Laporan Kasus Pneumothotax

Status Pasien

Identitas Pasien
Nama pasien No. RM Usia Jenis kelamin Agama : Tn Jamuda Sianturi : 193343 : 68 tahun : Pria : Kristen

 Suku / Bangsa Pekerjaan Alamat Tanggal masuk Ruangan

: Batak / Indonesia : Petani : Paranginan,Laguboti : 20 Agustus 2013 : Zall F

1. KELUHAN UTAMA

: Sesak napas

2. ANAMNESIS

: (Riwayat penyakit sekarang, Riwayat penyakit dahulu,

Riwayat pengobatan, Riwayat penyakit keluarga, Dll.) Pasien dibawa oleh keluarga datang ke IGD RSU HKBP Balige pada tanggal 20

Agustus 2013 dengan keluhan sesak napas. Sesak napas dirasakan sejak 1 jam yang lalu, sesak
dirasakan pasien semakin lama semakin hebat. sesak napas dirasakan berkurang jika pasien dalam posisi duduk. sesak sudah mulai dirasakan sejak 1 bulan yang lalu tetap tidak seberat

sekarang. pasien juga mengalami batuk sekali-sekali sejak 1 bulan yang lalu. Batuk berdahak,
volume dahak 1 sendok makan, warna putih, darah (-). Pasien juga pernah mengalami keringat pada malam hari walaupun tidak sedang beraktifitas.nafsu makan baik. Riwayat merokok (+) 1 bungkus/hari. Pasien mengalami penurunan berat badan dalam beberapa bulan terakhir. Pasien telah dirawat di RSU HKBP Balige 2 hari yang lalu, datang dengan keluhan sesak nafas dan telah didiagnosis penyakit paru. BAB (+) Normal, BAK (+) Normal. RPT : - TB paru pada tahun 2000 dan telah minum OAT

3. PEMERIKSAAN FISIK : - Vital Sign : * Sensorium : Kompos Mentis * Tekanan Darah : 130/90 mmHg * Polse : 96 kali/menit, regular, t/v cukup * RR : 28 kali/menit * T : 36,7 0C * Sp O2 : 86% thorax : inspeksi : simetris fusiform palpasi :stem fremitus sinistra > dextra perkusi : Hipersonor pada lapangan paru kanan, sonor pada lapangan paru kiri auskultasi : SP: vesikuler, suara napas melemah pada paru kanan, ST: wheezing +/+

RENCANA AWAL Nama Penderita : Tn. Jamuda SianturiNo. RM. : 1 9 3 3 4 3 Rencana yang akan dilakukan masing-masing masalah (meliputi rencana untuk diagnosa, penatalaksanaan dan edukasi) No. Masalah Rencana Rencana Terapi Rencana Rencana Edukasi Diagnosa Monitoring

1.

Sesak napas

Dypnoe ec Pneumothorax ec : Dd : -TB paru -PPOK

Oksigen 2-4 lpm via Vital sign nebulizer DPL Ventoline : Flexotide = 1:1 / 8 jam

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang apa sebenarnya penyakit yang dialami oleh pasien

2.

batuk

PPOK TB paru

N-acetylcystein Vital sign 3xCI Sputum SPS RHZE 600/400/1500/1000

Tanggal

21-08 2013

Sesak napas(+), batuk(+)

Sens : kompos mentis TD : 130/90mmhg Pols : 72x/I, reg, t/v cukup RR : 32 x/i T : 36,3 c SpO2 : 84% dengan oksigen 4 lpn dengan nasal kanul Thorax : Sp : vesikuler, wheezing +/+, suara napas pada paru kanan

Pneumothorak parsial ec : - PPOK - TB

Bed Rest Diet MII Oksigen 2-4 lpm IVFD RL + aminophilin 1 amp 20 tpm Inj Ceftriaxon/IV/12 jam Inj Ranitidine/IV/12 jam Inj Dexamethasone 1amp/8 jam Ventoline : Flexotide = 1:1 / 8 jam (salbutamol : fluticasone propionate) N-acetylcystein 3xCI

Ro Thorax Sputum SPS Konsul bedah

Tanggal

22-08 2013

Sesak napas(+), batuk(+), dahak(+) warna kuning

Sens : kompos mentis TD : 120/70 mmHg Polse : 70 x/i, reg, t/v cukup RR :28x/i T : 36,50 C SaO2 : 89% dengan O2 2 lpm dengan nasal kanul Thorax : Sp : vesikuler, wheezing -/-, suara napas pada paru kanan

pneumothorak parsial ec PPOK

Bed Rest Sputum SPS Diet MII Konsul Oksigen 2-4 lpm bedah IVFD RL + aminophilin 1 amp 20 tpm Inj Ceftriaxon/IV/12 jam Inj Ranitidine/IV/12 jam Inj Dexamethasone 1amp/8 jam Ventoline : Flexotide = 1:1 / 8 jam (salbutamol : fluticasone propionate) N-acetylcystein 3xCI

Tanggal

23-08 2013

Sesak napas berkurang bila dengan oksigen, batuk berkurang, dahak

Sens : kompos mentis TD : 130/80 mmHg Polse : 80 x/i, reg, t/v cukup RR :20x/i SpO2 90-95% dengan oksigen 4 lpm dengan nasal kanul T : 36,50 C

pneumothorak parsial ec PPOK

Thorax : Sp : vesikuler -/+, wheezing -/-, suara napas melemah pada paru kanan

Bed Rest Sputum Diet MII SPS Oksigen 2-4 lpm IVFD RL + aminophilin 1 amp 20 tpm Inj Ceftriaxon/IV/12 jam Inj Ranitidine/IV/12 jam Inj Dexamethasone 1amp/8 jam Ventoline : Flexotide = 1:1 / 8 jam (salbutamol : fluticasone propionate) N-acetylcystein 3xCI

Tanggal

24-08 2013

Sesak napas berkurang bila dengan oksigen, batuk (-)

Sens : kompos mentis TD : 130/90 mmHg Polse : 76 x/i, reg, t/v cukup RR :20x/i SpO2 95% dengan oksigen 2 lpm dengan nasal kanul T : 360 C

pneumothorak parsial ec PPOK

Thorax : Sp : vesikuler -/+, wheezing -/-, suara napas melemah pada paru kanan

Bed Rest Sputum SPS Diet MII Oksigen 2-4 lpm IVFD RL + aminophilin 1 amp 20 tpm Inj Ceftriaxon/IV/12 jam Inj Ranitidine/IV/12 jam Inj Dexamethasone 1amp/8 jam Ventoline : Flexotide = 1:1 / 8 jam (salbutamol : fluticasone propionate) N-acetylcystein 3xCI

Tanggal

25-08 2013

Sesak napas (+) berkurang, batuk (-)

Sens : kompos mentis TD : 120/70 mmHg Polse : 72 x/i, reg, t/v cukup RR :20x/i SpO2 96% tanpa oksigen T : 360 C

pneumothorak parsial ec PPOK

Bed rest Oksigen 2-4 lpm Aminophilin 2x1 Ventolin inhaler 3x2 puff (salbutamol)

Thorax : Sp : vesikuler -/+, wheezing -/-, suara napas melemah pada paru kanan