SURAT PERNYATAAN BEDA NAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tanggal Lahir / Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat : MARDINI : 03 April 1964 / 49 Tahun : Laki-laki : Perdagangan : Jl. Budi Utomo No. 01 RT 5 RW 2 Kel. Beringin Raya Kec. Muara Bangkahulu Kota Bengkulu

Dengan ini menerangkan dan menyatakan dengan sebenarnya : 1. Bahwa data identitas pribadi saya : Nama : ST.RAHMAD MARDINI Tanggal Lahir / Umur: 03 Maret 1964 / 49 Tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Pekerjaan : Perdagangan Alamat : Jl. Budi Utomo No. 01 RT 5 RW 2 Kel. Beringin Raya Kec. Muara Bangkahulu Kota Bengkulu Sebagaimana tercantum pada Kartu Tanda Penduduk tanggal 20 April 2012 Nomor 1771040303640001 -----------------dan----------------Nama : MARDINI Tanggal Lahir / Umur: 03 April 1964 / 49 Tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Pekerjaan : Perdagangan Sebagaimana tersebut pada : Buku Nikah yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama Kecamatan Gading Cempaka tanggal 14 Agustus 1987 Adalah orangnya satu dan data identitas pribadi saya yang benar serta dipakai sampai saat ini adalah: Nama : MARDINI Tanggal Lahir / Umur: 03 April 1964 / 49 Tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Pekerjaan : Perdagangan Alamat : Jl. Budi Utomo No. 01 RT 5 RW 2 Kel. Beringin Raya Kec. Muara Bangkahulu Kota Bengkulu 2. Bahwa saya menjamin dan bertanggung jawab sepenuhnya atas apa yang saya terangkan dan nyatakan tersebut diatas. Apabila pernyataan saya ini tidak benar saya bersedia dituntut di depan pengadilan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Saksi saksi : 1. MISNITI, BA 2. DEDI AZHARI, SIP .................................... .................................... MARDINI Mengetahui KEPALA KELURAHAN BERINGIN RAYA Bengkulu, 23 Oktober 2013 Yang Menyatakan,

AFRIZAL, S.IP NIP 196204091985031010