KURSUS KEJURULATIHAN TAHAP 1 & II

BORANG PERMOHOHAN KURSUS (diisikan oleh peserta)

1. MAKLUMAT KURSUS
KURSUS

TAHAP
TARIKH

TEMPAT

2. BUTIR-BUTIR PERIBADI
NAMA PENUH
NO: K.P
TARIKH
LAHIR
BANGSA
KELULUSAN

JANTINA
TEMPAT
LAHIR

LELAKI/PEREMPUAN

WARGA
NEGARA
PEKERJAAN

AKADEMIK
ALAMAT
SURAT
MENYURAT
NO: TEL/PEJABAT

NO: TEL RUMAH

NO: TEL BIMBIT

E MAIL
3. MAKLUMAT-MAKLUMAT PENGLIBATAN DALAM HOKI
Sebagai Pemain ( Sekolah, Kelab, Negeri, Kebangsaan )
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Sebagai Pengadil ( Negeri, Kebangsaan, Antarabangsa-Kelas 1,2, atau 3 )
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Sebagai Jurulatih ( Pasukan yang telah dilatih, tahun dan pencapaian)
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................

Kursus Sains Sukan ( Tahap dan Tahun ) SILA LAMPIRKAN SALINAN SIJIL

..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
Jawatan yang di jawat dalam bidang hoki ( Sekolah, Kelab, Persatuan )
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
Penglibatan dalam bidang sukan selain daripada hoki
..........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
4. KEFASIHAN DALAM BAHASA
Bulatkan yang berkenaan ( 1-sangat lemah, 2-lemah, 3-sederhana, 4 sangat baik, 5-sangat baik )
BAHASA
INGGERIS
BAHASA
MALAYSIA

1
1

2
2

LISAN
3
4
3
4

1
1

2
2

3
3

4
4

5
5
5
5

1
1

TULISAN
2
3
4
2
3
4

5
5

1
1

2
2

5
5

3
3

4
4

.................................................
Tandatangan Pemohon / Tarikh
UNTUK KEGUNAAN PERSATUAN HOKI KUALA LUMPUR
PERMOHONAN : DILULUSKAN / TIDAK DILULUSKAN
KOMEN : ..............................................................................................................................
...............................................................................................................................................
..................................................................
T.TANGAN/NAMA/JAWATAN & COP