Mioma Uteri Budi R. Hadibroto Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara RSUP H.

Adam Malik Medan RSUD Dr. Pirngadi Medan Abstrak: Mioma uteri merupakan suatu tumor jinak otot polos yang terdiri dari sel-sel jaringan otot polos, jaringan pengikat fibroid dan kolagen. Tumor ini merupakan tumor pelvis yang terbanyak pada organ reproduksi wanita. Penyebab tumor ini menurut teori onkogenik dibagi menjadi 2 faktor yaitu inisiator dan promotor. Faktor yang menginisiasi pertumbuhan mioma uteri masih belum diketahui dengan pasti. Namun hormon estrogen diketahui berpengaruh dalam pertumbuhan tumor ini. Gejala klinis jarang dijumpai pada mioma uteri, jika ada, berupa menorrhagia dan dismenorea. Diagnosa ditegakkan berdasarkan pemeriksaan bimanual, jika ukuran mioma yang besar, dapat diraba berupa permukaan uterus yang berbenjol. Dibantu dengan pemeriksaan sonografi pelvik dan Magnetic Resonance Imaging (MRI). Penatalaksanaan mioma uteri dapat dilakukan dengan pemberian terapi hormonal maupun secara operatif. Pemberian Gonadotropin releasing hormon (GnRH) agonis merupakan terapi hormonal untuk mengurangi gejala perdarahan & ukuran mioma. Tindakan operatif dapat dilakukan berupa mimektomi maupun histerektomi. Kata kunci: Mioma uteri, hormon estrogen, GnRH agonis, histerektomi

Abstract: Myoma Uteric is a non oncogenic smooth muscle tumor, that consist of smooth muscle cells, fibroyd, and collagen. This pelvis tumor is the second most common in women reproductive organ. According to the theory the caused of this tumor divided into two factors that are inisiator and promotor. The factor that initiate myoma uteric growth not clearly known. However, estrogen hormon has already known influenced the growth of the tumor. Clinical symptoms are rare, if so, that would be menorrhagia and dysmenorrhea. Diagnose based on manual examination, we can

touch the unsmooth surface of the uterus if the myoma uteric were big. It can also examine with Pelvic Ultrasonography and Magnetic Resonance Imaging (MRI). Management of myoma uteric can be done with hormonal therapy and also by operation. Gonadotropin releasing hormon (GnRH) agonis as hormonal therapy is used to minimize the bleeding and the size of the mioma. Operation can be done like mimectomy or hysterectomy. Key words: mioma uteric, estrogen hormon, GnRH agonis, hysterectomy PENDAHULUAN analog merupakan terapi medisinal yang Mioma uteri adalah tumor jinak otot polos bertujuan untuk mengurangi gejala perdarahan yang terdiri dari sel-sel jaringan otot polos, yang terjadi dan mengurangi ukuran mioma.2 jaringan pengikat fibroid dan kolagen.1,2 Penatalaksanaan operatif terhadap gejalaMioma uteri merupakan tumor pelvis yang gejala yang timbul atau adanya pembesaran terbanyak pada organ reproduksi wanita. massa mioma adalah histerektomi. Di Amerika Kejadian mioma uteri sebesar 20 40% pada Serikat, diperkirakan 600.000 histerektomi wanita yang berusia lebih dari 35 tahun dan dilakukan tiap tahunnya. Dengan semakin sering menimbulkan gejala klinis berupa berkembangnya tehnologi kedokteran, tindakan menorrhagia dan dismenorea. Selain itu mioma operatif pada mioma uteri dapat dilakukan juga dapat menimbulkan kompresi pada traktus dengan bantuan alat laparoskopi maupun urinarius, sehingga dapat menimbulkan histeroskopi.4 gangguan berkemih maupun tidak dapat menahan berkemih.2 DEFINISI Penatalaksanaan mioma uteri dapat dilakukan Mioma uteri adalah tumor jinak otot polos dengan pemberian obat-obatan (medisinalis) yang terdiri dari sel-sel jaringan otot polos, maupun secara operatif. Pemberian GnRH jaringan fibroid dan kolagen. Beberapa istilah 254 Majalah Kedokteran Nusantara Volume 38 y No. 3 y September 2005

Budi R. Hadibroto Mioma Uteri untuk mioma uteri antara lain fibromioma, subserous adalah mioma yang terletak di miofibroma, leiomiofibroma, fibroleiomioma, permukaan serosa dari uterus dan mungkin akan fibroma dan fibroid.2 menonjol keluar dari miometrium. Mioma subserous tidak jarang bertangkai dan menjadi ETIOLOGI mioma geburt. Bila mioma subserous tumbuh ke Mioma uteri yang berasal dari sel otot arah lateral dan meluas diantara 2 lapisan polos miometrium, menurut teori onkogenik peritoneal dari ligamentum latum akan menjadi maka patogenesa mioma uteri dibagi menjadi 2 mioma intraligamenter.2,4 faktor yaitu inisiator dan promotor. Faktorfaktor yang menginisiasi pertumbuhan mioma GEJALA KLINIS uteri masih belum diketahui dengan pasti. Dari Tanda dan gejala dari mioma uteri hanya penelitian menggunakan glucose-6-phosphatase terjadi pada 35 50% pasien. Gejala yang dihydrogenase diketahui bahwa mioma berasal disebabkan oleh mioma uteri tergantung pada dari jaringan yang uniseluler. Transformasi lokasi, ukuran dan jumlah mioma. Gejala dan neoplastik dari miometrium menjadi mioma tanda yang paling sering adalah : melibatkan mutasi somatik dari miometrium normal dan interaksi kompleks dari hormon 1. Perdarahan uterus yang abnormal.

steroid seks dan growth factor lokal. Mutasi Perdarahan uterus yang abnormal somatik ini merupakan peristiwa awal dalam merupakan gejala klinis yang paling sering proses pertumbuhan tumor.2,5 terjadi dan paling penting. Gejala ini terjadi Tidak didapat bukti bahwa hormon pada 30% pasien dengan mioma uteri. estrogen berperan sebagai penyebab mioma, Wanita dengan mioma uteri mungkin akan namun diketahui estrogen berpengaruh dalam mengalami siklus perdarahan haid yang pertumbuhan mioma. Mioma terdiri dari teratur dan tidak teratur. Menorrhagia dan reseptor estrogen dengan konsentrasi yang lebih atau metrorrhagia sering terjadi pada tinggi dibanding dari miometrium sekitarnya penderita mioma uteri. Perdarahan abnormal namun konsentrasinya lebih rendah dibanding ini dapat menyebabkan anemia defisiensi endometrium. Hormon progesteron besi. meningkatkan aktifitas mitotik dari mioma pada wanita muda namun mekanisme dan faktor Pada suatu penelitian yang mengevaluasi pertumbuhan yang terlibat tidak diketahui secara wanita dengan mioma uteri dengan atau pasti. Progesteron memungkinkan pembesaran tanpa perdarahan abnormal, didapat data tumor dengan cara down-regulation apoptosis bahwa wanita dengan perdarahan abnormal dari tumor. Estrogen berperan dalam secara bermakna menderita mioma pembesaran tumor dengan meningkatkan intramural (58% banding 13%) dan mioma produksi matriks ekstraseluler.2,3 submukosum (21% banding 1%) dibanding dengan wanita penderita mioma uteri yang PATOLOGI asimptomatik. Patofisiologi perdarahan Mioma uteri umumnya bersifat multiple, uterus yang abnormal yang berhubungan berlobus yang tidak teratur maupun berbentuk dengan mioma uteri masih belum diketahui sferis. dengan pasti. Beberapa penelitian Mioma uteri biasanya berbatas jelas dengan menerangkan bahwa adanya disregulasi dari miometrium sekitarnya, sehingga pada tindakan beberapa faktor pertumbuhan dan

reseptor-enukleasi mioma dapat dilepaskan dengan reseptor yang mempunyai efek langsung mudah dari jaringan miometrium disekitarnya. pada fungsi vaskuler dan angiogenesis. Pada pemeriksaan makroskopis dari potongan Perubahan-perubahan ini menyebabkan transversal berwarna lebih pucat dibanding kelainan vaskularisasi akibat disregulasi miometrium disekelilingnya, halus, berbentuk struktur vaskuler didalam uterus.2,6 lingkaran dan biasanya lebih keras dibanding Tabel 1. dikutip dari 7 jaringan sekitar, dan terdapat pseudocapsule.2,3 Mioma dapat tumbuh disetiap bagian dari Mekanisme Perdarahan Abnormal pada Mioma Uteri dinding uterus. Mioma intramural adalah mioma 1. Peningkatan ukuran permukaan endometrium. yang terdapat didalam dinding uterus. 2. Peningkatan vaskularisasi aliran vaskuler ke uterus. 3. Mioma submukosum merupakan mioma yang Gangguan kontraktilitas uterus. 4. Ulserasi endometrium pada mioma submukosum. terdapat pada sisi dalam dari kavum uteri dan 5. Kompresi pada pleksus venosus didalam terletak dibawah endometrium. Mioma miometrium. Majalah Kedokteran Nusantara Volume 38 y No. 3 y September 2005 255

Tinjauan Pustaka 2. Nyeri panggul mioma yang besar. Diagnosa semakin jelas bila Mioma uteri dapat menimbulkan nyeri pada pemeriksaan bimanual diraba permukaan

panggul yang disebabkan oleh karena uterus yang berbenjol akibat penonjolan massa degenerasi akibat oklusi vaskuler, infeksi, maupun adanya pembesaran uterus. torsi dari mioma yang bertangkai maupun Pemeriksaan sonografi pelvik dan magnetic akibat kontraksi miometrium yang resonance imaging (MRI) dapat mendeteksi disebabkan mioma subserosum. Tumor yang mioma uteri.2 besar dapat mengisi rongga pelvik dan menekan bagian tulang pelvik yang dapat PENATALAKSANAAN menekan saraf sehingga menyebabkan rasa Secara umum penatalaksanaan mioma uteri nyeri yang menyebar ke bagian punggung dibagi atas 2 metode : dan ekstremitas posterior.2

1. Terapi medisinal (hormonal) 3. Penekanan Saat ini pemakaian Gonadotropin-releasing Pada mioma uteri yang besar dapat hormon (GnRH) agonis memberikan hasil menimbulkan penekanan terhadap organ untuk memperbaiki gejala-gejala klinis sekitar. Penekanan mioma uteri dapat yang ditimbulkan oleh mioma uteri. menyebabkan gangguan berkemih, defekasi Pemberian GnRH agonis bertujuan untuk maupun dispareunia. Tumor yang besar juga mengurangi ukuran mioma dengan jalan dapat menekan pembuluh darah vena pada mengurangi produksi estrogen dari ovarium. pelvik sehingga menyebabkan kongesti dan Dari suatu penelitian multisenter didapati menimbulkan edema pada ekstremitas data pada pemberian GnRH agonis selama posterior.2 6 bulan pada pasien dengan mioma uteri didapati adanya pengurangan volume 4. Disfungsi reproduksi mioma sebesar 44%. Efek maksimal Hubungan antara mioma uteri sebagai pemberian GnRH agonis baru terlihat penyebab infertilitas masih belum jelas. setelah 3 bulan. Pada 3 bulan berikutnya

Dilaporkan sebesar 27 40% wanita dengan tidak terjadi pengurangan volume mioma mioma uteri mengalami infertilitas. Mioma secara bermakna.8 yang terletak didaerah kornu dapat Pemberian GnRH agonis sebelum dilakukan menyebabkan sumbatan dan gangguan tindakan pembedahan akan mengurangi transportasi gamet dan embrio akibat vaskularisasi pada tumor sehingga akan terjadinya oklusi tuba bilateral. memudahkan tindakan pembedahan. Mioma uteri dapat menyebabkan gangguan Terapi hormonal lainnya seperti kontrasepsi kontraksi ritmik uterus yang sebenarnya oral dan preparat progesteron akan diperlukan untuk motilitas sperma didalam mengurangi gejala perdarahan uterus yang uterus. abnormal namun tidak dapat mengurangi Perubahan bentuk kavum uteri karena ukuran dari mioma.8 adanya mioma dapat menyebabkan disfungsi reproduksi. 2. Terapi Pembedahan Gangguan implantasi embrio dapat terjadi Terapi pembedahan pada mioma uteri pada keberadaan mioma akibat perubahan dilakukan terhadap mioma yang histologi endometrium dimana terjadi atrofi menimbulkan gejala. Menurut American karena kompresi massa tumor.7 College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) dan American Society for Tabel 2. dikutip dari 7 Reproductive Medicine (ASRM) indikasi Mekanisme Gangguan Fungsi Reproduksi dengan pembedahan pada pasien dengan mioma Mioma Uteri uteri adalah :9 1. Gangguan transportasi gamet dan embrio. 2. Pengurangan kemampuan bagi pertumbuhan 1. Perdarahan uterus yang tidak respon uterus. terhadap terapi konservatif.

3. Perubahan aliran darah vaskuler. 2. Sangkaan adanya keganasan. 4. Perubahan histologi endometrium. 3. Pertumbuhan mioma pada masa menopause. DIAGNOSIS 4. Infertilitas karena gangguan pada cavum Hampir kebanyakan mioma uteri dapat uteri maupun karena oklusi tuba. didiagnosa melalui pemeriksaan bimanual rutin 5. Nyeri dan penekanan yang sangat maupun dari palpasi abdomen bila ukuran menganggu. 256 Majalah Kedokteran Nusantara Volume 38 y No. 3 y September 2005

Budi R. Hadibroto Mioma Uteri 6. Gangguan berkemih maupun obstruksi alat laparoskop kedalam abdomen melalui traktus urinarius. insisi yang kecil pada dinding abdomen. 7. Anemia akibat perdarahan. Keunggulan laparoskopi adalah masa penyembuhan paska operasi yang lebih Tindakan pembedahan yang dilakukan cepat antara 2 7 hari. adalah miomektomi maupun Resiko yang terjadi pada pembedahan histerektomi.3,9,10 laparoskopi termasuk perlengketan, trauma terhadap organ sekitar seperti usus, ovarium, a. Miomektomi rektum serta perdarahan. Sampai saat ini Miomektomi sering dilakukan pada wanita

miomektomi dengan laparoskopi merupakan yang ingin mempertahankan fungsi prosedur standar bagi wanita dengan mioma reproduksinya dan tidak ingin dilakukan uteri yang masih ingin mempertahankan histerektomi. Dewasa ini ada beberapa fungsi reproduksinya.11,12 pilihan tindakan untuk melakukan miomektomi, berdasarkan ukuran dan lokasi b. Histerektomi dari mioma. Tindakan miomektomi dapat Tindakan pembedahan untuk mengangkat dilakukan dengan laparotomi, histeroskopi uterus dapat dilakukan dengan 3 cara yaitu maupun dengan laparoskopi.10,11 dengan pendekatan abdominal (laparotomi), Pada laparotomi, dilakukan insisi pada vaginal, dan pada beberapa kasus secara dinding abdomen untuk mengangkat mioma laparoskopi. Tindakan histerektomi pada dari uterus. mioma uteri sebesar 30% dari seluruh kasus. Keunggulan melakukan miomektomi adalah Tindakan histerektomi pada pasien dengan lapangan pandang operasi yang lebih luas mioma uteri merupakan indikasi bila sehingga penanganan terhadap perdarahan didapati keluhan menorrhagia, metrorrhagia, yang mungkin timbul pada pembedahan keluhan obstruksi pada traktus urinarius dan miomektomi dapat ditangani dengan segera. ukuran uterus sebesar usia kehamilan 12 Namun pada miomektomi secara laparotomi 14 minggu.13 resiko terjadi perlengketan lebih besar, Histerektomi perabdominal dapat dilakukan sehingga akan mempengaruhi faktor dengan 2 cara yaitu total abdominal fertilitas pada pasien. Disamping itu masa histerektomi (TAH) dan subtotal abdominal penyembuhan paska operasi juga lebih lama, histerektomi (STAH). Pemilihan jenis sekitar 4 6 minggu.3,11 pembedahan ini memerlukan keahlian Pada miomektomi secara histeroskopi seorang ahli bedah yang bertujuan untuk

dilakukan terhadap mioma submukosum kepentingan pasien. Masing-masing yang terletak pada kavum uteri. Pada prosedur histerektomi ini memiliki prosedur pembedahan ini ahli beda kelebihan dan kekurangan. Subtotal memasukkan alat histeroskop melalui abdominal histerektomi dilakukan untuk serviks dan mengisi kavum uteri dengan menghindari resiko operasi yang lebih besar cairan untuk memperluas dinding uterus. seperti perdarahan yang banyak, trauma Alat bedah dimasukkan melalui lubang yang operasi pada ureter, kandung kemih, rektum. terdapat pada histeroskop untuk mengangkat Namun dengan melakukan STAH, kita mioma submukosum yang terdapat pada meninggalkan serviks, dimana kemungkinan kavum uteri. Keunggulan tehnik ini adalah timbulnya karsinoma serviks dapat terjadi. masa penyembuhan paska operasi (2 hari). Dengan meninggalkan serviks, menurut Komplikasi operasi yang serius jarang penelitian Kilkku, 1983 didapat data bahwa terjadi namun dapat timbul perlukaan pada terjadinya dyspareunia akan lebih rendah dinding uterus, ketidakseimbangan elektrolit dibanding yang menjalani TAH, sehingga dan perdarahan.12 tetap mempertahankan fungsi seksual. Miomektomi juga dapat dilakukan dengan Pada TAH, jaringan granulasi yang timbul menggunakan laparoskopi. Mioma yang pada tungkul vagina dapat menjadi sumber bertangkai diluar kavum uteri dapat timbulnya sekret vagina dan perdarahan diangkat dengan mudah secara laparoskopi. paska operasi dimana keadaan ini tidak Mioma subserosum yang terletak didaerah terjadi pada pasien yang menjalani STAH.13 permukaan uterus juga dapat diangkat Histerektomi juga dapat dilakukan melalui secara laparoskopi. Tindakan laparoskopi pendekatan dari vagina, dimana tindakan dilakukan dengan ahli bedah memasukkan operasi tidak melalui insisi pada abdomen. Majalah Kedokteran Nusantara Volume 38 y No. 3 y September 2005

257

Tinjauan Pustaka Secara umum histerektomi vaginal hampir dalam dari serviks dan uterus direseksi seluruhnya merupakan prosedur operasi menggunakan morselator. Dengan prosedur ekstraperitoneal, dimana peritoneum yang ini diharapkan dapat mempertahankan dibuka sangat minimal sehingga trauma integritas lantai pelvik dan mempertahankan yang mungkin timbul pada usus dapat aliran darah pada pelvik untuk mencegah diminimalisasi. Oleh karena pendekatan terjadinya prolapsus. operasi tidak melalui dinding abdomen, Keunggulan dari CISH adalah mengurangi maka pada histerektomi vaginal tidak resiko trauma pada ureter dan kandung terlihat parut bekas operasi sehingga kemih, perdarahan yang lebih minimal, memuaskan pasien dari segi kosmetik.13 waktu operasi yang lebih cepat, resiko Selain itu kemungkinan terjadinya infeksi yang lebih minimal dan masa perlengketan paska operasi juga lebih penyembuhan yang cepat.11,15 minimal. Masa penyembuhan pada pasien Dari tulisan ini dapat disimpulkan bahwa yang menjalani histerektomi vaginal lebih terapi yang terbaik untuk mioma uteri cepat dibanding yang menjalani adalah melakukan histerektomi. Dari histerektomi abdominal.

berbagai pendekatan, prosedur histerektomi Dengan berkembangnya tehnik dan alat-alat laparoskopi memiliki kelebihan dimana kedokteran, maka tindakan histerektomi kini resiko perdarahan yang lebih minimal, masa dapat dilakukan dengan menggunakan penyembuhan yang lebih cepat dan angka laparoskopi. Prosedur operasi dengan morbiditas yang lebih rendah dibanding laparoskopi dapat berupa miolisis. Miolisis prosedur histerektomi abdominal. adalah prosedur operasi invasif yang minimal dengan jalan menghantarkan DAFTAR PUSTAKA sumber energi yang berasal dari laser The 1. American Society for Reproductive neodynium:yttrium aluminium garnet Medicine. Uterine fibroids: A guide for (Nd:YAG) ke jaringan mioma, dimana akan patients. Available at: http://www.asrm. org menyebabkan denaturasi protein sehingga menimbulkan proses koagulasi dan nekrosis 2. Memarzadeh S, Broder MS, Wexler AS, didalam jaringan yang diterapi. Miolisis Pernoll ML. Leiomyoma of the uterus. In: perlaparoskopi efektif untuk mengurangi Current obstetric & Gynecologic diagnostic ukuran mioma dan menimbulkan & treatment, Decherney AH, Nathan L, devaskularisasi mioma akan mengurangi editors. Ninth edition. Lange Medical gejala yang terjadi. Miolisis merupakan Books, New York, 2003.p: 693 701. alternatif terapi prosedur miomektomi.11 3. Thompson JD, Rock JA. Leiomyomata uteri Pengangkatan seluruh uterus dengan mioma and myomectomy. In: Te Lindes Operative juga dapat dilakukan dengan laparoskopi. Gynecology, Rock JA, Thompson JD, Salah satu tujuan melakukan histerektomi editors. Lippincott-Raven Publishers, laparoskopi adalah untuk mengalihkan Philadelphia, 1997. p: 731 70. prosedur histerektomi abdominal kepada histerektomi vaginal atau histerektomi 4. Wattiez A, Cohen SB, Selvaggi L. laparoskopi secara keseluruhan. Ada Laparoscopy hysterectomy. Curr Opin beberapa tehnik histerektomi laparoskopi. Obstet Gynecol 2002;14:417 22.

Pertama adalah histerektomi vaginal dengan 5. Benda JA. Pathology of smooth muscle bantuan laparoskopi ( Laparoscopically tumor of the uterine corpus. Clin Obstet and assisted vaginal histerectomy/LAVH). Gynecol 2001;44:350 63. Pada prosedur ini tindakan laparoskopi dilakukan untuk memisahkan adneksa dari 6. Guaraccia MM, Rein MS. Traditional dinding pelvik dan memotong mesosalfing surgical approaches to uterine fibroids: kearah ligamentum kardinale dibagian abdominal myomectomy and hysterectomy. bawah. Pemisahan pembuluh darah uterina Clin Obstet and Gynecol 2001;44:385 dilakukan dari vagina. Kedua, pada tahun 400. 1991 Semm memperkenalkan tehnik classic 7. Stoval DW. Clinical symptomatology of intrafascial serrated edged uterine leiomyoma. Clin Obstet Gynecol macromorcellated hysterectomy (CISH) 2001;44:364 - 71 tanpa colpotomy. Prosedur ini merupakan modifikasi dari STAH, dimana lapisan 258 Majalah Kedokteran Nusantara Volume 38 y No. 3 y September 2005

Budi R. Hadibroto Mioma Uteri 8. Baziad A. Endokrinologi ginekologi. Edisi 12. Tulandi T. Modern surgical approaches to kedua. Media Aesculapius, Jakarta, 2003. p: female reproductive tract. Hum Reprod 151 57. Update 1996;2(5):419 427.

9. Hurst BS, Matthews ML, Marshburn PB. 13. Thompson JD, Warshaw J. Hysterectomy. Laparoscopic myomectomy for In: Te Lindes Operative Gynecology, Rock symptomatic uterine myomas. Fertil Steril JA, Thompson JD, editors. Lippincott2005;83(1): 1 22. Raven Publishers, Philadelphia, 1997. p: 10. Namnoum AB, Murphy AA. Diagnostic and 771 -854. operative laparoscopy. In: Te Lindes 14. Seinera P, Farina C, Todros T. Laparoscopic Operative Gynecology, Rock JA, Thompson myomectomy and subsequent pregnancy: JD, editors. Lippincott-Raven Publishers, results in 54 patients. Hum Reprod Philadelphia, 1997. p: 389 413. 2000;15(9):1993 -96. 11. Falcone T. Bedaiwy MA. Minimally 15. Goldfarb HA. Removing uterine fibroids invasive management of uterine fibroids. laparoscopically. Available at: Curr Opin Obstet Gynecol 2002;14:401 http://www.obgyn.net 07.

Majalah Kedokteran Nusantara Volume 38 y No. 3 y September 2005 259