SEKOLAH KEBANGSAAN PENDIDIKAN KHAS MELAKA, KM 4 , JALAN SEMABOK, 75050 MELAKA.

TEL : 06 2840205 FAX : 06 2810041

Tarikh

: 10 SEPTEMBER 2013

Nama Ibu Bapa/ Penjaga No. Kad Pengenalan Alamat

: _________________________________________________ : _________________________________________________ : _________________________________________________ _________________________________________________

No. Telefon

: _____________________

Tuan / Puan, PENGAKUAN KEBENARAN IBU BAPA/ PENJAGA. Saya seperti nama butiran di atas, Ibu Bapa/ Penjaga kepada murid yang bernama seperti dibawah memberi kebenaran anak jagaan saya menyertai aktiviti-aktiviti yang telah dianjurkan. Nama murid Aktiviti Tarikh Masa Tempat : ______________________________________________________ : BELAJAR SAMBIL MELAWAT ANJURAN UNIT KOKURIKULUM : 11 Oktober 2013 (Khamis) : 10.30 pagi 1.00 petang : Pusat Boling MIBC, Melaka

2. Sesungguhnya saya mengetahui bahawa Kementerian Pelajaran, Jabatan Pelajaran dan pihak sekolah akan mengambil langkah keselamatan dalam melaksanakan aktiviti yang dianjurkan. 3. Saya mengaku tidak akan mengambil sebarang tindakan undang-undang atau mahkamah terhadap pengelola atau wakilnya berkaitan dengan kemalangan atau kecederaan yang berlaku di dalam perjalanan pergi dan balik atau sewaktu mengikuti aktiviti yang dianjurkan. 4. Saya juga memberi kebenaran kepada pihak sekolah atau pengelola aktiviti untuk memberi rawatan kecemasan dan pertolongan perubatan kepada anak jagaan saya jika diperlukan. Sekian, terima kasih.

. ( Tanda tangan ibu bapa/ penjaga )