SURAT KUASA

Kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah ahli waris yang sah dari almarhum H. Abdul Salam yang meninggal dunia pada hari Minggu tanggal 29 Oktober 2006 berdasarkan Surat Pelaporan Kematian terlampir (fotokopi). Tempat tinggal terakhir Jln Setia Agung RT 007/04 Sunter Agung Jakarta Utara. Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa hubungan kami dengan almarhum adalah sebagai berikut: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Sartiah (anak) Adha Iskandar (anak) Samroh (anak) Sumiyati (anak) Muhammad Yunus (anak) Muhammad Rokhmat (anak).

Selanjutnya kami memberikan kuasa untuk bertindak dan atas nama orangtua dan saudara-saudaranya yang lain, kepada: Nama : Muhammad Rokhmat Kelahiran : Jakarta, 24 Juni 1982 No. KTP : 09.5103.240682.4015 Alamat : Jln Setia Agung RT 007/04 Sunter Agung Jakarta Utara. Untuk mencairkan sekaligus menutup tabungan Simaskot BRI atas nama Almarhum H. Abd. Salam dengan nomor rekening: 3329-01.003378.53.6 --------------------------------Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya.

Jakarta, 19 November 2006 Ahli Waris,

1. Sartiah .......................... 2. Adha Iskandar ____________________ 3. Samroh __________________________

4. Sumiyati _________________________ 5. Mochammad Yunus ________________ 6. Mochammad Rochmat ______________ Mengetahui II: Mengetahui I: Ketua RW 04/I Kel. Sunter Agung, Ketua RT 007/04; kel. Sunter Agung,

Idjen Sudjeni Sugiriyanto Mengetahui III : Nomor : Tanggal : Lurah Sunter Agung,

_________________