LAPORAN PBL II BLOK TROPICAL MEDICINE Malaria Berat Dengan Komplikasi Malaria Serebral

T!tor" #r$ R B!sono Boen%amin

Dis!s!n Ole&" KELOMPOK I' ($ )itri*an!r Sa&rir /$ 0i#a No1ia Ismail 2$ 'erra 3ermania T 5$ Elis Ma6ri7a& .$ Arini De8i Set*o8ati 4$ Destiatpin S 9$ )!a# A:i:i -$ Anggi Anggian D ;$ Ri:ki <akia& (,$ I:ni A*!ni (($ Insan )a#illa& P +IA,,-,,. +IA,,-,(( +IA,,-,(4 +IA,,-,(+IA,,-,/. +IA,,-,45 +IA,,-,4. +IA,,-,9/ +IA,,-,;5 +IA,,-(,, +(A,,-(/(

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL =NI'ERSITAS >ENDERAL SOEDIRMAN )AK=LTAS KEDOKTERAN DAN ILM=? ILM= KESE3ATAN >=R=SAN KEDOKTERAN P=R0OKERTO /,((

BAB I PENDA3=L=AN Proses belajar memiliki berbagai metode pembelajaran dalam rangka mencapai sasaran belajar dan kompetensi yang diharapkan untuk mahasiswa yang bersangkutan. Salah satu metode pembelajaran tersebut adalah dengan metode Problem Based Learning, yakni suatu metode belajar dengan model diskusi pembelajaran bersama terhadap skenario kasus tertentu yang menuntut mahasiswa berperan aktif secara individu dalam memahami dan mendalami permasalahan yang telah tersedia melalui penerapan seven jumps : klarifikasi istilah, menetapkan definisi atau batasan permasalahan yang tepat, menganalisa permasalahan, menyusun urutan berbagai penjelasan mengenai permasalahan, merumuskan tujuan belajar, belajar mandiri secara individual atau kelompok, dan menarik sistem informasi yang dibutuhkan. Dalam diskusi kali ini, mahasiswa mengalami sedikit hambatan, karena masih sedikit ilmu yang didaptkan. Oleh karena itu diperlukan diskusi untuk memecahkan masalah tersebut. Problem based learning merupakan metode untuk memecahkan masalah tersebut, dengan cara bertukar pikiran dari berbagai sumber dari te t book dan jurnal. Dengan sistem pembelajaran ini, mahasiswa diharapkan aktif untuk mengikuti perkuliahan. Setelah P!" mahasiswa diharapkan dapat menguasai outline yang diberikan dalam bentuk skenario, dan menganalisa permasalahan#permasalahan yang timbul dengan pendekatan yang komprehensif, terintegrasi, dan sistematis. Pada P!" $ ini, mahasiswa diharapkan dapat memahami penyakit malaria secara komprehensip. Penyakit malaria adalah penyakit endemis di daerah tropis, termasuk nega %ndonesia yang semua wilayahnya berada di daerah tropis. Oleh sebab itu mahasiswa diharapkan memahami penyakit malaria ini dan dapat mengaplikasikannya dimasa yang akan datang.

BAB II PEMBA3ASAN In7ormasi ( &n. 'eno () tahun telah menderita demam selama *+ hari. &uan reno dibawa ke 'umah Sakit karena mengalami kejang sampai kehilangan kesadaran * hari yang lalu. ,. -larifikasi %stilah *. -ejang -ejang adalah masalah neurologik yang relatif sering dijumpai. -ejang terjadi akibat lepasnya muatan paroksismal yang berlebihan dari sebuah fokus kejang atau dari jaringan normal yang terganggu akibat suatu keadaan patologik. ,ktivitas kejang sebagian bergantung pada lokasi lepasnya muatan yang berlebihan tersebut. "esi di otak tengah, thalamus, dan korteks serebrum kemungkinan besar bersifat epileptogenik, sedangkan lesi di serebelum dan batang otak umumnya tidak memicu kejang .Price dan /ilson, 0++)1. Di tingkat membran sel, fokus kejang memperlihatkan beberapa fenomena biokimiawi, termasuk berikut ini: a. b. c. %nstabilitas membrane sel saraf, sehingga sel lebih mudah mengalami pengaktifan. 2euron#neuron hipersensitif dengan ambang untuk melepaskan muatan menurun dan apabila terpicu akan melepaskan muatan secara berlebihan. -elainan polarisasi .polarisasi berlebihan, hipopolarisasi, atau selang waktu dalam repolarisasi1 yang disebabkan oleh kelebihan asetilkolin atau defisiensi asam garam#aminobutirat .3,!,1. d. -etidakseimbangan ion yang mengubah keseimbangan asam#basa atau elektrolit, yang mengganggu homeostasis kimiawi neuron sehingga terjadi kelainan pada depolarisasi neuron. 3angguan keseimbangan ini menyebabkan peningkatan berlebihan neurotransmitter eksitatorik atau deplesi neurotransmitter inhibitorik .Price dan /ilson, 0++)1. Perubahan#perubahn metabolik yang terjadi selama dan segera setelah kejang disesabkan oleh meningkatnya kebutuhan energy akibat hiperaktivitas neuron. Selama kejang, kebutuhan metabolic secara drastis meningkat4 lepas muatan listrik sel#sel saraf motorik dapat meningkat menjadi *+++ per detik. ,liran darah otak meningkat, demikian juga respirasi dan glikolisis jaringan. ,setilkolin .5SS1 selama dan setelah kejang. ,sam glutamate mungkin mengalami deplesi selama aktivitas kejang .Price dan /ilson, 0++)1. -ejang diklasifikasikan sebagai parsial atau generalisata berdasarkan apakah kesadaran utuh atau lenyap. !erikut tabel mengenai klasifikasi tersebut: &abel *. -lasifikasi -ejang KLASI)IKASI P,'S%," KARAKTERISTIK -esadaran 6tuh walaupun mungkin

berubah4 focus di satu bagian tetapi dapat menyebar ke bagian lain Parsial sederhana Dapat bersifat motorik .gerakan abnormal unilateral1, sensorik

.merasakan, membaui, mendengar sesuatu yang abnormal1, autonomic .takikardia, bradikardia, takipnu, kemerahan, rasa tidak enak di epigastrium1, psikis .disfagia, gangguan daya ingat1 !iasanya berlangsung kurang dari satu menit Parsial kompleks Dimulai sebagai kejang parsial sederhana4 berkembang menjadi perubahan kesadaran yang disertai oleh 3ejala motorik, gejala sensorik, otomatisme ngecapkan bibir, menarik#narik baju1 !eberapa kejang parsial kompleks mungkin berkembang menjadi kejang generalisata 3727',"%S,&, !iasanya berlangsung *#( menit 9ilangnya kesadaran4 tidak ada awitan local4 bilateral dan simetrik4 tidak ada aura. &onik#-lonik Spasme tonik#klonik otot4 inkontinensia urin ,bsence Sering salah diagnosis sebagai melamun 8enatap kosong, kepala sedikit lunglai, kelopak mata bergetar, atau berkedip secara cepat4 tonus postural tidak hilang 8ioklonik -ontraksi mirip syok mendadak yang terbatas di beberapa otot atau tungkai4 cenderrung singkat ,tonik 9ilangnya secara mendadak tonus otot disertai lenyapnya postur tubuh .drop attacks1 -lonik 3erakan menyentak, repetitive, tajam, !erlangsung beberapa detik dan alvi4 menggigit lidah4 fase pascaiktus .mengecap# mengunyah,

lambat, dan tunggal atau multiple di lengan, tungkai atau torso &onik Peningkatan mendadak tonus otot

.menjadi kaku, kontraksi1 wajah dan tubuh bagian atas, fleksi lengan dan ekstensi tungkai 8ata dan kepala mungkin berputar ke satu sisi Dapat menyebabkan henti napas .Price dan /ilson, 0++)1 0. Sinkop Sinkop berasal dari bahasa :unani yang terdiri dari kata syn dan koptein yang artinya memutuskan. Sehingga definisi sinkop .menurut European Society of Cardiology : ESC1, adalah suatu gejala dengan karakteristik klinik kehilangan kesadaran yang tiba#tiba dan bersifat sementara, dan biasanya menyebabkan jatuh. Onsetnya relatif cepat dan terjadi pemulihan spontan. -ehilangan kesadaran tersebut terjadi akibat hipoperfusi serebral .!udi, *;;<1. Penyebab utamanya bersifat kardiogenik atau hipotensi4 keduanya menyebabkan iskemi otak, hilangnya kesadaran sehingga terjatuh. Sindrom Stokes#,dams .third degree heart block1 yang mendadak ditandai dengan hilangnya kesadaran dan terjatuh tiba#tiba4 pada kelainan jantung yang lebih ringan seperti aritmi, dapat didahului oleh rasa melayang=lemas . faintness1. 9ipotensi selalu menyebabkan rasa ringan . lightheadedness1, penglihatan buram, telinga berdenging dan tungkai terasa berat sebelum kesadaran benar#benar hilang. !ila terdapat kecurigaan penyebab kardiak, pasien perlu diteliti lebih lanjut dengan 7-3, ekhokardiografi atau 9olier monitoring, selain pemeriksaan laboratorium lain dan juga pengukuran tekanan darah pada posisi duduk dan berbaring . !udi, *;;<1 Patofisiologi sinkop terdiri dari tiga tipe: a. b. c. Penurunan output jantung sekunder paa penyakit jantung intrinsik atau terjadi penurunan klinis volume darah yang signifikan Penurunan resistensi pembuluh darah perifer dan atau venous return. Penyakit serebrovaskuler klinis signifikan yang mengarahkan pada penurunan perfusi serebral. &erlepas dari penyebabnya, semua kategori ini ada beberapa faktor umum, yaitu gangguan oksigenasi otak yang memadai sehingga mengakibatkan perubahan kesadaran sementara. Penyebab sinkop dapat dikelompokan dalam ) kelompok yaitu vaskular, kardiak, neurologik#serebrovaskular, psikogenik, metabolic dan sinkop yang tidak diketahui penyebabnya. Sinkop vascular merupakan penyebab sinkop yang terbanyak, kemudian diikuti oleh sinkop kardiak .!udi, *;;<1.

(. Demam Demam adalah kenaikan suhu tubuh di atas normal. !ila diukur pada rektal >(?@5 .*++,$@A1, diukur pada oral >(<,?@5, dan bila diukur melalui aksila >(<,0@5 .;;@A1. .Schmitt, *;?$1. Sedangkan menurut 2,P2 . National ssociation of Pediatrics Nurse1 disebut demam bila bayi berumur kurang dari (

bulan suhu rektal melebihi (?@ 5. Pada anak umur lebih dari ( bulan suhu aksila dan oral lebih dari (?,(@ 5 .Sherwood, 0++*1. Demam mengacu pada peningkatan suhu tubuh yang berhubungan langsung dengan tingkat sitokin pirogen yang diproduksi untuk mengatasi berbagai rangsang, misalnya terhadap toksin bakteri, peradangan, dan ransangan pirogenik lain. !ila produksi sitokin pirogen secara sistemik masih dalam batas yang dapat ditoleransi maka efeknya akan menguntungkan tubuh secara keseluruhan, tetapi bila telah melampaui batas kritis tertentu maka sitokin ini membahayakan tubuh. !atas kritis sitokin pirogen sistemik tersebut sejauh ini belum diketahui. .Sherwood, 0++*1. Sebagai respon terhadap rangsangan pirogenik, maka monosit, makrofag, dan sel#sel -upffer mengeluarkan suatu Bat kimia yang dikenal sebagai pirogen endogen %"#*.interleukin *1, &2AC .!umor Necrosis "actor C1, %"#) .interleukin )1, dan %2A .interferon1 yang bekerja pada pusat termoregulasi hipotalamus untuk meningkatkan patokan termostat. 9ipotalamus mempertahankan suhu di titik patokan yang baru dan bukan di suhu normal. Sebagai contoh, pirogen endogen meningkatkan titik patokan menjadi (?,;@ 5, hipotalamus merasa bahwa suhu normal prademam sebesar (<@ 5 terlalu dingin, dan organ ini memicu mekanisme#mekanisme respon dingin untuk meningkatkan suhu tubuh .3anong, 0++01. Suhu tubuh normal bervariasi sesuai irama suhu circardian .variasi diurnal1. Suhu terendah dicapai pada pagi hari pukul +$.++ D +).++ dan tertinggi pada awal malam hari pukul *).++ D *?.++. -urva demam biasanya juga mengikuti pola diurnal ini.*,0 Suhu tubuh juga dipengaruhi oleh faktor individu dan lingkungan, meliputi usia, jenis kelamin, aktivitas fisik dan suhu udara ambien. Oleh karena itu jelas bahwa tidak ada nilai tunggal untuk suhu tubuh normal. 9asil pengukuran suhu tubuh bervariasi tergantung pada tempat pengukuran .7l#'adhi, 0++)1, .,vner, 0++;1. &abel 0. Suhu normal pada tempat yang berbeda &empat pengukuran ,ksila Sublingual 'ektal &elinga Eenis termometer ,ir raksa, elektronik ,ir raksa, elektronik ,ir raksa, elektronik 7misi infra merah 'entang4 rerata
o

Demam .o51 (<,$ (<,) (? (<,) ./alker, *;;+1

suhu normal . 51 ($,< D (<,(4 (),$ (F,F D (<,F4 (),) (),) D (<,;4 (< (F,< D (<,F4 (),)

&abel ($ Pola demam yang ditemukan pada penyakit pediatrik Pola demam -ontinyu 'emitten %ntermiten 9ektik atau septik Guotidian Double Huotidian Penyakit Demam tifoid, malaria falciparum malignan Sebagian besar penyakit virus dan bakteri 8alaria, limfoma, endokarditis Penyakit -awasaki, infeksi pyogenik 8alaria karena P.viva -ala aBar, arthritis gonococcal, juvenile rheumathoid arthritis, beberapa drug fever 'elapsing atau periodik Demam rekuren .contoh karbamaBepin1 8alaria tertiana atau kuartana, brucellosis "amilial #editerranean fever .7l#'adhi, 0++;1

Penilaian pola demam meliputi tipe awitan .perlahan#lahan atau tiba#tiba1, variasi derajat suhu selama periode 0$ jam dan selama episode kesakitan, siklus demam, dan respons terapi. 3ambaran pola demam klasik meliputi: a. Demam kontinyu atau sustained feverditandai oleh peningkatan suhu tubuh yang menetap dengan fluktuasi maksimal +,$ o5 selama periode 0$ jam. Aluktuasi diurnal suhu normal biasanya tidak terjadi atau tidak signifikan .Powel, 0++<1.

3ambar *$ Pola demam pada demam tifoid b. Demam remiten ditandai oleh penurunan suhu tiap hari tetapi tidak mencapai normal dengan fluktuasi melebihi +,F o5 per 0$ jam. Pola ini merupakan tipe demam yang paling sering ditemukan dalam praktek pediatri dan tidak spesifik untuk penyakit tertentu. Iariasi diurnal biasanya terjadi, khususnya bila demam disebabkan oleh proses infeksi .5unha, *;;)1.

3ambar 0$ Demam remiten c. Demam intermiten suhu kembali normal setiap hari, umumnya pada pagi hari, dan puncaknya pada siang hari. Pola ini merupakan jenis demam terbanyak kedua yang ditemukan di praktek klinis.

3ambar (.Demam intermiten d. Demam septik atau hektik terjadi saat demam remiten atau intermiten menunjukkan perbedaan antara puncak dan titik terendah suhu yang sangat besar. e. Demam Huotidian disebabkan oleh P. Iiva , ditandai dengan paroksisme demam yang terjadi setiap hari.

f.

Demam Huotidian gandamemiliki dua puncak dalam *0 jam .siklus *0 jam1

3ambar $. Demam Huotidian g. $ndulant fevermenggambarkan peningkatan suhu secara perlahan dan menetap tinggi selama beberapa hari, kemudian secara perlahan turun menjadi normal. h. Demam lama .prolonged fever1 menggambarkan satu penyakit dengan lama demam melebihi yang diharapkan untuk penyakitnya, contohnya > *+ hari untuk infeksi saluran nafas atas. i. Demam rekuren adalah demam yang timbul kembali dengan interval irregular pada satu penyakit yang melibatkan organ yang sama .contohnya traktus urinarius1 atau sistem organ multipel. j. Demam bifasik menunjukkan satu penyakit dengan 0 episode demam yang berbeda .camelback fever pattern% atau saddleback fever1. Poliomielitis merupakan contoh klasik dari pola demam ini. 3ambaran bifasik juga khas untuk leptospirosis, demam dengue, demam kuning, Colorado tick fever, spirillary rat&bite fever .Spirillum minus1, dan .8arburg, 7bola, dan demam "assa1. k. 'elapsingfever dan demam periodik: i. Demam periodik ditandai oleh episode demam berulang dengan interval regular atau irregular. &iap episode diikuti satu sampai beberapa hari, beberapa minggu atau beberapa bulan suhu normal. 5ontoh yang dapat dilihat adalah malaria .istilah tertiana digunakan bila demam terjadi setiap hari ke#(, kuartana bila demam terjadi setiap hari ke#$1 dan brucellosis. frican hemorrhagic fever

3ambar F. Pola demam malaria ii. 'elapsing fever adalah istilah yang biasa dipakai untuk demam rekuren yang disebabkan oleh sejumlah spesies !orrelia dan ditularkan oleh kutu .louse#borne 'A1 atau tick .tick#borne 'A1. l. Persistent Pyre ia of 6nknown Origin .P6O1 %stilah ini biasanya digunakan bila demam tanpa locali(ing signs bertahan selama * minggu dimana dalam kurun waktu tersebut evaluasi di rumah sakit gagal mendeteksi penyebabnya. Persistent pyre)ia of unkno*n origin , atau lebih dikenal sebagai fever of unkno*n origin .A6O1 didefinisikan sebagai demam yang berlangsung selama minimal ( minggu dan tidak ada kepastian diagnosis setelah investigasi * minggu di rumah sakit .Aisher, 0++F1. !. !atasan 8asalah %dentitas : &n. 'eno () tahun -eluhan utama : -ejang dan kehilangan kesadaran Onset : * hari 3ejala lain : Demam 5. ,nalisis 8asalah *. %nformasi tambahan yang dibutuhkanJ 0. ,pa saja Diferential Diagnosis dari %nformasi yang adaJ %nformasi 0 &n. 'eno mengeluh panas yang didahului dengan menggigil.suhu naik turun, napas menjadi cepat, dan kemudian berkeringat. Pasien juga mengeluh lesu, nyeri kepala, nyeri pada ulang dan sendi, rsa tidak nyaman pada perut serta diare ringan. !,- ridak ada keluhan. Selama sakit tidak ada keluhan bicara pelo dan tidak ada keluhan anggota gerak yang lemah sesisi. &idak ada anggota keluarga maupun tetangga yang sakir serupa. Sebelumnya didapatkan riwayat berpergian ke papua dan pulang ke Purwokerto akibat sakitnya. &idakadariwayat transfuse sebelumnya. 9asil pemeriksaan fisik didapatkan:35S ;, Pupil isokor '5 .K=K1, -onjungtibva palpebra anemis, Sklera ikterik, -aku kuduk tidak didapatkan, &horak dbn, ,bdomen : 9=" tidak teraba, 'eflek Patela .K=K21, 'efle babinsky .#1

D. Penjelasan Permasalahan %nformasi * menunjukkan bahwa kejang dan penurunan kesadaran merupakan keluhan utama dan demam terus menerus sebagai gejala penyerta. !erikut adalah diagnosis banding yang mungkin dibuat dari penemuan tanda dan gejala pada pasien tersebut: *. 8eningitis

8eningitis merupakan infeksi pada meningens oleh agen penyakit, baik bakteri, virus, maupun parasit. 8eningitis dapat disertai gejala kejang, penurunan kesadaran, dan demam seperti yang dialami oleh &n. 'eno. 0. 8alaria !erat 8alaria berat merupakan infeksi Plasmodium falciparum dengan lebih atau sama dengan satu komplikasi. ,pabila malaria berat terutama malaria cerebral terjadi maka kejang dan penurunan kesadaran dapat terjadi. Demam terus menerus dapat merupakan sebuah tanda dari infeksi malaria. (. -ejang Demam 8erupakan serangan kejang yang terjadi akibat adanya demam sebelumnya. Pada -ejang demam lebih sering pada anak#anak, tetapi dapat pula terjadi pada orang dewasa. Diagnosis banding dapat dikerucutkan dan mengarah pada diagnosis kerja dengan melengkapi anamnesis dan pemeriksaan fisik. ,namnesis tambahan yang diperlukan meliputi gejala penyerta yang lain, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga, dan riwayat sosial ekonomi. Pemeriksaan fisik yang diperlukan adalah vital sign, pemeriksaan kesadaran, dan pemeriksaan saraf. %nformasi 0 menunjukkan gejala penyerta yang dialami &n. 'eno antara lain panas yang didahului menggigil, suhu naik turun, napas menjadi cepat, dan kemudian berkeringat. Pasien juga mengeluh lesu, nyeri kepala, nyeri tulang dan sendi, rasa tidak nyaman pada perut, dan diare ringan. 'iwayat bepergian ke Papua. !erikut adalah diagnosis banding yang masih mungkin dikerucutkan dari anamnesis tambahan pada pasien tersebut: *. 8alaria !erat 8alaria berat merupakan infeksi Plasmodium falciparum dengan lebih atau sama dengan satu komplikasi. ,pabila malaria berat terutama malaria cerebral terjadi maka kejang dan penurunan kesadaran dapat terjadi. Demam terus menerus dapat merupakan sebuah tanda dari infeksi malaria. &emuan tanda dan gejala dari anamnesis tambahan menunjukkan adanya gejala prodromal pada malaria antara lain panas yang didahului menggigil, suhu naik turun, berkeringat, lesu, nyeri kepala, nyeri tulang dan sendi, rasa tidak nyaman pada perut, dan diare ringan. Papua merupakan salah satu daerah di %ndonesia yang terkenal sebagai daerah endemis malaria. 6ntuk menegakkan diagnosis malaria diperlukan pemeriksaan darah malaria dengan mikroskop.!udi, Setiawan L Mulkarnain, %skandar, 0++<1 . 0. 8eningitis tiphosa 8eningitis tiphosa merupakan infeksi pada meningens yang disebabkan oleh Salmonella typhosa. Pada meningitis tiphosa didapatkan tanda#tanda penyakit tiphosa yaitu adanya gangguan saluran cerna selain adanya kejang. 6ntuk menegakkan diagnosis meningitis tiphosa diperlukan pemeriksaan "5S atau darah untuk dilakukan kultur Salmonella typhosa .!udi, Setiawan L Mulkarnain, %skandar, 0++<1. %nformasi 0 memberikan hasil pemeriksaan fisik yang dilakukan kepada &n. 'eno. 9asil pemeriksaan menunjukkan adanya penurunan kesadaran .35S ;1, pupil normal, konjuctiva palpebra anemis, sclera ikterik, tidak ada tanda meningeal, pemeriksaan thoraks dan abdomen normal, refleks fisiologis positif normal, dan tidak

ditemukan refleks patologis. %nformasi tersebut menunjukkan bahwa infeksi tidak terdapat pada meningens sehingga memungkinkan untuk menyingkirkan DD 8eningitis tiphosa. &etapi untuk menegakkan diagnosis pada malaria masih diperlukan pemeriksaan penunjang terutama pemeriksaan darah malaria dengan mikroskop. In7ormasi 2 Dari pemeriksaan lab.Didapatkan9b $,) mg=dl, 3DS *$F mgN, darah malaria tebaldan tipis didapatkan P. falciparum .K1 dengankepadatan *(.?+++ parasit=ul. Pemeriksaan penunjang yang lain belom dikerjakan karena tidak ada fasilitas. &n. 'ena didiagnosis sebagai malaria berat dengan komplikasi : 8alaria serebral dan anemia berat.

Dari pemeriksaan, 9b $,) mg=dl menunjukan pasien mengalami anemia. 3DS *$F mgN menunjukan terjadinya hipoglikemia. Dari pemeriksaan Sediaan darah didapatkan Plasmodium Aalciparum yang merupakan parasit dari penyakit 8alaria. %nformasi ( menunjukkan hasil pemeriksaan penunjang berupa kadar 9b, 3DS, dan pemeriksaan sediaan darah malaria. %nformasi tersebut dapat menentukan diagnosis kerja &n. 'eno sebagai malaria berat dengan komplikasi malaria serebral dan anemia berat. 7. 8erumuskan &ujuan !elajar *. 0. 8emahami secara komprehensip mengenai malaria secara umum 8emahami secara komprehensip mengenai malaria palcifarum berat dengan komplikasi malaria cerebral. (. A. 9asil Pembelajaran *. Definisi 8alaria 8alaria adalah penyakit infeksi parasit yang disebabkan oleh plasmodium yang menyerang eritrosit dan ditandai dengan ditemukannya bentuk aseksual dalam darah. %nfeksi malaria memberikan gejala berupa demam, menggigil, anemia dan splenomegali .9arjianto, 0++)1.

0.

7tiologi dan Iektor 8alaria

Penyebab infeksi malaria adalah plasmodium, yang selain menginfeksi manusia juga menginfeksi binatang. &ermasuk ke dalam genus plasmodium dari famili plasmodiae.&erdapat $ spesies malaria pada manusia : Plasmodium 8asa inkubasi Aalsiparum .hari1 *0 .;#*$1 &ipe panas .jam1 0$,(), $? 'ela ps # 'ecru densi K 3ejala gastrointestinal, 8anifestasi klinik

hemolisis,anemia,ikterus,hem oglobinuria,syok,algid malaria,gejala serebral,edema paru,hipoglikemia,gangguan kehamilan,kelainan retina,kematian ,nemia kronik,splenomegali ruptur limpa

Iiva

*(.*0# *<1O*0 bulan *<.*)#*?1 0?.*?#$+1

$?

KK

##

Ovale 8alariae

$? <0

KK ##

## K

Sama dengan viva 'ecuredensi sampai tahun,splenomegali menetap,limpa

F+ jarang

ruptur,sindrom nefrotik .9arjianto, 0++)1 Iektor dari penyakit malaria adalah nyamuk anopheles. -arakteristik vektor nyamuk anopheles : a. &elur nyamuk 2yamuk anopeles akan meletakkan telurnya dipermukaan air satu persatu atau bergerombolan tetapi saling lepas, telur anopeles mempunyai alat pengapung. b. -ebiasaan menggigit -husus untuk anopheles, nyamuk ini bila menggigit mempunyai perilaku bilasiap menggigit langsung keluar rumah. Pada umumnya nyamuk yang menghisap darah adalah nyamuk betina .9arjianto, 0++)1. 2yamuk berikut : a. &elur 2yamuk betina meletakkan telurnya sebanyak F+#0++ butir sekali bertelur. &elur#telur itu diletakkan di dalam air dan mengapung di tepi air.&elur tersebut tidak dapat bertahan di tempat yang kering dan dalam 0#(hari akan menetas menjadi larva .2ational 5enter Aor %nfectious Diseases. 0++$1. b. "arva "arva nyamuk memiliki kepala dan mulut yang digunakan untuk mencari makan, sebuah torak dan sebuah perut. 8ereka belum memiliki kaki. Dalam perbedaan nyamuk lainnya, larva nopheles tidak mempunyaisaluran pernafasan dan untuk posisi badan mereka sendiri nopheles dewasa adalah vektor penyebab malaria. 2yamuk betina dapat bertahan hidup selama sebulan. Siklus nyamuk nopheles sebagai

sejajar dipermukaan air."arva bernafas dengan lubang angin pada perut dan oleh karena itu harus berada di permukaan. -ebanyakan "arva memerlukan makan pada alga, bakteri, dan mikroorganisme lainnya di permukaan. 8ereka hanya menyelam di bawah permukaan ketika terganggu. "arva berenang tiap tersentak pada seluruh badan atau bergterak terus dengan mulut."arva berkembang melalui $ tahap atau stadium, setelah larva mengalami metamorfisis menjadi kepompong. Disetiap akhir stadium larva berganti kulit, larva mengeluarkan e)okeleton atau kulit kepertumbuhan lebih lanjut.9abitat "arva ditemukan di daerah yang luas tetapi kebanyakan spesies lebih suka di air bersih. "arva pada nyamuk nopheles ditemukan di air bersih atau air payau yang memiliki kadar garam, rawa bakau, di sawah,selokan yang ditumbuhi rumput, pinggir sungai dan kali, dan genangan air hujan. !anyak spesies lebih suka hidup di habitat dengan tumbuhan. 9abitat lainnya lebih suka sendiri. !eberapa jenis lebih suka di alam terbuka, genangan air yang terkena sinar matahari .2ational 5enter Aor %nfectious Diseases. 0++$1. c. -epompong -epompong terdapat dalam air dan tidak memerlukan makanan tetapi memerlukan udara. Pada kepompong belum ada perbedaan antara jantan dan betina. -epompong menetas dalam *#0 hari menjadi nyamuk,dan pada umumnya nyamuk jantan lebih dulu menetas daripada nyamuk betina. "amanya dari telur berubah menjadi nyamuk dewasa bervariasi tergantung spesiesnya dan dipengaruhi oleh panasnya suhu. 2yamuk bisa berkembang dari telur ke nyamuk dewasa paling sedikit membutuhkan waktu *+#*$ hari .2ational 5enter Aor %nfectious Diseases. 0++$1. d. 2yamuk dewasa Semua nyamuk, khususnya nopheles dewasa memiliki tubuh yang kecil dengan ( bagian : kepala, torak dan abdomen .perut1. -epala nyamuk berfungsi untuk memperoleh informasi dan untuk makan. Pada kepala terdapat mata dan sepasang antena. ,ntena nyamuk sangat penting untuk mendeteksi bau host dari tempat perindukan dimana nyamuk betina meletakkan telurnya. &horak berfungsi sebagai penggerak. &iga pasang kaki dan sebuah kaki menyatu dengan sayap. Perut berfungsi untuk pencernaan makanan dan mengembangkan telur. !agian badannya mengembang agak besar saat nyamuk betina menghisap darah. Darah tersebut lalu dicerna tiap waktu untuk membantu memberikan sumber protein pada produksi telurnya, dimana mengisi perutnya perlahan#lahan. 2yamuk 2yamuk nopheles dapat dibedakan dari nyamuk lainnya, dimana nopheles dapat juga dibedakan dari posisi beristirahatnya yang hidungnya lebih panjang dan adanya sisik hitam dan putih pada sayapnya. khas : jantan dan betina lebih suka beristirahat dengan posisi perut berada di udara daripada sejajar dengan permukaan .2ational 5enter Aor %nfectious Diseases. 0++$1. (. 7pidemiologi 8alaria Penyakit malaria terdapat pada sebagian besar kawasan tropis di dunia. P. falcifarum mendominasi daerah sub D Sahara ,frika, 2ew 3uinea, 9aiti. 8eskipun

P.viva

lebih sering ditemukan di ,merika &engah dan subkontinen %ndia selama

dasawarsa yang lalu. Prevalensi kedua spesies ini kurang lebih sama di ,merika Selatan, ,sia &imur, dan Oceania. P. malariae ditemukan pada sebagian besar daerah .khususnya ,frika !arat dan &engah1, tetapi infeksi ini lebih jarang terdapat. %nfeksi P. ovale relative tidak laBim dijumpai di luar ,frika ./hite,*;;;1. 7pidemiologi penyakit malaria dapat bervariasi sekalipun dalam daerah D daerah geografis yang kecil. Aactor penentu epidemiologi yang penting adalah keadaan imunologi serta genetic populasi , spesies parasit, serta nyamuk dalam komunitas yang beresiko, tingkat turunnya hujan, temperature, distribusi tempat berkembangbiaknya nyamuk, penggunaan obat anti malaria, dan penerapan tindakan pengendalian lainnya yang dapat menurunkan penularan ./hite,*;;;1. 7ndemisitas diartikan dengan pengertian prevalensi parasitemia dan terabanya limfa pada anak D anak yang berusia kurang dari ; tahun dan keberadaan endemic lainnya yang menyebabkan splenomegali. Suatu daerah di anggap hipoendemik jika kurang dari *+N anak yang menderita parasitemia dengan lien yang teraba, mesoendemik jika angka D angka tersebut berkisar dari ** hingga F+ persen, hiperendemik jika berkisar dari F* D <F persen, dan haloendemik jika lebih besar dari <F persen. Pada daerah D daerah haloendemik dan hiperendemik .misalnya, sebagian besar kawasan ,frika yang tropis dan daerah pantai 2ew 3uinea1 tempat penularan P.falcifarum berlangsung secara intensif, individu terinfeksi berulang kali disepanjang usia kanak D kanak. 8alaria menyebabkan sakit dan kematian pada usia kanak D kanak. Pembentukan imunitas merupakan keadaan berbahaya namun menjelang usia dewasa, infeksi malaria kebanyakan asimtomatik. Situasi ini disebut sebagai penyakit malaria yang stabil .stable malaria1. Di daerah# daerah dengan frekuensi penularan yang rendah, menyimpang atau berlangsung setempat, kemungkinan seseorang yang terinfeksi akan menularkan parasit malaria kepada orang lain relative kecil, imunitas yang penuh tidak tercapai dan penyakit yang asimptomatik dapat terjadi pada segala usia. Situasi ini disebut penyakit yang tidak stabil .unstable malaria1. Penyakit malaria dapat berperilaku seperti penyakit epidemic pada sebagian daerah .seperti india bagian utara, Sri "anka, 8adagaskar, dan !raBil bagian barat laut1 kalau pengungsi atau pekerja bermigrasi dari kawasan non malaria kedaerah penularan yang tinggi atau jika tindakan pengendalian penyakit malaria .terutama penyemprotan insektisida pada rumah tangga1 dihentikan secara mendadak. 7pidemic malaria falcifarum dapat menimbulkan mortalitas yang cukup tinggi pada segala usia ./hite,*;;;1. Di %ndonesia kawasan timur mulai dari -alimantan, Sulawesi &engah sampai ke 6tara, 8aluku, %rian Eaya dan "ombor sampai 2usa tenggara &imur serta &imor &imur merupakan daerah endemis malaria dengan P.falcifarum dan malaria cenderung meningkat . 9arijanto, 0++) 1. Salah satu faktor penyebab penularan malaria adalah cuaca, iklim, penggalian pasir, tambak tidak terurus, penebangan hutan. -eadaan lingkungan yang saling berinteraksi akan dapat berpengaruh besar terhadap ada#tidaknya malaria di suatu daerah. Propinsi Papua dikenal sebagai salah satu daerah endemis malaria di %ndonesia. ,ngka malaria klinis di Papua tercatat *;? per *+++ penduduk. Eumlah penderita malaria klinis jauh di atas catatan tersebut. &ingginya insidensi dan P. viva . !eberapa daerah di Sumatera mulai dari "ampung, 'iau, Eambi, dan !atam kasus

prevalensi malaria di Papua menunjukkan upaya pemberantasan dilakukan belum mengena. Sampai tahun 0+++ angka kesakitan %ncidence .,8%1. $. Aactor resiko malaria )aktor parasit$ :ang termasuk dalam faktor parasit adalah : a. Densitas dan virulensi parasit. b. 'esistensi obat c. -ecepatan multiplikasi d. 5ara invasi e. Sitoadherens

malaria yang klinis malaria

mencapai 0*+.;;* kasus, atau *+*,*) per *+++ penduduk, menurut ,nnual 8alaria

%alah perlekatan antara parasit dalam eritrosit stadium matur pada permukaan endotel vaskuler. Perlekatan terjadi dengan cara molekul adhesif yang terletak di permukaan knob parasit dalam eritrosit melekat dengan molekul#molekul adhesif yang teretak di permukaan endotel vaskuler. 8olekul adhesif di permukaan knob parasit dalam eritrosit secara kolektif disebut Pf78P#* .P. falciparum erythrocyte membrane proteine#*1. 8olekul adhesif di permukaan sel endotel vaskular adalah 5D(), trombospondin, intercellular#adhesion molecule# * .%5,8#*1, vascular cell adhesion molecule#* .I5,8#*1, endothel leucocyte adhesion molecule#* .7",8#*1 dan glycosaminoglycan chondroitin sulfate ,. f. 'osetting %alah berkelompoknya parasit dalam eritrosit yang matur yang diselubungi *+ atau lebih eritrosit yang nn#parasit. Plasmodium yang dapat melakukan sitoadherensi juga yang dapat melakukan rosetting. 'osetting menyebabkan obstruksi aliran darah lokal=dalam jaringan sehingga mempermudah terjadinya sitoadheren. g. Polimorfisme antogenik h. Iariasi antigenik .Pf78P*1 8erupakan protein#protein hasil ekspresi genetik oleh sekelompok gen yang berada di permukaan knob. -elompok gen ini disebut gen I,'. 3en I,' mempunyai kapasitas variasi antigenik yang sangat besar. i. &oksin malaria )aktor pe%am! @&ostAB diantaranya adalah: a. %munitas b. Sitokin proinflamasi Sitokin terbentuk dari sel endotel, monosit dan makrofag setelah mendapat stimulasi dari malaria toksin ."PS, 3P%1. Sitokin ini antara lain &2A#C, %"#*, %"#), %"#(, limfotoksin ."&1 dan %A2 P. Dari beberapa penelitian dibuktikan bahwa penderita malaria serebral yang meninggal atau dengan komplikasi berat seperti hipoglikemia mempunyai kadar &2A#C yang tinggi. Demikian pula sebaliknya. /alaupun demikian hasil ini tidak konsisten karena juga dijumpai penderita malaria yang meninggal dengan &2A#C yang normal=rendah atau penderita malaria serebral yang hidup dengan sitokin yang tinggi. Diduga ada peranan dari neurotransmitter yang lain sebagai free#radical dalam kaskade ini seperti nitrit oksida sebagai faktor yang penting dalam proses patogenesis malaria berat.

c.

3enetik &erdapat kelainan#kelainan genetik polimorfisme yang dikaitkan dengan resistensi terhadap malaria. 8isalnya, hemoglobin S .sickle cell trait1, hemoglobin 5, hemoglobin 7, talasemia C=Q, defisiensi glukosa#) pospat dehidrogenase .3)PD1, ovalositosis herediter, golongan darah Duffy negatis kebal terhadap infeksi P. viva , individu dengan human leucocyte antigen .9",1 tertentu misalnya 9", !w F( lebih rentan terhadap malaria dan melindungi terhadap malaria berat.

d. 6mur kehamilan e. Aaktor sosial dan geografi. f. ,kses mendapat pengobatan g. Aaktor#faktor budaya dan ekonomi h. Stabilitas politik i. %ntensitas transmisi nyamuk. .9ariyanto,0++)1. F. 3ejala klinis malaria ,namnesis a. -eluhan utama, yaitu demam, menggigil, berkeringat dan dapat disertai sakit kepala, mual, muntah, diare, nyeri otot dan pegal#pegal. b. 'iwayat berkunjung dan bermalam lebih kurang *#$ minggu yang lalu ke daerah endemik malaria. c. 'iwayat tinggal di daerah endemik malaria. d. 'iwayat sakit malaria. e. 'iwayat minum obat malaria satu bulan terakhir. f. a. 'iwayat mendapat transfusi darah. .9ariyanto,0++)1 Pemeriksaan dengan mikroskop Pemeriksaan sediaan darah .SD1 tebal dan tipis untuk menentukan: *1 ,da tidaknya parasit malaria .positif atau negatif1 01 Spesies dan stadium plasmodium (1 -epadatan parasit %nterpretasi hasil secara Semi#kuantitatif: .#1 R SD negative .tidak ditemukan parasit dalam *++ "P!1 .K1 R SD positif * .ditemuukan *#*+ parasit dalam *++ "P!1 .KK1 .KKK1 .KKKK1 R SD positif 0 .ditemuukan **#*++ parasit dalam *++ "P!1 R SD positif ( .ditemuukan *#*+ parasit dalam * "P!1 R SD positif $ .ditemuukan > *+ parasit dalam * "P!1 Pemeriksaan penunjang

%nterpretasi hasil secara -uantitatif: Eumlah parasit dihitung per mikro liter darah pada sediaan darah tebal .leukosit1 atau sediaan darah tipis .eritrosit1. b. Pada penderita tersangka malaria berat perlu diperhatikan sebagai berikut: *1 !ila pemeriksaan SD pertama negatif, perlu diperiksa ulang setiap ) jam sampai ( hari berturut#turut. 01 !ila hasil pemeriksaan darah SD tebal selama ( hari berturut#turut tidak ditemukan parasit, maka diagnosis malaria disingkirkan .Depkes, 0++?1.

c.

&es diagnostik cepat .'apid Diagnostic &est1 8ekanisme kerja tes berdasar deteksi antigen parasit malaria, dengan menggunakan metode imunokromatografi dalam bentuk dipstick. &es ini sangat bermanfaat pada unit gawat darurat, pada saat kejadian luar biasa dan di daerah terpencil yang tidak tersedia fasilitas lab serta untuk survei tertentu. &est yang tersedia saat ini dipasaran mengandung: *1 9'P#0 .9istidine 'ich Protein 01 yang diproduksi oleh trofoBoit, skiBon, dan gametosit muda P. falsifarum. 01 7nBm parasite lectate dehydrogenase .p#"D91 dan aldolase yang diproduksi oleh parasit bentuk aseksual atau seksual Plasmodium falcifarum, P. malariae, P. viva , P. ovale. -emampuan rapid test yang beredar pada umumnya ada 0 jenis, yaitu: *1 Single yang mampu mendiagnosis hanya infeksi P. falcifaum. 01 5ombo yang mampu mendiagnosis infeksi#infeksi P. falcifarum dan non falcifarum. Oleh kemampuan karena teknologi dan baru sangat dari perlu alat untuk ini. memperhatikan untuk sensitivity specificity Dianjurkan

menggunakan rapid test dengan

kemampuan minimal sensitivity ;FN dan

specificity ;FN. 9al yang penting lainnya adalah penyimpana 'D& ini sebaiknya dalam lemari es tetapi tidak dalam freeBer pendingin .Depkes, 0++?1. Plasmo#i!m 1i1aC Serangan pertama dimulai dengan sindrom prodromal : sakit kepala, sakit punggung,mual, dan malaise. Pada relaps sindrom prodromal ini ringan atau tidak ada. Demam tidak teratur pada 0#$ hari pertama, tetapi kemudian menjadi intermiteen dengan perbedaan yang nyata pada pagi hari dan sore hari. Suhu badan bisa mencapai $+,)+c. mual muntah serta herpes pada bibir dapat terjadi. Serangan demam terjadi siang atau sore hari dan mulai jelas dengan stadium menggigil,panas dan berkeringat yang klasik. ,nemia pada serangan pertama biasanya belum jelas atau tidak berat, tetapi kalau malaria menahun akan terlihat jelas. "impa pada serangan pertama mulai membesar, dengan konsistensi lembek dan mulai teraba pada minggu ke 0. Pemeriksaan penunjang : dapat ditegakkan dengan menemukan parasit plasmodium viva pada sediaan darah yang dipulas giemsa. .Pribadi,0++)1 Plasmo#i!m malariae 8asa inkubasinya *? hari, kadang (+ hari. 3ejalanya mirip dengan plasmodium viva . Serangan demam lebih teratur, dan terjadi pada sore hari. Dapat menyebabkan kelainan ginjal yang bersifat menahun, dan hb menjadi rendah, akibatnya anemia dapat terjadi pada plasmodium ini. ,danya splenomegali. Diagnosis malaria malariae dapat dilakukan dengan menemukan parasit dalam darah yang dipulas dengan giemsa. 9itung parasit malariae rendah, hingga memerlukan ketelitian untuk menemukan parasit ini. Sering kali ditemukan pada sediaan darah tipis .Pribadi,0++)1 Plasmo#i!m o1ale 3ejala klinis mirip dengan plasmodium viva . Serangannya sama hebat, tetapi penyebuhannya bisa spontan, dan relapsnya jarang. Diagnosis malaria ovale dilakukan dengan menemukan parasit p. ovale dalam sediaan darah yang dipulas giemsa. .Pribadi,0++)1

Plasmo#i!m 7alDi7ar!m 8asa tuna intrinsic falcifarum berlangsung ;#*$ hari. Penyakitnya dimuali dari sakit kepala, punggung, dan ekstrimitas, perasaan dingin, mual, muntah atau diare ringan. Demam mungkin tidak ada atau ringan dan penderita tidak tampak sakit. ,danya mental confusion. -eringat mulai keluar walaupun demamnya tidak tinggi. 2adi dan nafas menjadi cepat. 8ual, muntah dan diare menjadi lebih hebat, kadang kadang batuk oleh karena kelainan paru. "imfa membesar dan lembek pada perabaan. 9ati membesar dan tampak ikterus ringan. .Pribadi,0++)1. Dalam p urin ditemukan albumin dan torak hialin atau torak granular. 9b menurun, bisa menyebabkan anemia ringan dan leucopenia dengan monositosis. Ditemukan parasit stadium trofoBoit muda .bentuk cincin1 tanpa atau dengan stadium gametosit dalam sediaan darah tepi. .Pribadi,0++)1. ). Definisi dan kriteria malaria berat /orld 9ealth OrganiBation ./9O1 0++) mendefinisikan malaria berat jika terdapat parasitemia P. falsifarum fase aseksual dengan disertai satu atau lebih gambaran klinis atau laboratoris, yaitu: a. manifestasi klinis, antara lain kelemahan, gangguan kesadaran, respiratery distress .pernapasan asidosis1, kejang berulang, syok, edema paru, perdarahan abnormal, ikteri, hemoglobinuria. b. pemeriksaan laboratorium, antara lain anemia berat, hipoglikemia, asidosis, gangguan fungsi ginjal, hiperlaktatemia, hiperparasitemia. 8alaria serebral ini ditandai dengan tanda#tanda penurunan kesadaran yang dapat terjadi secara perlahan dalam beberapa hari atau mendadak dalam waktu hanya *#0 jam, yang disertai dengan kejang. 3ejala lainnya berupa gejala#gejala upper motorneuron, tidak didapatkan gejala#gejala neurologi yang fokal, kelumpuhan saraf cranial, kaku kuduk, deserebrasi, deviasikonjuge, dan kadang#kadang ditemukan perdarahan retina. 8alaria berat hanya disebabkan oleh Plasmodium falsifarum .!udi, Setiawan L Mulkarnain, %skandar, 0++<1. Pemeriksaan penunjang untuk malaria berat a. 9emoglobin dan hamtokrit b. 9itung jumlah leukosit dan trombosit c. -imia darah lain .gula darah, serum bilirubin, S3O& dan S3P&, alkali fosfatase, albumin=globulin, ureum, kreatinin, natrium dan kalium, analis gas darah1 d. 7-3 e. Aoto toraks f. ,nalisis cairan serebrospinalis g. !iakan darah dan uji serologi h. 6rinalisis .Depkes, 0++?1. <. Patogenesis Setelah melalui jaringan hati P.falcifarum melepaskan *?#0$ meroBoit kedalam sirkulasi. 8eroBoit yang dilepaskan akan masuk ke dalam sel '7S di limpa dan mengalami fagositosis serta filtrasi. 8eroBoit yang lepas dari fagosit serta filtrasi. 8eroBoit yang lepas dari filtrasi serta fagositosis dari limpa akan menginvasi eritrosit

selanjutnya parasit berkembang biak secara aseksual dalam eritrosit. !entuk aseksual parasit dalam eritosit .7P1 inilah yang bertanggung jawab dalam patogenesa terjadinya malaria pada manusia. Patogenesa yang banyak di teliti adalah patogenesa malaria yang disebabkan oleh malaria P.falcifarum .9arijanto, P.2 ,0+++1. Patogenesis malaria falcifarum di pengaruhi oleh factor parasit dan factor penjamu .host1. :ang termaksud dalam factor parasit adalah intensitas transmisi, densitas parasit dan virulensi parasit. Sedangkan yang dimaksud dengan factor penjamu adalah tingkat endemisitas daerah tempat tinggal, genetic, usia, status nutrisi dan status immunologi. 7P secara garis besar mengalami 0 stadium, yaitu stadium cincin pada 0$ jam % dan stadium matur pada 0$ %%. Permukaan stadium cincin akan memampilkan antigen '7S, .'ing#erythrocyte surgace antigen1 yang menghilang setelah parasit masuk stadium matur. Permukaan membrane 7P stadium matur akan mengalami penonjolan dan membentuk knob dengan histidin rich#protein#* .9'P#*1 sebagai komponen utamanya. Selanjutnya bila 7P tersebut mengalami merogoni, akan dilepaskan to in malaria berupa 3P% yaitu glikosilfosfatidilinasitol yang merangsang pelepasan &2A#C dan interleukin#* .%"#*1 dari makrofag .9arijanto, P.2 ,0+++1.

?. Patofisiologi Patofisiologi pada malaria belum diketahui dengan pasti. !erbagai macam teori dan hipotesis telah dikemukakan. Perubahan patofisiologi pada malaria terutama berhubungan dengan gangguan aliran darah setempat sebagai akibat melekatnya eritrosit yang mengandung parasit pada endotelium kapiler. Perubahan ini cepat reversibel pada mereka yang dapat tetap hidup .survive1. Peran beberapa mediator humoral masih belum pasti, tetapi mungkin terlibat dalam patogenesis terjadinya demam dan peradangan. SkiBogoni eksoeritrositik mungkin dapat menyebabkan reaski leukosit dan fagosit, sedangkan sporoBoit dan gametosit tidak menimbulkan perubahan patofisiologik .Mulkarnain, *;;(1. Patofisiologi malaria adalah multifaktorial dan mungkin berhubungan dengan hal#hal sebagai berikut : a. Penghancuran eritrosit. Penghancuran eritrosit ini tidak saja dengan pecahnya eritrosit yang mengandung parasit, tetapi juga oleh fagositosis eritrosit yang mengandung parasit dan yang tidak mengandung parasit, sehingga menyebabkan anemia dan anoksia jaringan. Dengan hemolisis intra vaskular yang berat, dapat terjadi hemoglobinuria .blackwater fever1 dan dapat mengakibatkan gagal ginjal .Mulkarnain, *;;(1. b. 8ediator endotoksin#makrofag. Pada saat skiBogoni, eirtosit yang mengandung parasit memicu makrofag yang sensitif endotoksin untuk melepaskan berbagai mediator yang berperan dalam perubahan patofisiologi malaria. 7ndotoksin tidak terdapat pada

parasit malaria, mungkin berasal dari rongga saluran cerna. Parasit malaria itu sendiri dapat melepaskan faktor neksoris tumor .&2A1. &2A adalah suatu monokin , ditemukan dalam darah hewan dan manusia yang terjangkit parasit malaria. &2A dan sitokin lain yang berhubungan, menimbulkan demam, hipoglimeia dan sindrom penyakit pernafasan pada orang dewasa .,'DS R adult respiratory distress syndrome1 dengan sekuestrasi sel neutrofil dalam pembuluh darah paru. &2A dapat juga menghancurkan plasmodium falciparum in vitro dan dapat meningkatkan perlekatan eritrosit yang dihinggapi parasit pada endotelium kapiler. -onsentrasi &2A dalam serum pada anak dengan malaria falciparum akut berhubungan langsung dengan mortalitas, hipoglikemia, hiperparasitemia dan beratnya penyakit .Mulkarnain *;;( 4 /hite 2E, *;;*1. Selain itu, salah satu mediator inflamasi yang dikeluarkan pada saat terjadi reaksi respon imun adalah prostaglandin. Prostaglandin yang dihasilkan dapat memicu peningkatan set point di hipotalamus. ,kibatnya, aliran darah perifer akan mengalami hipoperfusi akibat dari kompensasi untuk menyesuaikan tubuh terhadap peningkatan set point tersebut, sehingga tubuh akan merasa kedinginan dan menggigil. Dengan demikian, tubuh akan berusaha untuk menghangatkan tubuh dengan cara volunteer maupun involunter. Sehingga tubuh akan menjadi demam, dan berkeringat. Prostaglandin juga berperan dalam peningkatan metabolisme tubuh, respon nyeri, dna peningkatan kontraksi otot polos yang dapat menyebabkan myalgia .Mulkarnain *;;( 4 /hite 2E, *;;*1. c. Sekuestrasi eritrosit yang terinfeksi. 7ritrosit yang terinfeksi plasmodium falciparum stadium lanjut dapat membentuk tonjolan#tonjolan .knobs1 pada permukaannya. &onjolan tersebut mengandung antigen malaria dan bereaksi dengan antibodi malaria dan berhubungan dengan afinitas eritrosit yang mengandung plasmodium falciparum terhadap endotelium kapiler darah dalam alat dalam, sehingga skiBogoni berlangsung di sirkulasi alat dalam, bukan di sirkulasi perifer. 7ritrosit yang terinfeksi, menempel pada endotelium kapiler darah dan membentuk gumpalan .sludge1 yang membendung kapiler .Mulkarnain *;;( 4 /hite 2E, *;;*1. Protein dan cairan merembes melalui membran kapiler yang bocor .menjadi permeabel1 dan menimbulkan anoksia dan edema jaringan. ,noksia jaringan yang cukup meluas dapat menyebabkan obstruksi saluran mikrovaskular, dan kemudian bias menimbulkan hipoksia jaringan dan jika hal ini berlangsung lama, akan menimbulkan penurunan kesadaran. -eadaan ini bisa menyebabkan terganggunya distribusi 2aK dan -K, akibatnya konsentrasi -K dalam sel neuron tinggi dan konsentrasi 2aK rendah, sedangkan diluar sel neuron terdapat keadaan sebaliknya. -arena perbedaan jenis dan konsentrasi ion didalam dan diluar sel, maka terdapat perbedaan potensial yang disebut potensial membran dari sel neuron. Pada kenaikan suhu tubuh tertentu dapat terjadi perubahan keseimbangan dari membran sel neuron dan dalam waktu yang singkat terjadi difusi dari ion -alium maupun ion 2atrium melalui membran tadi, dengan akibat terjadinya lepas muatan listrik. "epas mutan listrik ini

demikian besarnya sehingga dapat meluas ke seluruh sel maupun ke membran sel tetangganya dengan bantuan bahan yang disebut dengan neurotransmiter dan terjadilah kejang .Mulkarnain *;;( 4 /hite 2E, *;;*1.

;. Penatalaksanaan Pengobatan malaria berat secara garis besar terdiri atas ( komponen: a. Pengobatan suportif .perawatan umum dan pengobatan simptomatis1 8enjaga keseimbangan cairan elektrolit dan keseimbangan asam#basa. -arena pada malaria terjadi gangguan hidrasi, maka sangat penting mengatasi keadaan hipovolemia ini. Selain cairan perlu diperhatikan oksigenisasi dengan memperlihatkan tekanan O0, lancarnya saluran nafas dan kalau perlu dengan ventilasi bantu.!ila suhu $++5 lakukan : kompres dingin intensif, pemberian antipiretik untuk mencegah hipertermia, parasetamol *Fmg=-g!!=kali diberikan setiap $ jam.!ila anemia diberi transfusi darah, yaitu bila 9b S Fg=dl atau hemtokrit S*FN. Pada keadaan asidosis perbaikan anemi merupakan tindakan yang utama sebelum pemberian koreksi bikarbonat.-ejang diberikan diaBepam *+#0+mg intravena diberikan secara perlahan atau phenobarbital *++mg um=kali .dewasa1 diberikan 0 kali sehari. b. Pengobatan spesifik dengan kemoterapi anti malaria *1 3olongan artemisin ,rtemether dengan dosis (,0mg=kg!!=hari %8 pada hari pertama kemudian dilanjutkan dengan *,)mg=kg!!=hari sampai $ hari kemudian dilanjutkan dengan kombinasi obat peroral. ,rtesunat diberikan dengan dosis 0,$mg=kg !! %I pada saat masuk kemudian pada jam ke *0, 0$ selanjutnya kombinasi obat peroral. 01 -lorokuin Dosis loading *+mg=kg!! dilarutkan dalam F++ml 2a5l +,;N diberikan dalam ? jam, kemudian dilanjutkan dengan dosis Fmg=kg!! perinfus selama ? jam dan sebanyak ( kali .dosis total 0Fmg=kg!! selama (0 jam1 !ila %I tidak memungkinkan bisa diberika intra muskuler dengan cara (,Fmg=kg!! kloroHuin basa dengan interval setiap ) jam atau 0,Fmg=kg!! setiap interval $ jam (1 -uinin 95" $1 &ransfusi ganti c. Pengobatan komplikasi *1 3agal ginjal akut dengan lakukan hemodialisis

01

9ipoglikemi .gula darah SF+mg=dl pada penderita dengan tidak sadar di evaluasi gula darah setiap $#) jam sekali. !erikan suntikan dekstrose $+N sebanyak F+ml %I.

(1

-oma harus selalu dijaga jalan nafas singkirkan penyebab lain dari koma seperti: meningitis bakteri

F1 Syok awasi kemungkinan suspek septikemia .Mulkarnain dan Setiawan. 0++)1 Pengobatan 2on Aarmakologi a. &irah baring b. ,supan giBi adekuat c. Eaga higienitas pasien supaya terhindar dari gigitan nyamuk seperti: memakai kelambu d. -enali tanda kegawatan jika ada langsung dibawa ke rumah sakit. *+. Pencegahan a. Pencegahan dari gigitan nyamuk dengan long lasting %nsecticide treated net .llitn1 atau insecticide treated 2et .itn1. b. Pencegahan dengan membunuh larvasida : bti , altosid dll. c. Pencegahan dengan penyemprotan dinding rumah atau tenda dengan insektisida etofenpro , lamda#sihalotrine, !endiocarb, dll d. Pencegahan dengan minum obat profilaksis yaitu Do ycicline untuk pendatang berusia > ? tahun .* tablet *++ mg1 untuk pendatang dewasa tiap hari * tablet sejak * 8inggu sebelum masuk sampai * bulan setelah kembali. e. Pemetaan genangan air dengan jarak sampai 0 km dekat pemukiman penduduk=pengungsi ."aihad. 0++F1. jentik disarang sarang nyamuk dengan

**. -omplikasi Penyakit 8alaria -omplikasi malaria umumnya disebabkan karena P. falciparum dan sering disebut pernicious manifestation. Sering terjadi mendadak tanpa gejala#gejala sebelumnya, dan sering terjadi pada penderita yang tidak imun seperti pada pendatang dan kehamilan. !eberapa komplikasi penyakit malaria .Sudoyo, 0++<1: a. 8alaria Serebral 8erupakan komplikasi paling berbahaya. Ditandai dengan penurunan

kesadaran .apatis, disorientasi, somnolen, stupor, sopor, koma1 yang dapat terjadi secara perlahan dalam beberapa hari atau mendadak dalam waktu hanya * 0 jam, sering asidosis, hipoglikemi, disertai kejang. Penilaian penurunan kesadaran ini gangguan ini dapat terjadi karena beberapa proses dievaluasi berdasarkan 35S. Diperberat karena gangguan metabolisme, seperti patologis. Diduga terjadi sumbatan kapiler pembuluh darah otak sehingga terjadi

anoksia otak. Sumbatan karena eritrosit berparasit sulit melalui kapiler karena proses sitoadherensi dan sekuestrasi parasit. &etapi pada penelitian /arrell, menyatakan bahwa tidak ada perubahan cerebral blood flow, cerebro vascular resistence, atau cerebral metabolic rate for o ygen pada pasien koma dibanding pasien yang telah pulih kesadarannya. -adar laktat pada cairan serebrospinal .5SS1 meningkat pada malaria serebral yaitu >0.0 mmol=" .*.;) mg=d"1 dan dapat dijadikan indikator prognostik: bila kadar laktat >) mmol=" memiliki prognosa yang fatal. !iasanya disertai ikterik, gagal ginjal, hipoglikemia, dan edema paru. !ila terdapat >( komplikasi organ, maka prognosa kematian ><F N .Sudoyo, 0++<1. b. 3agal 3injal ,kut .33,1 -elainan fungsi ginjal dapat terjadi prerenal karena dehidrasi .>F+N1, dan hanya TF *+ N disebabkan oleh nekrosis tubulus akut. 3angguan fungsi ginjal ini oleh karena anoksia yang disebabkan penurunan aliran darah ke ginjal akibat dehidrasi dan sumbatan mikrovaskular akibat sekuestrasi, sitoadherendan rosseting. ,pabila berat jenis .!E1 urin S*.+* menunjukkan dugaan nekrosis tubulus akut4 sedang urin yang pekat dengan !E >*.+F, rasio urin:darah > $:*, natrium urin S 0+ mmol=" menunjukkan dehidrasi. Secara klinis terjadi oligouria atau poliuria. !eberapa faktor risiko terjadinya menurunkan mortalitas. Seperti pada 33, ialah hiperparasitemia, anuria dapat hipotensi, ikterus, hemoglobinuria. Dialisis merupakan pengobatan yang dapat hiperbilirubinemia, berlangsung terus walaupun pemeriksaan parasit sudah negatif .Sudoyo, 0++<1 c. -elainan 9ati .8alaria !iliosa1 %kterus sering dijumpai pada infeksi malaria falsiparum, mungkin disebabkan karena sekuestrasi dan sitoadheren yang menyebabkan obstruksi mikrovaskular. %kterik karena hemolitik sering terjadi. %kterik yang berat karena P. falsiparum sering penderita dewasa hal ini karena hemolisis, kerusakan hepatosit. &erdapat pula hepatomegali, hiperbilirubinemia, penurunan kadar serum albumin dan peningkatan ringan serum transaminase dan F nukleotidase. 3anggguan fungsi hati dapat menyebabkan hipoglikemia, asidosis laktat, gangguan metabolisme obat .Sudoyo, 0++<1. d. 7dema Paru sering disebut %nsufisiensi Paru Sering terjadi pada malaria dewasa. Dapat terjadi oleh karena hiperpermiabilitas kapiler dan atau kelebihan cairan dan mungkin juga karena peningkatan &2A C. Penyebab lain gangguan pernafasan .respiratory distress1: *1 -ompensasi pernafasan dalam keadaan asidosis metabolic4 01 7fek langsung dari parasit atau peningkatan tekanan intrakranial pada pusat pernapasan di otak4 (1 %nfeksi sekunder pada paru paru4 $1 ,nemia berat4 F1 -elebihan dosis antikonvulsan .phenobarbital1 menekan pusat pernafasan .Sudoyo, 0++<1. e. 9ipoglikemia 9ipoglikemi sering terjadi pada anak anak, wanita hamil, dan penderita dewasa dalam pengobatan Huinine .setelah ( jam infus kina1. 9ipoglikemi terjadi karena:

*1 5adangan glukosa kurang pada penderita starvasi atau malnutrisi4 01 3angguan absorbsi glukosa karena berkurangnya aliran darah ke splanchnicus4 (1 8eningkatnya metabolisme glukosa di jaringan4 $1 Pemakaian glukosa oleh parasit4 F1 Sitokin akan menggangu glukoneogenesis4 )1 9iperinsulinemia pada pengobatan Huinine. 8etabolisme .Sudoyo, 0++<1. f. 9aemoglobinuria .!lack /ater Aever1 8erupakan suatu sindrom dengan gejala serangan akut, menggigil, demam, hemolisis intravascular, hemoglobinuria, dan gagal ginjal. !iasanya terjadi pada infeksi P. falciparum yang berulang#ulang pada orang non#imun atau dengan pengobatan kina yang tidak adekuat dan yang bukan disebabkan oleh karena defisiensi 3)PD atau kekurangan 3)PD yang biasanya karena pemberian primakuin .Sudoyo, 0++<1. g. 8alaria ,lgid &erjadi gagal sirkulasi atau syok, tekanan sistolik S<+ mm9g, disertai gambaran klinis keringat dingin, atau perbedaan temperatur kulit#mukosa >* U5, kulit tidak elastis, pucat. Pernapasan dangkal, nadi cepat, tekanan darah turun, sering tekanan sistolik tak terukur dan nadi yang normal. Syok umumnya terjadi karena dehidrasi dan biasanya bersamaan dengan sepsis. Pada kebanyakan kasus didapatkan tekanan darah normal rendah yang disebabkan karena vasodilatasi .Sudoyo, 0++<1. h. ,sidosis ,sidosis .bikarbonat S*FmeH1 atau asidemia .P9 S<.0F1, pada malaria menunjukkan prognosis buruk. -eadaan ini dapat disebabkan: *1 Perfusi jaringan yang buruk oleh karena hipovolemia yang akan menurunkan pengangkutan oksigen4 01 Produksi laktat oleh parasit4 (1 &erbentuknya laktat karena aktifitas sitokin terutama &2A C, pada fase respon akut4 $1 ,liran darah ke hati yang berkurang, sehingga mengganggu bersihan laktat4 F1 3angguan fungsi ginjal, sehingga terganggunya ekresi asam. ,sidosis metabolik dan gangguan metabolik: pernafasan kussmaul, peningkatan asam laktat, dan p9 darah menurun .S<,0F1 dan penurunan bikarbonat .S *FmeH1. -eadaan asidosis bisa disertai edema paru, syok gagal ginjal, hipoglikemia. 3angguan lain seperti hipokalsemia, hipofosfatemia, dan hipoalbuminemia .Sudoyo, 0++<1. i. 8anifestasi gangguan 3astro#%ntestinal 3ejala gastrointestinal sering dijumpai pada malaria falsifarum berupa keluhan tak enak diperut, flatulensi, mual, muntah, kolik, diare atau konstipasi. -adang lebih berat berupa billious remittent fever .gejala gastro#intestinal dengan hepatomegali1, ikterik, dan gagal ginjal, malaria disentri, malaria kolera .Sudoyo, 0++<1. j. 9iponatremia anaerob glukosa akan menyebabkan asidemia dan produksi laktat yang akan memperburuk prognosis malaria berat

&erjadinya hiponatremia disebabkan karena kehilangan cairan dan garam melalui muntah dan mencret ataupun terjadinya sindroma abnormalitas hormon anti#diuretik .S,9,D1 .Sudoyo, 0++<1. k. 3angguan Perdarahan 3angguan perdarahan oleh karena trombositopenia sangat jarang. Perdarahan lebih sering disebabkan oleh Diseminata %ntravaskular 5oagulasi .D%51 .Sudoyo, 0++<1.

*0. Prognosis Prognosis akan bervariasi tergantung pada lokasi geografis, misalnya pada daerah endemis yang sudah resisten pada banyak obat, maka prognosisnya akan semakin buruk, namun secara umum pasien yang bayi, anak#anak di bawah usia F .terutama di negara sub#Sahara1, dan orang#orang dengan imunosupresan .misalnya, ,%DS atau pasien kanker1 akan memiliki prognosis yang buruk. Pada pasien malaria yang terinfeksi P. falciparum membawa prognosis yang buruk dengan tingkat kematian yang tinggi jika tidak diobati. 2amun jika di diagnosis dini dan diobati dengan tepat, prognosis sanagat baik .,nonim, 0++)1.

BAB III KESIMP=LAN

*.

8alaria adalah salahsatu penyakit tropis yang disebabkan oleh parasit Plasmodium sp+

0. tropis. (.

Iektor dari penyakit malaria adalah nyamuk anopheles yang hidup di daerah

Penyakit malaria ditandai dengan demam yang naik turun dan diawali dengan periode menggigil.

$.

Pola demam pada penyakit malaria dibedakan menjadi tertiana dan kuartana tergantung spesies plasmodium yang menyebabkan.

F.

Plasmodium palcifarum adalah penyebab yang paling berbahaya karena menghasilkan meroBoit yang paling banyak dengan jangka waktu yang pendek.

). <. sistemik. ?. ;.

8alaria berat adalah malaria yang disertai dengan komplikasi sitemik. Salahsatu komplikasi dari malaria palcifarum adalah malaria cerebral, dimana pada penyakit ini parasit sudah menginvasi otak dan menyebabkan gangguan

Penatalaksanaan dari malaria terdiri dari farmakologi dan non farmakologi. 8alaria adalah penyakit yang disebarkan oleh vektor, sehingga

pengendalian vektor merupakan hal yang paling penting dalam pecegahan malaria.

DA)TAR P=STAKA

1. ,nonim.
0+**

0++).

!reatment

,uidlines

of

#alaria .

Diunduh

dari:

http:==www.who.int=malaria=docs=&reatment3uidelines0++).pdf pada tanggal F Oktober

2. ,vner, E'. 0++;. cute "ever. Pediatr 'eview. 3. !udi, Setiawan L Mulkarnain, %skandar. 0++<. Buku jar -lmu Penyakit .alam /ilid --Eakarta: Departemen %PD A- 6%.

4. !udi.

*;;<.

nalisis

Neurologik

Sinkop.

Diunduh

dari:

http:==www.kalbe.co.id=files=cdk=files=*(&erjatuh,nalisis2eurologik*0+.pdf=*(&erjatuh,nal isis2eurologik*0+.html. Pada tanggal 0 Oktober 0+**

5. 5unha, !,. *;;). !he clinical significance of fever patterns. %nf Dis 5lin 2orth. 6. Departemen -esehatan '%. 0++?. Pedoman Penatalaksaan 0asus #alaria .i -ndonesia+
Diunduh aVdiV%ndonesia.pdf. Pada tanggal ; Oktober 0+** dari http:==www.pppl.depkes.go.id=Vasset=Vdownload=PedomanVPenatalaksanaV-asusV8alari

7. 7l#'adhi, ,S., !arry, /. 0++). !hermometry in paediatric practice. ,rch Dis 5hild. 8. 7l#'adhi, S,., 5arroll, E., -lein 2. 0++; + Clinical manual of fever in children+ Edisi ke&1 .
!erlin: Springer#Ierlag.

9. Aisher, '3., !oyce, &3. 0++). "ever and shock syndrome. 2ew :ork: "ippincott /illiam
L /ilkins.

10. 9arijanto, P.2., 0++). 8alaria. Buku jar -lmu Penyakit .alam. Eilid %%%. 7disi %I. Eakarta:
A-6%.

11. "aihad, Aerdinand. 0++F. .raft Pedoman Penanggulangan2Penanganan

Diunduh dari: N0+daerahN0+bencana.pdf. tanggal ) Oktober 0+**

#alaria+

http:==www.who.or.id=ind=contents=aceh=PedomanN0+8alariaN0+di

12. 2ational 5enter Aor %nfectious Diseases. 0++$. #alaria% nopheles #as3uitoes. 5D5:
Division Of Parasitic Diseses.

13. Powel, -'. 0++<. Aever. Dalam: Nelson te)tbook of pediatrics+ Edisi ke&45. Philadelphia:
Saunders 7lsevier.

14. Pribadi, /ita. 0++). Parasitologi 0edokteran Edisi 0etiga. Eakarta :A-6%. 15. Price, Sylvia, ".8. /ilson. 0++). Patofisiologi 0onsep 0linis Proses&Proses Penyakit .
Eakarta: 735.

16. Sudoyo, ,ru. /. dkk, 0++<. Buku jar 6 -lmu Penyakit .alam /ilid - Edisi -7 . Eakarta :
735.

17. /alker, 9-., 9all, /D., 9urst, E/. *;;+. 5linical methods: !he history% physical% and
laboratory e)aminations+ Edisi ke&8. !utterworths.

18. /hite 2E4 Plorde EE. *;;*. 8alaria pada: 9arrison Principles of -nternal #edicine 7ol+ - .
2ew :ork : 8c3raw 9ill %nc.

19. /hite, 2icholas E. *;;;. Penyakit 8alaria dan !abesiosis. 9arisson Prinsip 6 Prinsip
-lmu Penyakit .alam+ Edisi 48+ 7olume :. Eakarta : 735.

20. Mulkarnain, %skandar4 !udi, Setiawan. 0++). 8alaria !erat dalam !uku ,jar %lmu Penyakit
Dalam edisi %I jilid %%%. Eakarta. !alai Penerbit A-6%