STATUS PASIEN DOKTER MUDA BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FKIK UNTAD - RSUD UNDATA PALU

Alamat ; Jl. Suharso No. 14

I. IDENTITAS Nama Umur Jenis Kelamin Alamat II. ANAMNESIS Keluhan Utama : Riwayat Penyakit Sekarang : : : : : Pendidikan Terakhir Agama Tanggal Pemeriksaan : Ruangan : : :

Riwayat Penyakit Terdahulu : Penyakit lain Faktor resiko : : Asma Gastritis Stroke : : :

III. PEMERIKSAAN FISIS Keadaan Umum : SP : ........ / ........ / ........ Vital Sign : Tekanan Darah : Nadi : mmHg Kali/ Menit Pernapasan : Suhu : Kali/ Menit C BB : Kg TB : cm IMT :

Kepala : Mata : - Konjungtiva : Leher : Kelenjar GB Tiroid JVP Massa lain : : : : - Sklera :

Dada : Paru - Paru : Inspeksi :

Palpasi

Perkusi

Auskultasi :

Jantung : Inspeksi :

Palpasi

Perkusi

Auskultasi :

Perut : Inspeksi :

Auskultasi :

Perkusi

Palpasi

Anggota Gerak :

- Atas - Bawah

Pemeriksaan Khusus :

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG : EKG

Foto Rontgen

Laboratorium

Echocardiogram

Uji Latih Jantung

V. DIAGNOSIS VI. TERAPI Simptomatik : Klinis Kausal : :

Palu, Dokter Muda

2013

( NIM :