Usia 3 Bulan 1 Pada waktu bayi telentang, apakah gerakan masing-masing lengan dan tungkai sama aktifnya antara

kedua sisi (kiri dan kanan)? Pada waktu bayi telentang apakah dia melihat dan menatap wa!ah "nda? "pakah bayi dapat mengeluarkan suara-suara lain (meng%&eh), selain menangis? Pada waktu bayi telentang, apakah ia dapat mengikuti gerakan "nda dengan menggerakkan kepalanya dari GK #K '' G* Ya Ya Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak

$ (

kanan)kiri ke tengah? Pada waktu bayi telentang, apakah ia dapat mengikuti gerakan "nda dengan menggerakkan kepalanya dari satu

G*

Ya

Tidak

, -

sisi hampir sampai pada sisi yang lain? Pada waktu menga!ak bayi berbi&ara dan tersenyum, apakah dia tersenyum kembali kepada "nda? Pada waktu bayi telungkup pada alas yang datar, apakah dia dapat mengangkat kepalanya? (#eperti pada

#K GK

Ya Ya

Tidak Tidak

gambar) Pada waktu bayi telungkup pada alas yang datar, apakah dia dapat mengangkat kepalanya sehingga membentuk

GK

Ya

Tidak

sudut (+/? (#eperti pada gambar) Pada waktu bayi telungkup pada alas yang datar, dapatkah dia mengangkat kepalanya dengan tegak? (#eperti

GK

Ya

Tidak

pada gambar) 11 "pakah 'ayi suka tertawa keras walau tidak digelitik atau diusap-usap? Keterangan: GK: Gerak kasar, GH: Gerak halus, BB: Bicara dan bahasa, SK: Sosial dan kemandirian Usia 6 Bulan 1 Pada waktu bayi telentang, apakah ia dapat mengikuti gerakan anda dengan menggerakkan kepala sepenuhnya

''

Ya

Tidak

G*

Ya

Tidak

dari satu sisi ke sisi yang lain? #ewaktu bayi digend%ng, dapatkah bayi mempertahankan p%sisi kepalanya dalam keadaan tegak dan stabil? #entuhkan pensil di punggung tangan atau u!ung !ari bayi2 "pakah bayi dapat menggenggam pensil itu selama

GK G*

Ya Ya

Tidak Tidak

beberapa detik? Pada waktu bayi telungkup pada alas yang datar, apakah dia dapat mengangkat dadanya dengan menggunakan

GK

Ya

Tidak

kedua lengannya sebagai penyangga?

+ , . 0 11

Pernahkah bayi mengeluarkan suara gembira bernada tinggi atau memekik tetapi bukan menangis? Pernahkah bayi berbalik paling sedikit dua kali, dari telentang ke telungkup atau dari telungkup ke telentang? Pernahkah anda melihat bayi tersenyurn ketika melihat mainan yang lu&u, gambar-gambar atau binatangbinatang peliharaan pada saat ia bermain sendiri? 3apatkah bayi memandang benda-benda ke&il sebesar ka&ang atau kismis? 3apatkah bayi meraih mainan yang berada dalam !angkauan tangannya? Pada p%sisi bayi telentang, tariklah bayi pada pergelangan tangannya se&ara perlahan-lahan ke p%sisi duduk2

'' GK #K G* G* GK

Ya Ya Ya Ya Ya Ya

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

3apatkah bayi mempertahankan lehernya se&ara kaku? Keterangan: GK: Gerak kasar, GH: Gerak halus, BB: Bicara dan bahasa, SK: Sosial dan kemandirian Usia 9 Bulan 1 Pada p%sisi bayi telentang, tariklah bayi pada pergelangan tangannya se&ara perlahan-lahan ke p%sisi duduk2 GK Ya Tidak

3apatkah bayi mempertahankan lehernya se&ara kaku? Pernahkah "nda melihat bayi memindahkan sesuatu seperti bal%k ke&il atau kue kering dari satu tangan ke $ ( + , tangan yang lain? 'enda-benda pan!ang seperti send%k atau kerin&ingan bertangkai tidak ikut dinilai2 Tarik perhatian bayi dengan memperlihatkan selendang, sapu tangan atau serbet, kemudian !atuhkan ke lantai2 "pakah ia men&%ba men&arinya, misalnya men&ari ke bawah me!a atau di belakang kursi? "pakah bayi dapat memungut dua benda (misalnya mainan atau kue kering) dan masing-masing tangan memegang satu benda pada saat yang sama? 4ika "nda mengangkat bayi melalui ketiaknya, dapatkah ia menahan sebagian berat badannya dengan kakinya? 4awablah Y" !ika ia men&%ba berdiri dengan kaki dan menyangga sebagian berat badannya 3apatkah bayi memungut benda-benda ke&il seperti kismis atau p%t%ngan-p%t%ngan biskuit dengan tangannya,

G* G* G* GK G*

Ya Ya Ya Ya Ya

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

dengan gerakan miring atau menggerapal? Tanpa disangga %leh bantal, kursi, atau dinding, dapatkah bayi duduk sendiri selama ,1 detik? 3apatkah bayi makan kue kering sendiri? Pada saat bayi sedang bermain, diam-diam "nda datang dan berdiri di belakangnya2 "pakah ia meneng%k ke belakang se%lah-%lah ia mendengar "nda? GK Ya Tidak

. 0

#K ''

Ya Ya

Tidak Tidak

11

4ika suatu mainan yang diinginkannya diletakkan di luar !angkauannya, apakah bayi men&%ba mendapatkannya

#K

Ya

Tidak

dengan mengulurkan lengan atau badannya? Keterangan: GK: Gerak kasar, GH: Gerak halus, BB: Bicara dan bahasa, SK: Sosial dan kemandirian Usia 12 Bulan 1 4ika "nda bersembunyi di belakang sesuatu (atau di p%!%k) dan kemudian mun&ul dan menghilang se&ara berulang-ulang, apakah bayi men&ari "nda atau mengharapkan "nda mun&ul kembali? 'erikan anak pena atau pensil dan letakkan di telapak tangannya2 5%balah untuk mengambil pena atau pensil $ ( + , tersebut se&ara perlahan-lahan2 #ulitkah "nda mendapatkan pena atau pensil itu kembali? "pakah bayi dapat berdiri selama $1 detik atau lebih dengan berpegangan pada kursi atau me!a? 3apatkah bayi mengatakan suku kata yang sama, misalnya6 7ma-ma8 atau 7pa-pa8? 3apatkah bayi mengangkat dirinya sendiri sampai berdiri tanpa bantuan "nda? 3apatkah bayi membedakan "nda dengan %rang lain yang belum dia kenal? 9a dapat menun!ukkan sikap malumalu atau ragu-ragu pada saat permulaan bertemu dengan %rang yang belum dikenalnya2 4ika bayi memungut benda ke&il seperti ka&ang, apakah ia mengambilya dengan meremas di antara ibu !ari dan #K G* GK '' GK #K G* Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

. 0 11

!arinya seperti yang terlihat pada gambar? 3apatkah bayi duduk sendiri tanpa bantuan? #ebutkan dua atau tiga kata yang dapat ditiru %leh bayi (tidak perlu kata-kata lengkap)2 "pakah ia men&%ba meniru kata-kata tadi? Tanpa bantuan, dapatkah bayi mempertemukan dua kubus ke&il yang ia pegang?

GK '' GK

Ya Ya Ya

Tidak Tidak Tidak

Keterangan: GK: Gerak kasar, GH: Gerak halus, BB: Bicara dan bahasa, SK: Sosial dan kemandirian Usia 15 Bulan (1 tahun 3 bulan) 1 Tanpa bantuan, apakah anak dapat mempertemukan dua kubus yang ia pegang? Kerin&ingan bertangkai dan tutp pan&i tidak ikut dinilai "pakah anak dapat ber!alan sendiri atau !alan dengan berpegangan? Tanpa bantuan, apakah anak dapat bertepuk tangan atau melambai-lambai? "pakah anak dapat mengatakan :papa; ketika ia memanggil)melihat ayahnya, atau mengatakan :mama; !ika memanggil)melihat ibunya? 3apatkah anak berdiri sendiri tanpa berpegangan selama kira-kira + detik? 3apatkah anak berdiri sendiri tanpa berpegangan selama $1 detik atau lebih? Tanpa berpegangan atau menyentuh lantai, apakah anak dapat membungkuk untuk memungut mainan di lantai dan kemudian berdiri kembali? "pakah anak dapat menun!ukkan apa yang diinginkannya tanpa menangis atau merengek? "pakah anak dapat ber!alan di sepan!ang ruangan tanpa !atuh atau terhuyung-huyung? "pakah anak dapat mengambil benda ke&il seperti ka&ang, kismis, atau p%t%ngan biskuit dengan menggunakan G* GK #K '' GK GK GK #K GK G* Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

$ ( + , . 0 11

ibu !ari dan !ari telun!uk seperti pada gambar?

Keterangan: GK: Gerak kasar, GH: Gerak halus, BB: Bicara dan bahasa, SK: Sosial dan kemandirian Usia 18 Bulan (1 tahun 6 bulan) 1 Tanpa bantuan, dapatkah anak bertepuk tangan atau melambai-lambai? 3apatkah anak mengatakan 7pa-pa8 !ika ia memanggil)melihat ayahnya, atau mengatakan 7ma-ma8 !ika memanggil)melihat ibunya? 3apatkah anak berdiri sendiri tanpa berpegangan selama kira-kira + detik? 3apatkah anak berdiri tanpa berpegangan selama $1 detik atau lebih? Tanpa berpegangan atau menyentuh lantai, dapatkah anak membungkuk untuk memungut mainan atau benda lain di lantai dan kemudian berdiri kembali? 3apatkah anak menun!ukkan apa yang diinginkannya tanpa menangis atau merengek? 3apatkah anak ber!alan di sepan!ang ruangan tanpa !atuh atau terhuyung-huyung? 3apatkah anak memungut benda ke&il seperti ka&ang, kismis, atau p%t%ngan biskuit dengan menggunakan ibu #K '' GK GK GK #K GK G* Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

$ ( + , .

0 11

!ari dan !ari telun!uk seperti pada gambar? 4ika "nda menggelindingkan b%la ke anak, apakah dia menggelindingkan atau melemparkan kembali kepada "nda? 3apatkah anak memegang sendiri &angkir atau gelas dan minum dari tempat tersebut tanpa banyak tumpah?

#K #K

Ya Ya

Tidak Tidak

Keterangan:

GK: Gerak kasar, GH: Gerak halus, BB: Bicara dan bahasa, SK: Sosial dan kemandirian Usia 21 Bulan (1 tahun 9 bulan) 1 Tanpa berpegangan atau menyentuh lantai, dapatkah anak membungkuk untuk memungut mainan atau benda lain di lantai dan kemudian berdiri kembali? 3apatkah anak menun!ukkan apa yang diinginkannya tanpa menangis atau merengek? 3apatkah anak ber!alan di sepan!ang ruangan tanpa !atuh atau terhuyung-huyung? 3apatkah anak memungut benda ke&il seperti ka&ang, kismis, atau p%t%ngan biskuit dengan menggunakan ibu GK #K GK G* Ya Ya Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak

$ (

+ , . 0 11

!ari dan !ari telun!uk seperti pada gambar? 4ika "nda menggelindingkan b%la ke anak, apakah dia menggelindingkan atau melemparkan kembali kepada "nda? 3apatkah anak memegang sendiri &angkir atau gelas dan minum dari tempat tersebut tanpa banyak tumpah? 4ika "nda sedang melakukan peker!aan rumah tangga, apakah anak meniru apa yang "nda lakukan? "pakah anak dapat menyusun satu kubus di atas kubus lain tanpa !atuh? (<kuran kubus ,+-$,+ &m)2 "pakah anak dapat mengu&apkan paling sedikit $ kata yang mempunyai arti selain 7papa8 dan 7mama8? "pakah anak dapat ber!alan mundur + langkah atau lebih tanpa kehilangan keseimbangan? (3apat dilihat saat anak menarik mainannya)2

G* #K #K G* '' GK

Ya Ya Ya Ya Ya Ya

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Keterangan: GK: Gerak kasar, GH: Gerak halus, BB: Bicara dan bahasa, SK: Sosial dan kemandirian

Usia 24 Bulan (2 tahun) 1 4ika "nda sedang melakukan peker!aan rumah tangga, apakah anak meniru apa yang "nda lakukan? 3apatkah anak meletakkan satu kubus di atas kubus yang lain tanpa men!atuhkan kubus itu? (Kubus yang digunakan berukuran sekitar ,+-$,+ &m) 3apatkah anak mengu&apkan paling sedikit $ kata yang mempunyai arti selain 7papa8 dan 7mama8? 3apatkah anak ber!alan mundur + langkah atau lebih tanpa kehilangan keseimbangan? "nda mungkin dapat melihat anak melakukan hal ini pada saat ia menarik mainannya2 3apatkah anak melepaskan pakaiannya, misalnya6 ba!u, r%k, atau &elananya? (T%pi dan ka%s kaki ikut dinilai) 3apatkah anak ber!alan naik tangga sendiri dengan berpegangan pada dinding atau pegangan tangga? Tanpa bimbingan, petun!uk atau bantuan "nda dapatkah anak menun!ukkan paling sedikit satu bagian dari badannya (rambut, mata, hidung, mulut, atau bagian badan yang lain)? 3apatkah anak makan sendiri tanpa banyak tumpah? 3apatkah anak membantu memungut mainannya sendiri atau membantu mengangkat piring !ika diminta? Tanpa berpegangan pada apapun, dapatkah anak menendang b%la ke&il ke depan? ('%la sebesar b%la tenis) #K G* '' GK #K GK '' #K '' GK Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

$ ( + , . 0 11

Keterangan: GK: Gerak kasar, GH: Gerak halus, BB: Bicara dan bahasa, SK: Sosial dan kemandirian Usia 30 Bulan (2 tahun 6 bulan) 1 $ 3apatkah anak melepaskan pakaiannya, misalnya6 ba!u, r%k, atau &elananya? (T%pi dan ka%s kaki ikut dinilai) 3apatkah anak ber!alan naik tangga sendiri dengan berpegangan pada dinding atau pegangan tangga? Tanpa bimbingan, petun!uk atau bantuan "nda dapatkah anak menun!ukkan paling sedikit satu bagian dari badannya (rambut, mata, hidung, mulut, atau bagian badan yang lain)? #K GK '' Ya Ya Ya Tidak Tidak Tidak

( + , . 0 11

3apatkah anak makan sendiri tanpa banyak tumpah? 3apatkah anak memungut mainannya sendiri atau membantu mengangkat piring !ika diminta? Tanpa berpegangan pada apapun, dapatkah anak menendang b%la ke&il ke depan? ('%la sebesar b%la tenis) 'ila diberikan sebuah pensil, dapatkah anak "nda men&%ret-&%ret kertas tanpa bantuan dan petun!uk? 3apatkah anak meletakkan satu kubus di atas kubus yang lain tanpa men!atuhkan kubus itu? (Kubus yang digunakan berukuran sekitar ,+-$,+ &m) 3apatkah anak menggunakan kata pada saat berbi&ara seperti 7minta minum8, 7mau tidur8? "pakah anak dapat menyebutkan diantara gambar-gambar ini tanpa bantuan?

#K '' GK G* G* '' ''

Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Keterangan: GK: Gerak kasar, GH: Gerak halus, BB: Bicara dan bahasa, SK: Sosial dan kemandirian Usia 36 Bulan (3 tahun) 1 'ila diberikan sebuah pensil, dapatkah anak men&%ret-&%ret kertas tanpa bantuan dan petun!uk? 3apatkah anak meletakkan empat kubus di atas kubus yang lain tanpa men!atuhkan kubus itu? (Kubus yang digunakan berukuran sekitar ,+-$,+ &m) 3apatkah anak menggunakan kata pada saat berbi&ara seperti 7minta minum8, 7mau tidur8? "pakah anak dapat menyebutkan diantara gambar-gambar ini tanpa bantuan? G* G* '' '' Ya Ya Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak

$ (

+ ,

3apatkah anak melempar b%la lurus ke arah perut atau dada "nda dari !arak 1,+ meter? 9kutilah perintah ini dengan seksama2 4angan memberi isyarat (menun!uk atau melirik) pada saat memberikan petun!uk-petun!uk berikut ini6 7=etakkan kertas ini di lantai82 7=etakkan kertas ini di kursi82 7'erikan kertas ini kepada ibu82 3apatkah ia melaksanakan ketiga perintah tadi? 'uatlah garis lurus ke bawah sepan!ang sekurang-kurangnya ,+ &m2 #uruhlah anak menggambar garis lain di samping garis tersebut2

GK ''

Ya Ya

Tidak Tidak

G*

Ya

Tidak

=etakkan selembar kertas (kira-kira selebar buku) di lantai2 3apatkah anak mel%mpat dengan mengangkat kedua kakinya se&ara bersamaan, mel%mpati kertas tersebut tanpa didahului dengan lari? 3apatkah anak mengenakan sepatunya sendiri?

GK

Ya

Tidak

#K

Ya

Tidak

11

3apatkah anak mengayuh sepeda r%da tiga se!auh sedikitnya $ meter?

GK

Ya

Tidak

Keterangan: GK: Gerak kasar, GH: Gerak halus, BB: Bicara dan bahasa, SK: Sosial dan kemandirian Usia 42 Bulan (3 tahun 6 bulan) 1 $ ( + , 3apatkah anak mengenakan sepatunya sendiri? 3apatkah anak mengayuh sepeda r%da tiga se!auh sedikitnya $ meter? #etelah makan, apakah anak men&u&i dan mengeringkan tangannya dengan baik sehingga "nda tidak perlu mengulanginya? #uruhlah anak berdiri dengan satu kaki tanpa berpegangan2 4ika perlu tun!ukkan &aranya dan beri anak kesempatan melakukannya $ kali2 3apatkah ia mempertahankan keseimbangan dalam waktu detik atau lebih? =etakkan selembar kertas (kira-kira sepan!ang buku) di lantai2 3apatkah anak mel%mpati bagian pan!ang kertas dengan kedua kakinya tanpa berlari? #uruhlah anak menggambar di kertas k%s%ng yang tersedia2 4angan sebutkan bahwa itu lingkaran2 #K GK #K GK GK G* Ya Ya Ya Ya Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

3apatkah anak "nda menggambar lingkaran seperti pada &%nt%h itu? 3apatkah anak meletakkan . kubus satu persatu di atas yang lain tanpa men!atuhkan kubus tersebut? (Kubus yang digunakan berukuran sekitar ,+-$,+ &m)

G*

Ya

Tidak

. 0

3apatkah anak bermain petak umpet, ular naga atau permainan lain dimana ia ikut bermain dan mengikuti peraturan bermain? 3apatkah anak mengenakan &elana pan!ang, keme!a, ba!u atau ka%s kaki tanpa dibantu? (Termasuk memasang kan&ing, gesper, dan ikat pinggang)2

#K #K

Ya Ya

Tidak Tidak

Keterangan: GK: Gerak kasar, GH: Gerak halus, BB: Bicara dan bahasa, SK: Sosial dan kemandirian Usia 48 Bulan (4 tahun) 1 3apatkah anak mengayuh sepeda r%da tiga se!auh sedikitnya $ meter? #etelah makan, apakah anak men&u&i dan mengeringkan tangannya dengan baik sehingga "nda tidak perlu mengulanginya? #uruhlah anak berdiri dengan satu kaki tanpa berpegangan2 4ika perlu tun!ukkan &aranya dan beri anak kesempatan melakukannya $ kali2 3apatkah ia mempertahankan keseimbangan dalam waktu detik atau lebih? =etakkan selembar kertas (kira-kira sepan!ang buku) di lantai2 3apatkah anak mel%mpati bagian pan!ang kertas dengan kedua kakinya tanpa didahului berlari? #uruhlah anak menggambar di kertas k%s%ng yang tersedia2 4angan sebutkan bahwa itu lingkaran2 GK #K GK GK G* Ya Ya Ya Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

$ ( +

, . 0

3apatkah anak "nda menggambar lingkaran seperti pada &%nt%h itu? 3apatkah anak meletakkan . kubus satu persatu di atas yang lain tanpa men!atuhkan kubus tersebut? (Kubus yang digunakan berukuran sekitar ,+-$,+ &m) 3apatkah anak bermain petak umpet, ular naga atau permainan lain dimana ia ikut bermain dan mengikuti peraturan bermain? 3apatkah anak mengenakan &elana pan!ang, keme!a, ba!u atau ka%s kaki tanpa dibantu? (Termasuk memasang kan&ing, gesper, dan ikat pinggang)2 3apatkah anak menyebutkan nama lengkapnya tanpa dibantu? 4awablah T93"K !ika ia hanya menyebutkan sebagian namanya atau u&apannya tidak dapat dimengerti dengan mudah2

G* #K #K ''

Ya Ya Ya Ya

Tidak Tidak Tidak Tidak

Keterangan: GK: Gerak kasar, GH: Gerak halus, BB: Bicara dan bahasa, SK: Sosial dan kemandirian Usia 54 Bulan (4 tahun 6 bulan) 1 3apatkah anak meletakkan . kubus satu persatu di atas yang lain tanpa men!atuhkan kubus tersebut? (Kubus yang digunakan berukuran sekitar ,+-$,+ &m) 3apatkah anak bermain petak umpet, ular naga atau permainan lain dimana ia ikut bermain dan mengikuti $ peraturan bermain? 3apatkah anak mengenakan &elana pan!ang, keme!a, ba!u atau ka%s kaki tanpa dibantu? (Termasuk memasang G* #K #K Ya Ya Ya Tidak Tidak Tidak

( +

kan&ing, gesper, dan ikat pinggang)2 3apatkah anak menyebutkan nama lengkapnya tanpa dibantu? 4awablah T93"K !ika ia hanya menyebutkan sebagian namanya atau u&apannya tidak dapat dimengerti dengan mudah2 9silah titik-titik dibawah ini dengan !awaban anak2 4angan membantu ke&uali mengulangi pertanyaan2 7"pa yang kamu lakukan !ika kamu kedinginan?8>> 7"pa yang kamu lakukan !ika kamu lapar?8>> 7"pa yang kamu lakukan !ika kamu lelah?8>> 3apatkah ia men!awab ketiga pertanyaan tadi dengan kata-kata yang benar, bukan dengan gerakan atau isyarat? <ntuk kedinginan !awaban yang benar adalah 7menggigil8, 7kenakan mantel8 atau 7masuk kedalam rumah8 <ntuk lapar, !awaban yang benar adalah 7makan8 <ntuk lelah, !awaban yang benar adalah 7mengantuk8 atau 7minta tidur8, 7berbaring (tidur-tiduran)8, 7istirahat8 atau 7diam se!enak8 3apatkah anak mengan&ingkan ba!unya atau pakaian b%nekanya? #uruhlah anak berdiri dengan satu kaki tanpa berpegangan2 4ika perlu tun!ukkan &aranya dan beri anak kesempatan melakukannya $ kali2 3apatkah ia mempertahankan keseimbangan dalam waktu , detik atau lebih? Perlihatkan kedua garis disamping ini pada anak2 4angan membantu atau membetulkan apabila salah2 Tanyakan mana yang lebih pan!ang2 #etelah anak menun!uk, putarlah lembar ini lagi dan tanyakan untuk ketiga kalinya6 7?ana garis yang lebih pan!ang?8 3apatkah anak "nda menun!uk garis yang lebih pan!ang sebanyak $ kali dengan benar? 4angan memberitahukan nama gambar ini dan !angan membantu anak2 Katakan padanya6 7'uatlah gambar seperti ini (sambil menun!uk gambar di bawah ini)2

'' ''

Ya Ya

Tidak Tidak

, .

#K GK G*

Ya Ya Ya

Tidak Tidak Tidak

G*

Ya

Tidak

#uruh ia menggambar di kertas k%s%ng yang tersedia2 'erikan $ kali kesempatan2 <ntuk penilaian lihat gambar di bawah ini2 3apatkah anak "nda menggambar tanda palang?

11

9kutilah perintah ini dengan seksama2 4angan memberi isyarat (menun!uk atau melirik) pada saat memberikan petun!uk-petun!uk berikut ini6 7=etakkan kertas ini di atas lantai82 7=etakkan kertas ini di bawah kursi82 7=etakkan kertas ini di depan kamu82 7=etakkan kertas ini di belakang kamu82 4awablah Y" hanya !ika anak "nda mengerti arti 7di atas8, 7di bawah8, 7di depan8, dan 7di belakang82

''

Ya

Tidak

Keterangan: GK: Gerak kasar, GH: Gerak halus, BB: Bicara dan bahasa, SK: Sosial dan kemandirian Usia 60 Bulan (5 tahun) 1 9silah titik-titik dibawah ini dengan !awaban anak2 4angan membantu ke&uali mengulangi pertanyaan2 '' Ya Tidak

7"pa yang kamu lakukan !ika kamu kedinginan?8>> 7"pa yang kamu lakukan !ika kamu lapar?8>> 7"pa yang kamu lakukan !ika kamu lelah?8>> 3apatkah ia men!awab ketiga pertanyaan tadi dengan kata-kata yang benar, bukan dengan gerakan atau isyarat? <ntuk kedinginan !awaban yang benar adalah 7menggigil8, 7kenakan mantel8 atau 7masuk kedalam rumah8 <ntuk lapar, !awaban yang benar adalah 7makan8 <ntuk lelah, !awaban yang benar adalah 7mengantuk8 atau 7minta tidur8, 7berbaring (tidur-tiduran)8, 7istirahat8 atau 7diam se!enak8 3apatkah anak mengan&ingkan ba!unya atau pakaian b%nekanya? #uruhlah anak berdiri dengan satu kaki tanpa berpegangan2 4ika perlu tun!ukkan &aranya dan beri anak kesempatan melakukannya $ kali2 3apatkah ia mempertahankan keseimbangan dalam waktu , detik atau lebih? Perlihatkan kedua garis disamping ini pada anak2 4angan membantu atau membetulkan apabila salah2 Tanyakan mana yang lebih pan!ang2 #etelah anak menun!uk, putarlah lembar ini lagi dan tanyakan untuk ketiga kalinya6 7?ana garis yang lebih pan!ang?8 + 3apatkah anak "nda menun!uk garis yang lebih pan!ang sebanyak $ kali dengan benar? 4angan memberitahukan nama gambar ini dan !angan membantu anak2 Katakan padanya6 7'uatlah gambar seperti ini (sambil menun!uk gambar di bawah ini)2 #uruh ia menggambar di kertas k%s%ng yang tersedia2 'erikan $ kali kesempatan2 <ntuk penilaian lihat gambar di bawah ini2 3apatkah anak "nda menggambar tanda palang? G* Ya Tidak #K GK G* Ya Ya Ya Tidak Tidak Tidak

$ (

9kutilah perintah ini dengan seksama2 4angan memberi isyarat (menun!uk atau melirik) pada saat memberikan petun!uk-petun!uk berikut ini6 7=etakkan kertas ini di atas lantai82 7=etakkan kertas ini di bawah kursi82 7=etakkan kertas ini di depan kamu82 7=etakkan kertas ini di belakang kamu82 4awablah Y" hanya !ika anak "nda mengerti arti 7di atas8, 7di bawah8, 7di depan8, dan 7di belakang82 "pakah anak bereaksi dengan tenang dan tidak rewel (tanpa menangis atau menggelayut pada anda) pada saat anda menin@galkannya? 4angan menun!uk, membantu atau membetulkan, katakan pada anak6 7Tun!ukkan segi empat merah8 7Tun!ukkan segi empat kuning8 :Tun!ukkan segi empat biru8 7Tun!ukkan segi empat hi!au8 3apatkah anak menun!uk keempat warna itu dengan benar?

''

Ya

Tidak

#K ''

Ya Ya

Tidak Tidak

0 11

#uruh anak mel%mpat dengan satu kaki beberapa kali tanpa berpegangan2 (=%mpatan dengan dua kaki tidak ikut dinilai)2 "pakah ia dapat mel%mpat dua atau tiga kali dengan satu kaki? 3apatkah anak sepenuhnya berpakaian sendiri tanpa bantuan?

GK #K

Ya Ya

Tidak Tidak

Keterangan: GK: Gerak kasar, GH: Gerak halus, BB: Bicara dan bahasa, SK: Sosial dan kemandirian Usia 66 Bulan (5 tahun 6 bulan) 1 4angan memberitahukan nama gambar ini dan !angan membantu anak2 Katakan padanya6 7'uatlah gambar seperti ini (sambil menun!uk gambar di bawah ini)2 #uruh ia menggambar di kertas k%s%ng yang tersedia2 'erikan $ kali kesempatan2 <ntuk penilaian lihat gambar di bawah ini2 3apatkah anak "nda menggambar tanda palang? G* Ya Tidak

9kutilah perintah ini dengan seksama2 4angan memberi isyarat (menun!uk atau melirik) pada saat memberikan petun!uk-petun!uk berikut ini6 7=etakkan kertas ini di atas lantai82 7=etakkan kertas ini di bawah kursi82 7=etakkan kertas ini di depan kamu82 $ ( 7=etakkan kertas ini di belakang kamu82 "pakah anak bereaksi dengan tenang dan tidak rewel (tanpa menangis atau menggelayut pada anda) pada saat anda menin@galkannya? 4angan menun!uk, membantu atau membetulkan, katakan pada anak6 7Tun!ukkan segi empat merah8 7Tun!ukkan segi empat kuning8 :Tun!ukkan segi empat biru8 7Tun!ukkan segi empat hi!au8 3apatkah anak menun!uk keempat warna itu dengan benar?

''

Ya

Tidak

#K ''

Ya Ya

Tidak Tidak

+ ,

#uruh anak mel%mpat dengan satu kaki beberapa kali tanpa berpegangan2 (=%mpatan dengan dua kaki tidak ikut dinilai)2 "pakah ia dapat mel%mpat dua atau tiga kali dengan satu kaki? 3apatkah anak sepenuhnya berpakaian sendiri tanpa bantuan?

GK #K

Ya Ya

Tidak Tidak

#uruhlah anak menggambar di tempat k%s%ng yang tersedia2 Katakan padanya6 7'uatlah gambar %rang82 4angan memberi perintah lebih dari itu2 4angan bertanya atau mengingatkan anak bila ada bagian yang belum tergambar2 3alam memberi nilai, hitunglah berapa bagian tubuh yang tergambar2 <ntuk 'agian tubuh yang berpasangan seperti mata, telinga, lengan dan kaki setiap pasang dinilai satu bagian2 3apatkah anak menggambar sedikitnya $ bagian tubuh? Pada gambar %rang yang dibuat pada n%m%r -, dapatkah anak menggambar sedikitnya , bagian tubuh? Tulislah apa yang dikatakan anak pada kalimat-kalimat yang belum selesai ini2 (4angan membantu, ke&uali mengulang pertanyaan)6 74ika kuda besar, maka tikus>228 74ika api panas, maka es>228 74ika ibu se%rang wanita, maka ayah se%rang>228 3apatkah anak men!awab dengan benar (tikus ke&il, es dingin, ayah se%rang pria)2 3apatkah anak menangkap b%la ke&il seperti b%la tenis, b%la kasti, dan lainnya hanya dengan menggunakan kedua tangannya? ('%la besar tidak ikut dinilai)2

G*

Ya

Tidak

. 0

G* ''

Ya Ya

Tidak Tidak

11

GK

Ya

Tidak

Keterangan: GK: Gerak kasar, GH: Gerak halus, BB: Bicara dan bahasa, SK: Sosial dan kemandirian Usia 72 Bulan (6 tahun) 1 4angan menun!uk, membantu atau membetulkan, katakan pada anak6 7Tun!ukkan segi empat merah8 '' Ya Tidak

7Tun!ukkan segi empat kuning8 :Tun!ukkan segi empat biru8 7Tun!ukkan segi empat hi!au8 3apatkah anak menun!uk keempat warna itu dengan benar?

#uruh anak mel%mpat dengan satu kaki beberapa kali tanpa berpegangan2 (=%mpatan dengan dua kaki tidak ikut $ ( dinilai)2 3apatkah anak sepenuhnya berpakaian sendiri tanpa bantuan? #uruhlah anak menggambar di tempat k%s%ng yang tersedia2 Katakan padanya6 7'uatlah gambar %rang82 <ntuk 'agian tubuh yang berpasangan seperti mata, telinga, lengan dan kaki setiap pasang dinilai satu bagian2 + , 3apatkah anak menggambar sedikitnya $ bagian tubuh? Pada gambar %rang yang dibuat pada n%m%r (, dapatkah anak menggambar sedikitnya , bagian tubuh? Tulislah apa yang dikatakan anak pada kalimat-kalimat yang belum selesai ini2 (4angan membantu, ke&uali mengulang pertanyaan)6 74ika kuda besar, maka tikus>228 74ika api panas, maka es>228 74ika ibu se%rang wanita, maka ayah se%rang>228 3apatkah anak men!awab dengan benar (tikus ke&il, es dingin, ayah se%rang pria)2

GK #K G*

Ya Ya Ya

Tidak Tidak Tidak

G* #K

Ya Ya

Tidak Tidak

. 0

3apatkah anak menangkap b%la ke&il seperti b%la tenis, b%la kasti, dan lainnya hanya dengan menggunakan kedua tangannya? #uruhlah anak berdiri dengan satu kaki tanpa berpegangan2 4ika perlu tun!ukkan &aranya2 'eri anak kesempatan melakukannya $ kali2 3apatkah ia mempertahankan keseimbangannya dalam waktu 11 detik atau lebih? 4angan memberitahu nama gambar ini dan !angan membantu anak2 Katakan padanya6 7'uatlah gambar-gambar ini8 (#ambil menun!uk gambar ini)2 #uruh ia menggambar di tempat k%s%ng yang tersedia2 'erikan $ kali kesempatan2 <ntuk penilaian lihatlah gambar di samping ini2

GK GK G*

Ya Ya Ya

Tidak Tidak Tidak

11

9silah titik-titik dibawah ini dengan !awaban anak2 4angan membantu ke&uali mengulang tiap pertanyaan sampai $ kali apabila anak menanyakannya2 7#end%k dibuat dari apa?8>2 7#epatu dibuat dari apa?8>2 7Pintu dibuat dari apa?8>2

''

Ya

Tidak

3apatkah anak menyawab ketiga pertanyaan di atas dengan benar? #end%k dibuat dari besi, ba!a, plastik, kayu2 #epatu dibuat dari kulit, karet, kain, plastik, kayu2 Pintu dibuat dari kayu, besi, ka&a2 Keterangan: GK: Gerak kasar, GH: Gerak halus, BB: Bicara dan bahasa, SK: Sosial dan kemandirian