Valoracin Ecocardiogrfica de la Funcin Sistlica del Ventrculo Izquierdo

Dr Demin Chejtman

Funcin sistlica global

Valoracin objetiva.

Valoracin subjetiva.

Funcin sistlica regional

Subfases de la sstole ventricular:

Contraccin isovolmica: Abarca desde el cierre de las vlvulas AV hasta la apertura de las sigmoideas. La presin intraventricular asciende de 10 mmHG hasta 70-80 mmHg. Duracin: 50 mseg.

Perodo eyectivo: Desde apertura a cierre de sigmoideas. Duracin: 250 300 mseg. VS: 70 ml. Fraccin de eyeccin: 50-75%

Determinantes bsicos de la contraccin del msculo cardaco.

Precarga: Tensin parietal de fin de distole. Postcarga: Tensin parietal sistlica.

Contractilidad: Propiedad intrnseca de la miofibrilla, independiente de la longitud del sarcmero.

Funcin sistlica global:

ndices isovolmicos: - dP/dt. ndices de fase eyectiva: -Fraccin de acortamiento. - Fraccin de eyeccin. - Volumen sistlico. Otros parmetros: - Distancia E-septum. - Angulo mitro-septal. - ESPAM. - Distribucin espacial del flujo por D. color. - ndice combinado.

E.S.P.A.M.
Excursin Sistlica del Plano del Anillo Mitral hacia el pex. Utilizacin del modo M tanto a nivel lateral como septal. ESPAM septal normal > 10 mm. ESPAM lateral normal > 16 mm. Limitaciones: Fibrilacin auricular.

ESPAM lateral

Angulo Mitro-septal
Vista 4 cmaras en protodistole. Se mide el ngulo entre el SIV y la valva anterior mitral. ngulo mayor a 30 significa FEY< 50%. Limitaciones: IA y EM.
Abinader EG
Am Heart J 1985;110: 381

Angulo Mitro-septal

Distancia E-septum
Distancia desde el punto E de la valva anterior y el movimiento del SIV. Independiente de la geometra ventricular o asinergias regionales. No utilizar en EM o en IA. VN: < a 7 mm. > a 7 mm Fey < a 50%. > a 20 mm Fey < a 30%.
Ahmadpour Am. Heart J06:21,1983

Distancia E-septum

Distancia E-septum de 5 mm

Distancia E-septum

Distancia E-septum de 20 mm

Distribucin espacial del flujo por Doppler color

Doppler c. normal: Distole: Flujo rojo hacia el apex. Sstole: Flujo azul hacia el TSVI.

Doppler c. anormal: Movimiento lento, circular, anti-horario.

ndice combinado:
4C apical con Doppler pulsado mitro-artico ndice sisto-diastlico
Si la FEY el perodo pre-eyectivo y el eyectivo. VN: 0,39 0,59 FEY: 30-50% 1 FEY: < 30%
Tei C.
J Am Coll Cardiol 1996;28:658

ndice combinado:

Indice combinado: Limitaciones

Fibrilacin auricular. BAV. Valvulopatas con sobrecarga de volumen o de presin. Miocardiopata restrictiva.

Indice de fase isovolmica: dP/dt

ndice de fase isovolmica: dP/dt

Relacin entre la funcin ventricular y el jet de insuficiencia mitral. En condiciones normales la dP/dt mxima ocurre antes de la apertura artica. De esta forma es independiente de la postcarga. S es afectado por la precarga. Con precarga constante evaluamos el estado contrctil.

ndice de fase isovolmica: dP/dt

En algunas patologas la dP/dt mxima puede ocurrir luego de la apertura artica. Como en la estenosis artica, depresin ventricular, etc. En stos casos s se vera afectada por la postcarga. Se utiliza la dP/dt 40 mmHg para independizar el mtodo de la postcarga. dP/dt: 36- 4 mmhg dt Valor normal:>1400 mmHg/seg.

Medicin de dP/dt mxima

ndice de fase isovolmica: dP/dt

dP/dt: Limitaciones
Requiere la presencia de i. mitral. (no excntricas). No es de utilidad si la IM es meso o telesistlica.
Angulo de alineacin no mayor a 20.

Valor limitado en EM o f. auricular.

Indices eyectivos:

Fraccin de acortamiento. Fraccin de eyeccin.

Volumen sistlico.

Fraccin de acortamiento:
Nivel 1 ventricular del modo M. Acortamiento ventricular en su eje menor. Correlacin lineal con la FEY. Limitaciones: asinergias regionales, anomalas en la motilidad del SIV. (BCRI, WPW, marcapasos, post-quirrgicos de cirugas cardacas, sobrecarga de VD). FAC: DDVI- DSVI DDVI VN>28%.

Fraccin de acortamiento endocrdica:

Fraccin de eyeccin:
Es el porcentaje de volumen diastlico eyectado en cada sstole.

FEY: VFD - VFS VFD

VN: > 55% DL: 40-55%

VS VFD

DM: 30-40% DS: < 30%

Como obtenemos la FEY?

En forma directa por medio de la estimacin de volmenes ventriculares.

En forma indirecta o estimativa a partir de otros mtodos ecocardiogrficos.

En forma indirecta:
FAC: Elev. al cuad. de dim.+ f.de correccin. Dist. E- Sep: 7mmFEY>50;>20 mm FEY <30%. ESPAM: >16 mm FEY >50% (lateral). Angulo mitro-septal: Angulo > 30 FEY <50%. Indice combinado:0,39 FEY>50%; >1 FEY<30%. del puntaje de MP/ 16 X 30. dP/dt: >1400 mmHG FEY >55%. Valoracin subjetiva.

Fraccin de eyeccin:
Es el mtodo ms utilizado para valorar funcin sistlica y pronstico. Se mide en forma objetiva o subjetiva. Util en el seguimiento para evaluar progresin de la enfermedad o remodelado inverso. Es el mtodo utilizado para diferenciar insuficiencia cardiaca sistlica de diastlica.

Insuficiencia cardaca: Sistlica versus diastlica

Sntomas o signos de IC Sistlica

FEY deteriorada

F E Y

Diastlica FEY normal

Se puede diferenciar ICD de ICS sin un ecocardiograma?

N engl J Med 2004;351:1097-105

Fraccin de eyeccin: Limitaciones

No considera funcin diastlica ni volmenes ventriculares. Sensible a condiciones de carga, contractilidad y FC. No valora adecuadamente estado contrctil en presencia de valvulopatas o hipertrofia ventricular.

Clculo de volmenes ventriculares

A partir de dimetros ventriculares:
D3 y Teichholz
Modelo geomtrico: Elipse prolata. (2D) Mtodo rea longitud: Dos dimetros menores y un dimetro mayor. (1D)

Sin modelo geomtrico: Simpson. (2D) Sumatoria de volmenes parciales utilizando mltiples planos tomogrficos transversales.
Simpson modificado: Solo dos vistas (2D) apicales de planos ortogonales. ( 4C y 2C). Ecocardiograma tridimensional Ecocardiograma cuatridimensional (3D) (4D)

Frmula de Teichholz

3 7 V= 2,4+D X D

Es el mtodo ms usado en el clculo de volmenes A partir del modo M. (D3 sobreestima los volmenes con ventrculos dilatados).
Teichholz LE Am J Cardiol 37:7,1976

Frmula de Teichholz

5.2 cm

3 cm

V= (7/2,4+D)D3

VFD= 128 VFS= 34

FEY=73%

Volmenes ventriculares y FEY:

Demarcacin de los bordes endocrdicos en fin de distole y fin de sstole y el eje largo del ventrculo.
Determinacin automtica de los volmenes ventriculares y FEY.

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Mtodo rea longitud monoplano:

L
A4

EL PLANO ELEGIDO DEBE INCLUIR AL EJE LARGO

8 ( A 4 )2
VOLUMEN = 3 (A4)2

VOLUMEN = 0.85 L
Feigenbaum H, Popp RL Arch Intern Med 129 :461,1972

Mtodo rea longitud monoplano:

VFD=90

FEY=90-49 = 45% 90

VFS=49

Mtodo rea longitud

Mtodo rea longitud monoplano: - Area y longitud ambos del eje largo, 4C. - Area del eje corto y longitud del eje largo. Mtodo rea longitud biplano: - Area del eje corto y 4C, longitud del 4C.

Simpson Modificado

Dos planos ortogonales: 4C y 2 C

SCHILLER,MB J. Am. Soc. Echocardiogr.2:362,1989 WAHR DW, J Am Coll Cardiol 1:863,1983

Simpson Modificado monoplano

VFD=100 ml

FEY= 100-50 = 50% 100

VFS: 50 ml

Funcin sistlica alterada

Mtodo rea longitud y Simpson

Estimacin de FEY en 3 D:
Almacenamiento de un cineloop de vistas apicales: 4C. 2C y eje largo apical. Determinacin manual de borde endocrdico sistlico y diastlico para cada vista apical.

Determinacin automtica de todo el ciclo cardaco, por cada vista apical.

Reconstruccin automtica 3D.

Estimacin de FEY en 3 D:

Estimacin de FEY en 3D:

Estimacin de FEY en 3D:

Estimacin de FEY en 3D:

3D y nueve cortes

3D y nueve cortes

3D y nueve cortesDiagnostico?

4D Y Fraccin de eyeccin:

4D Y Fraccin de eyeccin

Volumen sistlico: VS= VFD- VFS

VS=

TSVI

Volumen sistlico:
Vista: ELPI
2 cm

Vista: 5 cmaras ap.

VTI = 22 cm

VS = rea del TSVI x VTI del TSVI VS

=

x r2 69 ml

VTI Ao.

VTI Artico. = 21 a 22 cn

VS = 3.14 x 1 cm2 x 22 cm
VS =

Diam.TSVI

= 2.1 cm

Volmenes ventriculares:
Volumen de fin distole: 110 20 ml.
Indice de VFD: 65 ml/ m2. VFS: 50 10 ml. Indice de VFS: 25 5 ml/ m2.

VS: 70 10 ml. IC: 2,8 a 3,4 L / min / m2.

Cundo no son efectivos los ndices eyectivos para valorar adecuadamente la funcin contrctil?
Valvulopatas: - Insuficiencia mitral. - Estenosis e insuficiencia artica.
Hipertrofia ventricular izquierda. .

Estrs parietal:
Los mtodos eyectivos no diferencian entre precarga postcarga y estado y contractilidad. Para valorar estado contrctil tener en cuenta el estrs parietal. El estrs parietal es la fuerza que acta en la pared por unidad de seccin.

Estrs parietal:
Longitudinal.

Circunferencial. Registro continuo (cateterismo). En 2 momentos del ciclo cardaco. (ecocardiogrfica).

Estrs parietal:
EPS: Fin del perodo IV TAS x 1,36 DDVI/2 PPD VN= 350-550 g/cm2 EFS: o postcarga TAS x 1,36 DSVI/2 PPS VN: 100-250 g/cm2

Estrs parietal:

I. mitral severa: - Valorar EFS. - EFS> 195 mmHg - Indicar ciruga.

I. artica severa: - Valorar EPS. - EPS> 600 mmHg - Indicar ciruga.

Insuficiencia mitral: EFS

DSVI/2 x TAS PPS (3,8 /2) x 115 1,8

TAS= 115 mmHg

3.8 cm
1.8 cm

= 121 mmHg

Funcin sistlica e hipertrofia ventricular

En presencia de hipertrofia ventricular izquierda, los ndices eyectivos pueden sobreestimar la funcin sistlica. La contractilidad puede estar deprimida mientras los ndices eyectivos estiman una funcin normal o hipernormal. La fraccin de acortamiento mesoparietal es ms representativo del estado contrctil. Mide el acortamiento de las fibras en el mismo eje en que se contraen. Es independiente del grosor de la pared.

Fraccin de acortamiento mesoparietal

Fraccin de acortamiento mesoparietal

Ballo et al JASE 2004;17:418-427

Fraccin de acortamiento mesoparietal

Ballo et al JASE 2004;17:418-427

Caso clnico

Funcin sistlica, hipertrofia ventricular izquierda y Strain

Valoracin subjetiva:

Que FEY informara ?

Le creera al informe de ste estudio si la FEY estimada por Simpson es de 55%?

Valoracin subjetiva:
Las FEY normales o con deterioro severo son de fcil apreciacin no as los deterioros intermedios.

Realizar curva de aprendizaje con operador experimentado

Funcin sistlica regional

Gradiente de velocidad longitudinal. Gradiente de vel. Intramiocrdico.

Vectores de contraccin y desplazamiento miocrdico

Tissue Doppler: (TDI)

Tissue tracking: (TT)

Strain: - de TDI - Speckle tracking

Tissue Doppler: Velocidad miocrdica

A: 5 cm/seg

B: 5cm/seg

Tissue tracking: Desplazamiento miocrdico

Strain y Strain Rate:

Deformacin miocrdica
B: 0cm/seg

A: 5cm/seg

Si distintas partes del objeto tienen distinta velocidad, el mismo se deformar en relacin a su forma original.

Doppler tisular
Medicin cuantitativa de la velocidad del tejido en tiempo real.
3 Modalidades: Doppler tisular pulsado. (Tcnica disponible en equipos convencionales). Doppler tisular modo M color. Doppler tisular bidimensional color.

Doppler tisular pulsado:

Tejido: menor velocidad y mayor amplitud. Volumen de muestra 10 mm. Bajo limite de Nyquist ( 15-20 cm/seg ) Bajo filtro de pared, baja ganancia, alto rechazo.

Doppler tisular color bidimensional.

Codificacin color de movilidad de la pared miocrdica.
Anlisis de velocidad de contraccin y relajacin miocrdica.

Influencia del movimiento cardaco absoluto a lo largo del ciclo cardaco.

Doppler tisular color bidimensional

Perodo eyectivo: contraccin y desplazamiento hacia pared torcica excepto pex que predomina el engrosamiento al centro geomtrico cardaco.

Doppler tisular color bidimensional

Relajacin activa: Alejamiento del centro geomtrico.

Acortamiento longitudinal: Valoracin con DTI pulsado.

Sstole: Onda s Distole: Onda e y a

Presencia de gradiente de velocidad longitudinal. (fibras subendocrdicas).

Acortamiento longitudinal

Gradiente de desplazamiento longitudinal

Acortamiento longitudinal

Deterioro severo de la funcin sistlica debido a hipoquinesia severa global.

Tissue Tracking: Desplazamiento:

Gradiente de desplazamiento longitudinal.

Deportistas VS mcp Hipertrfica:

DTI

TT

Chejtman et al Echcoardiography 2010;27:370-377

Gradiente de velocidad intramiocrdico

Utilizacin de modo M anatmico. Anlisis off line de las velocidades intra miocrdicas de la pared posterior.

Gradiente de velocidad intramiocrdico

GVIM= V.end V.ep L

GVIM= 1 1/seg

Strain y Strain Rate:

Strain: Porcentaje de deformacin. Strain Rate: Deformacin por unidad de tiempo.

Speckle Tracking

Speckle Tracking

Muchas gracias