak maksimal. Defisiensi kalsium dan vitamin D juga merupakan faktor risiko osteoporosis, oleh sebab itu harus diperhatikan masalah ini pada penduduk yang tinggal didaerah dengan 4 musim. Faktor hormonal juga berperan pada pertumbuhan tulang, termasuk hormone seks gonadal dan androgen adrenal (dehidroepandrosteron dan androstenedion). Faktor hormonal yang berhubungan dengan kehilangan massa tulang adalah hipertiroidisme dan hiperparatiroidisme. Faktor lain yang juga berhubungan dengan osteoporosis adalah merokok dan konsumsi alkohol yang berlebihan. Aspek skeletal yang harus diperhatikan sebagai faktor risiko osteoporosis adalah densitas massa tulang, ukuran tulang, makro dan mikroarsitektur tulang, derajat mineralisasi dan kualitas kolagen tulang.

Selain faktor risiko osteoporosis, maka risiko terjatuh juga harus diperhatikan karena terjatuh berhubungan erat dengan fraktur osteoporotik. Beberapa faktor yang berhubungan dengan risiko terjatuh adalah usia tua, ketidakseimbangan, penyakit kronik seperti sakit jantung, gangguan neurologik, gangguan penglihatan, lantai yang licin dan sebagainya. 5. Komplikasi Osteoporosis. Osteoporosis mengakibatkan tulang secara progresif menjadi panas, rapuh dan mudah patah. Osteoporosis sering mengakibatkan fraktur. Bisa terjadi fraktur kompresi vertebra torakalis dan lumbalis, fraktur daerah kolum femoris dan daerah trokhanter, dan fraktur colles pada pergelangan tangan. Dapat terjadi fraktur traumatic pada vertebra dan menyebabkan kifosis anguler yang dapat menyebabkan medula spinalis tertekan sehingga dapat terjadi paraparesis. 6. Prosedur Pemeriksaan Densitas Tulang. Bone Mineralomentry atau Bone Mineralo Densitometry (BMD) merupakan suatu pemeriksaan kuantitatif untuk mengukur kandungan mineral tulang. Alat ini sangat membantu seseorang yang hendak mengetahui, secara sederhana, apakah seseorang mengalami osteoporosis atau tidak. Cara kerja alat tersebut (BMD) adalah sebagai berikut: Alat yang terdiri atas satu buah scanner atau pemindai tersebut bergerak di atas seorang pasien yang hendak diperiksa kondisi tulangnya. Di dalam scanner telah terpasang unit pembangkit sinar X. Sinar X yang terpancar dari unit tersebut terpancar dan akan menembus tulang dan diterima oleh ditektor Nal. Selanjutnya computer akan mengolah dan menghasilkan data berupa Average BMD, Bone Mineral Content, Risk Treshold senta T score dan Z score terkait dengan kondisi tulang pasien. Dokter yang telah terlatih dan menjadi spesialisasinya memahami semua itu. Beberapa metode pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk menilai densitas massa tulang (WHO Scientific Group, 2003): 1) Pemeriksaan radioisotop a) Single Photon Absorbtimetry (SPA) Sumber sinyal berasal dari foton dari sinar 1-125 dengan dosis 200 mci, yang diperiksa pada tulang perifer radius dan calcaneus. b) Dual Photon Absorpmetry (DPA) Sumber sinar berasal dari radionuklida GA-135 sebanyak 1,5 CI yang mempunyai energi (44 kev dan 100 kev) digunakan untuk mengukur vertebra dan kolum femoris. 2) Quantitative Computerized Tomography

Merupakan salah satu metode yang dapat digunakan untuk menilai mineral tulang secara volumetrik dan trabekulasi tulang radius, tibia dan vertebra. 3) Magnetic Resonance Imaging (MRI) Dapat mengukur struktur trabekulasi dan kepadatannya. Tidak memakai radiasi, hanya dengan lapangan magnet yang sangat kuat, tetapi pemeriksaan ini mahal dan memerlukan sarana yang banyak. 4) Dual-energy X Ray Absorbtiometry Pemeriksaan ini prinsip kerjanya hampir sama dengan SPA dan DPA. Bedanya pemeriksaan ini menggunakan radiasi sinar X yang sangat rendah. Pemeriksaan ini dibagi menjadi dua jenis, yaitu SXA Single X-ray Absorbtiometry dan SXA-DEXA-Dual Energy X-Ray Absorbtiometry. Metodr ini sangat sering digunakan untuk pemeriksaan osteoporosis baik pada pria maupun wanita, mempunyai presisi dan akurasi yang tinggi. Hasil yang diberikan pada pemeriksaan DEXA berupa: Densitas massa tulang. Mineral tulang yang pada area yang dinilai satuan bentuk gram per cm. Kandungan mineral tulang, dalam satuan gram. Perbandingan hasil densitas mineral tulang dengan nilai normal rata-rata densitas pada orang seusia dan sewasa muda yang dinyatakan dalam skor standar deviasi (Z score atau T-score). 5) Ultra Sono Densitometer (USG) metode Quantitative Ultrasound (QUS) Salah satu metode yang lebih murah dengan menilai densitas massa tulang perifer menggunakan gelombang ultrasound yang menembus tulang. Dalam pemeriksaan ini, yang dinilai adalah kekuatan dan daya tembus gelombang yang melewati tulang dengan ultra broad band tanpa risiko radiasi. Adanya elastisitas tulang membuktikan adanya kecepatan tembus gelombang dan kekuatan tulang dengan ultrasound. 7. Cara Screening Terhadap Osteoporosis. Bone Mineralomentry atau Bone Mineralo Densitometry (BMD) merupakan suatu pemeriksaan kuantitatif untuk mengukur kandungan mineral tulang. Alat ini sangat membantu seseorang yang hendak mengetahui, secara sederhana, apakah seseorang mengalami osteoporosisatau tidak. Pemeriksaan Laboraturium seperti : Hormon Parathyroid, TSH, Calsium, Phosphate, Bone Alkali Phosphatase, Creatinin. Namun, pemeriksaan tersebut kurang spesifik untuk osteoporosis. Pemeriksaan Radiologis : Osteoporosis pada X Ray Konvensional baru akan terlihat bila massa tulang telah berkurang hingga 30% atau lebih.

 Bonedensitometri : Merupakan pemeriksaan yang paling peka untuk mendeteksi adanya osteoporosis stadium dini. Hal ini sangat berguna untuk pengobatan pencegahan osteoporosis. 8. Penanganan dan Pencegahan Osteoporosis. v Penanganan: Diet kaya kalsium dan vitamin D yang mencukupi dan seimbang sepanjang hidup, dengan peningkatan asupan kalsium pada permulaan umur pertengahan, dapat melindungi terhadap demenieralisasi skeletal. Terdiri atas tiga gelas vitamin D susu skim atau susu penuh atau makanan lain yang tinggi kalsium ( mis. Keju swis, brokoli kukus, salmon kaleng dengan tulangnya setiap hari. Untuk meyakinkan asupan kalsium yang mencukupi perlu diresepkan preparat kalsium (kalsium karbonat). Pada menopause, terapi penggantian hormone (HRT = hormone replacement therapy) dengan estrogen dan progesterone dapat diresepkan untuk memperlambat kehilangan tulang dan mencegah terjadinya patah tulang yang diakibatkannya. Wanita yang telah menjalani pengangkatan ovarium dan telah menjalani menopause premature dapat mengalami osteoporosis pada usia yang cukup muda; penggantian hormone perlu dipikirkan pada pasien ini. Estrogen menurunkan resorpsi tulang tapi tidak meningkatkan massa tulang. Penggunaan hormone dalam jangka panjang masih dievaluasi. Estrogen tak akan mengurangi kecepatan kehilangan tulang dengan pasti. Terapi estrogen sering dihubungkan dengan sedikit peningkatan insidensi kanker payudara dan endometrial. Maka selama HRT pasien harus diperiksa payudaranya tiap bulan dan diperiksa panggulnya, termasuk usapan Papanicolaou dan biopsy endometrial (bila ada indikasi), sekali atau dua kali setahun. Pengobatan lain menggunakan obat obatan seperti kalsitonin, natrium florida, dan natrium etidronat. Kalsitonin dapat diberikan pada individu yang mengalami osteoporosis berat. Pemberian intranasal baru baru ini tersedia sehingga meningkatkan penggunaannya pada pasien. Obat obatan yang dikenal sebagai bisfosfonat (mis; alendronat, risendronat, dan ibandronat) terbukti mengurangi resorspsi tulang dan mencegah pengeroposan tulang. Obat obatan ini dalam kombinasi dengan suplemen vitamin D dan kalsium, digunakan untuk terapi dan pencegahan osteoporosis. Bisfosfonat secara signifikan meingkatkan densitas tulang terutama pada panggul dan spina, dan dapat digunakan pada osteoporosis pascamenopause dan osteoporosis akibat obat (glukokortikoid). v Pencegahan Merubah gaya hidup merupakan jalan terbaik untuk mencegah osteoporosis, yaitu:

 Pastikan kebutuhan kalsium mencukupi untuk diet ( 1000 - 2000mg/day sesuai usia) Pastikan kebutuhan vitamin D mencukupi (antara 400 1000 IU/hari sesuai usia) Jangan merokok Hindari minum minuman keras (alcohol) Olahraga Mengobati kondisi medis yang mendasari yang dapat menyebabkan osteoporosis Minimalkan atau mengubah obat yang dapat menyebabkan osteoporosis; tidak pernah berhenti minum obat apa pun tanpa berbicara dengan dokter Anda terlebih dahulu Jika Anda berada pada risiko tinggi untuk jatuh, pertimbangkan untuk menggunakan pelindung pinggul, yang dapat membantu mencegah patah tulang pinggul jika Anda jatuh 9. Penkes (Pendidikan Kesehatan) Pada Pasien Dengan Osteoporosis. Anjurkan pasien untuk melakukan aktivitas fisik yang teratur untuk memelihara kekuatan, kelenturan, dan koordinasi sistem neuromuskular serta kebugaran, sehingga dapat mencegah risiko terjatuh. Berbagai latihan yang dapat dilakukan meliputi berjalan 30 60 menit/hari. Anjurkan pasien untuk menjaga asupan kalsium 1000 1500 mg/hari, baik melalui makanan sehari-hari maupun suplementasi. Hindari mengangkat barang-barang yang berat pada pasien yang sudah pasti osteoporosis. Hindari berbagai hal yang dapat menyebabkan pasien terjatuh, misalnya lantai yang licin, obat-obatan sedatif, dan obat anti hipertensi yang dapat menyebabkan hipotensi orthostatik. Hindari defisiensi vitamin D, terutama pada pasien yang kurang terpajan sinar matahari atau pasien dengan fotosensitifitas, misalnya SLE. Jika diduga ada defisiensi vitamin D, maka kadar 25(OH)D serum harus diperiksa. Bila 25(OH)D serum menurun, maka suplementasi vitamin D 400 IU/hari atau 800 IU/hari pada orangtua harus diberikan. Pada pasien dengan gagal ginjal, suplementasi 1,25(OH)2D harus dipertimbangkan. Hindari peningkatan ekskresi kalsium lewat ginjal dengan membatasi asupan nutrisi sampai 3gram/hari untuk meningkatkan reabsorpsi kalsium di tubulus ginjal. Bila ekskresi kalsium urin > 300mg/hari, berikan diuretik tiazid dosis rendah (HCT 25 mg/hari). Pada pasien yang memerlukan glukokortikoid dosis tinggi dan jangka panjang, usahakan pemberian glukokortikoid pada dosis serendah mungkin dan sesingkat mungkin.

 Pada pasien arthritis reumatiod dan arthritis inflamasi lainnya, sangat penting mengatasi aktivitas penyakitnya, karena hal ini akan mengurangi nyeri dan penurunan densitas massa tulang akibat arthritis inflamasi yang aktif. Informasikan pemberian terapi estrogen. Pemberian estrogen oral, transdermal atau implan kesemuanya dapat meningkatkan densitas tulang secara bermakna dan secara epidemiologik dibuktikan bahwa terapi ini menurunkan angka kejadian patah tulang oleh karena osteoporosis pada panggul dan tulang punggung. ASUHAN KEPERAWATAN A. PENGKAJIAN 1. POLA FUNGSI KESEHATAN GORDON a. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan Klien tidak mengetahui tentang penyakitnya. b. Nutrisi/ metabolic Klien mengatakan klien makan 3 x sehari, namun untuk konsumsi makanan yang mengandung kalsium sangat rendah. c. Pola eliminasi Klien mengalami masalah dalam BAB yaitu mengalami konstipasi. d. Pola aktivitas dan latihan Semenjak sakit aktivitas klien dibantu oleh keluarga dan sebelum klien sakit klien jarang berolahraga. e. Pola tidur dan istirahat Klien mengalami gangguan pola tidur karena nyeri pinggang yang dialami oleh klien f. Pola kognitif-perseptual Tidak dapat dikaji g. Pola persepsi diri Tidak dapat dikaji h. Pola seksual dan reproduksi Wanita yang sudah mengalami menopause. i. Pola peran-hubungan Klien sudah menikah dan hubungan klien dengan keluarga baik begitu juga dengan orang disekitar lingkungan rumahnya . j. Pola manajemen koping stress Setiap masalah yang ada mampu dipecahkan karena mekanisme koping mereka yang baik.

. RIWAYAT KESEHATAN DAN PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : Baik Kesadaran: Composmentis Tanda-tanda vital, meliputi pemeriksaan: Tekanan darah Pulse rate Respiratory rate Suhu a. Kulit, Rambut, dan Kuku Tidak ada lesi, warna kulit pucat, akral hangat, tidak ada oedema,. b. Kepala dan leher Normal c. Mata dan Telinga Pupil isokor , sclera biru pada penderita osteogenesis imperfekta , konjungtiva pucat. Terjadi gangguan pendengaran ( ketulian ) d. System Pernapasan Klien mengalami masalah pada sistem pernapasan karena terjadi kelemahan otot serta kifosis progresif. e. System kardiovaskuler CRT > 3 dtk, karena terjadi peningkatan beban dari kerja jantung itu sendiri. f. Payudara wanita dan pria Normal . g. System gastrointestinal Penderita osteoporosis didapatkan protuberansia abdomen h. System urinarius System urinarius terganggu akibat imobilisasi yaitu terjadi disuria, oliguria dan bisa juga terjadi retensi urine. i. System reproduksi wanita/pria Bagi wanita sudah menopause j. System saraf Normal k. System musculoskeletal Pada osteoporosis biasanya ditemukan adanya patah tulang, kifosis vertebra torakalis, atau pemendekan badan,pada rikets terdapat nyeri tulang, parietal pipih, kraniotabes,

penonjolan sendi kostokondral, bowing-deformity tulang-tulang panjang dan kelainan gigi. l. System imun Terjadi kelemahan m. Sistem endokrin Terjadi hipokalisemia ditandai oleh iritasi musculoskeletal , yang berupa tetani. Biasanya akan didapatkan aduksi jempol tangan, fleksi sendi MCP dan ekstensi sendisendi IP. Pada keadaan yang laten akan didapatkan tanda chovstek dan Trosseau. 3. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK PENUNJANG Osteoporosis teridentifikasi pada pemeriksaan sinar-x rutin bila sudah terjadi demineralisasi 25% sampai 40%. Tampak radiolusensi tulang. Ketika vertebra kolaps, vertebra torakalis menjadi berbentuk baji dan vertebra lumbalis menjadi bikonkaf. Pemeriksaan laboratorium ( mis. Kalsium serum, fosfat serum, fosfatse alkali, ekskresi kalsium urine, ekskresi hidroksi prolin urine, hematokrit, laju endap darah ) dan sinar-x dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan diagnosis medis lain ( mis. Myeloma multiple, osteomalasia, hiperparatiroidisme, keganasan ) yang juga menyumbang terjadinya kehilangan tulang. Absorpsiometri foton-tunggal dapat digunakan untuk memantau massa tulang pada tulang kortikal pada sendi pergelangan tangan. Absorpsiometri dual-foton, dual energy x-ray absorptiometry (DEXA), dan CT mampu memberikan informasi mengenai massa tulang pada tulang belakang dan panggul. Sangat berguna untuk mengidentifikasi tulang osteoporosis dan mengkaji respon terhadap terapi. B. DIAGNOSA KEPERAWATAN v DIAGNOSA PRIORITAS 1. Nyeri kronis bd ketidakmampuan fisik kronis dd menyatakan nyeri secara verbal, focus pada diri sendiri, keletihan, tampak melindungi bagian tubuh yang sakit. 2. Hambatan mobilitas fisik bd gangguan muskuloskletal dd postur tubuh yang tidak stabil, pergerakan lambat, keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik kasar dan halus. 3. Risiko cedera bd gangguan mobilitas. 4. Ketidakefektifan manajemen regimen terapeutik keluarga bd kerumitan manajemen regimen terapeutik dd kegagalan untuk melakukan tindakan untuk mengurangi faktor risiko, mengungkapkan keinginan untuk menangani penyakit. v DIAGNOSA LAIN

1. Gangguan pola tidur bd restrain fisik akibat nyeri dd perubahan pola tidur, klien mengatakan ketidakpuasan dalam tidur , jam tidur klien kurang dari kebutuhan klien. 2. Pola napas tidak efektif bd deformitas dinding dada, hiperventilasi dd perubahan tekanan inspirasi, penggunaan otot bantu napas, napas cuping hidung. 3. Fatigue bd faktor fisiologis: perubahan kondisi fisik dd perubahan persepsi terhadap pola aliran energi seperti pergerakan. 4. Intoleransi aktivitas bd ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen dd dispena saat beraktivittas, menyatakan meras lemah, respon tekanan darah abnormal terhadap aktivitas (hipotensi). 5. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer bd defisit pengetahuan tentang proses penyakit:osteoporosis dd nadi lemah, perubahan karakteristik kulit( warna, kuku, sensasi dan suhu), perubahan tekanan darah ekstremitas. 6. Deficit perawatan diri: berpakaian bd gangguan musculoskeletal dd ketidakmampuan mengenakan pakaian pada bagian atas dan bawah tubuh, ketidakmampuan melepas pakaian, hambatan kemampuan untuk mengambil pakaian. 7. Deficit perawatan diri: mandi bd gangguan musculoskeletal dd ketidakmampuan mengakses kamar mandi, ketidakmampuan dalam membersihkan tubuh, ketidakmampuan dalam mengeringkan tubuh. 8. Deficit perawatan diri: makan bd gangguan musculoskeletal dd ketidakmampuan dalam mengunyah makanan, ketidakmampuan dalam menyuap makanan. 9. Deficit perawatan diri: eliminasi bd gangguan musculoskeletal dd ketidakmampuan naik ke toilet, ketidakmampuan melakukan hygiene eliminasi dengan tepat. 10. Bersihan jalan napas tidak efektif bd obstruksi jalan napas: peningkatan mucus dd perubahan RR, perubahan ritme pernapasan, terdapat suara napas tambahan, dipnea. 11. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan penyakit dd perubahan actual pada struktur tubuh, perasaan negatif tentang tubuh, menyatakan perasaan yang menggambarkan gangguan pada tubuh(struktur, fungsi). 12. Gangguan eliminasi urine bd infeksi saluran kemih dd disuria, sering berkemih nokturia, retensi urine. 13. Konstipasi bd faktor fisiologis: penurunan motilitas gastrointestinal dd penurunan frekuensi BAB, bising usus hipoaktif, distensi abdomen, penurunan volume feses. 14. Risiko kerusakan integritas kulit bd faktor eksterna: faktor mekanisme(tekanan), imobilisasi fisik. 15. Penurunan curah jantung bd perubahan kontraktilitas dd takikardi, palpitasi, penurunan CVP, penurunan nadi perifer. 16. Risiko jatuh bd hipotensi ortostatik, gangguan mobilitas fisik.

17. Risiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Gastrointestinal bd anemia. 18. Risiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan ginjal bd hipoksia. 19. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan jantung bd hipoksia jaringan jantung. 20. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh bd ketidakmampuan memasukan makanan dd kurang tertarik terhadap makanan, kehilangan berat badan dengan intake makanan yang tidak adekuat, BB 20% atau lebih di bawah BBI. 21. Defisit volume cairan bd kehilangan cairan aktif dd penurunan turgor kulit, penurunan urine output, membrane mukosa kering, kulit kering. 22. Ansietas bd perubahan status kesehatan dd klien tampak gelisah, cemas, penurunan kontak mata, focus pada diri sendiri. 23. Gangguan berjalan bd gangguan musculoskletal dd hambatan kemampuan berjalan dengan jarak yang di butuhkan, hambatan kemampuan dalam berjalan miring, hambatan kemampuan dalam berjalan turun, hambatan kemampuan naik tangga. 24. PK batu ginjal. 25. PK hipertensi. 26. PK fraktur patologis. C. INTERVENSI KEPERAWATAN No 1. Diagnosa Tujuan Intervensi LABEL : Pain Nyeri kronis bd Setelah dilakukan <<NIC Management>> ketidakmampuan asuhan fisik kronis dd keperawatan Lakukan pemeriksaan terhadap menyatakan nyeri selama 3x8 jam, nyeri, seperti : Lokasi, secara verbal, diharapkan nyeri karakteristik, onset, frekuensi, focus pada diri klien berkurang dll. sendiri, keletihan, dengan criteria hasil Observasi tanda-tanda tampak melindungi : ketidaknyamanan non verbal. bagian tubuh yang <<NOC LABEL :Pastikan pasien mendapatkan sakit. Pain Control>> terapi analgesic. Klien mampu Ajarkan teknik manajemen nyeri. mengenali onset <<NIC LABEL : Progressive muscle relaxation >> nyerinya (Skala 5). Klien melaporkan Pilihkan lingkungan yang nyaman. nyerinya terkontrol Lakukan tindakan untuk (Skala 5). mencegah gangguan . Klien mampu Instruksikan pasien untuk mendeskripsikan menggunakan pakaian yang

nyerinya (Skala 5). <> Klien mampu melaporkan nyeri (Skala 5) Klien mampu melaporkan lama nyeri berlangsung (Skala 5) <<NOC LABEL : Discomfort Level>> Klien melaporkan nyeri (Skala 5) Klien tidak cemas (Skala 5) 2.

nyaman. Intruksikan pasien menghirup napas panjang dan menghembuskannya pelanpelan.

Hambatan Setelah dilakukan <<NIC LABEL : Exercise therapy : ambulation>> mobilitas fisik bd asuhan gangguan keperawatan Bantu klien untuk memakai alas muskuloskletal dd selama 1x8 jam, kaki dalam memfasilitasi postur tubuh yang diharapkan berjalan dan mecegah injury tidak stabil, mobilitas klien tidak menyediakan tempat tidur rendah, pergerakan terhambat dengan jika sesuai lambat, criteria hasil : Instruksikan penggunaan alat <<NOC LABEL : bantu keterbatasan kemampuan untuk Ambulation >> Bantu pasien untuk berpindah, melakukan Klien mampu jika diperlukan keterampilan menyangga berat Instruksikan pasien tentang motorik kasar dan badan ;skala 5 pergantian yang aman dan halus. Mampu berjalan teknik ambulasi dengan benar ;skala Bantu pasien untuk berdiri dan 5 menetapkan jarak ambulasi Berjalan dengan Bantu pasien untuk menetapkan langkah pelan ;skala kenaikan jarak untuk ambulasi 5 Menganjurkan ambulasi mandiri Berjalan dengan dengan bantuan terbatas langkah sedang <<NIC LABEL : exercise

therapy: Balance>> ;skala 5 <<NOC LABEL :Tentukan kemampuan pasien Mobility >> untuk berpartisipasi dalam Keseimbangan menuntut aktivitas tubuh ; skala 5 keseimbangan Cara berjalan yang Evaluasi fungsi sensori benar ;skala 5 Menyediakan lingkungan aman Menggerakan otot untuk latihan exercise ;skala 5 Menyediakan alat bantu ( seperti Mampu berpindah tongkat, bantal)untuk ;skala 5 mendukung pasien dalam <<NOC LABEL : latihan Balance>> Intruksikan tentang bagaimana Mempertahankan posisi diri sendiri, pergerakan keseimbangan untuk memelihara atau tubuh saat berdiri meningkatkan keseimbangan ;skala 5 selama latihan atau aktivitas Mempertahankan sehari-hari keseimbangan Bantu pasien untuk bergerak tubuh saat duduk untuk posisi duduk dan tanpa penyangga stabilisasi tubuh dengan punggung ;skala 5 menempatkan lengan disisi Mempertahankan tempat tidur keseimbangan Bantu untuk berdiri dari sisi ke sisi tubuh saat berjalan untuk menstimulasi mekanisme ;skala 5 keseimbangan <<NOC LABEL :Monitor respon pasien dalan Body Mechanics latihan keseimbangan. Performance>> Menggunakan postur berdiri dengan benar ;skala 5 Menggunakan postur duduk yg benar ;skala 5 Mempertahankan

kekuatan otot ;skala5 <<NOC LABEL : Body Positioning : Self Initiated>> Mampu berpindah dari posisi tidur ke duduk ;skala 5 Mampu berpindah dari posisi duduk ke tidur ;skala 5 Mampu berpindah dari posisi duduk ke berdiri ;skala 5 <<NOC LABEL : Transfer Performance>> Mampu berpindah posisi saat berbaring ;skala 5 Berpindah dari tempat tidur ke kursi ; skala 5 Berpindah dari kursi ke tempat tidur ;skala 5 3. Risiko cedera berhubungan dengan gangguan mobilitas. Setelah dilakukan <<NIC Label : Fall Prevention>> tindakan Identifikasi defisit kognitif atau keperawatan fisik pasien yang dapat selama 3 x 24 jam, meningkatkan risiko jatuh pada diharapkan tidak lingkungan tertentu. terjadi cedera Identifikasi perilaku dan faktor dengan kriteria hasil yang dapat mengakibatkan : risiko jatuh. <<NOC Label : Kaji ulang riwayat jatuh bersama Mobility>> pasien dan keluarga.

 Keseimbangan tubuh Monitor gaya berjalan, meningkat menjadi keseimbangan, dan level skala 4. (skala 1-5) kelemahan saat pasien Gaya berjalan berpindah. meningkat menjadi Ajarkan pasien untuk skala 4. (skala 1-5) beradaptasi dengan modifikasi Berjalan meningkat cara berjalan yang disarankan. menjadi skala 4. Bantu ambulasi pasien yang (skala 1-5) tidak stabil. Berlari meningkat Anjurkan pasien untuk menjadi skala 4. menggunakan tongkat atau alat (skala 1-5) bantu berjalan. Melompat meningkat Sediakan alat bantu untuk menjadi skala 4. menstabilkan cara berjalan. <<NIC Label : Health (skala 1-5) Bergerak dengan Education>> mudah meningkat Identifikasi faktor internal dan menjadi skala 4. eksternal yang dapat (skala 1-5) meningkatkan atau menurunkan <<NOC Label : risiko jatuh. Knowledge: Fall Identifikasi sumber-sumber yang Prevention>> dibutuhkan untuk pencegahan Pengetahuan untuk jatuh. latihan mengurangi Ajarkan strategi berpindah yang resiko jatuh aman. meningkat menjadi Gunakan metode ceramah untuk skala 4. (skala 1-5) menyampaikan informasi Pengetahuan tentang pencegahan jatuh dan strategi untuk penggunaan alat bantu berjalan berpindah dengan semaksimal mungkin. aman meningkat menjadi skala 4. (skala 1-5) Pengetahuan tentang penggunaan alat bantu yang aman

meningkat menjadi skala 4. (skala 1-5) Pengetahuan tentang strategi untuk menjaga permukaan lantai yang aman meningkat menjadi skala 4. (skala 1-5) 4. <<Label NIC Case Ketidakefektifan Setelah diberikan Management>> manajemen asuhan regimen terapeutik keperawatan x24 Membantu pasien dan keluarga keluarga bd jam diharapkan dalam membuat keputusan kerumitan ketidakefektifan tentang perawatan pasien manajemen manajmen Mengajarkan pasien atau regimen terapeutik terapeutik keluarga keluarga melewati sistem dd kegagalan teratasi, dengan perawatan kesehatan untuk melakukan kriteria hasil: Menjelaskan kepada pasien dan tindakan untuk <<Label NOC keluarga tentang pnyakitnya mengurangi faktor Family Coping>> Edukasi pasien atau keluarga risiko, Menghadapi dalam pentingnya perawatan mengungkapkan masalah keluarga diri keinginan untuk (pada skala 5) Mengembangkan hubungan menangani Menangani masalah denganpasien, keluarga, dan penyakit. keluarga (pada tenaga kesehatan lain dalam skala 5) memberikan perawatan. Melibatkan anggota <<Label NIC Family Process Maintenance>> keluarga dalam pengambilan 1. Mendiskusikan strategi untuk keputusan (pada menormalisasikan kehidupn skala 5) keluarga dengan anggota Menetapkan jadwal keluarga untuk rutinitas dan 2. Mendiskusikan mekanisme aktivitas keluarga pendukung sosial yang ada (pada skala 5) untuk keluarga Menggunakan 3. Mengatur jadwal kegiatan system dukungan perawatan dirumah pasien yang

keluarga yang meminimalkan gangguan dari tersedia (pada skala rutinitas keluarga. 5) 4. Mengajakan keluarga dalam <<Label NOC managemen waktu/ Knowledge: keterampilan pada saat Treatment melakukan perawatan pasien di Regimen>> rumah. <<Label NIC Teaching Mengetahui proses Dissease Process>> penyakit (pada skala 5) 1. Menilai tingkat pengetahuan Menentukan pasien mengenai penyakitnya. pengobatan yang 2. Menjelaskan tentang rasional (pada skala patofisiologi penyakitnya dan 5) bagaimana kaitannya dengan Keluarga dapat anatomy dan fisiologi mengetahui 3. Menanyakan kembali penentuan diet pengetahuan tentang (pada skala 5) penyakitnya. <<Label NOC 4. Menjelaskan tanda-tnda umum Family Function>> dan gejala penyakitnya. Menerima ide-ide 5. Mengeksplorasi dengan pasien baru dari angota apa yang dia siap lakukan untuk (pada skala 5) menangani gejala penyakitnya. Anggota mendukung 6. Mengidentifikasi kemungkinan satu sama lainnya etiologi yang sesuai (pada skala 5) 7. Meberikan informasi kepada Menunjukkan pasien tentang konsisinya loyalitas anggota 8. Mendiskusikan keluarga (pada perubahan gaya hidup skala 5) yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi berikutnya atau mengontrol proses penyakit. D. EVALUASI KEPERAWATAN No Diagnosa Evaluasi

1.

Nyeri kronis bd ketidakmampuan fisik <<NOC LABEL : Pain Control>> kronis dd menyatakan nyeri secara Klien mampu mengenali onset verbal, focus pada diri sendiri, nyerinya (Skala 5). keletihan, tampak melindungi bagian Klien melaporkan nyerinya terkontrol tubuh yang sakit. (Skala 5). Klien mampu mendeskripsikan nyerinya (Skala 5). <>> Klien mampu melaporkan nyeri (Skala 5) Klien mampu melaporkan lama nyeri berlangsung (Skala 5) <<NOC LABEL : Discomfort Level>> Klien melaporkan nyeri (Skala 5) Klien tidak cemas (Skala 5) Hambatan mobilitas fisik bd gangguan <<NOC LABEL : Ambulation >> muskuloskletal dd postur tubuh yang Klien mampu menyangga berat tidak stabil, pergerakan lambat, badan ;skala 5 keterbatasan kemampuan untuk Mampu berjalan dengan benar melakukan keterampilan motorik kasar ;skala 5 dan halus. Berjalan dengan langkah pelan ;skala 5 Berjalan dengan langkah sedang ;skala 5 <<NOC LABEL : Mobility >> Keseimbangan tubuh ; skala 5 Cara berjalan yang benar ;skala 5 Menggerakan otot ;skala 5 Mampu berpindah ;skala 5 <<NOC LABEL : Balance>> Mempertahankan keseimbangan tubuh saat berdiri ;skala 5 Mempertahankan keseimbangan tubuh saat duduk tanpa penyangga punggung ;skala 5

2.

 Mempertahankan keseimbangan tubuh saat berjalan ;skala 5 <<NOC LABEL : Body Mechanics Performance>> Menggunakan postur berdiri dengan benar ;skala 5 Menggunakan postur duduk yg benar ;skala 5 Mempertahankan kekuatan otot ;skala5 <<NOC LABEL : Body Positioning : Self Initiated>> Mampu berpindah dari posisi tidur ke duduk ;skala 5 Mampu berpindah dari posisi duduk ke tidur ;skala 5 Mampu berpindah dari posisi duduk ke berdiri ;skala 5 <<NOC LABEL : Transfer Performance>> Mampu berpindah posisi saat berbaring ;skala 5 Berpindah dari tempat tidur ke kursi ; skala 5 Berpindah dari kursi ke tempat tidur ;skala 5 3. Risiko cedera berhubungan dengan <<NOC Label : Mobility>> gangguan mobilitas. Keseimbangan tubuh meningkat menjadi skala 4. (skala 1-5) Gaya berjalan meningkat menjadi skala 4. (skala 1-5) Berjalan meningkat menjadi skala 4. (skala 1-5) Berlari meningkat menjadi skala 4. (skala 1-5) Melompat meningkat menjadi skala

4. (skala 1-5) Bergerak dengan mudah meningkat menjadi skala 4. (skala 1-5) <<NOC Label : Knowledge: Fall Prevention>> Pengetahuan untuk latihan mengurangi resiko jatuh meningkat menjadi skala 4. (skala 1-5) Pengetahuan tentang strategi untuk berpindah dengan aman meningkat menjadi skala 4. (skala 1-5) Pengetahuan tentang penggunaan alat bantu yang aman meningkat menjadi skala 4. (skala 1-5) Pengetahuan tentang strategi untuk menjaga permukaan lantai yang aman meningkat menjadi skala 4. (skala 1-5) 4. Ketidakefektifan manajemen regimen <<Label NOC Family Coping>> terapeutik keluarga bd kerumitan Menghadapi masalah keluarga manajemen regimen terapeutik dd (pada skala 5) kegagalan untuk melakukan tindakan Menangani masalah keluarga untuk mengurangi faktor risiko, (pada skala 5) mengungkapkan keinginan untuk Melibatkan anggota keluarga menangani penyakit. dalam pengambilan keputusan (pada skala 5) Menetapkan jadwal untuk rutinitas dan aktivitas keluarga (pada skala 5) Menggunakan system dukungan keluarga yang tersedia (pada skala 5) <<Label NOC Knowledge: Treatment Regimen>>

 Mengetahui proses penyakit (pada skala 5) Menentukan pengobatan yang rasional (pada skala 5) Keluarga dapat mengetahui penentuan diet (pada skala 5) <<Label NOC Family Function>> Menerima ide-ide baru dari angota (pada skala 5) Anggota mendukung satu sama lainnya (pada skala 5) Menunjukkan loyalitas anggota keluarga (pada skala 5) DAFTAR PUSTAKA Setiyohadi, Bambang. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. McCloskey,Joanne.2004.Nursing Interventions Classification (NIC) Fourth EditionSt.Louis Missouri:Westline Industrial Line Misnadiarly. 2007. OSTEOPOROSIS Jakarta: Pustaka Obor Populer Moorhead,Sue.2008. Nursing Outcomes Classification (NOC) Fourth Edition St.Louis Missouri:Westline Industrial Line Price, Sylvia Anderson, Lorraine McCarty Wilson. 2006. Patofisiologi : Konsep Klinis ProsesProses Penyakit Edisi 6 Volume 2. Jakarta: Buku Kedokteran EGC. Rubenstein, David, dkk. 2005. Lecture Notes: Kedokteran Klinis. Alih bahasa, dr. Annisa Rahmalia. Editor edisi bahasa Indonesia, Amalia Safitri. Ed.6. Jakarta: Erlangga Smeltzer, Suzanne C & Bare, Brenda G. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth. Alih bahasa, Agung Waluyo,dkk. Editor edisi bahasa Indonesia, Monica Ester. Ed.8. Jakarta : EGC. Sudoyo W,Aru.2006.Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi IV.Jakarta:Pusat Penerbitan Depatement Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Sustrani, Lanny, Syamsir Alam, Iwan hadibroto.OSTEOPOROSIS.2007. Jakarta: PT Gramedia Pustaka Utama

Wilkins, Williams, Lippincot. 2011. Nursing : Memahami Berbagai Macam Penyakit. Cerakan I. PT.Indeks. Jakarta