Lampiran Form K3 - 08 ( Korban Kecelakaan Bulan ini ) Nama Proyek Laporan untuk Bulan No Nama Pekerja : : Agustus 2004

Umur (thn) 35 Kecelakaan Hari Jumat Tgl Jam ( Status )* LR 6 13:40 Jabatan/ Pekerjaan** Tk Besi Kronologis Kejadian Telapak tangan tergores ujung besi, pada saat pemotongan mengakibatkan luka gores, ditelapak tangan kanan. 2 Maskut 36 Jumat 6 09:30 LR Tk Kayu Tertusuk paku yang ada pada kayu sisa bongkaran, pada telapak kaki kiri. 3 Yatin 40 Sabtu 21 09:00 LR Tk Bobok Pada saat melakukan pembobokan contingous bor file, peganga pada pahat lepas dan mengenai telapak tangan kiri. 4 Rasipan 30 Senin 23 11:30 LR Tk Kayu Tertusuk paku yang menempel pada kayu yang akan dipasang dan mengenai punggung tangan kanan. 5 Hasmal 25 Minggu 29 14:05 LR Tk Bor Pada saat melakukan pengeboran kolom, diatas ada yang melakukan pembongkaran bekisting. Dan sisa-sisa beton yang menempel pada bekisting jatuh dan mengenai helm yang dipakai mengakibatkan luka memar. 6 Heru 23 Senin 30 10:15 LR Tk Bobok Pada saat melakukan pembobokan, posisi korban sebagai penahan (yang memegang pahat), dan rekan korban yang me lakukan pembobokan dengan menggunakan martil, tiba-tiba martil tersebut meleset dan mengenai tangan, mengakibatkan luka sobek. Catatan Dilaporkan Oleh, *) M = Meninggal, LB = Luka berat, LR = Luka ringan **) Contoh : Tukang Batu, Tukang Kayu, dll. Safety officer ***)Kehilangan jam kerja dihitung sbb : 01 September 2004 1 Kehilangan jam kerja dihitung per orang korban kecelakaan 2 Jika korban mengalami cedera dan memerlukan perawatan tidak lebih dari 2x24 jam, maka kehilangan jam kerja = 0 ( Nol ) 3 Jika korban mengalami cedera dan memerlukan perawatan lebih dari 2x24 jam, maka kehilangan jam kerja dihitung untuk masa perawatan yang melebihi 2x24 jam. (Contoh: Jika perawatan 5 hari,maka kehilangan jam kerja dihitung untuk 3 hari jam kerja = 3x8 jam=24 jam). 4 Jika korban meninggal, kehilangan jam kerja = 6000 jam. Yang dimaksud korban meninggal dunia adalah korban meninggal saat terjadi kecelakaan atau korban meninggal dalam kurun waktu 30 hari sejak kecelakaan terjadi sebagai akibat kecelakaan tersebut. Jari telunjuk tanga kanan. R. P3K (Proyek) 0 Kepala RS Mintohardjo 0 Tangan kanan. R. P3K (Proyek) 0 Telapak tangan kiri R. P3K (Proyek) 0 Bagian tubuh yang Cedera Telapak tangan kanan. Telapak kaki kiri. R. P3K (Proyek) 0 Tempat Perawatan R. P3K Proyek Lost time*** 0

1 Sukimin