BAB I PENDAHULUAN 1.1.

Latar Belakang Farmasi klinik pada umumnya didefinisikan sebagai suatu keahlian profesional dalam bidang kesehatan yang bertanggung jawab untuk meningkatkan keamanan, kerasionalan dan ketetapan penggunaan terapi obat oleh penderita melalui penerapan pengetahuan dan fungsi terspesialisasi dari apoteker dalam pelayanan penderita . farmasi klinik ini memerlukan pengumpulan data dan interpretasi data penderita serta keterlibatan penderita dan interaksi langsung antarprofesional. Pelayanan farmasi dalam pengertian tradisional , berkaitan dengan fungsi meracik dan mendistribusikan sediaan obat untuk penggunaan langsung oleh penderita .

Pelayanan Farmasi klinik adalah pelayanan Farmasi yang diberikan sebagai bagian dari perawatan penderita melalui interaksi dengan profesi kesehatan lainnya yang secara langsung terkait dengan perawatan penderita. Ruang lingkupnya meliputi pengkajian order obat, pengambilan sejarah pengobatan penderita, partisipasi dalam kunjungan ke ruangan perawatan penderita, pembuatan Profil Pengobatan Penderita (P3), Pemantauan Terapi Obat (PTO) pendidikan dan konseling bagi penderita, proses penggunaan obat, penatalaksanaan interaksi obat, seleksi terapi obat, pelayanan informasi obat bagi profesi kesehatan, peranan dalam program jaminan mutu, Evaluasi Penggunaan Obat (EPO), pemantauan reaksi obat yang merugikan (MESO), pelayanan total parenteral nutrition.

Definisi

ringkas

pelayanan

farmasi

klinik

adalah

penetapan

pengetahuan obat untuk kepentingan penderita , dengan memperhatikan kondisi penyakit penderita dan kebutuhannya untuk mengerti terapi obatnya, dan pelayanan ini memerlukan hubungan professional dekat antra apoteker , penderita dokter, perawat dan lain-lain yang terlibat memberikan perawatan kesehatan . dengan kata lain , farmasi klinik adalah pelayanan berorientasi penderita , berorientasi obat dan berorientasi antardisiplin. 1.2. Tujuan

1.2.1. Untuk mengetahui tentang proses penggunaan obat. 1.2.2. Untuk mengetahui tentang penatalaksanaan interaksi obat. 1.2.3. Untuk mengetahui tentang seleksi terapi obat.

BAB II PEMBAHASAN 1.2.1 Proses Penggunaan Obat Proses penggunaan obat dapat diidentifikasi rasionalitasnya dengan menggunakan Indikator 8 Tepat dan 1 Waspada. Indikator 8 Tepat dan 1 Waspada tersebut adalah Tepat diagnosis, Tepat Pemilihan Obat, Tepat Indikasi, Tepat Pasien, Tepat Dosis, Tepat cara dan lama pemberian, Tepat harga, Tepat Informasi dan Waspada terhadap Efek Samping Obat. Beberapa pustaka lain merumuskannya dalam bentuk 7 tepat tetapi penjabarannya tetap sama. Melalui prinsip tersebut, tenaga kesehatan dapat menganalisis secara sistematis proses penggunaan obat yang sedang berlangsung. Penggunaan obat yang dapat dianalisis adalah penggunaan obat melalui bantuan tenaga kesehatan maupun swamedikasi oleh pasien. Berikut ini adalah penjabaran dari Indikator Rasionalisasi Obat yaitu 8 Tepat dan 1 Waspada: Tepat Diagnosis Penggunaan obat harus berdasarkan penegakan diagnosis yang tepat. Ketepatan diagnosis menjadi langkah awal dalam sebuah proses pengobatan karena ketepatan pemilihan obat dan indikasi akan tergantung pada diagnosis penyakit pasien. Contohnya misalnya pasien diare yang disebabkan Ameobiasis maka akan diberikan Metronidazol. Jika dalam proses penegakkan diagnosisnya tidak dikemukakan penyebabnya adalah Amoebiasis, terapi tidak akan menggunakan metronidazol. Pada pengobatan oleh tenaga kesehatan, diagnosis merupakan wilayah kerja dokter. Sedangkan pada swamedikasi oleh pasien,

Apoteker mempunyai peran sebagai second opinion untuk pasien yang telah memiliki self-diagnosis. Tepat pemilihan obat Berdasarkan diagnosis yang tepat maka harus dilakukan pemilihan obat yang tepat. Pemilihan obat yang tepat dapat ditimbang dari ketepatan kelas terapi dan jenis obat yang sesuai dengan diagnosis. Selain itu, Obat juga harus terbukti manfaat dan keamanannya. Obat juga harus merupakan jenis yang paling mudah didapatkan. Jenis obat yang akan digunakan pasien juga seharusnya jumlahnya seminimal mungkin Tepat indikasi Pasien diberikan obat dengan indikasi yang benar sesuai diagnosa Dokter. Misalnya Antibiotik hanya diberikan kepada pasien yang terbukti terkena penyakit akibat bakteri. Tepat pasien Obat yang akan digunakan oleh pasien mempertimbangkan kondisi individu yang bersangkutan. Riwayat alergi, adanya penyakit penyerta seperti kelainan ginjal atau kerusakan hati, serta kondisi khusus misalnya hamil, laktasi, balita, dan lansia harus dipertimbangkan dalam pemilihan obat. Misalnya Pemberian obat golongan Aminoglikosida pada pasien dengan gagal ginjal akan meningkatkan resiko nefrotoksik sehingga harus dihindari. Tepat dosis Dosis obat yang digunakan harus sesuai range terapi obat tersebut. Obat mempunyai karakteristik farmakodinamik maupun

farmakokinetik yang akan mempengaruhi kadar obat di dalam darah dan efek terapi obat. Dosis juga harus disesuaikan dengan kondisi pasien dari segi usia, bobot badan, maupun kelainan tertentu. Tepat cara dan lama pemberian Cara pemberian yang tepat harus mempertimbangkan mempertimbangkan keamanan dan kondisi pasien. Hal ini juga akan berpengaruh pada bentuk sediaan dan saat pemberian obat. Misalnya pasien anak yang tidak mampu menelan tablet parasetamol dapat diganti dengan sirup.Lama pemberian meliputi frekuensi dan lama pemberian yang harus sesuai karakteristik obat dan penyakit. Frekuensi pemberian akan berkaitan dengan kadar obat dalam darah yang menghasilkan efek terapi. Contohnya penggunaan antibiotika Amoxicillin 500 mg dalam penggunaannya diberikan tiga kali sehari selama 3-5 hari akan membunuh bakteri patogen yang ada. Agar terapi berhasil dan tidak terjadi resistensi maka frekuensi dan lama pemberian harus tepat. Tepat harga Penggunaan obat tanpa indikasi yang jelas atau untuk keadaan yang sama sekali tidak memerlukan terapi obat dan merupakan pemborosan dan sangat membebani pasien, termasuk peresepan obat yang mahal. Contoh Pemberian antibiotik pada pasien ISPA non pneumonia dan diare non spesifik yang sebenarnya tidak diperlukan hanya merupakan pemborosan serta dapat menyebabkan efek samping yang tidak dikehendaki. Tepat informasi

Kejelasan informasi tentang obat yang harus diminum atau digunakan pasien akan sangat mempengaruhi ketaatan pasien dan keberhasilan pengobatan. Misalnya pada peresepan Rifampisin harus diberi informasi bahwa urin dapat berubah menjadi berwarna merah sehingga pasien tidak akan berhenti minum obat walaupun urinnya berwarna merah. Waspada efek samping Pemberian obat potensial menimbulkan efek samping, yaitu efek tidak diinginkan yang timbul pada pemberian obat dengan dosis terapi. Contohnya Penggunaan Teofilin menyebabkan jantung berdebar. Prinsip 8 Tepat dan 1 Waspada diharapkan dapat menjadi indikator untuk menganalisis rasionalitas dalam penggunaan Obat. Kampanye POR diharapkan dapat meningkatkan efektivitas dan efisiensi belanja obat dan mempermudah akses masyarakat untuk memperoleh obat dengan harga terjangkau. POR juga dapat mencegah dampak penggunaan obat yang tidak tepat sehingga menjaga keselamatan pasien. Pada akhirnya, POR akan meningkatkan kepercayaan masyarakat (pasien) terhadap mutu pelayanan kesehatan.

Selain itu proses penggunaan obat dapat dibagi menjadi 2 golongan, yaitu : a) Umum 1) Cara minum obat sesuai anjuran yang tertera pada etiket atau brosur.

2) Penggunaan obat tanpa petunjuk langsung dari dokter hanya boleh untuk ringan. 3) Waktu minum obat , sesuai dengan waktu yang dianjurkan :

penggunaan obat bebas dan obat

bebas terbatas serta untuk masalah kesehatan yang

Pagi, berarti obat harus diminum antara pukul 07.00 - 08.00 WIB Siang, berarti obat harus diminum antara pk12.00 -13.00 WIB Sore, berarti obat harus diminum antara

pukul.17.00-18.00 WIB

Malam, berarti obat harus diminum antara pukul 22.00-23.00 WIB

4) Aturan minum obat yang tercantum dalam etiket harus di patuhi. Bila tertulis :

1 (satu) kali sehari, berarti obat tersebut diminum waktu pagi hari atau malam hari, tergantung dari khasiat obat tersebut. 2 (dua) kali sehari, berarti obat tersebut harus diminum pagi dan malam hari 3 (tiga) kali sehari, berarti obat tersebut harus diminum pada pagi, siang dan malam hari 4 (empat) kali sehari, berarti obat tersebut haus diminum pada pagi, siang, sore dan malam hari.

5) Minum obat sampai habis, berarti obat harus diminum sampai habis, biasanya obat antiotika. 6) Penggunaan obat bebas atau obat bebas terbatas tidak dimaksudkan menerus. untuk penggunaan secara terus

7) Hentikan penggunaan obat apabila tidak memberikan manfaat atau menimbulkan halhal yang tidak diinginkan, segera hubungi tenaga kesehatan terdekat. 8) Sebaiknya tidak mencampur berbagai jenis obat dalam satu wadah 9) Sebaiknya tidak melepas etiket dari wadah obat karena pada etiket tersebut tercantum cara penggunaan obat dan informasi lain yang penting. 10) Bacalah cara penggunaan obat sebelum minum obat, demikian juga periksalah tanggal kadaluarsa. 11) Hindarkan menggunakan obat orang lain walaupun gejala penyakit sama. 12) Tanyakan kepada apoteker di apotek atau petugas kesehatan di poskesdes untuk mendapatkan informasi penggunaan obat yang lebih lengkap. b) Khusus Obat Oral (Obat Dalam) Pemberian obat oral (melalui mulut) adalah cara yang paling praktis, mudah dan aman. Yang terbaik adalah minum obat dengan air matang. Obat oral terdapat dalam beberapa bentuk sediaan yaitu tablet, kapsul, puyer dan cairan. Apabila dalam etiket tertulis :

 Maka petunjuk Penggunaan Obat Oral Untuk Bayi / Anak Balita Sediaan cairan untuk bayi dan balita harus jelas dosisnya. Gunakan sendok takar yang tersedia didalam kemasannya. Berikan minuman kesukaan anak setelah minum obat yang terasa pahit/ kurang enak Obat Luar Sediaan Kulit Beberapa bentuk sediaan obat untuk penggunaan kulit, yaitu bentuk bubuk halus (bedak), cairan (lotion), setengah padat (krim, salep). Untuk mencegah kontaminasi (pencemaran), sesudah dipakai wadah harus tetap tertutup rapat. Cara penggunaan bubuk halus (bedak ) : Cuci tangan Oleskan/taburkan obat tipistipis pada daerah yang terinfeksi. Cuci tangan kembali untuk membersihkan sisa obat. Sediaan ini tidak boleh diberikan pada luka terbuka dan gunakan sampai lagi. sembuh, atau tidak ada gejala

 Sediaan Obat Mata Terdapat 2 macam sediaan untuk mata, yaitu bentuk cairan (obat tetes mata) dan bentuk setengah padat (salep mata). Dua sediaan tersebut merupakan produk yang pembuatannya dilakukan secara steril (bebas kuman) sehingga dalam penggunaannya harus diperhatikan agar tetap bebas kuman. Apabila mengalami peradangan pada mata (glaukoma atau inflamasi), petunjuk penggunaan harus diikuti dengan benar. Untuk mencegah kontaminasi (pencemaran), hindari ujung wadah obat tetes mata terkena permukaan benda lain (termasuk mata) dan wadah harus tetap tertutup rapat sesudah digunakan.. Cara penggunaan : Cuci tangan. Tengadahkan kepala pasien; dengan jari telunjuk tarik kelopak mata bagian bawah. Tekan botol tetes atau tube salep hingga cairan atau salep masuk dalam kantung mata bagian bawah . Tutup mata pasien perlahanlahan selama 1 sampai 2 menit. Untuk penggunaan tetes mata tekan ujung mata dekat hidung selama 1-2 menit; untuk penggunaan salep mata, gerakkan mata ke kiri-kanan, ke atas dan ke bawah Setelah obat tetes atau salep mata digunakan, usap ujung wadah dengan tisu bersih, tidak disarankan untuk mencuci dengan air hangat. Tutup rapat wadah obat tetes mata atau salep mata.

10

Cuci tangan untuk menghilangkan sisa obat pada tangan.

PERHATIAN

Sediaan Obat Hidung Terdapat 2 macam sediaan untuk hidung, yaitu obat tetes hidung dan obat semprot hidung. Cara penggunaan obat tetes hidung : Cuci tangan. Bersihkan hidung Tengadahkan kepala Teteskan obat dilubang hidung Tahan posisi kepala selama beberapa menit agar obat masuk ke lubang hidung. Bilas ujung obat tetes hidung dengan air panas dan keringkan dengan kertas tisu kering. Cuci tangan untuk menghilangkan sisa obat pada tangan. Cara penggunaan obat semprot hidung : Cuci tangan. Bersihkan hidung dan tegakkan kepala. Semprotkan obat ke dalam lubang hidung sambil tarik napas dengan cepat.

11

Untuk posisi duduk : tarik kepala dan tempatkan diantara dua paha Cuci botol alat semprot dengan air hangat (jangan sampai air masuk ke dalam botol) dan keringkan digunakan. dengan tissue bersih setelah

Cuci tangan untuk menghilangkan sisa obat pada tangan.

Sediaan Tetes Telinga Hindarkan ujung kemasan obat tetes telinga dan alat penetes telinga atau pipet terkena permukaan benda lain (termasuk telinga), untuk mencegah kontaminasi Cara penggunaan obat tetes telinga : Cuci tangan Bersihkan bagian luar telinga dengan cotton bud Kocok sediaan terlebih dahulu bila sediaan berupa suspensi. Miringkan kepala atau berbaring dalam posisi miring dengan telinga yang akan ditetesi obat, menghadap ke atas. Tarik telinga keatas dan ke belakang (untuk orang dewasa) atau tarik telinga kebawah dan ke belakang (untuk anak-anak) Teteskan obat dan biarkan selama 5 menit. Keringkan dengan kertas tisu setelah digunakan

12

Tutup wadah dengan baik. Jangan bilas ujung wadah dan alat penetes obat. Cuci tangan untuk menghilangkan sisa obat pada tangan.

Sediaan Supositoria Cara penggunaan supositoria : Cuci tangan Buka bungkus aluminium foil dan basahi supositoria dengan sedikit air. Pasien dibaringkan dalam posisi miring Dorong bagian ujung supositoria ke dalam anus dengan ujung jari. Cuci tangan untuk menghilangkan sisa obat pada tangan . Jika supositoria terlalu lembek, sehingga sulit untuk dimasukkan digunakan di kedalam sediaan lemari anus, maka sebelum supositoria pendingin

ditempatkan

dalam

selama 30 menit kemudian tempatkan pada air mengalir sebelum membuka bungkus kemasan aluminium foil. Sediaan Krim/Salep Rektal Cara penggunaan krim/salep rektal : a. Tanpa aplikator Bersihkan dan keringkan daerah rektal, Masukkan salep atau krim secara perlahan ke dalam rektal

13

Cuci tangan untuk menghilangkan sisa obat pada tangan

b. Dengan menggunakan aplikator Hubungkan aplikator dengan wadah krim/salep yang sudah dibuka. Masukkan kedalam rektum Tekan sediaan sehingga krim/salep keluar. Buka aplikator, cuci bersih dengan air hangat dan sabun. Cuci tangan untuk menghilangkan sisa obat pada tangan. Sediaan Ovula /obat vagina Cara penggunaan sediaan ovula denganmenggunakan aplikator : Cuci tangan dan aplikator dengan sabun dan air hangat, sebelum digunakan Baringkan Ambil obat pasien vagina dengan dengan kedua kaki direnggangkan menggunakan aplikator Masukkan obat kedalam vagina sejauh mungkin tanpa dipaksakan Biarkan selama beberapa waktu Cuci bersih aplikator dan tangan dengan sabun dan air hangat setelah digunakan.

14

1.2.2 Penatalaksanaan Interaksi Obat Interaksi obat adalah peristiwa di mana aksi suatu obat diubah atau dipengaruhi oleh obat lain yang diberikan bersamaan. Kemungkinan terjadinya peristiwa interksi harus selalu dipertimbangkan dalam klinik, manakala dua obat atau lebih diberikan secara bersamaan atau hampir bersamaan. Tidak semua interaksi obat membawa pengaruh yang merugikan, beberapa interaksi justru diambil manfaatnya dalam praktek pengobatan, misalnya saja peristiwa interaksi antara probenesid dengan penisilin, di mana probenesid akan menghambat sekresi penisilin di tubulus ginjal, sehingga akan memperlambat ekskresi penisilin dan mempertahankan penisilin lebih lama dalam tubuh. Interaksi dapat membawa dampak yang merugikan kalau terjadinya interaksi tersebut sampai tidak dikenali sehingga tidak dapat dilakukan upaya-upaya optimalisasi. Secara ringkas dampak negatif dari interaksi ini kemungkinan akan timbul sebagai: - Terjadinya efek samping, - Tidak tercapainya efek terapetik yang diinginkan. Langkah pertama dalam penatalaksanaan interkasi obat adalah waspada terhadap pasien yang memperoleh obat-obat yang mungkin dapat berinteraksi dengan obat lain. Kemudian perlu dinilai apakah interkasi yang terjadi bermakna klinis dan ditemukan kelompokkelompook pasien yang berisiko mengalami interaksi obat. Langkah

15

berikutnya adalah memberitahu dokter dan mendiskusikan berbagai langka yang dapat diambil untuk meminimalkan berbagai efek samping obat yang mungkin terjadi. Beberapa penatalaksanaan interaksi obat antara lain : 1. 2. 3. 1. 2. 3. 4. Hindari kombinasi obat yang berinteraksi Penyesuaian dosis Memantau pasien Pemantauan klinis untuk menentukan berbagai efek yang tidak diinginkan. Pengukuran kadar obat dalam darah. Pengukuran indikator interaksi. Melanjutkan pengobatan seperti sebelumnya. Angka kejadian (incidence) dari interaksi obat tidak terlalu jarang dalam klinik. Menurut laporan diperkirakan +7% dari kejadian efek samping obat disebabkan karena peristiwa interaksi obat, dan kurang lebih 1/3 dari pasienpasien yang meninggal karena efek samping obat (+ 4% dari kematian di rumah sakit ) dikarenakan oleh interaksi obat. Peristiwa interaksi ini menjadi pokok yang penting untuk selalu diperhatikan dengan melihat kebiasaan peresapan polifarmasi yang ada dalam praktek. Sebagai contoh, setiap pasien yang datang ke Puskesmas rata-rata akan medapat obat + 4 jenis pada saat yang bersamaan. Walaupun secara teoritik atau eksperimental kemungkinan terjadinya interaksi sangat beraneka-ragam tetapi tidak semua interaksi tersebut bermakna atau penting dalam klinik. Perubahan ini hanya menyangkut interaksi yang penting secara klinik. Kepentingan klinik ini secara sekali lagidilihat dari dampak yang terjadi apakah mempengaruhi terjadinya efek toksis ataukah menyebabkan kegagalan tercapainya efek terapik.

Pemantauan pasien dapat meliputi hal-hal berikut ini:

16

Obat yang terlibat dalam peristiwa Interaksi obat paling tidak melibatkan 2 jenis obat : Obat obyek, yakni obat yang aksinya atau efeknya dipengatuhi atau diubah oleh obat lain. Obat presipitan (precipitan drug), yakni obat yang mempengaruhi atau mengubah aksi atau atau efek obat lain. 1) Obat obyek Obat-obat yang kemungkinan besar menjadi obyek interaksi atau efeknya dipengaruhi oleh obat lain, umumnya adalah obatobat yang memenuhi cirri : a. Obat-obat di mana perubahan sedikit saja terhadap dosis (kadar obat) sudah akan menyebabkan perubahab besar pada efek klinik yang timbul. Secara farmakologi obat-obat seperti ini sering dikatakan sebagai obat-obat dengan kurva dosis respons yang tajam (curam; steep dose response curve). Perubahan, misalnya dalam hal ini pengurangan kadar sedikit saja sudah dapat mengurangi manfaat klinik (clinical efficacy) dari obat. b. Obat-obat dengan rasaio toksis terapik yang rendah (low toxic:therapeutic ratio), artinya antara dosis toksik dan dosis terapetik tersebut perbandinganya (atau perbedaanya) tidak besar. Kenaikan sedikit saja dosis (kadar)obat sudah menyebabkan terjadinya efek toksis. Kedua ciri obat obyek di atas, yakni apakah obat yang manfaat kliniknya mudah dikurangi atau efek toksiknya mudah diperbesar oleh obat presipitan, akan saling berkaitan dan tidak berdiri sendiri-sendiri. Obat-obat seperti ini juga sering dikenal dengan obat-obat dengan lingkupterapetik yang sempit (narrow therapeutic range).

17

 Obat-obat yang memenuhi ciri-ciri di atas dan sering menjadi obyek interaksi dalam klinik meliputi antikoagulansia: warfarin, antikonvulsansia (antikejang): antiepilepsi, hipoglikemika: klorpropamid dll, anti-aritmia: lidokain,prokainamid dll, glikosida jantung: digoksin, antihipertensi, kontrasepsi oral steroid, antibiotika aminoglikosida, obat-obat sitotoksik, obat-obat susunan saraf pusat, dan lain-lain. 2) Obat presipitan Obat-obat presipitan adalah obat yang dapat mengubah aksi/efek obat lain. Untuk dapat mempengaruhi aksi/efek obat lain, maka obat presipitan umumnya adalah obat-obat dengan ciri sebagai berikut: a. Obat-obat dengan ikatan protein yang kuat, oleh karena dengan demikian akan menggusur ikatan-ikatan yang protein obat lain yang lebih lemah. Obat-obat yang tergusur ini (displaced) kemudian kadar bebasnya dalam darah akan meningkat dengan segala konsekuensinya, terutama meningkatnya efek toksik. Obatobat yang masuk di sini misalnya aspirin, fenilbutazon, sulfa dan lain lain. b. Obat-obat dengan kemampuan menghambat (inhibitor) atau merangsang (inducer)enzim-enzim yang memetabolisir obat dalam hati. Obat-obat yang punya sifat sebagai perangsang enzim antidiabetika oral seperti tolbutamid,

18

(enzyme inducer) misalnya rifampisin, karbamasepin, fenitoin, fenobarbital dan lain-lain akan mempercepat eliminasi (metabolisme) obat-obat yang lain sehingga kadar dalam darah lebih cepat hilang. Sedangkan obat-obat yang dapat menghambat metabolisme fenilbutason, (enzyme inhibator) termasuk dan kloramfenikol, lain-lain,akan alopurinol, simetidin

meningkatkan kadar obat obyek sehingga terjadi efek toksik. c. Obat-obat yang dapat mempengaruhi /merubah fungsi ginjal sehingga eliminasi obat-obat lain dapat dimodifikasi. Misalnya probenesid, obat-obat golongan diuretika dan lain-lain. Ciri-ciri obat presipitantersebut adalah kalau kita melihat dari segi interaksi farmakokinetika, yakni terutama pada proses distribusi (ikatan protein), metabolisme dan ekskresi renal. Masih banyak obat-obat lain diluar ketiga ciri ini tadi yang dapat bertindask sebagai obat presipitan dengan mekanisme yang berbeda-beda. Pembagian dan mekanisme interaksi Interaksi obat berdasarkan mekanismenya dapat dibagi menjadi 3 golongan besar, 1) Interaksi farmasetik Interaksi ini merupakan interaksi fisiko-kimiawi di mana terjadi reaksi fisiko-kimiawi antara obat-obat sehingga mengubah (menghilangkan) aktifitas farmakologik obat. Yang sering terjadi misalnya reaksi antara obat-obat yang dicampur dalam cairan secara bersamaan, misalya dalam infus atau suntikan . Campuran penisilin (atau antibiotika beta-laktam yang lain) dengan aminoglikosida dalam satu larutan tidak dianjurkan. Walaupun obat obat ini pemakaian kliniknya sering bersamaan, jangan dicampur dalam satu suntikan.

19

Beberapa tindakan hati-hati (precaution) untuk menghindari interaksi farmasetik ini mencakup: Jangan memberikan suntikan campuran obat kecuali kalau yakin betul bahwa tidak ada interaksi antar masing-masing obat. Dianjurkan sedapat mungkin juga menghindari pemberian obat bersama- sama lewat infus. Selalu perhatikan petunjuk pemberian obat dari pembuatnya (manufacturer leaflet), untuk melihat peringatan peringatan pada pencampuran dan cara pemberian obat (terutama untuk obat-obat parenteral misalnya injeksiinfus dan lain-lain) Sebelum memakai larutan untuk pemberian infus, intravenosa atau yang lain, perhatikan bahwa tidak ada perubahan warna, kekeruhan, presipitasi dan lain-lain dari larutan. Siapkan larutan hanya kalau diperlukan saja. Jangan menimbun terlalu lama larutan yang sudah dicampur, kecuali untuk obat-obat yang memang sudah tersedia dalam bentuk larutan seperti metronidazol , lidakoin dan lain-lain. Botol ifus harus selalu diberi label tentang jenis larutannya, obat-obat yang sudah dimasukkan, termasuk dosis dan dan waktunya. Jika harus memberi per infus dua macam obat, berikan lewat 2 jalur infus, kecuali kalau yakin tidak ada interaksi. Jangan ragu-ragu konsul apoteker rumah sakit. 2) Interaksi farmakokinetik Interkasi farmakokinetik terjadi bila obat presipitan mempengaruhi atau mengubah proses absorpsi, distribusi (ikatan protein), metabolisme, dan ekskresi dari obat-obat obyek.

20

Sehingga mekanisme interaksi inipun dapat dibedakan sesuai dengan proses-proses biologik (kinetik) tersebut.,Interaksi dalam proses absorpsi dapat terjadidengan berbagai cara misalnya : Perubahan (penurunan) motilitas gastrointestinal oleh karena obat-obat seperti morfin atau senyawa-senyawa antikolinergik dapat mengubah absorpsi obat-obat lain. Kelasi yakni pengikatan molekul obat-obat tertentu oleh senyawa logam sehingga absorpsi akan dikurangi, oleh karena terbentuk senyawa kompleks yang tidak diabsorpsi. Misalnya kelasi antara tetrasiklin dengan senyawasenyawa logam berat akan menurunkan absorpsi tetrasiklin. Makanan juga dapat mengubah absorpsi obat-obat tertentu, misalnya: umumnya antibiotika akan menurun absorpsinya bila diberikan bersama dengan makanan. 3) Interaksi distribusi Interaksi dalam proses distribusi terjadi terutama bila obatobat dengan ikatan protein yang lebih kuat menggusur obat-obat lain dengan ikatan protein yang lebih lemah dari tempat ikatannya pada protein plasma. Akibatnya maka kadar obat bebas yang tergusur ini akan lebih tinggi pada darah dengan segala konsekuensinya, terutama terjadinya peningkatan efek toksik. Sebagai contoh, misalnya meningkatnya efek toksik dari antikoagulan warfarin atau obatobat hipoglikemik (tolbutamid, kolrpropamid) karena pemberian bersamaan dengan fenilbutason, sulfa atau aspirin. Hampir sama dengan interaksi ini adalah dampak pemakaian obat-obat dengan ikatan protein yang tinggi pada keadaan malnutrisi (hipoproteinemia). Karena kadar protein rendah, maka obat-obat dengan ikatan protein yang tinggi

21

akan lebih banyak dalam keadaan bebas karena kekurangan protein untuk mengikat obat sehingga dengan dosis yang sama akan memberikan kadar obat bebas yang lebih tinggi dengan akibat meningkatnya efek toksik. Disamping itu interaksi dalam proses distribusi dapat terjadi bila terjadi perubahan kemampuan transport atau uptake seluler suatu obat oleh karena obat-obat lain. Misalnya obat-obat antidepresan trisiklik atau fenotiasin akan menghambat transport aktif ke akhiran saraf simpatis dari obat-obat antihipertensif (guanetidin, debrisokuin), sehingga mengurangi/menghilangkan efek antihipertensi. Interaksi dalam proses metabolisme Interaksi dalam proses metabolisme dapat terjadi dengan dua kemungkinan, Suatu obat Pemacuan enzim dapat (enzyme memacu induction) (presipitan)

metabolisme obat lain (obat obyek) sehingga mempercepat eliminasi obat tersebut. Kenaikan kecepatan eliminasi (pembuangan menurunnya atau kadar inaktivasi) obat dalam akan diikuti dengan segala darah dengan

konsekuensinya. Obat-obat yang dapat memacu enzim metabolism obat disebut sebagai enzyme inducer. Dikenal beberapa obat yang mempunyai sifat pemacu enzim ini yakni: Rifampisin, Antiepileptika: fenitoin, karbamasepin, fenobarbital.

Dari berbagai reaksi metabolisme obat, maka reaksi oksidasi fase I yang dikatalisir oleh enzim sitokrom P-450 dalam mikrosom hepar yang paling banyak dan paling mudah dipicu. Penghambatan enzim (enzyme inhibitor). Metabolisme suatu obat

22

juga dapat dihambat oleh obat lain. Obat-obat yang punya kemampuan untuk menghambat enzim yang memetabolisir obat lain dikenal sebagai penghambat enzim (enzyme inhibitor). Akibat dari penghambatan metabolisme obat ini adalah meningkatnya kadar obat dalam darah dengans egala konsekuensinya, oleh karena terhambatnya proses eliminasi obat. Obat-obat yang dikenal dapat menghambat aktifitas enzim metabolisme obat adalah: Kloramfenikol Isoniazid Simetidin Propanolol Eritromisin Fenilbutason Alopurinol, dll.

Tergantung dari jenis obat obyek yang mengalami interaksi, yakni terutama obat dengan lingkup terapi yang sempit, maka interaksi metabolisme dapat membawa dampak merugikan. Umumnya secara ringkas dapat dikatakan bahwa,

Pemacuan enzim akan berakibat kegagalan terapi, karena kadar optimal tidak tercapai. Penghambatan enzim akan berakibat mengingkatnya kadar obat melampaui ambang toksik. interaksi dalam metabolisme baik berupa

Contoh-contoh

pemacuan enzim atau penghambatan enzim. Interaksi dalam proses ekskresi Interaksi obat atau metabolitnya melalui organ ekskresi terutama ginjal dapat dipengaruhi oleh obat-obat lain. Yang paling dikenal adalah interaksi antara probenesid

23

dengan

penisilin

melalui

kompetisi

sekresi

tubuli

sehinggan proses sekresi penisilin terhambat, maka kadaar penisilin dapat dipertahankan dalam tubuh. Interaksi probenisid dan penisilin adalah contoh interaksi yang menguntungkan menghambat secara aktif terapetik. digoksin Klinidin dengan juga akibat sekresi

peningkatan kadar digoksin dalam darah, kira-kira sampai 2 kali, sehingga terjadi peningkatan kejadian efek toksik digoksin. Salisilat menghambat sekresi aktif metotreksat. Obat-obat diuretika menyebabkan retensi lithium karena hambatan pada proses ekskresinya. Furosemid juga dapat meningkatkan efek toksik oleh ginjal karena dari aminoglikosida,kemungkinan ekskresi aminoglkosida. Interaksi farmakodinamik Interaksi farmakodinamik berbeda dengan interaksi farmakokinetik. Pada interaksi farmakokinetik terjadi perubahan kadar obat obyek oleh karena perubahan pada proses absorpsi, distribusi, metabolisme dan ekskresi obat. Pada interaksi farmakodinamik tidak terjadi perubahan kadar obat obyek dalam darah. Tetapi yang terjadi adalah perubahan efek obat obyek yang disebabkan oleh obat presipitan karena pengaruhnya pada tempat kerja obat. Interaksi farmakodinamik dapat dibedakan menjadi : a) Interaksi langsung (direct interaction) Interaksi langsung terjadi apabila dua obat atau lebih bekerja pada tempat atau reseptor yang sama, atau bekerja pada tempat yang berbeda tetapi dengan hasil efek akhir yang sama atau hampir sama. perubahan

24

Interaksi dua obat pada tempat yang sama dapat tampil sebagai antagonisme atau sinergisme. Interaksi langsung ini dapat terbagi lebih lanjut sebagai berikut: Antagonisme pada tempat yang sama Antagonisme adalah keadaan dimana efek dua obat pada tempat yang sama saling berlawanan atau menetralkan. Banyak contoh interaksi seperti ini, misalnya: Pembalikan (penetralan) efek opiat oleh obat nalokson, pengobatan aritma yang disebabkan intoksikasi antidepresan triklisik dengan obat fisotigmin, pengobatan keracunan pestisida organofosfat dengan sulfas atropin untuk menetralisir efek-efek kolinergik yang terjadi. Sinergisme pada tempat yang sama Sinergisme adalah interkasi di mana efek dua obat yang bekerja pada tempat yang sama saling memperkuat. Walaupun banyak contoh interaksi yang merugikan dengan mekanisme ini tetapi banyak pula interaksi yang menguntungkan secara terapetik. Contoh-contoh interaksi ini, misalnya:

Efek

obat

pelemas

otot

depolarisasi(depolarizing muscle relaxants) akan diperkuat/ diperberat oleh antibiotika aminoglikosida, kolistin dan polimiksin karena keduanya bekerja pada tempat yang sama yakni pada motor end plate otot seran lintang.

25

Kombinasi obat beta-blocker dan Ca ++channel blocker seperti verapamil dapat menyebabkanaritmia/asistole. Keduanya bekerja pada jaringan konduksi otot jantung yang sama. Sinergisme pada tempat yang berbeda dari efek yang sama atau hampir sama. Obat-obat dengan efek akhir yang sama atau hampir sama, walaupun tempat kerja ata reseptornya berlainan, kalau diberikan bersamaan akan memberikan efek yang saling memperkuat. Misalnya, Alkohol dan obat-obat yang berpengaruh terhadap susunan saraf pusat, Antara berbagai obat yang punya efek yang sama terhadap susunan saraf pusat, misalnya depresi susunan saraf pusat. Kombinasi antibiotika, misalnya penisilin dan aminoglikosida Kombinasi beberapa obat antihipertensi

b) Interaksi tidak langsung Interkasi tidak langsung terjadi bila obat presipitan punya efek yang berbeda dengan obat obyek, tetapi efek obat presipitan tersebut akhirnya dapat mengubah efek obat obyek. Beberapa contoh antara lain : Interaksi antara obat-obat yang mengganggu agregasi trombosit (salisilat, fenilbutason, ibuprofen, dipiridamol, asam mefenamat, dll.) dengan obat-obat antikoagolan seperti warfarin sehingga kemungkinan

26

perdarahan lebih besar oleh karena gangguan proses hemostasis. Obat-obat yang menyebabkan aspirin, perlukaan fenilbutason, gastrointestinal seperti

indometasin, dan obatobat antiinflamasi non-steroid yang lain, bila diberikan pada pasien-pasien yang sedang mendapatkan antikoagulansia seperti warfarin, maka dapat terjadi perdarahan yang masif dari perlukaan tadi. Obat-obat yang menurunkan kadar kalium akan menyebabkan peningkatan efek toksik glikosida jantung digoksin. Efek toksik glikosida jantung ini lebih besar pada keadaan hipokalemia. Tetapi sebaliknya hipokalemia akan mengurangi efek klinik obat-obat antiaritmia seperti lidokain, prokainamid, kinidin, dan fenitoin. Obat presipitan yang mengurangi kadar kalium terutama adalah diuretika. Efek diuresis obat-obat diuretika tertentu seperti furosemid akan berkurang bila diberikan bersama dengan obat - obat antiinflamasi non-steroid seperti aspirin, fenilbutason, ibuprofen, indometasin, dll. Kemungkinan oleh karena penghambatan simtesis prostaglandin oleh obat-obat presipitan tersebut, yang sebenarnya diperlukan untuk menimbulkan efek diuretika furosemid Dampak klinik interaksi obat Secara teoritis banyak sekali interaksi yang mungkin terjadi dengan mekanisme yang telah diuraikan di muka. Namun demikian,

27

tidak semuanya memberikan dampak klinik yang penting. Dampak klinik akan sangat tergantung pada ciri-ciri obat obyek, yakni: Profil hubungan dosis (kadar) dengan respons dari obat obyek. Untuk obat-obat dengan kurva kadar vs. respons yang curam (steep dose-response curve), di mana perubahan sedikit kadar atau jumlah obat akan berpengaruh besar terhadap efek obat, maka setiap perubahan kadar karena interaksi obat akan memberikan perubahan efek yang sangat berarti. Obat-obat dengan resiko toksik: terapetik yang rendah (low toxic:therapeutic ratio), atau sering dikenal juga sebagai obat dengan lingkup terapi sempit. Di samping kedua hal di atas, makna klinik interaksi obat juga akan sangat tergantung kepada jenis dari efek yang terjadi, terutama untuk interaksi farmakodinamik, yakni apabila efek obat obyek yang mengalami perubahan tersebut merupakan efek farmakologik utama/penting terhadap timbulnya efek terapetik maupun efek toksik dari obat. Misalnya perubahan sedikit saja dari efek antikoagulasi, bisa terjadi perdarahan atau kegagalan antikoagulasi. Secara ringkas, makna klinik yang bisa terjadi ada 2 macam, yakni: Meningkatnya efek toksik baik disertai dengan meningkatnya kadar obat obyek atau tidak. Kegagalan efek terapetik. Perlu dicatat bahwa mekanisme interaksi farmakokinetik dan farmakodinamik tidak selamanya berdiri sendiri-sendiri. Adakalanya interaksi tersebut terjadi karena kedua mekanisme tersebut, sehingga untuk ini yang penting adalah mengevaluasi/mengobservasi efek yang terjadi. Sebagai contoh interaksi antara aspirin dengan obat-obat hipoglikemik atau

28

dengan antikoagulan warfarin. Disamping interaksi kinetik pada ikatan protein, juga ada interaksi dinamik yang memperberat efek yang terjadi. Pasien yang rentan terhadap interaksi obat Efek dan keparahan interkasi obat dapat sangat bervariasi antara pasien yang satu dengan yang lain. Berbagai faktor yang dapat mempengaruhi kerentanan pasien terhadap interaksi obat. a) Orang lanjut usia b) Orang yang minum lebih dari satu macam obat c) Pasien yang mempunyai gangguan fungsi ginjal dan hati d) Pasien dengan penyakit akut e) Pasien dengan penyakit yang tidak setabil f) Pasien yang memiliki karakteristik genetik tertentu Interaksi obat yang bermakna klinis Tidak semua interaksi obat bermakna secara klinis. Beberapa interaksi obat secara teoritis mungkin terjadi, sedangkan interaksi obat yang lain harus dihindari kombinasinya atau memerlukan pemantauan yang cermat. Banyak interaksi obat yang kemungkinan besar berbahaya, terjadi hanya pada sejumlah kecil pasien. Bagaimanapun, ada bermacam-macam kelompok obat yang lebih mungkin terlibat dalan interaksi obat yang bermakna secara klinis. Contoh obat-obat yang interaksinya bermakna klinik. a. Obat yang rentang terapinya sempit (antiepilepsi, digoksin, siklosporin, teofilinam warfarin. b. Obat yang memerlukan pengaturan dosis teliti (obat antidiabet oral, antihipertensi) c. Penginduksi Enzim (asap rokok, fenitoin, griseofulvin, karbamazepin, rifampisina) d. Penghambat enzim (amiodaron, diltiaze, eritromisina, fluoksetin, ketokonazol)

29

1.2.3 Seleksi Terapi Obat Obat merupakan sarana intervensi penting dlm pelayanan medis maka dilakukannya penyeleksian tentang terapi obat. Pembelanjaan obat di RS merupakan komponen pembiayaan yg paling besar. Umumnya penerimaan dana dari sektor obat di rumah sakit swasta merupakan penunjang utama bagi pemasukan dana rumah sakit. Banyak dijumpai inefisiensi pengelolaan dan penggunaan obat di RS. Masih adanya mis-persepsi tentang penggunaan obat di RS.

Pada dasarnya seleksi terapi obat diperlukan untuk meningkatkan efisiensi pelayanan terhadap pasien,dalam hal ini dengan memperhatikan obat yang sesuai untuk efek terapi yang diinginkan .namun dalam hal ini perlu dilakukan seleksi terhadap obat apakah sesuai dengan efek terapi yang diinginkan atau tidak Tujuan pengelolaan obat di rumah sakit Agar obat tersedia di saat diperluka Kuantitas mencukupi Mutu terjamin Mendukung Good Quality Care di rumah sakit. Menambah pendapatan Rumah Sakit (Swasta). Diperlukan efisiensi pengelolaan obat rumah sakit

1. Prinsip Pengelolaan Obat di Rumah Sakit a. Masing-masing tahap (seleksi dan perencanaan, pengadaan, distribusi, penggunaan) dapat berjalan sinkron dan saling mengisi

30

b. Masukan informasi masing-masing tahap hrs dpt dipercaya. c. Sumber informasi harus tersedia. Perencanaan Tahap : 1. Seleksi 2. Analisis metode perencanaan 3. Analisis data berkala 4. Menentukan priortas 5. Menghitung jumlah kebutuhan yang paling ekonomis 6. Menghitung waktu pengadaan yang paling ekonomis. a. Proses kegiatan sejak meninjau masalah kesehatan di rumah sakit, identifikasi pemilihan terapi, bentuk sediaan, kriteria pemilihan, standarisasi/penyusunan formularium b. Penentuan seleksi obat merupakan tugas dari PFT c. Apoteker di PFT harus ambil peran aktif

2. Pentingnya Seleksi Obat - Banyaknya jenis obat dapat mempersulit seleksi - 70% obat adalah produk me-too, duplikatif atau non essensial drug. - Obat yg toksisitasnya sangat besar dibanding khasiatnya, harus merupakan pilihan sekunder - Informasi tentang khasiat dan toksisitas obat baru relatif kurang memadai. 3. Pedoman Seleksi Obat - Obat yang dipilih harus bermutu - Jenis obat sesedikit mungkin. Hindari duplikasi dan kesamaan jenis dan bentuk sediaan obat.

31

- Obat baru hanya dipakai bila lebih besar keuntungannya dibanding obat yang sudah ada. - Kombinasi obat dipakai bila lebih menguntungkan dibanding obat tunggal. - Pilih obat yang merupakan drug of choice penyakit yang ada. - Kontraindikasi, efek samping harus diamati agar diperoleh gambaran rasio risiko dan keuntungan produk - Upayakan jenis obat termasuk sediaan obat generik - Penggunaan obat tradisional sangat dimungkinkan apabila ada permintaan khusus. 4. Prinsip Umum Seleksi Obat Pilih jenis obat seminimum mungkin R Tergantung dari jenis penyakit R Sesuai data epidemiologi Utamakan obat generik daripada obat paten Pilih satu sediaan obat untuk setiap jenis obat Gunakan daftar obat sesuai dg tingkat penggunaan (level of use) Gunakan standar normal pengobatan yang umum.

32

BAB III PENUTUP 3.1 Kesimpulan Proses penggunaan obat pada umumnya didasarkan terhadap pemahaman pasien tentang cara penggunaan obat,hal ini sangat berpengaruh terhadap efek yang nantinya akan diberikan oleh obat tersebut.Penatalaksanaan interaksi dilakukan dengan memperhatikan keadaan pasien,obat yang akan diberikan,serta efek apa yang akan dihasilkan apabila digunakan lebih dari satu jenis obat. Seleksi terapi obat dilakukan agar terhadap pasien dengan diagnosa tertentu dapat diberikan obat yang tepat guna yang memiliki efek terapi yang baik,sehingga tidak merugikan pasien.

3.2 Saran Agar makalah ini dapat dijadikan panduan bagi mahasiswa lain dalam mencari informasi dan penerapannya

33