LAPORAN KASUS ILMU KESEHATAN ANAK DEMAM DENGUE

Disusun oleh: Alfa Miftahul Khoir, S.Ked NIM. 082011101033

Dokter Pembimbing: dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A dr. Gebyar Tri Baskara, Sp.A dr. Ramzy Syamlan, Sp.A dr. Saraswati, Sp.A

Disusun untuk Melaksanakan Tugas Kepaniteraan Klinik Lab/SMF Ilmu Kesehatan Anak Di RSD dr. Soebandi Jember

SMF/LAB ILMU KESEHATAN ANAK RSD DR. SOEBANDI JEMBER 2013

LAPORAN KASUS Nama NIM : ALFA MIFTAHUL KHOIR : 082011101033

I. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis kelamin Alamat Suku Agama Tanggal MRS : An. N : 8 Tahun : Perempuan : Krajan 02/03 Tanggul Jember : Jawa : Islam : 04 September 2013

Tanggal pemeriksaan : 06 September 2013 No. RM : 45.26.67

Nama Ayah Umur Jenis kelamin Pendidikan Pekerjaan

: Tn. A : 55 tahun : Laki-laki : SMP : Buruh bangunan

Nama Ibu Umur Jenis kelamin Pendidikan Pekerjaan

: Ny. M : 46 Tahun : Perempuan : SMP : Ibu Rumah Tangga

II.

ANAMNESIS Riwayat Penyakit 1. Keluhan Utama Demam 2. Riwayat Penyakit Sekarang Demam terjadi sejak 5 hari sebelum pasien MRS di RS S. Ibu pasien mengatakan bahwa sore hari setelah bermain pukul 17.00 WIB, pasien tiba-tiba demam langsung tinggi, pasien sampai menggigil tetapi pasien tidak kejang. Pasien juga mengeluh sakit kepala, badan pegel-pegel dan mual namun tidak muntah, nafsu makan pasien menurun, di tangan pasien terlihat bintil-bintil kemerahan. BAB normal padat tidak keras. Intensitas buang air kecil seperti biasa tidak nyeri. Pasien tidak batuk, tidak pilek, tidak ada nyeri telan, tidak ada nyeri telinga dan mata pasien tidak kuning, dan tidak ada benjolan pada leher . Pasien tidak ada riwayat bepergian daerah endemik malaria, tidak ada riwayat jatuh, dan tidak nyeri pada tulang, kakak pasien 2 hari yang lalu ada yang pulang dari rumah sakit karena demam berdarah. Besoknya (H2 demam), keluarga membawa pasien ke Puskesmas T karena demam terus tinggi baik siang maupun malam hari. Ketika diperiksa suhu pasien 40oC, di Puskesmas pasien mendapat infus dan mendapat obat paracetamol. Besoknya (H3 demam) ketika diukur lagi suhu pasien masih tinggi 39,5oC, bintil-bintil merah pasien mulai hilang. keesokan harinya (H4 demam) demam pasien turun, ketika diukur 37oC, tetapi pasien masih merasa pusing. Karena merasa sudah sembuh pasien kemudian minta pulang. SMRS : setelah 2 hari tidak demam, pasien kembali demam tinggi, namun tidak menggigil, demam tidak setinggi demam yang pertama, masih ada bekas bintil-bintil merah pada tangan, tidak mimisan, tidak ada perdarahan pada gusi, BAB normal berwarna kuning, BAK normal berwarna kuning jernih. Kemudian keluarga membawa pasien MRS di RS S, saat di periksa suhu pasien 38,5oC, masih mengeluh pusing, badan masih pegel-pegel, pasien tidak pucat, tidak mual, pasien masih malas makan. Setelah 2 hari dirawat, demam pasien menurun.

3. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Demam : Disangkal

Riwayat Batuk pilek : Disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Demam : kakak pasien ada yang menderita demam berdarah

5. Riwayat Pemberian Obat Diberikan obat infuse dan paracetamol dari puskesmas T

6. Silsilah Keluarga

Keterangan :

II.2

Riwayat Pribadi 1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Riwayat Kehamilan : Merupakan kehamilan ketiga. Ibu teratur periksa kehamilan ke bidan. Selama hamil, makanan yang dikonsumsi cukup, 3 kali sehari. Selama hamil ibu tidak pernah sakit demam, tidak sesak, tidak muntah berlebih, tidak mengalami perdarahan dari jalan lahir, tidak kejang, tidak kencing manis, tidak merokok, tidak minum jamu dan tidak minum alkohol. Riwayat Persalinan : Anak lahir dari ibu GIIIP2A0 secara spontan di bidan, usia kehamilan cukup bulan, kepala lahir terlebih dahulu, air ketubannya jernih, bayi langsung menangis kuat, berat badan 2,8 kg dan panjang badan lahir 50 cm. Riwayat Pasca Kelahiran : Tali pusat dirawat oleh bidan, ASI ibu lancar, bayi tidak kuning, tidak terjadi perdarahan pasca kelahiran Kesan : riwayat kehamilan baik, persalinan normal dan pasca kelahiran baik.

2. Riwayat Makanan Riwayat Makanan 0- 3 bulan 3 12 bulan 1 th - sekarang :ASI :ASI, bubur halus ( 3 kali sehari, satu mangkok kecil dihabiskan) :Menu keluarga ( 3 kali sehari, satu piring dihabiskan)

Kesan : Riwayat makan kurang baik. 3. Riwayat Tumbuh Kembang dan Sosial Riwayat Pertumbuhan : BB Lahir BB Sekarang PB lahir PB sekarang : 2800 gr : 23 kg : 50 cm : 122 cm

Kesan : riwayat pertumbuhan baik

Riwayat Perkembangan Motorik Kasar Tangan mengepal Mengangkat kepala Tengkurap Duduk Berdiri Jalan : 1 bulan : 3 bulan : 6 bulan : 8 bulan : 10 bulan : 1 tahun

anak sampai saat ini sudah bisa berlari, meloncat dan memanjat pohon

Motorik Halus Melihat sekitar Memegang : 1 bulan : 4 bulan

Memindah benda : 12 bulan Menggambar : 16 bulan

Bahasa Bersuara Tertawa Berteriak Bicara jelas Bicara lancar : 1 bulan : 4 bulan : 7 bulan : 36 bulan : 48 bulan

Sosial dan Kemandirian Mengenal orang Bermain BAK/BAB sendiri Berpakaian sendiri : 4 bulan : 7 bulan : 24 bulan : 36 bulan

KESAN: Pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan usia

4. Riwayat Imunisasi Imunisasi diberikan di posyandu Hepatitis B : (-) BCG DPT Polio Campak : (-) : 3 kali pada umur 2, 4, dan 6 bulan : (-) : 1 kali pada umur 9 bulan

KESAN: imunisasi tidak lengkap.

5. Riwayat Sosial, Ekonomi dan Lingkungan Sosial Ekonomi: Ayah bekerja sebagai bengkel, dan jika bengkel sepi biasanya menjadi buruh bangunan. Penghasilan tidak menentu antara Rp.600.000 sampai Rp.800.000 per bulan. Ibu tidak bekerja. Lingkungan: Anak tinggal bersama ayah, ibu dan 2 orang kakak di daerah pemukiman padat

penduduk. Ukuran rumah 12 x 10 x 5 m2, terdiri dari 2 kamar dinding tembok semen, lantai semen, atap genting, ventilasi dan pencahayaan kurang, dapur di dalam rumah, sumber air minum dari sumur, kamar mandi/WC sendiri di dalam rumah. Keluarga suka menggantung baju kotor sampai menumpuk. Di depan rumah terdapan selokan dan ketika hujan airnya sering menggenang. Kesan : Riwayat Sosio Ekonomi dan lingkungan kurang baik.

II.3 Anamnesis Sistem Sistem serebrospinal Sistem kardiovaskuler Sistem pernapasan Sistem gastrointestinal : demam, tidak kejang, ada nyeri kepala : tidak berdebar - debar : tidak batuk, tidak pilek, tidak sesak napas : mual, nafsu makan menurun, tidak muntah, perut tidak kembung, tidak nyeri perut. BAB normal Sistem muskuloskeletal : tidak ada oedema, tidak atrofi, tidak ada cacat dan kelainan bentuk Sistem urogenital : BAK normal, tidak nyeri, warna kuning jernih tidak berbuih, tidak ada darah. Sistem integumentum : turgor kulit normal, tidak kuning, ada binti-bintil merah

Kesan : terdapat gangguan di sistem serebrospinal, sistem gastrointestinal dan system integumentum.

III. PEMERIKSAAN FISIK a. Pemeriksaan Umum Keadaan umum Kesadaran Tekanan Darah Frek. Nadi Frek. Pernafasan Suhu aksila : cukup : kompos mentis : 100/60 mmHg. : 72x/menit : 24x/menit : 36,8o C

Waktu pengisian kembali kapiler : < 2 detik

Status Gizi Berdasarkan kurva CDC BB Sekarang Tinggi Badan BB Ideal Status gizi : 23 Kg : 122 cm : 25,5 Kg : 90% (Baik)

Kepala/leher Kulit

: a/i/d/c/: -/-/-/: Turgor kulit normal, tidak sianosis, tidak ikterus, pada tes Rumple leed ditemukan 6 ptekie pada pemeriksaan (negatif).

Kelenjar limfe Otot Tulang Sendi b. Pemeriksaan Khusus 1. Kepala Bentuk Ukuran :normosefal :normosefal

: tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening : tidak ada atrofi otot, tidak ada kekakuan otot leher : tidak ada deformitas : tidak ada deformitas, tidak ada tanda-tanda peradangan.

Rambut :hitam, lurus, tidak mudah dicabut. Mata : konjungtiva tidak anemis , sklera tidak ikterik, tidak ada oedem palpebra, reflek cahaya +/+ , air mata +/+, mata tidak cowong. Hidung : tidak ada sekret, mukosa tidak hiperemis, tidak ada pernapasan cuping hidung. Telinga : tidak ada sekret, tidak ada darah, tidak bau Mulut : tidak sianosis, tidak ada darah

2. Leher Bentuk Kelenjar limfe Tonsil Kaku kuduk : simetris : tidak terdapat pembesaran kelenjar : tidak terdapat pembesaran : tidak ada

3. Dada Bentuk normal, simetris, tidak ada ketinggalan gerak, tidak ada retraksi. a. Jantung : Inspeksi Palpasi Perkusi : iktus kordis tidak tampak : iktus kordis tidak teraba : redup

- Batas kanan atas: sela iga II garis parasternal kanan.

- Batas kanan bawah: sela iga IV garis parasternal kanan. - Batas kiri atas: sela iga II garis parasternal kiri. - Batas kiri bawah: sela iga IV garis midklavikula kiri. Auskultasi b. Paru Kanan Depan I : simetris, retraksi (-) P : fremitus raba (+) dbn P : Sonor Kiri I : simetris, retraksi (-) P : fremitus raba (+) dbn P : Sonor : S1S2 tunggal, regular, tidak ada suara tambahan.

A :Ves +/+ Rh -/- ; Wh -/- A :Ves +/+ Rh -/- ; Wh -/Belakang I : simetris, retraksi (-) P : fremitus raba (+) dbn P : Sonor I : simetris, retraksi (-) P : fremitus raba (+) dbn P : Sonor

A :Ves +/+ Rh -/- ; Wh -/- A :Ves +/+ Rh -/- ; Wh -/-

4. Perut Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi : permukaan dinding cembung : bising usus positif normal : timpani : soepel, tidak ada pembesaran hati, tidak ada pembesaran lien.

5. Anogenital 6. Anggota gerak

: anus (+), genital perempuan : Atas Bawah :akral hangat di kedua ekstremitas, tidak edema :akral hangat di kedua ekstremitas, tidak edema

c. Pemeriksaan Penunjang Hasil laboratorium pada tanggal 04 September 2013 Hematologi Hb Leukosit Hct Trombosit : 12,9 g/dL : 4,5 x 109/L : 37,6% : 66 x 103/dL (N: 11 16 g/dl) (N: 4,3-11,3x109/L) (N: 31 43%) (N: 150 450 x 103/dL )

Hasil laboratorium pada tanggal 05 September 2013 Hematologi Hb Leukosit Hct Trombosit : 13,2 g/dL : 4,1 x 109/L : 36,3% : 106 x 103/dL (N: 11 16 g/dl) (N: 4,3-11,3x109/L) (N: 31 43%) (N: 150 450 x 103/dL )

Serologi/ Imunologi Dengue Blot Dengue Blot IgG Dengue Blot IgM . Negatif Positif (N: Negatif) (N: Negatif)

Hasil laboratorium pada tanggal 04 September 2013

Hasil laboratorium pada tanggal 06 September 2013 Hematologi Hb Leukosit Hct Trombosit : 13,7 g/dL : 8,6 x 109/L : 34,5% : 182 x 10 /dL
3

(N: 11 16 g/dl) (N: 4,3-11,3x109/L) (N: 31 43%) (N: 150 450 x 103/dL )

IV. RESUME A. Anamnesis Pasien perempuan usia 8 tahun. Pasien datang dengan keluhan demam. Selain demam, pasien juga mengeluh nyeri kepala, mual, tidak ditemukan muntah, batuk dan pilek. Pasien sudah berobat ke puskesmas Tanggul dan mendapat infus dan Paracetamol. Setelah demam selama 3 hari, pasien sempat tidak demam selama 2 hari, tetapi setah itu kembali demam Kakak pasien ada yang baru menderita demam berdarah. Imunisasi tidak lengkap Riwayat sosial ekonomi dan riwayat sanitasi lingkungan kurang baik. Status gizi termasuk gizi baik B. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : cukup Kesadaran : kompos mentis Status gizi : baik Tanda vital : dalam batas normal Pada pemeriksaan kulit menggunakan tes rumple leed negatif, pemerikasaan abdomen dalam batas normal C. Pemeriksaan Penunjang Tanggal 04/09/2013 terdapat penurunan trombosit. Tanggal 05/09/2013 terdapat penurunan lekosit, penurunan trombosit, dengue blood IgM positif, dengue blot IgG negatif. Tanggal 06/09/2013 Hemoglobin, lekosit, hematokrit dan trombosit normal

V. DIAGNOSIS DAN MASALAH Demam Dengue

VI. PENATALAKSANAAN Medikamentosa Paracetamol 3x 100 mg Diet Tinggi Karbohidrat, Tinggi Protein Kebutuhan Kalori: 1500 Kkal + (20 x 3) = 1560 Kkal/hari Kebutuhan Protein: 1,5 gr x 23 = 34,5 gr/hari

Edukasi Menjelaskan tentang penyakit yang diderita anak: penyebab, perjalanan penyakit, perawatan, dan progonis, komplikasi, serta pencegahan komplikasi.

VII. PROGNOSIS Dubia ad bonam