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Valoracion, PAE, Enfermeria

Valoracion, PAE, Enfermeria

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PAE
Proceso de Atencion de Enfermeria.

Planilla para recoleccion de datos en la valoracion del paciente.
PAE
Proceso de Atencion de Enfermeria.

Planilla para recoleccion de datos en la valoracion del paciente.

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CUIDADOS APLICANDO LAS ETAPAS DEL PROCESO DE ENFERMERIA (PAE)
Etapas: I Valoración / II Diagnostico de enfermería / III Plan de cuidados / IV Ejecución / V –Evaluación.
VALORACION
A)RECOLECCION DE DATOS:
I- Datos personales
: (
 Entrevista paciente familia
) Fecha de recolección de datos:Apellido y nombre………………. …………………… Edad: …………Sexo:…….. Estado Civil:……………..Servicio:………… Cama:……. Fecha de Ingreso:…………… Ingreso: progr/urgencia Nacionalidad……………………... Procedencia……………… Domicilio actual:……………….………………Escolaridad: …………………….... Ocupación:….……….…...Cobertura de salud:…………….……………….
II- Motivo de Ingreso
: …………………………………………………………………………………………….
III-Diagnostico medico o Hipótesis diagnostica:
……………………………………………………………………………………………………………………..
IV-Otros problemas de salud
:Antecedentes patológicos mas relevantes: Alergias - DBT - HTA - Obesidad - Chagas - Irregularidad en su ciclomenstrual - Asma
V- Momento de la recolección de datos:
primera impresión,. Síntomas principales y problemas que refieredurante la entrevista, descripción de la situación problema actual.…………………………………………………………………………………………………………………......……………………………………………………………………………………………………………………..
VI- Indicaciones medicas y plan terapéutico:
……………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………..Exámenes complementarios: …………………..…….….Otros registros o informes:……………………………
VII- Situación actual
: Observación general. Entrevista, Examen Físico: inspección, auscultación, palpación, percusión (de cabeza a pies- por aparatos o sistemas)
1 – Datos de oxigenación (Cardio-respiratorio):
• Respiración:Frecuencia:………..…Ritmo…..…….Profundidad: ………….Simetría:………..….. Patrón:……………………..Vía aérea perm:……………….Secreciones……….………Tipo…….……….color:.….……tos:….…..…………Expectoración:………………………Hipo ventilación:……………..….………Uso musc acc………….…………Disnea:……………Auscultación: murmullo vesicular- - sibilancias - crepitantes – roncus - gorgoteoOxigenoterapia: Mascara venturi………………………..-Fio2…………… - Tubo en T………..Otro…………….Vía aérea artificial: -Tubo de mayo -tuvo endotraqueal -traqueostomia -Otras
 
-ARM Tipo de resp Modo vent controlada asistida IMV PEEP otra Fio2Frecuencia volumen presión de trabajoDrenaje pleural …………………………..………….….Antecedentes resp………………………..……………….Gases en sangre:…………………..Oximetro…..…..……….Piel y mucosas….……...……cianosis..…………….• Circulación:Frecuencia Cardiaca:………..Ritmo:…..……..Intensidad:…….……..Tensión….…...….Amplitud……………….Monitor……….……………. ECG: normal – alterado : ritmo …….……………………………………..…………Dolor: si no localización:……………………………………Pulsos periféricos:………..………….. Ruidos cardiacos …………………..…. Latido de punta …………..…… ..Tensión arterial…………………………………………………. Ingurgitación yugular……………………………Coloración de piel y muc: rosada, pálida, cianosis, livideces, ictericia, otra……Temperatura HumedadTemperatura …….Ax. Rectal…………………………………… ………………EdemasOximetria…………….. PVC ………………………. Cat Swan Ganz …………………………………………….Relleno capilar ………….. Accesos vasculares: tipo y localización v. central o v. periféricaIndicaciones medicas y drogas relacionadas: ……………………………………………………………………….
2- Datos de sensopercepción y actividad
: Nivel de conciencia (lucido, confuso, delirante, estuporoso, coma)Escala de coma de GLASGOW. Puntaje………..
Apertura ocularRespuesta motoraRespuesta verbal
espontánea4obedece ordenes6Orientado conserva5al estimulo verbal3localiza estímulos5Confuso4al estimulo doloroso2flexión apropiada4Palabras inapropiadas3 Ninguna1flexión inapropiada3Sonidos incomprensibles2extensión2ninguna1ninguna1Pupilas: Tamaño …………….... simetría ………………. Igualdad …………..….. reactividad .……………………Babinsky ………..... otros……..…. Audición ……..….. visión ………..…. Lenguaje ……….…. Afasias.Dolor:…………..…….………… Características ……….…………….... localización…………………..…….…….Movilidad: Fuerza ……..……… deambulación ……….….. con dif ………Con ayuda Limitaciones motoras ….…Actividades de la vida diaria : Indep ……………….…… semi Dep ….…...……..…….… Dep ……....……….…
3- Datos Nutricionales: (Alimentos liquidos y electrolitos)
Peso: …………….…… Talla:………………….. Sobre peso / Obesidad: ………….… TCS:……………….. Otros
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