DIPLOPIA DEFINISI

Istilah diplopia berasal dari bahasa Latin: diplous yang berarti ganda, dan ops yang berarti mata. Diplopia atau penglihatan ganda adalah keluhan berupa melihat dua gambaran dari satu objek.1,2 FISIOLOGI PENGLIHATAN BINOKULER ata hanyalah sebuah organ yang menerima

Pada dasarnya, kita melihat dengan otak.

rangsang sensoris. !ambaran didapatkan dari proses mengartikan rangsangan yang diterima oleh retina. "ara# optikus dan jalur $isual mengantarkan in#ormasi ini ke korteks $isual. "istem sensoris menghasilkan gambaran retinal dan mengantarkan gambaran ini ke pusat pengaturan yang lebih tinggi. "istem motorik membantu proses ini dengan mengarahkan kedua mata pada objek sehingga gambaran yang sama dibentuk di tiap retina. %tak kemudian memroses in#ormasi ini menjadi kesan penglihatan binokuler. &ubungan antara sistem sensoris dan motoris ini tidak dapat dirasakan atau disadari.' (erdapat ) syarat yang menentukan kualitas penglihatan binokuler: 1. Penglihatan simultan. *etina kedua mata menerima kedua gambaran se+ara simultan. Pada penglihatan binokuler yang normal, kedua mata mempunyai titik #iksasi yang sama, yang akan berada di #o$ea sentralis kedua mata. ,ayangan kedua objek yang selalu sampai ke area identik di retina, disebut sebagai titik korespondensi retina. %bjek-objek yang terletak pada lingkaran imajiner dikenal sebagai horopter geometrik diproyeksikan pada titik-titik di retina ini. &oropter yang berbeda akan berlaku untuk jarak #iksasi berapapun. %leh karena itu, gambar di kedua retina akan identik pada penglihatan binokuler yang normal. .enomena ini dapat diperiksa dengan menampilkan gambar yang berbeda ke masing-masing retina/ normalnya kedua gambar akan diterima, menimbulkan diplopia #isiologis.' Diplopia #isiologis dapat didemonstrasikan dengan menempatkan 2 pensil $ertikal pada sebuah garis sesuai dengan a0is $isual subjek, dengan pensil kedua
1

jaraknya kira-kira 2 kali jauhnya dari pada subjek pertama. 1etika subjek #okus pada 1 pensil, pensil yang lain akan tampak ganda. ' 2. .usi: hanya saat kedua retina membuat impresi $isual yang sama, yakni transmisi gambar-gambar identik ke otak, 2 gambaran retinal akan ber+ampur menjadi persepsi tunggal. Impair #usi dapat menimbulkan diplopia. ' ). Penglihatan stereoskopis. "i#at ini adalah tingkat tertinggi kualitas penglihatan binokuler dan hanya mungkin jika beberapa kondisi terpenuhi. 2gar objek-objek diproyeksikan pada titik korespondensi atau identik pada retina, mereka harus terletak di horopter geometrik yang sama. %bjek yang berada di depan atau di belakang lingkaran ini tidak akan diproyeksikan ke titik korespondensi tapi ke titik non-korespondensi atau disparate. &asilnya, objek-objek ini akan dianggap sebagai 2 benda 3diplopia4. "edangkan objek-objek yang berada dalam jangkauan sempit di depan dan di belakang horopter di#usikan sebagai gambaran tunggal. 2rea ini disebut sebagai area Panum. %tak memroses gambaran nonkorespondensi retina dalam area Panum sebagai persepsi $isual tunggal )dimensi bukan sebagai gambaran ganda. "ebaliknya, otak menggunakan gambaran ganda tersebut untuk membedakan kedalaman. '

!ambar 1a. Horopter Geometrik. ,erkas sinar dari titik #iksasi men+apai #o$ea sentralis pada kedua mata pada penglihatan simultan normal. 1arena itu, objek 2 dan ,
2

pada horopter geometrik diproyeksikan pada titik korespondensi di retina. 1b. Horopter Fisiologis. Pada jangkauan sempit di depan dan di belakang horopter 3area Panum4 2 gambaran retinal masih bisa ber#usi. (itik 2 dan , yang berada di luar area Panum, diproyeksikan ke titik nonkoresponden di retina.' KLASIFIKASI DIPLOPIA 1. Diplopi !o"ok#ler Diplopia monokuler adalah penglihatan ganda yang timbul pada mata yang sakit saat mata yang lain ditutup. Diplopia monokuler merupakan keluhan yang dapat diberikan oleh penderita dan sebaiknya diperhatikan adalah adanya kelainan re#raksi. ,ila terjadi gangguan pembiasan sinar pada mata, maka berkas sinar tidak homogen sampai di makula yang akan menyebabkan keluhan ini.5 2berasi optik dapat terjadi pada kornea yang ireguler akibat mengkerutnya jaringan kornea atau permukaan kornea yang tidak teratur. &al ini juga terjadi pada pemakaian lensa kontak lama atau tekanan kala6ion. Diplopia monokuler sering dikeluhkan oleh penderita katarak dini. &al ini juga akibat berkas sinar tidak di#okuskan dalam satu per satu. 1adang-kadang iridektomi sektoral juga memberikan keluhan diplopia. 5 1elainan di luar bola mata yang dapat menyebabkan diplopia monokuler adalah bila melihat melalui tepi ka+a mata, koreksi astigmatisme tinggi yang tidak sempurna, sedang kelainan optik di dalam mata yang memberikan keluhan diplopia monokuler adalah miopia tinggi, astimatireguler, dislokasi lensa, udara atau benda transparan dalam mata, spasme ireguler dari badan silier dan megalokornea, makulopatia, ablasi retina, iridodialis, ireguler tear #ilm, dan katarak. 5 $. Diplopi Bi"ok#ler Diplopia binokuler adalah penglihatan ganda terjadi bila melihat dengan kedua mata dan menghilang bila salah satu mata ditutup. Pada esotropia atau satu mata bergulir ke dalam maka bayangan di retina terletak sebelah nasal makula dan benda seakan-akan terletak sebelah lateral mata tersebut sehingga pada esotropia atau strabismus kon$ergen didapatkan diplopia tidak bersilang
3

3uncrossed4 atau homonimus. "edang pada eksotropia atau strabismus di$ergen sebaliknya diplopia bersilang 3crossed4 atau heteronimus. 5 Penyebab diplopia binokuler dapat terjadi karena miastenia gra$is, parese atau paralisis otot penggerak mata ekstraokuler. "ara# kranial III yang mengenai satu otot kemungkinan adalah lesi nuklear. 5 !EKANIS!E DIPLOPIA

Dua mekanisme utama diplopia adalah misalignment okuler dan aberasi okuler 3misal de#ek kornea, iris, lensa, atau retina4. 1un+i paling penting untuk mengidenti#ikasi mekanisme diplopia adalah dengan menentukan termasuk diplopia monokuler atau diplopia binokuler. penglihatan binokuler yang normal isalignment okuler pada pasien dengan akan menimbulkan diplopia binokuler.

isalignment okuler menyebabkan terganggunya kapasitas #usional sistem binokuler. 1oordinasi neuromuskuler yang normal tidak dapat menjaga korespondensi $isual objek pada retina kedua mata. Dengan kata lain, sebuah objek yang sedang dilihat tidak jatuh pada #o$ea kedua retina, maka objek akan tampak pada dua tempat spasial berbeda dan diplopia pun terjadi. 1,7 Pada hampir semua keadaan, diplopia monokuler disebabkan oleh aberasi lokal pada kornea, iris, lensa, atau yang jarang yaitu retina. Diplopia monokuler tidak pernah disebabkan oleh misalignment okuler. 7 ekanisme diplopia yang ketiga dan jarang terjadi adalah dis#ungsi korteks $isual primer atau sekunder. Dis#ungsi ini akan menimbulkan diplopia monokuler bilateral dan harus dipertimbangkan saat tidak ditemukan aberasi okuler pada pasien. 7 (erakhir, diplopia yang terjadi tanpa penyebab patologis, biasa disebut diplopia #ungsional8 #isiologis. Pasien dengan diplopia #ungsional juga sering mengeluhkan berbagai gejala somatik atau neurologis. 7

DIAGNOSIS
4

A" m"esis 2namnesis yang lengkap dan menyeluruh merupakan e$aluasi yang paling berguna dalam menangani pasien dengan diplopia. "etiap upaya dibuat untuk menyakinkan apakah diplopia yang terjadi adalah diplopia monokuler atau binokuler karena akan sangat menentukan mekanisme terjadi dan penyebabnya. Pada pasien dengan diplopia binokuler, pemeriksa dapat menge$aluasi kelainan-kelainan yang dapat menimbulkan misalignment okuler baik karena proses neurologis maupun karena penyakit orbita. "edangkan pada pasien dengan diplopia monokuler, pemeriksa dapat mem#okuskan pada kelainan di mata.1,7 (iga gejala yang penting harus diketahui dengan jelas: 1. 2pakah menutup salah satu mata membuat diplopia hilang9 :ika seorang pasien ragu apakah ia mengalami diplopia monokuler atau binokuler, pasien disuruh melihat sebuah objek yang ada di ruang pemeriksaan yang tampak ganda dan menentukan apakah penglihatan ganda menetap jika mata kanan ditutup atau menetap jika mata kiri yang ditutup. ;amun, perlu diingat bah<a diplopia monokuler dapat terjadi pada kedua mata se+ara simultan 3disebut diplopia monokuler bilateral4. 1,7 2. 2pakah de$iasi sama pada semua arah gaze 3pandangan4 atau oleh penekukan dan pemutaran kepala dalam berbagai posisi9 &al ini menentukan de$iasi komitan, dengan tanpa perbedaan dalam pemisahan objek-objek pada semua arah gaze. :ika tara# de$iasi berubah 3dan mungkin hilang pada arah tertentu4 maka de$iasinya inkomitan dan diperkirakan ada masalah iner$asi, paling mungkin adalah parese otot. 1,7 ). 2pakah objek kedua terlihat hori6ontal 3bersisian4 atau $ertikal 3atas dan ba<ah49 Diplopia obliks 3terpisah se+ara hori6ontal dan $ertikal4 dapat dipertimbangkan sebagai mani#estasi diplopia $ertikal. 1,7 Dalam anamnesis juga perlu memasukkan elemen-elemen yang dapat membantu melokalisasikan sumber masalah. "eperti biasa pemeriksa harus mengumpulkan in#ormasi mengenai onset, durasi, #rekuensi, gejala-gejala yang berhubungan, dan #aktor yang menimbulkan atau menghilangkan keluhan. Pasien harus ditanya dengan spe#isik mengenai penurunan $isus, trauma, strabismus masa kanak-kanak, ambliopia, dan
5

pembedahan mata atau strabismus sebelumnya. =ang juga penting adalah meninjau seluruh sistem neurologis dan o#talmis. 1,7 Diplopi !o"ok#ler 1. Pe"%e& & O't lmik Penyebab o#talmik paling umum untuk diplopia monokuler adalah kelainan re#raksi yang tidak terkoreksi dan de#ek kornea yang lain 3(abel 14. Deskripsi tertentu mengenai diplopia dapat membantu pemeriksa menentukan penyebabnya. Pasien dengan de#ek kornea sering mengalami penglihatan ganda sebagai sebuah bayangan atau gambaran kedua yang mengelilingi objek. ereka juga akan mengeluh penglihatannya berkabut atau kabur. 1elainan kornea yang umum termasuk astigmatisme, jaringan parut kornea, dan de#ek kornea yang diinduksi pembedahan laser mata 3L2"I14. Pembentukan katarak menyebabkan kehilangan tajam penglihatan dan silau, namun kadang-kadang pasien melaporkan diplopia sebagai gambaran hantu yang lebih ringan dan kurang jelas. De#ek retina yang melibatkan makula menyebabkan distorsi objek yang tampak tertekuk atau melengkung. ,eberapa de#ek makula 3misal membran neo$askuler subretinal4 biasanya monokuler namun dapat pula binokuler. %#talmoskopi memungkinkan pengenalan penyakit makular dengan mudah dan harus dilakukan saat penyakit retina di+urigai.7 $. Pe"%e& & Ne#rologis ani#estasi yang jarang terjadi pada penyakit yang melibatkan korteks $isual primer maupun sekunder adalah persepsi gambaran $isual multipel yang merupakan #enomena monokuler bilateral karena ada pada saat penutupan mata kanan ataupun kiri. Polipia serebral 3melihat ) atau lebih gambaran4 dan diplopia serebral adalah penyakit kortikal yang jarang. Palinopsia 3gangguan kortikal4, dengan keluhan gambaran objek multipel yang segera hilang bila menoleh dari objek atau setelah objek dikeluarkan dari lapangan penglihatan. Pasien sering menggunakan istilah strobe effect atau setelah gambar untuk mendeskripsikan palinopsia. Lesi diskret pada korteks oksipitoparietal atau oksipitotemporal, kejang, obat, dan migrain dapat menyebabkan diplopia serebral, polipia serebral, atau palinopsia. De#ek lapangan pandang homonimus 3de#isit pada sisi yang

sama untuk kedua mata4 sering dihubungkan dengan ilusi $isual kortikal ini. eskipun pasien tidak selalu sadar akan kehilangan lapangan pandang. 7 (. Pe"%e& & "o"p tologis Pasien yang diplopianya #ungsional umumnya memiliki keluhan samar tentang penglihatan mereka. Pasien tidak boleh dilabel #ungsional sampai pemeriksaan o#talmik dan neurologik yang lengkap mengindikasikan tidak adanya penyebab patologis. 1ontrol ulang mungkin diperlukan untuk meyakinkan bah<a etiologi dengan #ase relaps dan remiten bukanlah sumber dari diplopia. 7 (abel 1. Penyebab Diplopia 1elainan re#raksi De#ek kornea 3astigmatisme ireguler4 Luka pada iris, iridektomi 1atarak De#ek makular 3misal membran epiretinal, choroidal fold4 %pasitas media re#raksi Dis#ungsi kortikal serebral 3diplopia monokuler bilateral4 Diplopi Bi"ok#ler Dari mata hingga ke otak, terdapat 7 mekanisme berikut dan lokasi yang terkait yang harus diingat saat mengumpulkan in#ormasi mengenai diplopia binokuler: 1. Displacement orbital atau okuler: trauma, massa atau tumor, in#eksi, o#talmopati terkait-tiroid. 2. *estriksi otot ekstraokuler: o#talmopati terkait-tiroid, massa atau tumor, penjepitan otot ekstraokuler, lesi otot ekstraokuler, atau hematom karena pembedahan mata. ). 1elemahan otot ekstraokuler: miopati kongenital, miopati mitokondrial, distro#i muskuler. >. 1elainan neuromuscular junction: miastenia gra$is, botulism. '. Dis#ungsi sara# kranial III, I?, atau ?I: iskemia, hemoragik, tumor atau massa, mal#ormasi $askuler, aneurisme, trauma, meningitis, sklerosis mutipel. onokuler

5. Dis#ungsi nuklear sara# kranial di batang otak: stroke, hemoragik, tumor atau massa, trauma, mal#ormasi $askuler. 7. Dis#ungsi supranuklear yang melibatkan jalur ke dan antara nukleus sara# kranial III, I? atau ?I: stroke, hemoragik, tumor atau massa, trauma, sklerosis multipel, hidrose#alus, si#ilis, ense#alopati @erni+ke, penyakit neurodegenerati#. Pasien harus ditanya diplopianya hori6ontal, $ertikal, atau obliks, memburuk pada arah gaze tertentu, atau memburuk saat melihat jauh atau dekat. Diplopia hori6ontal disebabkan oleh impaired abduksi atau adduksi 3berhubungan dengan kontrol dan pergerakan otot rektus medial, rektus lateral, atau keduanya4 3!ambar 1 dan !ambar 24. Diplopia $ertikal disebabkan oleh impaired ele$asi atau depresi 3Aberhubungan dengan kontrol dan pergerakan otot rektus in#erior, rektus superior, oblik in#erior, oblik superior, atau kombinasi dari otot-otot ini4.7 Perburukan diplopia para arah ga6e tertentu menunjukkan gerakan ke arah itu impaired. !ejala neurologis lain juga harus dinilai: kelemahan otot proksimal, kesulitan menelan, sesak napas, misalnya menunjukkan dis#ungsi neuromuskuler, dan deteriosasi $isus monokuler dan proptosis menunjukkan proses orbital.

G m& r $. %tot Bkstraokuler7

G m& r (. 1erja otot ekstraokuler dan sara# kranial dari sisi pemeriksa. (anda panah yang tebal adalah kerja primer otot, dan tanda panah tipis adalah kerja sekunder otot. %tot re+tus superior dan obliks superior intorsi 3berputar ke dalam4, dan otot re+tus in#erior dan obliks in#erior ekstorsi 3berputar ke luar4 yang ditandai dengan tanda panah melengkung.7 2rah gaze yang menyebabkan diplopia atau meningkatkan pemisahan objek dapat membantu menentukan struktur mana yang menimbulkan diplopia. "ingkatnya, jika diplopia binokuler hori6ontal lebih buruk pada arah gaze kiri, maka bisa saja karena mata kiri tidak dapat abduksi 3palsi sara# ?I4 atau karena mata kanan tidak dapat adduksi 3o#talmoplegia intranuklear kanan4. 7 1. Pe"% kit or&it t # restriksi otot ekstr ok#ler

"ebagian besar pasien dengan penyakit orbital atau restriksi otot ektraokuler akan memiliki tanda periorbita atau abnormalitas orbita yang men+olok saat pemeriksaan. Pasien harus ditanyai mengenai perubahan bentuk karena perubahan a<al atau perubahan simetris sulit dideteksi oleh pemeriksa. "ebagai +ontoh, tanda seperti retraksi kelopak mata dan edema periorbita pada penyakit seperti o#talmopati terkait tiroid yang kurang nyata pada stadium a<al penyakit. .oto lama atau #oto "I mata sebelumnya. 7
9

pengemudi sangat berguna dalam deteksi perubahan

yang subtil. Pasien juga harus ditanyai tentang operasi mata, trauma dan nyeri

$. Kelem ) " Ekstr ok#ler !iop tik iopati mitokondrial, di antaranya miopati kongenital, dan distro#i muskuler seperti distro#i okulo#aringeal, dapat dengan keluhan diplopia karena kelemahan otot ekstraokuler yang signi#ikan. :ika di+urigai sebuah miopati, gejala yang menunjukkan kelemahan otot kranial atau skeletal lain harus diketahui. In#ormasi mengenai ri<ayat keluarga dan ri<ayat kelemahan otot pada masa kanak-kanak harus dikumpulkan. "ebagai +atatan, miopati in#lamatori seperti dermomiositis, polimiositis, dan miopati diinduksi steroid tidak pernah melibatkan otot-otot ekstraokuler. Penjelasan alternati# kelainan ini harus di+ari. 7 (. Kel i" " Neuromuscular Junction 1elemahan yang ber#luktuasi adalah tanda khas dari dis#ungsi neuromuscular junction, dan pasien dengan diplopia harus ditanya mengenai $ariasi diurnal diplopia. "ebagai +ontoh, diplopia yang tidak dijumpai pada pagi hari dan memburuk se+ara progresi# sepanjang siang hari atau memburuk saat memba+a merupakan gejala yang umum pada kelainan neuromuscular junction yang mempengaruhi otot ekstraokuler. Lebih dari 'CD pasien dengan miastenia gra$is, yang merupakan kelainan neuromuscular junction terbanyak, ditandai dengan ptosis dan diplopia tanpa gejala atau tanda kelemahan lain. 7 *. P lsi S r ' Kr "i l III+ I,+ - " ,I In#ormasi mengenai ri<ayat penyakit sebaiknya dikumpulkan dengan pemahaman yang baik mengenai jalur sara# kranial III, I?, dan ?I dari batang otak sampai orbita. "ara# kranial yang menginer$asi otot-otot ekstraokuler dapat terluka di berbagai tempat dari mata ke otak: 14 orbita, 24 #isura orbita superior, )4 sinus +a$ernosus, >4 ruang subara+hnoid, dan '4 batang otak. Deskripsi mengenai ri<ayat, gejala, dan hasil pemeriksaan yang terkait adalah $ital untuk melokalisasi tempat perlukaan dan lokalisasi akan menuju ke diagnosis banding yang akurat. "ebagai +ontoh, pasien berusia 5' tahun dengan sakit kepala berat dan palsi sara# III terisolasi dengan midriasis, dan pupil yang paralisis mengimplikasikan luka kompresi# sara# kranial III di ruang subara+hnoid, dan penyebab yang paling mungkin adalah aneurisme intrakranial yang melibatkan arteri posterior komunikans. 7
10

untuk diplopia pada

"aat palsi sara# kranial terjadi dalam isolasi, pasien harus ditanya mengenai #aktor risiko $askuler dan diabetes karena in#ark iskemik mikro$askuler dari sara# kranial III, I?, dan ?I dapat terjadi. ?askulitis sistemik seperti arteritis temporal, dapat dengan palsi sara# kranial/ gejala klaudikasio rahang, sakit kepala, tender kulit kepala, dan artralgia harus ditanyakan pada pasien usia tua dengan diplopia karena palsi sara# kranial. 7 Palsi sara# kranial III biasa dengan gejala diplopia $ertikal dan hori6ontal yang akan membaik bila mata yang terkena diabduksi karena otot rektus lateral dan sara# kranial ?I mengabduksi mata. Palsi sara# kranial I? biasa dengan diplopia $ertikal yang memburuk atau hanya mun+ul saat melihat dekat dan gaze ke ba<ah dalam arah yang berla<anan dari mata yang terkena. 1arena otot oblik superior mengintorsi mata, pasien dengan palsi sara# I? juga melaporkan bah<a salah satu gambaran tampak miring. Pasien dengan palsi sara# ?I mengalami diplopia hori6ontal yang memburuk saat mata yang terkena diabduksi 3misal pada pandangan ke lateral ke sisi mata yang terkena4 atau saat melihat objek dari jauh karena mata akan berdi$ergensi. 7 .. Lesi & t "g ot k Lesi pada batang otak pada jalur supranuklear, nuklei sara# kranial, atau #asikulus sara# kranial jarang menimbulkan diplopia terisolasi. "ebaliknya, sebagian besar pasien mengalami diplopia yang terkait dengan gejala neurologis tambahan karena struktur anatomis yang mengontrol #ungsi sensorik, motorik, koordinasi, dan gait berada dekat struktur yang mengontrol pergerakan mata. Pengetahuan akan struktur-struktur di otak tengah, pons, dan medulla diperlukan untuk melokalisasi lesi menggunakan in#ormasi dari ri<ayat penyakit. Pasien harus ditanya tentang mati rasa dan kelemahan #asial, kehilangan pendengaran, dis#agia, disartria, $ertigo, dan ketidakseimbangan serta inkoordinasi, mati rasa, atau kelemahan pada ekstremitas. 7 /. 0 l#r s#pr "#kle r :alur supranuklear membuat koneksi ke dan antara nu+lei sara# kranial dan berasal dari korteks, batang otak, serebelum, dan struktur $estibuler peri#er. Dis#ungsi supranuklear dapat menimbulkan abnormalitas arah gaze konjugat atau diskonjugat. :ika kedua mata mengalami derajat parese yang setara pada
11

arah gaze yang sama karena lesi supranuklear, maka de#isitnya konjugat dan pasien tidak mengalami diplopia. De#isit dapat +ongenital maupun didapat. Palsi gaze supranuklear dapat hori6ontal maupun $erti+al. Pada sebagian besar kasus, palsi gaze hori6ontal konjugat berlokasi ke pons atau korteks #rontal dan palsi gaze $erti+al konjugata berlokasi ke otak tengah. Palsi gaze diskonjugat memiliki beragam lokasi. Eontoh dari palsi gaze hori6ontal supranuklear diskonjugat adalah o#talmoplegia intranuklear. %#talmoplegia intranuklear di+irikan dengan de#i+it adduksi pada mata di sisi yang sama dengan lesi dengan nistagmus simultan mata yang abduksi selama gaze lateral, dan sering dikaitkan dengan sklerosis multiple atau stroke. Eontoh dari palsi $erti+al supranuklear diskonjugat adalah de$iasi miring. Lokasinya di batang otak, serebelum, atau sistem $estibuler peri#er. (idak seperti palsi gaze konjugat, palsi gaze diskonjugat menimbulkan diplopia karena misalignment okuler terjadi pada satu atau banyak arah gaze. 7 "eperti pada luka sara# kranial dan nukleinya, lesi jalur supranuklear sering disertai gejala dan tanda neurologis lain. ,anyak struktur dan etiologi yang umumnya dikaitkan dengan lesi jalur supranuklear seperti ditunjukkan table '. Pasien harus ditanya mengenai kelemahan, mati rasa, impairment kogniti#, ketidakseimbangan, inkoordinasi, dis#agia, disartria, $ertigo, mual, dan muntah. 7 Pemeriks " #"t#k Lok lis si A" tomik

Pemeriksaan semua #ungsi sensorik $isual normal dan #ungsi motorik okuler perlu dalam e$aluasi diplopia. (ajam penglihatan yang paling baik diperbaiki, lapangan pandang ke kon#rontasi, penampakan pupil, dan reaksi terhadap +ahaya, dan #undus posterior harus diperiksa pada setiap pasien. "ebagai tambahan, jika respons +ahaya pupil abnormal untuk salah satu mata, maka respons pupil saat melihat target yang dekat harus di+atat 3bagian dari re#leks akomodasi4. 2lignment harus diperhatikan saat pasien #iksasi pada target jarak jauh dan dekat pada semua arah gaze, dan e$aluasi duksi, $ersi, saccade, dan pursuit harus dilakukan. 2lat yang sangat berguna untuk mengukur tajam penglihatan adalah pinhole yang memungkinkan pasien melihat melalui lubang ke+il. Pinhole dapat mengeliminasi kelainan re#rakti# dan mengeliminasi diplopia monokuler yang disebabkan oleh banyak tipe kelainan re#rakti#. 7
12

Pemeriks

" Diplopi !o"ok#ler

Fntuk menentukan penyebab okuler spesi#ik dari diplopia monokuler perlu dilakukan pemeriksaan o#talmologik lengkap termasuk pemeriksaan slit lamp. :ika keahlian atau perlengkapan inadekuat, konsultasi o#talmologik harus dilakukan untuk re#raksi dan pemeriksaan kornea, iris, lensa, media okuler, dan retina untuk setiap pasien yang mengeluh diplopia monokuler. :ika pinhole mengoreksi diplopia, maka penyebabnya mungkin melibatkan kornea atau lensa. 1elainan ma+ula retina tidak akan membaik dengan pinhole. 2msler +hart dapat digunakan untuk mengidenti#ikasi penyakit ma+ula yang harus di$eri#ikasi dengan o#talmoskopi direk. 7 Pemeriks " Diplopi Bi"ok#ler

Pemeriksaan pasien dengan misalignment okuler tidak hanya men+akup pemeriksaan pergerakan mata. Pemeriksa harus mengukur atau memperhatikan misalignment okuler dari berbagai arah gaze, pembengkakan periorbital, abnormalitas orbital seperti ekso#talmus8 proptosis atau eno#talmus, injeksi konjungti$a atau sklera, posisi palpebra, dan kelemahan otot-otot ekstraokuler atau otot le$ator palpebra. Pemeriksaan neurologis lengkap perlu dilakukan. 7 1. Pemeriks " Bol ! t + Or&it + - " Kelop k ! t Bkso#talmometer digunakan untuk mendeteksi dan mengukur proptosis atau eno#talmus, dan pemba+aan yang lebih besar dari 21 mm untuk salah satu mata atau perbedaan lebih dari 2 mm antara tiap mata mengindikasikan proptosis atau eno#talmus. ,eberapa orang 3misal <anita 2#rika-2merika4 memiliki orbita yang dangkal dan pemba+aan antara 2)-2' mm adalah normal. :ika ekso#talmometer tidak tersedia, pemeriksa dapat melihat mata dari satu sisi atau dari atas untuk menge$aluasi asimetri. 7 .ungsi palpebra dan posisinya juga harus diperiksa. Posisi palpebra atas harus sedikit berada di ba<ah pun+ak iris. :ika kelopak atas berada di atas iris dan sklera tampak, didiagnosis sebagai retraksi palpebra, dan jika palpebra ketinggalan di belakang mata dengan gaze ke ba<ah disebut lid lag. 1edua tanda ini sangat umum pada pasien dengan o#talmopati terkait-tiroid. Penyakit pada otak tengah dorsal dapat menyebabkan retraksi palpebra tapi tidak lid lag.
13

Ptosis timbul bila jarak antara re#le0 +ahaya kornea di tengah pupil 3terlihat saat pasien #iksasi pada +ahaya yang diarahkan padanya4 dan palpebra atas kurang dari > mm. Penyebab neurologis ptosis berasal dari dis#ungsi otot le$ator palpebra, yang dikontrol oleh sara# kranial III, atau dari dis#ungsi otot yang dikontrol oleh iner$asi simpatis. Ptosis dari kelemahan otot uller, uller

disebabkan oleh sindrom &orner selalu minimal dan seringkali palpebra ba<ah sedikit terangkat. .oto-#oto lama membantu di#erensiasi proses akut $s kronik yang melibatkan bola mata, orbita, dan kelopak. 7 $. Pemeriks " Perger k " Otot Ekstr ok#ler Posisi gaze pokok diperiksa dengan menyuruh pasien mengikuti target atau jari pemeriksa yang berada pada jarak 12 sampai 1> in+i dari mata pasien. :ika duksi atau $ersi terbatas, pemeriksa harus menentukan apakah keterbatasan disebabkan oleh proses restrikti#, kelemahan otot, dis#ungsi neuromuscular junction, palsi sara# kranial, atau proses supranuklear. (es duksi paksa berguna untuk mendeteksi keterbatasan mekanik untuk pasien dengan keterbatasan otot ekstraokuler yang substansial. "etelah pemberian anestesi topi+al kornea dan konjungti$a, ujung kapas digunakan untuk men+oba menggerakkan atau memaksa mata kearah di mana ada keterbatasan. :ika tidak ada tahanan maka berarti tidak ada restriksi mekanik. 7 Pemeriksaan se+ara garis besar mungkin tidak sensiti# untuk mengetahui penyebab diplopia binokuler, khususnya bila berhubungan dengan palsi sara# III atau I? parsial. addo0 rod- sebuah lensa merah dengan ridge- atau sebuah lensa merah tanpa ridge dapat dipakai untuk menentukan keberadaan dan derajat misalignment okuler. Lensa merah dipegang di depan mata kanan, sedangkan pasien melihat +ahaya putih pinpoint dari transluminator o#talmoskop atau dari sumber +ahaya lain yang dipegang oleh pemeriksa. Lokasi dari bar merah dilihat oleh pasien menggunakan addo0 rod, atau +ahaya merah dilihat oleh pasien menggunakan lensa merah tanpa ridge, dalam hubungan dengan +ahaya putih mengindikasikan bagaimana mata misalignment. (orsi okuler dapat diukur menggunakan double addo0 rod. 7

(. Pemeriks

" Neuromuscular Junction

14

Pemeriksaan untuk tanda otot ekstraokuler fatigable dan kelemahan palpebra fatigable dengan pemulihan kekuatan didapat dengan teknik-teknik seperti sustained gaze atau penutupan mata repetiti#. 1elelahan otot ekstraokuler sulit untuk diamati namun usaha untuk mempertahankan posisi eksentrik gaze oleh pasien yang mengalami kelainan neuromuscular junction akan menunjukkan peningkatan strabismus, bahkan pada pasien tanpa bukti a<al misalignment okuler. (es duksi dan $ersi berulang otot ekstraokuler tanpa istirahat atau pemulihan setelah mempertahankan ga6e akan meningkatkan o#talmoplegia. 1elemahan pada otot le$ator palpebra menyebabkan ptosis. Ptosis yang di+irikan pemulihan setelah istirahat dikenal sebagai Cogans lid twitch yang diamati dengan menyuruh pasien mempertahankan #iksasi pada gaze ke ba<ah selama 1C-2C detiik. Pasien kemudian re#iksasi dengan saccade 3gerakan mata yang +epat4 pada sebuah target pada gaze primer 3lurus ke depan4. :ika saat kembali ke gaze primer palpebra yang ptosis terangkat dan jatuh dengan +epat, Cogans lid twitch positi#. (rias ptosis #atigable, kelemahan otot ekstraokuler #atigable, dan kelemahan otot orbi+ularis o+uli merupakan dugaan kuat miastenia. 7 *. Pemeriks " S r ' Kr "i l III+ I,+ - " ,I Pemeriksaan batas pergerakan otot ekstraokuler serta penentuan derajat misaligment hori6ontal atau $ertikal pada berbagai posisi gaze, dan dengan kepala miring ke kanan atau ke kiri, dapat membantu menentukan keterlibatan sara# kranial untuk de#isit yang terjadi. isalignment okuler paling nyata pada arah gaze dari otot yang mengalami kelemahan. "ara# kranial III menginer$asi otot re+tus superior, in#erior, dan medial/ otot obliks in#erior/ otot s#ingter pupil/ dan le$ator palpebra superior. Lesi pada sara# III memiliki gejala: supraduksi terbatas, in#raduksi, dan adduksi/ midriasis dan paralisis pupil total atau parsial/ dan ptosis total atau parsial dari mata yang terkena. 1etika mata yang normal #iksasi pada target yang jauh pada gaze primer, mata yang sakit biasanya akan ke ba<ah dan keluar karena kerja otot rektus obliks superior dan re+tus lateral yang diiner$asi sara# I? dan ?I yang tidak dapat dila<an. Paralisis total otot ekstraokuler dan palpebra tanpa keterlibatan pupil paling karena iskemia sara# III. Pada kasus palsi sara# III,
15

addo0 rod atau tes ka+a merah diperlukan untuk mem$eri#ikasi diagnosis. addo0 rod memperlihatkan hiperde$iasi pada mata yang sakit pada gaze ke ba<ah dan hiperde$iasi mata yang sehat pada gaze ke atas dikenal sebagai hiperde$iasi alternati#. 2da juga eksode$iasi yang memburuk saat mata yang sakit diadduksi. 7,G "ara# kranial I? menginer$asi otot obliks superior yang in#raduksi dan intorsi mata. "aat mata yang normal #iksasi pada target yang jauh pada gaze primer, misaligment tidak tampak, untuk itu karena keterbatasan pada gaze ke ba<ah sulit diamati se+ara langsung, palsi sara# I? kurang dikenal. :ika tanpa keterbatasan dengan in#raduksi dan adduksi jelas bagi pemeriksa, pasien dapat disuruh melihat garis lurus pada kertas yang ditempatkan dekat dan di ba<ah mata ke kanan dan ke kiri. :ika penglihatan ganda ada, pasien menggambar gambar kedua yang salah. !ambar yang salah harus berada di ba<ah garis dan miring pada kasus-kasus palsi sara# I? yang membuat tanda panah yang menunjuk ke sisi yang palsi. %leh karena #ungsi intorsi otot obliks superior, pemisahan gambar ganda meningkat saat kepala dimiringkan ke arah sisi yang palsi sara# I? dan de#isit membaik jika kepala dimiringkan ke sisi yang berla<anan dengan palsi sara# I?. "ingkatnya palsi sara# I? memburuk bila kepala dimiringkan. 7,G "ara# kranial ?I menginer$asi otot re+tus lateral yang mengabduksi mata. "aat mata yang normal di#iksasi pada target yang jauh pada ga6e primer, mata yang sakit akan de$iasi ke dalam 3esotropia4. 7,G .. Pemeriks " & t "g ot k "upaya dapat mengetahui #ungsi batang otak, sara# III, I?, dan ?I Hjuga sara# kranial lain- harus dites. (es kekuatan dan sensasi #asial, sensasi kornea, kekuatan maseter, pendengaran, ele$asi palatum dan u$ula, kekuatan sternokleidomastoid dan trape6ius, re#leks muntah, dan posisi dan kekuatan lidah akan melengkapi pemeriksaan sara# kranial. 7 /. Pemeriks " 1 l#r s#pr "#kle r 1emampuan untuk mengatasi keterbatasan motilitas okuler adalah pemeriksaan yang penting pada de#isit motilitas supranuklear. Pada kasus dengan lesi supranuklear, nuklei yang mengontrol sara# III, I? dan ?I masih intak dan
16

#asikulus masih ber#ungsi normal. %leh karena itu, stimulasi nuklei dengan gerakan kepala menimbulkan duksi okuler penuh. Fntuk melakukan manu$er okulose#alik, pasien harus #iksasi pada objek yang jaraknya 1>-15 in+i, seperti jempol pasien atau hidung pemeriksa. 1emudian, saat pasien sedang #iksasi, kepala di putar ke kanan dan kiri dan atas dan ba<ah. !erakan kepala ini mengatasi keterbatasan duksi atau $ersi karena kelainan dis#ungsi jalur supranuklear. 7,G 2. L i"3l i" Indi$idu yang histeris mungkin mengeluh diplopia. Photopsia dan skotoma yang terjadi selama aura migraine klasik mungkin dapat dikira sebagai diplopia. 1arena a0is $isual hanya dapat bertempat di satu lokasi pada ruang )D, objek yang yang berada di depan atau belakang tampak ganda. &al ini dapat didemonstrasikan dengan #okus pada satu jari sejauh lengan. %bjek yang berada di belakang jari tampak kabur dan ganda. Pemindahan #okus ke objek pada arah yang sama namun di belakang jari menyebabkan objek jadi tunggal, sedang jari tampak kabur dan ganda. :ika seseorang tiba-tiba sadar akan diplopia ini menunjukkan kelainan #ungsi serebral yang lebih tinggi. PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan diplopia bergantung pada penyebab diplopia itu sendiri. Pada kasus diplopia monokuler dilakukan koreksi re#raksi. Fntuk kelainan orbita pemeriksaan E( s+an dan binokuler, *I adalah suatu indikasi. Pada kasus-kasus kronik, diplopia *I adalah suatu indikasi ke+uali jika etiologi sudah jelas. Pembedahan atau

pemberian obat-obatan atau penggunaan lensa prisma dapat mengurangi gejala diplopia bila etiologinya telah ditemukan dan keadaan umum telah baik. 1. Kli"is enutup satu mata: menutup mata sering diperlukan, karena pasien harus terus berakti$itas sambil menunggu inter$ensi.1 Lensa oklusi# stick-on dapat dipakaikan ke ka+amata untuk meminimalkan handi+ap pada penggunaan tutup mata, sambil mengaburkan satu mata untuk meminimalkan penglihatan ganda yang mengganggu. 1

17

Prisma .resnel: prisma ini dapat melekat ke ka+amata.

eski prisma ini

hanya +o+ok untuk de$iasi stabil yang ada di semua arah gaze, prisma ini mengaburkan gambar dari mata itu dan ber#ungsi dalam banyak hal seperti lensa oklusi#. 1 Pengobatan miastenia gra$is: mestinon atau agen antikolinergik kerja lama, serta kortikosteroid. 1 $. Pem&e- ) " Pembedahan strabismus kadang-kadang diperlukan. *esesi8 reseksi khas jarang diindikasikan karena satu otot yang sering lemah permanen, dan pembedahan standar apapun akan kehilangan e#ek pada akhirnya. Penge+ualian pada #raktur blow out saat dilakukan pelepasan pada penjepitan jaringan lunak dari #raktur di dasar orbita dapat sangat e#ekti#. 1 Pembedahan transposisi 3pembedahan &ummelsheim4. Dengan paralisis permanen otot re+tus lateral, mengatasi kerja otot re+tus medial yang tidak dila<an, mungkin dilakukan dengan membagi otot re+tus superior dan in#erior dan dengan memasukkan setengah lateral dari kedua otot itu ke insersio otot re+tus lateral. :ika tidak, resesi otot re+tus medial yang ter+apai hanya dalam <aktu sementara. Paralisis otot obliks superior 1napp Dengan kelemahan permanen otot obliks superior, mungkin dapat dilakukan pelemahan otot yoke mata yang lain 3otot re+tus superior4 juga yang merupakan antagonis direk 3otot obliks in#erior4 pada mata yang sama, bersama-sama dengan pemendekan otot yang terkena, dapat meminimalkan de$iasi. 1 1emodener$asi embantu men+egah kontraktur di mata dengan paresis otot ekstraokuler, khususnya saat kembalinya #ungsi diharapkan. Injeksi multipel selama beberapa bulan dengan to0in botulinum ke otot re+tus medial mengurangi kontraktur karena kelemahan otot re+tus lateral akibat paralisis sara# ?I. eskipun dapat melihat tunggal pada pandangan lurus, diplopia tetap ada dengan pandangan ke otot yang paralisis.

18

B#eknya lebih permanen dibanding dengan yang diharapkan, otot yang tidak disuntik malah membantu pemendekan dan kontraktur. 1 KO!PLIKASI

Pada bayi dan balita, diplopia dapat menyebabkan supresi atau ambliopia1 PROGNOSIS

Penyebab diplopia ber$ariasi dari yang ringan hingga kondisi yang memiliki konsekuensi kesehatan yang besar. 1 1. "ebagai patokan, pasien dengan multipleks mononeuritis diabetik yang sembuh spontan dalam 5 minggu. 2. Penyebab optikal 3misal dislokasi lensa, kelainan korneal4 dapat diperbaiki. ). .raktur blow out memiliki prognosis berbeda tergantung jumlah jaringan yang rusak >. Pusat 3neurologik4 menyebabkan diplopia dapat memiliki konsekuensi yang serius dan dalam hal tumor primer atau sekunder, prognosisnya jelek.

19

DAFTAR PUSTAKA

1. @essels

I..

Diplopia.

2$ailable

#rom:

F*L:

&IPB*LI;1

http:88emedi+ine.meds+ape.+om8arti+le8121>>IC-o$er$ie< 2. .inlay 2. (he di##erential diagnosis o# diplopia. 2$ailable #rom: F*L: &IPB*LI;1 http:88<<<.optometry.+o.uk ). Liesegang (:, "kuta !L, Eantor L,. ,asi+ and +lini+al s+ien+e +ourse: ;euro%phthalmology. "an .ransis+o: 2meri+an 2+ademy o# %phthalmology.2CCG. >. 1armel . De+iphering diplopia. 2$ailable #rom: F*L: &IPB*LI;1 http:88<<<.eyenetmaga6ine.org '. *e+ker D, 2mann :, Lang !1. %+ular motility and strabismus. In: Lang !1, editor. %phthalmology: 2 short te0tbook. "tutgart: 2ppl @ernding. 2CCC. 5. Ilyas ". Ilmu penyakit mata. :akarta: ,alai Penerbit .1FI. 2CCG Physi+ian: ar+h, 2CC>. Philadelphia: 7. Pelak ?". B$aluation o# diplopia: 2n anatomi+ and systemi+ approa+h. &ospital G. *u+ker :E. 2+Juired o+ular motility disorders and nystagmus. In: 1idd DP, ;e<man ;:, ,iousse ?, editors. ;euro-ophthalmology. ,utter<orth-&einemann. 2CCG.

20