IV.

INTOXICACIONES

Dr. Enrique Paris, director CITUC Dr. Juan Carlos Ros, subdirector CITUC Marli Bettini, enfermera coordinadora CITUC Juan Jos Mieres, qumico farmacutico CITUC

NDICE 1. 2. EPIDEMIOLOGA DE LAS INTOXICACIONES MANEJO GENERAL DE LAS INTOXICACIONES A. EVITAR LA ABSORCIN DEL TXICO A.1 LAVADO GSTRICO A.2 DESCONTAMINACIN DE PIEL Y MUCOSAS A.3 IRRIGACIN INTESTINAL TOTAL 3. 4. 5. FAVORECER LA ELIMINACIN DEL TXICO ANTAGONIZAR EL TXICO BIBLIOGRAFA

1.

EPIDEMIOLOGA DE LAS INTOXICACIONES

Actualmente se calcula que en Chile se producen entre 28 mil y 49 mil consultas por intoxicaciones. Sin embargo, no todos los intoxicados requieren una hospitalizacin o una consulta en un servicio de urgencia. De acuerdo a los datos que se poseen, el 7% de los pacientes que consultan intoxicados requieren una hospitalizacin y en general stas ocurren en los Servicios de Cuidado Intensivo Peditrico (el 50% de los hospitalizados por intoxicaciones deben ingresar a la UCI), ello como consecuencia de la gravedad de los cuadros clnicos o por la necesidad de monitorizar estrechamente a dichos pacientes. Lo mismo puede suceder con los pacientes adultos, con el agravante de que generalmente stos ingieren mezclas de frmacos y las intoxicaciones, por ser de origen intencional, son mucho ms graves. En la actualidad se ha detectado que el grupo adolescente est presentando una mayor incidencia en intoxicaciones. La implementacin de planes de educacin y prevencin ha logrado disminuirlas hasta en un 50% e incluso algunas han desaparecido. Junto a ello se han reducido hasta en un 60% las consultas de urgencia por intoxicaciones, aliviando de esta manera el trabajo de los Servicios de Urgencia Peditrica y Urgencia General. Sin lugar a dudas el primer y principal tratamiento de las intoxicaciones consiste en la educacin y en la prevencin. Si un nio o nia se intoxica, por accidente, por error, por abuso o por intento suicida en los adolescentes y adultos, debera existir la posibilidad inmediata de contactarse desde el hogar con un Centro de Informacin Toxicolgica, que mediante el telfono d instrucciones precisas a los padres, a los encargados del nio/a o a los familiares del adulto, a fin de instaurar una terapia eficiente y segura que comience en el hogar, o bien aconseje que el paciente debe trasladarse de inmediato hasta el Servicio de Urgencia ms cercano y all ser tratado en consecuencia. En muchos pases de Latinoamrica existen centros de informacin toxicolgica muy eficientes y organizados; en Chile se cuenta con el Centro de Informacin Toxicolgica de la Pontificia Universidad Catlica de Chile, CITUC, que atiende las 24 horas del da, todos los das del ao y su telfono es el 56 (2) 635 38 00. Dicho Centro funciona desde 1992 y hasta la fecha ao 2010 ha recibido ms de 300 mil llamadas. Ao a ao el aumento de stas se ha incrementado, registrndose en la actualidad un promedio de 80 llamadas diarias. Analizando la informacin disponible, se encuentra que la principal causa de intoxicacin son los medicamentos, con un 58%; seguidos de los productos de aseo, con cerca de un 15%; y los plaguicidas, con un 4%. Si examinamos los medicamentos, encontramos que los que causan ms llamadas por intoxicaciones son aquellos que comprometen el Sistema Nervioso Central, con un 53%; seguidos por los agentes de uso otorrino y neumolgico, con un 10 % ; y en tercer y cuarto lugar se ubican los agentes de uso gastrointestinal y metablico y los de uso osteoartircular y muscular, con un 9% cada uno.

Entre aquellos que afectan al Sistema Nervioso Central, en primer lugar hallamos a los ansiolticos, con un 24%; seguidos por los antidepresivos y los analgsicos, con un 24 % y 18%, respectivamente. Al analizar el origen de las llamadas segn procedencia, el 32% proviene de la residencia del afectado y un 54% corresponde a llamadas desde los Servicios Asistenciales, lo que evidencia el apoyo que est prestando el CITUC a los profesionales de la salud que se ven enfrentados a tratar pacientes intoxicados. Los informes extranjeros de grandes grupos de pacientes intoxicados revelan que la va ms importante de entrada de los txicos al organismo es la digestiva (87% de las intoxicaciones ocurren por ingestin), lo que se repite en nuestra realidad, donde el 76% de las intoxicaciones ocurren por ingestin, a continuacin les siguen las mordeduras/picaduras y la va inhalatoria. El anlisis de las llamadas debe colocar en alerta a los pedatras, ya que en el ao 2009 se observa la alta sumatoria de los neonatos intoxicados (0,1%), lactantes (2,4%), preescolares (36 %) y escolares (13 %), lo que es superior al 51% del total. En los menores de 5 aos el peak se presenta a los 2 aos. Los nios se intoxican ms que las nias y los cinco principales medicamentos que ocasionan exposiciones son el Paracetamol, la Clorfenamina, el Clonazepam, la Pseudoefedrina y el Diclofenaco. Ante la eventualidad de tratar a un paciente intoxicado, el mdico debe tener claro el manejo general de las intoxicaciones, que consiste en: ABC DE LA REANIMACIN; y el ABCD DEL TRATAMIENTO TOXICOLGICO

2.

MANEJO GENERAL DE LAS INTOXICACIONES

Al encontrarnos con un paciente intoxicado o al diagnosticar una intoxicacin deberemos actuar asegurndonos de mantener con vida al paciente. Lo ms IMPORTANTE es tratar al PACIENTE y no al txico. - Control de los signos vitales: Observar sobre todo si respira. Establecer la secuencia del ABC de la reanimacin, es decir: A. Va Area Permeable. Aspiracin de Secreciones. B. Respiracin. C. Circulacin. Constatar la presencia o ausencia de pulsos. Si estn ausentes se debe iniciar de inmediato la reanimacin. ( Ver captulo de RCP ) Si el paciente est consciente y puede cooperar se debe iniciar la secuencia del tratamiento de las intoxicaciones. Identificar, en lo posible, el txico y si est identificado planificar la terapia toxicolgica especfica. Para identificar el txico son muy importantes la anamnesis y el examen fsico, ya que los anlisis de laboratorio generalmente informan tardamente el origen de la intoxicacin. Para orientarse en este

sentido es muy til manejar los Sndromes Txicos (ver Tabla N1). El ABC del tratamiento de las Intoxicaciones consiste en:

A. EVITAR LA ABSORCIN DEL TXICO B. FAVORECER LA ADSORCIN DEL TXICO C. FAVORECER LA ELIMINACIN DEL TXICO D. ANTAGONIZAR EL TXICO

A. Evitar la absorcin del txico Una vez hecho el diagnstico de intoxicacin, sobre la base del cuadro clnico y la sospecha del examinador, o basndose en la informacin obtenida por la persona que ha sorprendido al nio/a, debe iniciarse de inmediato el tratamiento, cuya primera fase es evitar la absorcin del txico. El mtodo ms importante para prevenir o evitar la absorcin es remover la sustancia antes que sea absorbida, los procedimientos que se utilizan para esto son:

A.1 LAVADO GSTRICO A.2 DESCONTAMINACIN DE PIEL Y MUCOSAS A.3 IRRIGACIN INTESTINAL TOTAL

A.1 Lavado gstrico El lavado gstrico es un procedimiento de riesgo (aspiracin, perforacin, paso de exceso de lquido al intestino delgado con aumento de la superficie de absorcin) y no debe ser realizado rutinariamente en el manejo del paciente intoxicado. Indicaciones Ingestin de sustancia que provoque un riesgo vital. Ingestin de txicos no adsorbidos por carbn activado.

Tcnica Debe haber reflejos de proteccin de va area activos o asegurar va area mediante intubacin oro-traqueal. Posicin del paciente en decbito lateral izquierdo y Trendelenburg, en esta posicin el ploro queda en un plano superior al cuerpo gstrico. Introduccin de una sonda orogstrica, nios/as 22-28 French, aspiracin de contenido gstrico previo lavado para enviarlo a anlisis. Se introducirn 10 a 15 ml/kg de suero fisiolgico, con un mximo de 250 ml en nios/as y se aspirar la misma cantidad introducida. Se repite esta operacin hasta que el lquido extrado sea claro, el uso de agua debe evitarse en nios/as debido al riesgo de inducir hiponatremia e intoxicacin acuosa. Las contraindicaciones para el lavado gstrico son: ingestin de sustancias corrosivas; ingestin de materiales punzantes; ingestin de ovoides de drogas; ditesis hemorrgica; varices esofgicas y gstricas; ingestas no txicas; ingestin de sustancias con riesgo alto de aspiracin (derivados de hidrocarburos, parafina, bencina, diluyente, aguarrs, etc).

A.2 Descontaminacin de piel y mucosas Para evitar la absorcin del txico existen medidas tan simples como retirar la ropa del paciente y lavar prolijamente la piel con abundante agua fra, sin olvidar descontaminar el pelo, las uas y pliegues cutneos; las sustancias para neutralizar no deben utilizarse, ya que se genera una reaccin qumica exotrmica, que al liberar calor puede aumentar el dao en la piel. Estas medidas son muy importantes en el caso de pesticidas del tipo organofosforados (absorbidos eficientemente a travs de la piel), as como en los hidrocarburos aromticos (tolueno, xileno, benzeno) y otros derivados del petrleo; estas sustancias al contacto prolongado con la piel pueden producir quemaduras de primer grado, aumentando la posibilidad de absorcin. El lavado ocular profuso y a presin del ojo, con agua o solucin salina, separando y levantando los prpados por un tiempo no inferior a los 15 minutos, debe hacerse siempre en el sitio del accidente y no debe retrasarse, ya que su demora slo puede contribuir a aumentar el dao. La instilacin de algn anestsico local (proparacana 0,5%) puede facilitar la labor. A continuacin debe solicitarse el examen de un oftalmlogo. A.3 Irrigacin intestinal total La irrigacin intestinal total consiste en la administracin de 0,5 litros/hora de una solucin electroltica de polietilenglicol PEG-ES (solucin colon) va sonda nasogstrica, ejerciendo as una accin catrtica; la irrigacin intestinal debe continuar por 4 a 6 horas o hasta que el efluente rectal sea claro. Se utiliza en ingestas potencialmente txicas de sustancias de liberacin sostenida o con recubrimiento entrico y en drogas como fierro, litio y otros frmacos que no son bien adsorbidos por el carbn activado. La realizacin de radiografas seriadas es til para visualizar el xito del tratamiento y la duracin de la terapia. Aun cuando se considera una terapia segura y efectiva no debe ser utilizada rutinariamente en el manejo de un paciente intoxicado. Favorecer la adsorcin del txico El carbn activado es el adsorbente por excelencia; se obtiene al someter el carbn vegetal a un flujo de sustancias oxidantes y aire a alta temperatura, lo cual permite separar las molculas de carbn dejando grandes espacios entre molcula y molcula, aumentando su superficie de absorcin. El carbn activado se da a beber disuelto en agua o jugo, o se administra por sonda. La dosis de carbn activado en nios/as es de 1 g por kg de peso del paciente y la dilucin ideal es de 30 gr en 240 ml de solucin. La administracin de carbn activado debe ser considerada si el paciente ha ingerido una cantidad potencialmente txica de un veneno, el cual se sabe que es adsorbido por el carbn activado. Los estudios en voluntarios humanos demostraron que la efectividad del carbn activado disminuye con el tiempo y que su administracin ms all de una hora posterior a la ingestin es cuestionable, aunque no fue posible excluir sus beneficios. La administracin de carbn activado est contraindicada si el paciente tiene compromiso de conciencia y no tiene va area protegida (intubacin endotraqueal) y si su uso incrementa el riesgo de aspiracin (hidrocarburos).

Tambin se contraindica en caso de pacientes con riesgo de hemorragia o perforacin gastrointestinal debido a patologas, cirugas recientes o ciertas condiciones mdicas. La ingestin de una sustancia corrosiva no es una contraindicacin cuando el carbn activado es usado en caso de co-ingesta de agentes con toxicidad sistmica, pero se debe considerar que la presencia de carbn activado en el tracto gastrointestinal puede obscurecer la visualizacin endoscpica.

3.

FAVORECER LA ELIMINACIN DEL TXICO

3.1. ELIMINACIN RENAL ALCALINIZACIN URINARIA 3.2. HEMODILISIS 3.3 CARBN ACTIVADO EN MLTIPLES DOSIS (CAMD) 3.1 Eliminacin renal El rin es el principal rgano de excrecin de algunas drogas, se puede aumentar la eliminacin por variacin del pH urinario o aumentando la filtracin glomerular y el flujo urinario. La alcalinizacin urinaria es un rgimen de tratamiento que incrementa la eliminacin de txicos por la administracin intravenosa de bicarbonato de sodio para producir un pH urinario de 7,5. El principal objetivo de este tratamiento es la manipulacin del pH urinario ms que la diuresis; la alcalinizacin urinaria incrementa la eliminacin de clorpropamida, herbicidas fenoxiacticos, flor, metotrexato, fenobarbital y salicilatos. La hipokalemia es la complicacin ms comn, pero puede ser corregida con la administracin de suplementos de potasio. El uso de otras tcnicas de depuracin renal, como forzar diuresis o diuresis cida, est en desuso; la acidificacin es difcil de lograr, probablemente intil y posiblemente riesgosa de provocar acidosis, rabdomiolisis y mioglobinuria. La diuresis forzada no tiene ninguna indicacin y puede poner en peligro al paciente a causa de la sobrecarga de volumen que se manifiesta con edema pulmonar o cerebral, en la actualidad estas tcnicas no deben considerarse en el manejo de pacientes intoxicados.

3.2 Hemodilisis Para que el txico se hemodialice en forma eficaz debe reunir una serie de caractersticas, como baja unin a protenas (< 50%), volumen de distribucin inferior a 1 L/Kg, soluble en agua y un peso molecular menor a 500 dalton. Las principales indicaciones en toxicologa son: litio, alcoholes (metanol, etanol, etilenglicol), salicilatos. Algunas sustancias hemodializables se encuentran descritas en la Tabla N4. 3.3 Carbn activado en mltiples dosis (CAMD) Numerosos estudios en animales y voluntarios humanos han demostrado que las dosis mltiples de carbn activado aumentan significativamente la eliminacin de drogas por

interrupcin de la circulacin entero-entrica y en algunos casos de la circulacin entero-heptica y entero-gstrica de drogas, unindose a cualquier droga que difunda desde la circulacin enteral al lumen intestinal, ya sea por difusin pasiva o establecindose un gradiente de concentracin. Este proceso ha sido denominado dilisis gastrointestinal. Su administracin debe ser considerada slo si el paciente ha ingerido una cantidad que signifique riesgo vital de drogas, como carbamazepina, dapsona, fenobarbital, quinina o teofilina. Estudios en voluntarios tambin han demostrado que el CADM incrementa la eliminacin de amitriptilina, dextropropoxifeno, digoxina, digitoxina, nadolol, fenilbutazona, fenitona, piroxicam y sotalol. La dosis recomendada es de 0,5 g/kg de peso administrado cada 4 a 6 horas durante 24 o 48 horas (1 o 2 das). El CAMD no debe ser administrado en presencia de obstruccin intestinal o en pacientes con compromiso de conciencia sin va area protegida. La necesidad de adicionar un catrtico no ha sido probada y su uso en nios y nias no es aconsejable, ya que podra ocasionar alteraciones electrolticas.

4. ANTAGONIZAR EL TXICO Por ltimo, en ciertos casos podemos antagonizar el txico; sin embargo, en contra de la creencia popular, existen antdotos slo para contadas sustancias txicas y muchos de ellos son poco comunes en la prctica clnica diaria. Debe recordarse que un antdoto especfico, aunque til, no aminora la necesidad de administrar cuidados de soporte al paciente y tratar las posibles complicaciones. Estos antdotos deben conocerse y mantenerse a mano en los servicios de urgencia, lugar al que concurren o deben ser derivados los intoxicados (Tabla N3).

Tabla N1. Sndromes txicos

Tabla N2. Toxinas eliminadas por mltiples dosis de carbn activado

Tabla N3. Antdotos

T A B L A N 4 : D R O G A S Y T O X IN A S E L IM IN A D A S P O R H E M O D IA L IS IS A c e ta m in o f e n o A c ic lo v ir c id o b r ic o c id o f lic o c id o f o s f r ic o c id o m o n o c lo r o c e t ic o c id o o x lic o c id o v a lp r o ic o A lu m in io A m a n it a p h a llo id e s ( ) A m a n ta d in a ( ) A n f e t a m in a A n ilin a s A n t im o n io ( P e n ta v a le n te ) ( ) A te n o lo l B ro m u ro s B r o m is o v a l C a lc io C a p to p r il ( ) C a r b a m a z e p in a C a rb ro m a l C a r is o p r o d o l C ic lo f o s f a m id a C im e tid in a ( ) C lo r u r o d e a m o n io C lo r u r o d e p o ta s io C o m p u e s to s m e ta l- q u e la d o s C ro m o D apsona D is o p ir a m id a E n a la p r il ( ) E s t r ic n in a E ta n o l E t ile n g lic o l E t o s u x im id F a m o t id in a ( ) F e n e lz in a F e n o b a r b ita l F l o r F o r m a ld e h d o F o s c a r n e t s d ic o G a b a p e n t in G lic o l te r H id r a z in a ( ) H id r a t o d e c lo r a l H id r o c lo r o tia z id a I m ip e n e m / C ila s ta t in Io d u ro s I s o n ia z id a Is o p ro p a n o l K e to p ro fe n o L it io M a g n e s io M e p ro b a m a to M e ro p e n e m M e t f o r m in a M e ta n o l M e t a q u a lo n M e to tr e x a to M e t ild o p a M e t ilp r ilo n a M e t r o n id a z o l N a d o lo l P a r a ld e h d o P r o c a n a m id a Q u in id in a R a n it id in a R if a b u t in S a lic ila t o s S o ta lo l S u c c im e r ( ) S u lf a to t r a n ilc ip r o m in S u lfa m e to x a z o l S u lfis o x a z o l T a lio ( ) T e o f ilin a T io c ia n a t o s V e r a p a m ilo ( )

5.

BIBLIOGRAFA

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