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IV. Enfoque clnico de las afecciones pancreticas Pancreatitis en perros y gatos: es lo mismo?
Prof. Dr. Pedro Luiz de Camargo
Departamento de Clnicas Veterinarias Universidad Estadual de Londrina Paran - Brasil

Introduccin El pncreas de los perros y gatos puede ser afectado por algunas enfermedades como neoplasias, infiltraciones inflamatorias, abscesos, pero la ms comn en la clnica ciertamente es la pancreatitis, la cual puede ser primaria o secundaria a otras enfermedades y disturbios metablicos. Los signos y alteraciones laboratoriales de esta enfermedad son muchos, de acuerdo con la extensin y gravedad del proceso, y las repercusiones sistmicas en el paciente. Adems, puede ocurrir tanto en perros como en gatos. Pero es lo mismo? Tipos de pancreatitis Pancreatitis es la inflamacin y dao del parnquima pancretico secundarios a la activacin intra-parenquimatosa de enzimas pancreticas. Ha sido clasificada segn su curso en aguda, aguda recidivante (ms comn en el perro), crnica (mas comn en los gatos) y crnica recidivante. Segn sus caractersticas histolgicas tambin puede ser clasificada como edematosa, hemorrgica, necrotizante o supurativa. La forma edematosa es la menos grave. Sus caractersticas son la presencia de un discreto exudado inflamatorio con neutrfilos y linfocitos, con preservacin del tejido acinar y ductal. Puede ocurrir discreta fibrosis intersticial y necrosis de tejido adiposo. Esta forma puede recidivar en varias ocasiones y remitir espontneamente. La forma hemorrgica es la ms grave. En este caso, puede ocurrir una destruccin del tejido pancretico por necrosis de coagulacin. Hay presencia de infiltrado leucocitario que tiende a ser difuso en el inicio del proceso y aumentar con la evolucin del cuadro. Las venas del parnquima pueden necrosarse causando hemorragia en grandes reas del pncreas. Puede ocurrir necrosis de la grasa de forma difusa, as como en el tejido conectivo del septo del pncreas, grasa pancretica, grasa de la cavidad abdominal y hasta en depsitos de tejido adiposo fuera de la cavidad abdominal, de acuerdo con la gravedad del dao. El pncreas puede adquirir un color con reas blanco-gris, indicando destruccin del parnquima. reas rojas, blandas, friables, que indican destruccin asociada a hemorragia. reas de pequeo edema pueden ser marginadas por zonas de necrosis y hemorragia. Causas de pancreatitis La pancreatitis pueden tener diferentes factores desencadenantes, as como ser secundaria a otros procesos. Puede ser causada por obstrucciones en el ducto pancretico, infecciones, parasitismo, tener la participacin de factores dietticos, frmacos, y otros. La obstruccin del ducto pancretico puede ocurrir por edema o espasmo del esfnter del ducto, por frmacos (morfina, por ejemplo), inflamaciones en la mucosa del duodeno, tumores y parsitos. La obstruccin del ducto causa el bloqueo del flujo de enzimas hasta el duodeno. Siendo mantenido la produccin y transporte intracelular de enzimas, puede ocurrir la activacin y liberacin de enzimas al citoplasma de las clulas acinares, iniciado el proceso que resulta en auto digestin. La dieta rica en grasas y pobre en protenas induce la enfermedad en perros, por causar defecto de permeabilidad de membrana de las clulas acinares, lo que resulta en aumento de susceptibilidad a agresin externa y auto digestin. Perros con pancreatitis generalmente son obesos o reciben comida grasa por largos perodos. Aparentemente esta no es una causa, o factor pre-disponente de pancreatitis para los gatos Aunque infecciones virales y parasitarias han sido asociadas con pancreatitis en personas y animales, no hay evidencias de que sean importantes para los perros y gatos. La infeccin bacteriana no pudo ser demostrada como factor desencadenante, pero, puede aumentar

2 la gravedad del proceso despus los primeros das de evolucin de la pancreatitis hemorrgica, visto que contribuye en la formacin de pseudos quistes infectados y abscesos pancreticos. El trauma accidental o la manipulacin quirrgica pueden causar pancreatitis. La manipulacin quirrgica del duodeno, hgado y vas biliares y del pncreas predispone a enfermedad. Los sntomas del abdome agudo despus de trauma abdominal o manipulacin quirrgica sugieren pancreatitis, que debe ser incluida en la lista de diferenciales. El alcohol, tiazidas, furosemida, sulfonamidas, metronidazol, 5amino-salicilatos, varios quimioterpicos (cisplatina, vinblastina, citarabina, azatioprina), estrgenos, glucocorticoides, tetraciclina, 6-mercaptopurina y el maleato de enalapril, entre otros, pueden desencadenar la pancreatitis. Es polmica la participacin de los corticoesterides (hiperadrenocorticismo, cortico- terapia) como causantes de pancreatitis, pero ha sido relacionada su ocurrencia despus de cirugas de disco intervertebral con uso simultneo de terapia por corticos. La hiperlipidemia (idioptica, de origen nutricional, diabetes, y otras), la hipercalcemia (hiperparatireoidismo, y la administracin excesiva de Ca+, de vitamina D, entre otras) han sido asociados a la ocurrencia de pancreatitis aguda en los perros. Los mecanismos desencadenantes son oscuros y especulativos (vasculitis, aumento en la secrecin y activacin de pro-enzimas). Existe una asociacin entre la ocurrencia de pancreatitis en perros Schnauzer miniatura con hiperlipoproteinemia. Procesos isqumicos y el sndrome de reperfusin, ambos productores de radicales libres (sndrome de dilatacin/torsin gstrica, por ejemplo) son asociados a la ocurrencia de pancreatitis. Quizs esta sea una de las causas no sospechadas de pancreatitis ms importantes en nuestro medio. El tromboembolismo, vasculitis y la hipotensin grave son desordenes vasculares que pueden causar pancreatitis. Estudios anatomopatolgicos sugieren que el rgano es altamente sensible a los disturbios de perfusin. Se cree que la necrosis resultante contribuya a la activacin intra-parenquimatosa de las proteasas pancreticas. Son apuntadas como posibles causas de pancreatitis en gatos las enfermedades del tracto biliar (colangiohepatitis, por ejemplo), enfermedad inflamatoria intestinal, hipercalcemia, lipodistrofias, y las reacciones idiosincrticas a frmacos (corticoesterides, fention), isquemia, trauma, infeccin por parsitos, como Toxoplasma gondii y Amphimerus pseudofelineus (trematodo heptico), por ejemplo. En los gatos no hay una correlacin exacta entre obesidad, ingestin de grasa, suministracin de frmacos y otras causas asociadas a la pancreatitis en perros. Por esto se cree que la mayora de los casos de pancreatitis en gatos son de origen idioptica. Fisiopatologa En condiciones normales el pncreas es protegido del auto digestin por los siguientes mecanismos: - por la produccin, transporte y secrecin de las enzimas en forma inactiva (pro-enzimas) que sern activadas por la enteroquinasa apenas en la luz intestinal. - las pro-enzimas son transportadas ligadas a membrana de organelas que impiden el contacto directo con el citoplasma de las clulas acinares pancreticas. - inhibidores de la tripsina presentes en estos organelas inactivan la tripsina que fue prematuramente activada. - anti-proteasas presentes en la sangre (alfa-globulina y anti-quimotripsina) inactivan a las enzimas activadas en el pncreas. La activacin prematura de las enzimas pancreticas puede ocurrir producto de desequilibrios nutricionales y por hiperestimulacin. Una vez activadas, estas enzimas (tripsina, fosfolipasa, colagenasa y elastasa) y los mediadores de inflamacin (calicreina, cininas, radicales libres, complemento y tromboplastinas) son liberados en el tejido y vasos sanguneos, iniciando el proceso de auto-digestin, inflamacin y hemorragia. Es pre-requisito que el proceso desencadenante sea suficiente para obstruir los ductos intra-pancreticos en presencia de secrecin activa de la glndula. El incremento de presin dentro de los ductos causa el pasaje de las enzimas al intersticio e inicia la auto-digestin. Las complicaciones sistmicas que pueden ocurrir secundariamente a este proceso son el shock hipovolmico y el fallo cardiaco (por liberacin de factor depresor del miocardio),

3 coagulacin intravascular diseminada (CID), alteraciones respiratorias desencadenantes de efusin pleural (vasculitis), colitis, alteraciones hepticas (por lesin del parnquima o estasis biliar), fallo renal (lesin tubular o glomerular) y alteraciones metablicas como heperlipidemia, hipocalcemia, diabetes, hipoproteinemia y sepsis. Diagnstico La historia y signos clnicos de la pancreatitis son inespecficos, comunes a varias enfermedades gastrointestinales y metablicas (diarrea, vmito, dolor abdominal, fiebre y a veces ictericia). Algunos animales pueden presentar una historia de inicio sbito de depresin, anorexia, vmito y a veces diarrea. Los cuadros ms graves y agudos pueden estar asociados con shock y muerte. Otros pueden tener una historia de evolucin discreta, con semanas de duracin (pancreatitis crnica). La historia sugestiva usualmente afecta a un perro de media edad, obeso, de vida sedentaria, que puede tener antecedentes pasados de ingestin previa de grande cuantidad de grasa antes del inicio de los sntomas, o que es alimentado con dieta rica en gordura y pobre en protenas. Otros pueden presentarse con signos y historia de exposicin a factores desencadenantes, como frmacos, traumas, cirugas u otros. La forma crnica, con signos blandos e inespecficos, como letargia e depresin, es la presentacin ms comn en los gatos. Tambin, en la forma grave, lo vomito e dolor abdominal, signos comunes en los perros, son menos frecuentes en los gatos. Presentacin: El paciente puede presentarese con histrico de anorexia de inicio sbito (en 91% de los perros, 97% de los gatos), depresin (en 100% de los gatos), vmito (en 90% de los perros y 25% de los gatos), diarrea (en 33% de los perros y 15% de los gatos), debilidad (79% de los perros), letargia (100% de los gatos). El examen fsico se pode por veces observar dolor abdominal (en 58% de los perros y 25% de los gatos), notable en el cuadrante superior, principalmente derecho, o el paciente pode adoptar postura de alivio. La deshidratacin en el momento del atendimiento es ms comn en gatos (en 92% de los gatos y 46% de los perros), en cuanto la fiebre es mas comn en perros (46 %), y la hipotermia en los gatos (en 68%). Pueden haber signos de disturbios de coagulacin (melena, hematemesis, petequias, etc.), arritmias cardacas (en 23% dos casos), disnea (en 20% de los gatos, no relatada en perros) y distensin abdominal. En los casos ms graves hay signos de shock (bradiquinina - factor vasoactivo y por la liberacin de factor depresor del miocardio), mucosas plidas y/o congestivas. La diferencia de tasa de ocurrencia de signos clnicos en perros y gatos relatados en la literatura est en el cuadro 1. Exmenes complementarios El leucograma es poco especifico y pode refletar inflamacin (leucocitosis con neutrofilia) o de stress (leucocitosis y linfopenia). La actividad de las enzimas hepticas ALT y FA pueden estar aumentadas por isquemia heptica o aporte de muchas toxinas oriundas del proceso liberadas a la circulacin. Por lo dems, no es raro que perros con pancreatitis desarrollen hepatitis simultnea, o que los gatos tengan pancreatitis simultnea a la colangiohepatitis. Puede haber hipocalcemia (relacionada a necrosis de gordura), hiperglucemia (por baja insulina), hiperlipidemia, hipocolesterolemia. El fibringeno pode estar por debajo de lo normal con alta concentracin de productos de fibrinlisis (CID). Las concentraciones plasmticas de protenas totales y albmina tambin pueden presentarse bajas. El resultado de las mensuraciones de AMILASE y LIPASA es mucho variable, puesto que son exmenes de baja sensibilidad y especificidad para el diagnostico. El TLI, examen an no disponible en Brasil, presenta alguna relacin con el diagnstico pero puede estar aumentada tambin en pacientes con insuficiencia renal o heptica. El paciente puede presentar azotemia por lesin secundaria en los riones, pero tambin puede ser pre-renal, por la deshidratacin. En la evaluacin por imagen, en el RX est descrito el aumento del ngulo gastroduodenal, acumulo de gas en los segmentos del duodeno proximal y coln transverso; duodeno en posicin fija en radiografas de diversas incidencias, densidad y contraste alterado en cuadrante superior derecho del abdomen; desvo del estomago a la izquierda y del duodeno para

4 la derecha. La prdida de definicin en la regin epigstrica mediana derecha parece ser el hallazgo radiogrfico ms sugestivo de pancreatitis. El examen ultrasonogrfico, cuando ejecutado con transductor adecuado y por un operador experimentado, es un examen con buena sensibilidad diagnstica. Por ltimo, la laparotoma o laparoscopia para visualizacin y biopsia del rgano, pueden ser necesarias para hacer el diagnstico. El aumento de la lipasa srica es ms importante para el diagnstico que el aumento de la amilasa, pero, el diagnstico se fundamenta en la correlacin de los datos clnicos y de laboratorio. Adems, debese considerar que la concentracin srica de la amilasa y lipasa son influenciadas por la funcin heptica y de los riones. En verdad, la cuantificacin de la actividad srica de la amilasa y lipasa son pruebas con baja sensibilidad y especificad (amilasa: 57% de especificidad y 62% de sensibilidad; lipasa: 55% de especificidad y 73% de sensibilidad) para lo diagnstico de enfermedad pancretica. La lipasa puede presentar altas concentraciones en los perros, mismo despus de la remocin del pncreas. As mismo, se puede sospechar de pancreatitis, cuando los valores de lipasa en lo perro se presentan con valores de tres a cinco veces lo limite de referencia. Valores de amilasa y lipasa no son considerados tiles para el diagnstico de la pancreatitis en gatos. As, los exmenes disponibles generalmente son poco sensibles y no bastan para basar el diagnstico de pancreatitis, por eso, el diagnstico debe estar apoyado en la correlacin de los datos de la , anamnesis y examen fsico en conjunto con los resultados de laboratorio. Igualmente las pruebas ms recientes para determinacin de marcadores, como la concentracin srica de lo fTLI o cTLI, f PLI o cPLI, pptido de activacin del tripsingeno srico (TAP) o para los complejos inhibidores de proteinasas (proteinasa 1-tripsina o 2-macrogobulinas) presentan problemas de especificidad y/o sensibilidad. Diagnstico diferencial Considerando que los datos clnicos y de laboratorio son inespecficos, los cuadros graves son abordados como Sndrome del Abdomen Agudo, siendo necesario establecer el diferencial para las enfermedades: - enfermedad renal aguda: pielonefritis o nefrosis aguda, rotura de vejiga, obstruccin uretral. - hepatopatas agudas: colangiohepatitis, hepatitis. - gastroenteritis, gastroenteritis hemorrgica, obstruccin intestinal. - dilatacin / torsin gstrica - perforacin gastrointestinal - extrusin del disco intervertebral - piometra, metritis. Tambin es importante considerar que un nmero desconocido de pacientes puede presentar enfermedad en su forma blanda, silenciosa o insidiosa, con signos inespecficos que van y vuelven, a veces sin ninguno tratamiento. En estos casos los exmenes complementarios usuales pueden ser an menos determinantes para el diagnstico y la sospecha deber ser muy fuerte para que se emprenda la investigacin del diagnstico definitivo. Tratamiento Fluidoterapia Para los pacientes que presentan un cuadro sbito y grave, la restauracin y manutencin del volumen circulante y de electrlitos son fundamentales para prevenir el shock y mantener la perfusin adecuada del pncreas (preservar la microcirculacin evitando la isquemia). La falla en mantener la circulacin sistmica y sostener la microcirculacin resulta en muerte por shock e insuficiencia renal. La solucin de Ringer con lactato (RL) est indicada para reposicin de volumen, y el RL con glucosa y con KCl para mantenimiento. La adicin de 12 mEq/L de bicarbonato puede ser til en el control de la acidosis metablica y alcalinizar el jugo pancretico. Animales con hipoproteinemia deben recibir plasma (proporciona 2macroglobulina y 1antitripsina que pueden estar agotados por la abundancia de tripsina libre), o coloides (bolus de 20 ml/kg/da a cda 12 horas o de acuerdo con la necesidad de mantener la tensin y el pool onctico. Estos fluidos mejoran la perfusin de los tejidos, previenen la trombosis y disminuyen la viscosidad de

5 la sangre, pero pueden agravar el cuadro en animales con sangrado espontneo. La dextrosa 10% (5 mg/kg/h), tambin es til en fluidoterapia. Pacientes que se quedan hiperglucmicos deben recibir insulina regular juntamente con glucosa. La transfusin de plasma fresco o plasma fresco congelado es buena no solo para la expansin del volumen circulante y reposicin de protenas, sino tambin para la reposicin de factores inactivadores de las enzimas pancreticas circulantes (-macrogobulinas). La transfusin de sangre debe ser considerada si hay anemia concomitante. El flujo pancretico puede ser mejorado por el suministro de glucagon (tambin disminuye la secrecin pancretica), de vasopresina (5U cada 6 horas) y heparina, pero, los beneficios de estos tratamientos an no estn determinados. Disminucin de la secrecin pancretica La visin del alimento, distensin gstrica y la presencia de alimento y jugo gstrico en el duodeno, estimulan la secrecin pancretica, perpetuando el auto digestin y dao del parnquima. As, nada debe ser suministrado por la boca durante tres hasta cinco das, o hasta que cesen los sntomas y disminuya la concentracin srica de lipasa. Pero, si fuera necesario mantener la restriccin del alimento por ms de cinco das, debese instituir la nutricin por ruta parenteral. La alimentacin por medio de tubo yeyunal, es una forma menos costosa y no tan complicada. Algunos autores tienen preconizado que los pacientes con pancreatitis se recuperan mejor cuando son alimentados. Los anti colinrgicos disminuyen la secrecin y la sntesis de jugo pancretico, pero, como causan leo paraltico, su uso ha sido contra-indicado. El efecto antiinflamatorio y de mejora de la estabilidad de membrana apunta para la utilidad del uso de corticoesterides, pero los beneficios de su empleo son inciertos. La meperidina (2 a 5 mg/kg, SC, QID) es un analgsico seguro y eficiente en lo controle del dolor abdominal, con la ventaja adicional de prevenir espasmo de lo esfnter de Oddis, lo que favorece la salida de la secrecin pancretica. Lo tartarato de butorfanol (0.3 hasta 0.4 mg/kg, SC, QID) es una buena alternativa para lo controle de dolor en gatos. Antibiticoterapia En los casos de pancreatitis grave puede ocurrir translocacin de bacterias del intestino para el pncreas. La antibiticoterapia en estos casos tiene como objetivo proteger al pncreas de la invasin de bacterias anaerbicas y gran-negativas, as como tratar la sepsis. Est indicada la asociacin de penicilinas y gentamicina, sulfonamidas potenciadas y cefalosporinas. Control de la coagulacin intravascular diseminada (CID) La CID es una complicacin importante en la pancreatitis grave, la cual puede resultar en hemorragias y tromboembolismos que agravan el cuadro clnico del paciente. El tratamiento bsico de la CID es la fluidoterapia agresiva y suministro de heparina subcutnea. Otras complicaciones Por cuenta de las muchos fallos orgnicos y metablicos asociados a la pancreatitis, los pacientes pueden desarrollar concomitante hiperclorhidria y lesiones gstricas (como ulceracin gastroduodenal, por ejemplo) y vomito. Los vmitos contribuyen al agravamiento del cuadro circulatorio y la gastropata puede implicar una prdida de sangre y otros agravantes. As, deben ser tratadas como se propuso en el captulo de vomito y gastropatas. Otros problemas que pueden ocurrir y deben ser tratados, son las arritmias cardacas, por liberacin de factor depresor del miocardio y alteraciones metablicas, como la hipocaliemia, adems el edema pulmonar (vasculitis y otras). Dilisis peritoneal El lavado de la cavidad peritoneal permite remover material txico proveniente de la necrosis tisular, la tripsina, prostaglandinas, histamina y factor depresor del miocrdico de la cavidad peritoneal. Es hecha por medio de la infusin de 30 mL/kg de solucin salina tibia, o solucin de dilisis peritoneal infundida en volumen suficiente hasta que el paciente tenga signos de molestia. Entonces se drena lo contenido liquido despus de treinta minutos hasta dos horas. Intervencin quirrgica

6 La ciruga es recomendada para los pacientes que desarrollan ictericia obstructiva, obstruccin o perforacin intestinal y abscesos pancreticos. Adems, se puede realizar la remocin del tejido necrosado y emplear la limpieza de la cavidad abdominal. Fase de recuperacin En la fase inicial de recuperacin debese alimentar al paciente con una dieta que no estimule la secrecin pancretica. Esta dieta est compuesta principalmente de glucosa (no para gatos) y suministrada de forma fraccionada. La dieta debe ser basada en carbohidratos y pobre en grasas (no para gatos) y contener protenas de alto valor biolgico. La alimentacin deber ser reintroducida gradualmente. La persistencia de una alta concentracin srica de lipasa, incluso despus de mejora clnica del paciente, indica la posible cronificacin del proceso. Consideraciones finales La pancreatitis es una enfermedad grave, cuya tasa de ocurrencia en perros y gatos es desconocida por culpa de la dificultad del diagnstico preciso. El diagnstico clnico es difcil, principalmente de las formas ms blandas y crnicas. El tratamiento es basado en fluidoterapia adecuada, restriccin de aporte oral durante la fase aguda y prevencin y tratamiento de complicaciones tales como sepsis, shock, CID y otras. El pronstico varia de reservado a desfavorable, conforme la forma y a la causa de la pancreatitis. Y por supuesto, la presentacin de la enfermedad es muy distinta en el perro y en el gato.