Nama : Tn.

Surjaya Umur : 38 tahun Jenis Kelamin: Laki-laki Agama : Islam Pekerjaan : Akmil Status : Menikah Alamat : Jl. Madukuro, Magelang Tgl. masuk RS: 26 Desember 2012 melalui poli penyakit dalam RST Soedjono Jam Masuk : 13.00 WIB

Keluhan Utama : Sesak napas Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke poli penyakit dalam RST Soedjono Magelang dengan keluhan sesak nafas mulai dirasakan kurang lebih 1 minggu terakhir, sesak dirasakan pada dada sebelah kiri, yang dirasakan pasien hampir setiap hari, terus-menerus, dan terasa memberat jika pasien tiduran dan meringan dengan posisi duduk.
Pasien juga mengeluh batuk kering yang mulai dirasakan kurang lebih 1 minggu terakhir, pasien juga mengeluh tenggorokan gatal,nafsu makan turun.

Riwayat Penyakit Dahulu : Merokok disangkal Riwayat hipertensi disangkal Riwayat DM disangkal Riwayat asma disangkal Riwayat minum alkohol disangkal

 Riwayat

Pengobatan : Pernah mengalami keluhan yang sama Terakhir kemoterapi tahun 2004 Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita sakit yang sama. Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit hipertensi, DM, asma. Riwayat Sosial Ekonomi cukup

 Keadaan

Umum : Kesadaran : Vital sign :

Tinggi

Badan Berat Badan BMI

: : :

Tampak sesak Compos mentis T :110/90 mmHg N:86 x/menit, reguler R:24 x/menit. S:36C 170 cm 55 kg 19

 Mata

: Conjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/ Hidung : retraksi cuping hidung (-) Mulut : tidak ditemukan sianosis (-) Lidah : kotor (-), papil lidah hiperemis (-), lidah tremor (-) Leher : ada pembesaran kelenjar getah bening regional, penggunaan m. Sternoceleidomastoideus untuk pernafasan aktif. JVP : (normal)

Pulmo Inspeksi/Palpasi : terdapat kelainan bentuk dada (barrel chest), Pelebaran sela iga, pergerakan dada kurang simetris, gerakan pernapasan dada kiri sedikit tertinggal, pernapasan memerlukan bantuan otot bantu pernapasan dari abdomen vocal fremitus kanan menurun. Perkusi : hipersonor/ redup Auskultasi : suara dasar vesikuler +/ , rhonki -/-, wheezing -/fase ekspirasi lebih panjang dari fase inspirasi Cor Inspeksi : terdapat kelainan bentuk dada (barrel chest), denyut pada apeks jantung atau ictus cordis tidak tampak Palpasi : ictus cordis tidak teraba Perkusi : batas jantung dbn Auskultasi : S1>S2 regular, murmur (-), gallop (-)

abdomen Inspeksi : lapang perut terlihat datar, penggunaan otot abdomen untuk pernafasan, terdapat benjolan di daerah umbilikus ( besar diameter 2cm,mudah digerakan, padat ) Auskultasi : BU (+) Palpasi : supel, nyeri tekan (+) region umbilicus Perkusi : tympani Ekstremitas Superior dan Inferior : Edema (-/-), sianosis (-/-)

Sesak napas Batuk kering Tenggorokan gatal Benjolan di umbilikus Terakhir di kemoterapi tahun 2004 Inspeksi : Pergerakan dinding dada kurang simetris Bantuan otot bantu pernapasan Barrel chest dan pelebaran sela iga Palpasi : vocal fremitus kiri lebih sedikit menurun Perkusi : hipersonor/redup

Efusi pleura :1,7,8,9,10 LNH :4,5

 Planning
DL SGOT SGPT Rontgen

diagnostic

thorax

subjektif
26/12/2012 Sesak napas, Batuk kering, tenggorokan gatal, nafsu makan turun

objektif
VS : TD: 110/90 mmHg S: 36 0C N : 86 x/mnt Rr: 24 x/mnt K/L : CA -/-, SI -/-, KGB (+), JVP dbn Thorax Cor : S1>S2, reguler Pulmo : I/P : pergerakan tidak simetris, Otot bantu pernapasan, Barrel chest. Vocal fremitus kiri P : hipersonor/redup A : Rh -/-, Wh -/Ekspirasi > Inspirasi Abdomen : I :benjolan di umbilicus Diameter 2cm, padat, mudah digerakan A:BU (+), P:tympani P: NT (+) region umbilicus Ekstremitas : dbn

assessment
Efusi pleura LNH

planning
Planning diagnostic: Ro thorax Darah lengkap SGOT SGPT Planning therapy: RL 12 tpm Cefotaxime 2 x 1gr

Laboratorium (26 Desember 2012) jam 10.40 Darah lengkap

Eritrosit Hemoglobin Hematokrit Trombosit MCV

4,46(N)(3,8 - 5,8 juta/ml) 11,0(N)(11-16,5 g/dl) 35,5( 80 )(36 - 48 %) )(150.000 -390.000 /ul) (80 - 90 fl) (N) 135.000 (

MCH
MCHC Leukosit

26,4
33,1 3,800

(N)(26 - 32 pgr)
(N)(32 - 36 g/dl) (N)(3.500 - 10.000 /uL)

Kimia Darah ( 26 Desember 2012) jam 10.40

SGOT/stb: SGPT/stb :
jenis % Lym

55 ( 42 (
hasil

) )

(3-35 U/L) (8-41 U/L)

jenis # Lym hasil 1,2 103/mm3 (N) (1,2-3,2) # Mon 0,1 103/mm3 (N) (0,3-0,8)

34,3 % (N) (17-48%)

% Mon

4,8 % (N) (4-10%)

% Gra

70 % ()
(43-76%)

# Gra

2,5 103/mm3 (N)

(1,2-6,8)

Laboratorium (26 Desember 2012) jam 16.44 Glukosa : 182 (70-115 mg/dl) Creatinin : 1 (0-1,3 mg/dl) SGOT : 56 (3-35 U/L) SGPT : 42 (8-41 U/L) Ureum : 13 (0-50 mg/dl)

subjektif
27/12/2012 Sesak dirasakan saat tidur, batuk kering,tenggorokan gatal

objektif
VS : TD: 110/90 mmHg S: 36,2 0C N : 84x/mnt Rr: 24x/mnt K/L : CA -/-, SI -/-, KGB (+), JVP dbn Thorax : Cor : S1>S2, regular Pulmo I/P : pergerakan tidak simetris, Otot bantu pernapasan berkuang, Barrel chest. Vocal fremitus kiri P : hipersonor/redup A : Rh -/-, Wh -/Ekspirasi > Inspirasi Abdomen : I :benjolan di umbilicus Diameter 2cm, padat, mudah digerakan A:BU (+) P:tympani P:Nyeri tekan () Ekstremitas : dbn Lapor dr Dwi : panas, TD 120/80, nadi 100 x/mnt, RR 28 x/mnt, t 38,4C

assessment
Efusi pleura LNH

planning
Planning diagnostic: Ro thorax Darah lengkap SGOT SGPT GD 2 jam PP Planning therapy: RL 12 tpm Cefotaxime 2 x 1gr

Pungsi: Cairan transudat 1 liter

Leschol 2 x 300 mg Dexametason 2 x 1 amp Extra sanmol infuse 1 Hs Sanmol tiap 6 jam

Laboratorium (27 Desember 2012) jam 8.53

Glukosa Glukosa 2 jam PP

: :

106 (70-115 mg/dl) 124 (115-170 mg/dl)

subjektif 28/12/2012 Sesak sudah berkurang

objektif VS : TD: 110/90 mmHg S: 36,6 0C N : 70x/mnt Rr: 24x/mnt K/L : CA -/-, SI -/-, KGB (+), JVP dbn Thorax : Cor : S1>S2, reguler Pulmo I/P : pergerakan simetris, Otot bantu pernapasan

assessment Efusi pleura LNH

planning Planning therapy: Tetap RL 12 tpm Cefotaxime 2 x 1gr Leschol 2 x 300 mg Dexametason 2 x 1 amp Extra sanmol infuse 1 Hs Sanmol tiap 6 jam Pungsi: Cairan transudat 660 cc

berkurang.
P : hipersonor/sedikit redup A : Rh -/-, Wh -/Ekspirasi > Inspirasi Abdomen : I :benjolan di umbilicus Diameter 2cm, padat, mudah digerakan A:BU (+) P:tympani P:Nyeri tekan () Ekstremitas : dbn

a.

EFUSI PLEURA
adalah suatu keadaan dimana terdapat penumpukan cairan dari dalam kavum pleura diantara pleura parietalis dan pleura viseralis dapat berupa cairan transudat atau cairan eksudat. Pada keadaan normal rongga pleura hanya mengandung cairan sebanyak 10-20 ml, cairan pleura komposisinya sama dengan cairan plasma, kecuali pada cairan pleura mempunyai kadar protein lebih rendah yaitu < 1,5 gr/dl.

Berdasarkan Jenis Cairan Efusi pleura transudatif terjadi kalau faktor sistemik yang mempengaruhi pembentukan dan penyerapan cairan pleura mengalami perubahan. Efusi pleura eksudatif terjadi jika faktor lokal yang mempengaruhi pembentukan dan penyerapan cairan pleura mengalami perubahan. Efusi pleura tipe transudatif dibedakan dengan eksudatif melalui pengukuran kadar Laktat Dehidrogenase (LDH) dan protein di dalam cairan, pleura. Efusi pleura eksudatif memenuhi paling tidak salah satu dari tiga kriteria berikut ini, sementara efusi pleura transudatif tidak memenuhi satu pun dari tiga criteria ini: Protein cairan pleura / protein serum > 0,5 LDH cairan pleura / cairan serum > 0,6 LDH cairan pleura melebihi dua per tiga dari batas atas nilai LDH yang normal didalam serum.

Terjadinya bukan karena penyakit primer paru Gangguan kardiovaskular Hipoalbuminemia Hidrothoraks hepatik Meigs Syndrom Dialisis Peritoneal

Terjadi apabila terdapat proses peradangan yang menyebabkan permeabilitas kapiler pembuluh darah pleura meningkat sehingga sel mesotelial berubah menjadi bulat atau kuboid dan terjadi pengeluaran cairan ke dalam rongga pleura. Pleuritis karena virus dan mikoplasma Pleuritis karena bakteri piogenik Pleuritis karena fungi penyebabnya Pleuritis tuberkulosa Efusi pleura karena neoplasma Efusi parapneumoni Efusi pleura karena penyakit kolagen Penyakit AIDS, pada sarkoma kapoksi yang diikuti oleh efusi parapneumonik.

Adanya darah dalam cairan rongga pleura disebut hemothoraks. Kadar Hb pada hemothoraks selalu lebih besar 25% kadar Hb dalam darah. Darah hemothorak yang baru diaspirasi tidak membeku beberapa menit. Hal ini mungkin karena faktor koagulasi sudah terpakai sedangkan fibrinnya diambil oleh permukaan pleura. Bila darah aspirasi segera membeku, maka biasanya darah tersebut berasal dari trauma dinding dada.

Dalam keadaan normal hanya terdapat 10-20 ml cairan dalam rongga pleura berfungsi untuk melicinkan kedua pleura viseralis dan pleura parietalis yang saling bergerak karena pernapasan. Dalam keadaan normal juga selalu terjadi filtrasi cairan ke dalam rongga pleura melalui kapiler pleura parietalis dan diabsorpsi oleh kapiler dan saluran limfe pleura viseralis dengan kecepatan yang seimbang dengan kecepatan pembentukannya. Gangguan yang menyangkut proses penyerapan dan bertambahnya kecepatan proses pembentukan cairan pleura akan menimbulkan penimbunan cairan secara patologik di dalam rongga pleura. Mekanisme yang berhubungan dengan terjadinya efusi pleura yaitu; 1). Kenaikan tekanan hidrostatik dan penurunan tekan onkotik pada sirkulasi kapiler 2). Penurunan tekanan kavum pleura 3). Kenaikan permeabilitas kapiler dan penurunan aliran limfe dari rongga pleura

 Gejala-gejala

timbul jika cairan bersifat inflamatoris atau jika mekanika paru terganggu. Gejala yang paling sering timbul adalah sesak, berupa rasa penuh dalam dada atau dispneu

 Foto
USG

thoraks

CT-Scan Torakosintesis

Water Seal Drainage (WSD) adalah Suatu sistem drainage yang menggunakan water seal untuk mengalirkan udara atau cairan dari cavum pleura ( rongga pleura). Tujuannya :

Mengalirkan / drainage udara atau cairan dari rongga pleura untuk mempertahankan tekanan negatif rongga tersebut Dalam keadaan normal rongga pleura memiliki tekanan negatif dan hanya terisi sedikit cairan pleura / lubrican.

Efusi pleura maligna (EPM) merupakan komplikasi penting pada pasien dengan keganasan intratorakal dan ekstratorakal. Efusi pleura maligna ini juga merupakan komplikasi keganasan stadium lanjut yang sangat menyulitkan. Sekitar 20% - 30% pasien dengan limfona nonhodgkin dan penyakit Hodgkin akan mengalami efusi pleura. Sebagian besar efusi pada pasien dengan penyakit Hodgkin adalah paraneoplastik dan marupakan hasil dari obstruksi duktus toraksikus. Sedangkan pada sebagian besar pasien dengan efusi karena imfoma nonhodgkin akan terdapat limfoma tipe sel T dan infilltrasi pleura langsung.

Klasifikasi

Terdapat beberapa jenis efusi berdasarkan penyebabnya yakni: Bila efusi terjadi dari implantasi sel-sel limfoma pada permukaan pleura, cairannya adalah eksudat, berisi sel limfosit yg banyak dan sering hemoragik Bila efusi pleura terjadi karena obstruksi saluran getah bening, cairannya adalah transudat, eksudat, ada limfosit Bila efusi karena obstruksi duktus torasikus, cairannya berbentuk kilus Bila karena infeksi pleura, cairannya berbentuk empiema akut atau kronik

Efusi pleura maligna dipastikan dengan adanya sel-sel kanker pada ruang pleura. Efusi pleura maligna metastatik berasal dari penyebaran langsung sel-sel ganas dari tempat sekitar (seperti pada keganasan paru, payudara, dan dinding dada), invasi dari vaskularisasi paru dengan embolisasi dari sel-sel tumor ke pleura viseralis, atau metastasis jauh hematogen dari tumor ke pleura parietalis. Begitu didapatkan pada ruangan pleura, deposit tumor menyebar di sepanjang membrane pleura parietalis dan menyumbat stomata limfatik yang akan mengalirkan cairan intraleural

Terapi yang dapat dilakukan adalah: 1. Derajat Keganasan Rendah (DKR)/indolen:

Pada prinsipnya simtomatik: - Kemoterapi: obat tunggal atau ganda (per oral), jika dianggap perlu: COP (Cyclophosphamide, Oncovin, dan Prednisone) - Radioterapi: LNH sangat radiosensitif. Radioterapi ini dapat dilakukan untuk lokal dan paliatif. Radioterapi: Low Dose TOI + Involved Field Radiotherapy

2. Derajat Keganasan Menengah (DKM) / agresif limfoma:

-Stadium I: Kemoterapi (CHOP/CHVMP/BU) + radioterapi CHOP

(Cyclophosphamide, Hydroxydouhomycin,Oncovin, Prednisone)

- Stadium II - IV: kemoterapi parenteral kombinasi, radioterapi berperan untuk tujuan paliasi.

3. Derajat Keganasan Tinggi (DKT)

DKT Limfoblastik (LNH-Limfoblastik) - Selalu diberikan pengobatan seperti Leukemia Limfoblastik Akut (LLA) - Re-evaluasi hasil pengobatan dilakukan pada: a. Setelah siklus kemoterapi keempat b. Setelah siklus pengobatan lengkap