Universitatea Transilvania Braov Facultatea de Medicin

CAIET DE PRACTIC PEDIATRIE I Programul de studiu Medicin anul !

Reali"at #e$ lucrri %ana FA&UP'PECURARIU coordonator (rogram de studiu

)tudent Coordonator de stagiu

Pediatria este disciplina clinica care se ocupa cu ingrijirea copilului att a celui sntos ct i a celui bolnav. Totodat aceasta disciplin se ocup de imunizarea copiilor de diferite vrste. Acest caiet este conceput pentru a uura studiul pediatriei dar mai ales de a da o imagine corect i coerent asupra principalelor manovre de ngrijire care se acord copiilor ncepnd de la natere i pn la vrsta de 18 ani atunci cnd sunt prelua i de medicina adultului. Principalele capitole abordate n aceste caiete sunt reprezentate de! 1. elemente de ngrijirea copiilor ". ce n elegem prin conceptul de familie n secolul "1 #. imunizarea n secolul "1 $. resuscitarea la nou nscut %. o&igenoterapia '. fototerapia (. e&amenul clinice corect n pediatrie 8. no iuni de nutri ie pediatric ). alimenta ia natural 1*. alimenta ia artificial i no iuni de diversificare 11. alimenta ia prin gavaj 1". aspira ia de corp strin 1#. aerosolizarea 1$. recoltarea e&udatelor la copil i ce reprezint acestea 1%. te+nica efecturii injec iilor 1'. te+nica transfuziilor 1(. +emocultura 18. punc ia lombar 1). punc ia pleural "*. cistografia mic ional "1. urografia "". te+nici de +ipotermizare "#. ,,- i ,."$. spltura gastric "%. urgen ele i coma la copil "'. aprecierea des+idratrii la copilul cu boal diareica acut 1

ngrijirea copiilor Pediatriilor le revin cteva roluri importante n afara asigurrii snt ii copiilor. Advocaii copiilor! s/a dovedit faptul c pediatriilor le revine rolul de a fii avoca ii binelui copiilor0 mai ales al celor cu +andicapuri neurops+iomotorii severe. Consilierea: este una dintre cele mai importante pr i ale activit ii zilnice a pediatriilor. 1n afara discutrii diferitelor aspecte ale afec iuniilor0 evolu iei sau prognosticului lor ei trebuie s discute aspecte de cretere i dezvoltare i s puncteze aspecte importante ale dietei copiilor. Adaptarea la boal este un element major al ngrijirii copiilor cu nevoi speciale sau cu boli cronice care necesit spitalizare ndelungat. 2pitalul i manevrele pe care le practicm n spital sunt adesea destul de neplcute0 de aceea trebuie s avem discu ii att cu prin ii ct i cu copilul 3 atunci cnd acesta este suficient de mare ct s n eleag4 asupra diferitelor tipuri de proceduri. Prin ii0 dei adesea e&trem de bine inten iona i0 pot s ntrerup sau c+iar s descurajeze unele proceduri considerate de ei ca poten ial primejdioase0 dar de medici corecte0 cum ar fi vaccinrile din afara sc+emei de vaccinare na ionale0 punc iile lombare0 567/ul la tuberculin. Trebuie s nv m s dicutm cu prin ii0 s nu considerm atitudinea lor ca i un afront ci doar ca o grij permanent pentru copilul lor. Trebuie s le vorbim ntr/un mod empatic s le rspundem corect i onest la toate ntrebrile pe care ei le pot avea. Propria noastr judecat clinic ne permite s anticipm cel mai oprotun moment pentru a avea aceste discu ii cu ei. Trebuie s n elegem faptul c scopul nostru final este binele copilului. Trebuie deasemenea s n elegem c va trebui s urmrim evolu ia copiilor care se afl n ngrijirea noastr i s stabilim metode de men inere a legturii cu pacientul i dup ce acesta s/a e&ternat. ,&ist mai multe medii unde examinm copilul. 8opilul poate fi e&aminat ambulator0 la o clinic privat0 la un cabinet al unui medic de familie0 sau cabinet de pediatrie privat. 6easemenea el se poate prezenta la camerele de urgen 0 sau poate fi vizitat la domiciliu0 poate fii c+iar internat n spital atunic cnd se consider necesar aceest lucru.

"

Ce este familia? ,ste general acceptat faptul ca familia este unitatea de baz a societ ii. Acesta pare a fi un concept general acceptat ins cu adevrat n eles mai pu in. 9amilia per ansamblul ei nu este izolat ci trebuie n eleas n conte&tul normelor generale ale societ ii moderne. :a ora actual ea cunoate numeroase modele i este desc+is la numeroase interpretri. Principala ntrebare la care pediatria trebuie s rspund acuma este cine se gsete n familie; 9amilia practic este un sistem aa cum s/a postulat cu mult vreme n urm de ctre <on =ertalanff> nc din anul 1)'8. 9amilia este un sistem n care indivizii interac ioneaz unii cu ceilal i. :a ora actual s/au conturat % concepte asupra aprecierii familiei! 8onceptul 1! familia este parte a unui suprasistem0 mult mai larg cum ar fi de e&emplu comunitatea din care ea face parte. 8onceptul "! 9amilia per ansamblul su este mai mare dect suma pr ilor sale componente 8onceptul #! Afectarea unui membru al ei va determina afectarea tuturor celorlal i 8onceptul $! 9amilia este apt de a crea o balan ntre modificare i stabilitate 8onceptul %! 8auzalitatea care afecteaz comportamentul membrilor unei familii trebuie n eleas mai ales circular mai degrab dect printr/o rela ie liniar. 5storicul pe care l ob inem de la familie este foarte important pentru n elegerea depline a legturii ntre membrii ei dar i o c+eie n diagnosticul afec iunilor. Acest istoric poate reprezenta un proces de descoperire att pentru membrii familiei ct i pentru medicul pediatru. 8teva sfaturi legate de felul n care putem consstrui diagrame informa ionale legate de familia pacien ilor notri! 1. 6efinirea e&tinderii rela iilor cerute de la familie determinnd numrul de genera ii despre care dorim s aflm informa ii. ". 5ni ial se ntreab ntrebri simple i concrete despre coal0 cas0 sntate0 pasiuni #. ?dat ce se simte mai confortabil0 se vor ncepe ntrebrile legate de afec iuni i sntate n particular $. Pentru cei absen i de la aceast e&aminare0 i vom ntreba pe cei pre>en i ce ar rspunde acetia %. ,valua i copilul dar i pe toat familia sa '. 1ncuraja i copiii s participe activ la aceste discu ii conform vrstei lor (. ?bserva i limbajul non verbal care e&ist ntre membrii familiei. #

Imunizrile la copil <accinarea reprezint unul dintre cele mai discutate aspecte ale ngrijirii pediatrice. Prima sc+em de vaccinare a fost realizat n anul 1)'1 de ctre ?@2 n care alturi de vaccinuril cerute0 obligatoriu0 se stipula i rolul acestora esen ial n promovarea strii de sntate. 1n anul 1)(( ?@2/ ul creaz manualul de teren ,P5 care n anul 1)8$ va fi publicat i va cuprinde peste "* de vaccinuri considerate de ctre ?@2 a fi obligatorii. 1n acel an acoperirea vaccinal mondial cu vaccinul 6TP era de apro&imativ $$A. 8are au fost intele urmrite la acel moment; Practic s/a dorit creterea acoperirii vaccinale dar i protec ia ct de repede posibil pentru vrstele mici i popula ia defavorizat. Totodat se dorea la acel moment identificarea vrstei optime pentru nceperea vaccinrii precum i definirea intervalului optim ntre doze.Astfel a luat natere programul ,P5 care a reprezentat cel mai de succes program de vaccinare. =oli prevenibile prin vaccinare 6ifteria Tetanus Pertusis Polio 8azuri global @or i "**8 estimate global "**$ (0*88 1'0'"8 1%10%'8 10(#1 %0*** 1'#0*** "%$0*** C1*** Acoperire vaccinal global 8"A 8"A 8"A 8#A A reducere raportat fa de ma&im )"08A 8%0%A )"0$A )'.#A A Bri care au peste 8*A acoperire "'A "'A "'A D (%A

<accinurile care au fost utilizate prin programul ,P5 de vaccinare 1)8$ =86ifteria Tetanus Pertusis Polio/?P< Pojar 9ebra galben Adugate Eepatita = Eib ?reon 7ubeola 7otavirus Pneumococ @eningococ EP< ,ncefalita japonez

2c+ema ideal de imunizare la ora actual este o combina ie de vaccinuri0 armonizarea lor n popla ie0 imunitate pe termen lung0 consisten din punct de vedere al programului de vaccinare.

Armonizarea sc+emei este probabil unul dintre cei mai dificili pai ntruct fiecare ar are strategia sa specific0 tradi iile sale n vaccinare0 o valoare cost beneficiu0 recomandrile difer0 dovezile nu determin implementarea unui vaccin n multe situa ii. ,&ist cu toate acestea cteva reguli de implementare i anume dovezi ale eficien ei vaccinurilor0 prevenirea crerii de imagini false legate de vaccinuri0 +iatusuri n cunotiin ele epidemiologice locale dar i n politica economic a rii i poate cel mai important aspect este dificultatea de a ajunge la un consens n era globalizrii informa ionale. Fnul dintre cele mai sensibile puncte legate de vaccinuri este acela al adjuvan ilor. Adjuvan ii au fost mereu considera i de ctre cei care nu studia> medicina mai aproape de alc+imie dect de tiin . 18)# G. 8ole> va folosi primul adjuvant sub forma bacteriilor omorte. 6e la studiile sale se vor de>volta mai apoi A2?$0 A2?10 8p1)"% -.7amon va utiliza ca i adjuvan i substan e puternic imunogene cum ar fii tapioca0 uleiul de pete dar i al i compui. 6e aici pornesc alte grupe de adjuvan i inulina0 @9%)0 A2?#0 H2"1 sau A2?1 1)"' A.-lennz va folosi primul gelul de +idro&id de aluminiu utilizat de atunci. 8lasificarea clasic a adjuvan ilor era astfel! 2istemul de distribu ie al acestora prezentarea antigenului sistemului imun 5munostimulan ii au efect direct imunostimulator asupra celulelor sistemului imun 8ombina iile imunostimulant i antigen asociat unui sistem de distribu ie. 1n prezent sunt utilizate combina ii ale acestora. @ecanismele de baz ale adjuvan ilor sunt reprezentate de promovarea prelurii de ctre antigen0 stimularea acestei preluri0 migrarea acetsui comple& ctre celulele T din zona ganglionilor limfatici0 modificarea traficului intracelular. 6e fapt cei mai mul i adjuvan i au mecanisme de ac iune comple&e. 2rurile de aluminiu originar utilizate pentru purificarea apei0 sunt nalt ncrcate au o suprafa larg0 absorb antigenii0 sunt utilizate din 1)"* ntr/o varietate larg de vaccinuri. Principalul mod de ac iune au efect de depozit men in antigenul la locul de ac iune0 migreaz spre ganglionii limfatici0 creaz comple&e de inflamazomi0 citoIine proinflamatorii. Pentru Eib au un efect in+ibitor al rspunsului0 ng+e area va distruge srurile de aluminiu. ,mulsiile de ap n ulei sunt picturi n faz apoas cu surfactant n faz uleioas. 1)'* vaccinul contra gripei administrat n @area =ritanie se baza pe o astfel de emulsie i a determinat apari ia a '* de cazuri grave de reac ii locale din 10***0*** de doze administrate.

8ele mai frecvente efecte secundare ale acestora au fost reactogenicitatea local abcese0 formularea lor e&trem de dificil0 instabilitatea antigenic0 mai important intereven ia naturii antigenului. 8ei mai cunoscu i astfel de adjuvan i sunt cei utiliza i n vaccinurile anti/ malarice. 5munostimulantele patogeni asocia i unui model molecular. Acetia ac ioneaz prin intermediul receptorilor Toll/liIe pentru a stimula rspunsul imun nnscut. 2c+imbri minore ale structurii lor determin n condi ii de cercetare efecte importante asupra activit ii lor. ,&ist " popula ii care sunt constant discutate n ceea ce privete vaccinarea i anume femeia gravid i vrstnicul. 8teva considera ii asupra acestora i vaccinarea lor. 9emeia gravid are un sistem imun de departe mai imunocompetent dect al ftului sau al nou nscutului. ,a va rspunde bine la proteine0 poliza+aride0 precum i la vaccinurile conjugate. ,a ar trebui s fie lsat s decid n legtur cu vaccinurile. Particularit ile rspunsului imun n timpul sarcinii! crete frecven a cardiac0 scade capacitatea pulmonar0 crete transportul de o&igen. 2cade imunitatea mediat celular0 dei pu in probabil este mai e&pus la to&oplasmoz0 :isteria0 scade concentra ia de 5g- prin +emodilu ie0 nu e&ist nici o modificare semnificativ n ceea ce privete rspunsul prin anticorpi la vaccinare. 9emeia gravid prin vaccinare i va proteja i ftul n timpul unei perioade e&trem de vulnerabile0 iar transferul transplacental de anticorpi este de departe mult mai ieftin dect administrarea de preparate de imunoglobulin la nou nscut. <accinarea femeii gravide nu este o practic recent n medicin. 18() imunizarea cu vaccinia conferea protec ie la ft 1)#8 imunizarea repetat cu vaccin pertusis cultivat cu celul ntreag conferea n doze repetate conferea protec ie la nou nscut. 1)'1 imunizarea matern cu tetanos to&oid prevenea mortalitatea matern dar i cea fetal. Tetanosul neonatal care era o cauz important de mortalitate de secole i care n 1)'* determina o rat de deces la nou nscut de #8A n 1)'1 prin vaccinarea matern n timpul sarcinii a dus la reducerea acesteia. 1)8) ?@2/ul +otrte c imunizarea cu trei doze de tetanos trebuie introdus n practica curent.

'

Principalii factori care afecteaz transportul transplacentar de anticorpi la ft sunt anomalii de placent 3malarie0 infec ia E5<40 timpul vrsta gesta ional0 durat de timp ntre vaccinare i naterea propriu zis0 nivelel de anticorpi 5g-0 subclasele de 5g-. -ripa n decursul sarcinii 1)18 %1A mortalitate la femeia gravid aflat n ultimul trimestru de sarcin. 1)%(! %*A dintre femeiele care au murit de grip erau gravide iar per total 1*A dintre decese s/au nregistrat la femeile gravide. 1)(*/1)8*! apar cazurile de insuficien respiratorie sever0 multe dintre ele n ultimul trimestru de sarcin. "**)! pandemia E1J1 cu evolu ii severe la femeile gravide raportate n 2tatele Fnite0 @area =ritanie0 Australia dar i Argentina. ,&ist nite studii de siguran a vaccinarii la femeile gravide care s/au desfurat ntre anii 1)()/1))#0 acestea nu au demonstrat reac ii adverse importante cele mai multe au demonstrat prezen a febrei0 fr afectare fetal. 1n 2tatele Fnite s/au vaccinat un numr de " milioane de femei ntre "***/"**# i nu s/au raportat efecte secundare majore0 # avorturi care nu au fost legate de vacinare. <accinarea matern cu vaccin anti gripal este asociat cu creterea titrului de anticorpi la nou nscut. A doua categorie de pacien i la care vaccinarea este dezbtut sunt vrstnicii i care sunt lega i de copii prin faptul c vrsta senescen ei duce la o e&punere mai nalt pentru afec iuni respiratorii grevate de rate de deces mai nalte. 6e departe gripa produce cele mai multe cazuri de deces dar i cazuri complicate la popula ia vrstnic. <accinarea curent antigripal nu ofer protec ie la vrstnic ntruct acesta nu mai are timus actv din punct de vedere al produc iei de anticorpi. 6ozele care ar trebui administrate la vrstnici de vaccin antigripal pentru ca acesta s fie eficient sunt doze e&trem de mari. Prin urmare principala cale de protec ie a popula iei vrstnice rmne vaccinarea corect a sugarului i copilului mic. 8um ac ioneaz vaccinurile; =oala determin apari ia de anticorpi care ajut la distrugerea germenilor0 iar a doua lor sarcin este de preven ie. Prima e&punere la boalKboalaKimunitateaKa doua e&punereKnu determin apari ia bolii. <accinurile previn boala. <accinareaKimunitateaKprima e&punere la boalKnu determin apari ia bolii. 8opilul dezvolt astfel protec ie mpotriva bolii0 dar mai ales mpotriva infec iilor ulterioare. (

6ifteria este determinat de 8or>nebacterium 6ip+teriae care locuiete n faringele0nasul i gura persoanei infectate. 8opilul infectat poate da boala celor din jur timp de "/$ sptmni. 1 din 1* copii mor de difterie. 1n 2tatele Fnite n anii "* mureau peste 1%*** de copii datorit aceastei afec iuni. Principalele complica ii sunt insuficien a cardiac0paralizii0 pneumonii i moarte. Eepatita A este o boal +epatic determinat de virusul +epatitic A. Pn n anul "**$ a fost cea mai frecvent raportat afec iune +epatic n 2tatele Fnite. "**** de cazuri noi se raportez anual. <irusul se gsete mai ales n intestin i se rspndete prin contact personal i igiena precar0 prin alimente contaminate sau apa contaminat. 2ub ' anii pu ine semne de boal! apare temperatura0 apetit sczut0oboseal0epigastralgii0urin nc+isa la culoare0 icter. Eepatita = este o afectare +epatic determinat de virusul +epatitic =. 2e rspndete prin contact cu produse patologice snge0 lic+id seminal apar innd unei persoane bolnave. 9emeile gravide pot s infecteze fe ii. 2e manifest prin oboseal0 icter0 mialgii0 diaree0 vrsturi sau icter. 2ugarii ci copiii infecta i pot s devin cronic infecta i sau purttori asimptomatici ai bolii. 1n lume $***/ %*** de persoane mor anual de +epatit =. Eaemop+ilus influenzae nu cu mult vreme n urm a fost principala cauz de meningit la copiii sub % ani.1 din $ copii rmneau cu sec+elaritate permanent n principal de auz. 2e transmite prin aer0 tuse0 strnut c+iar respira ie. Principalele bolii sunt meningita0 pneumonia0 epiglotita0 artrita. =olnavul rspndete boal ct vreme are bacteria n corp. Antibioticele pot stvili infec ia n "/$ zile. -ripa este o boal sezonier determinat de ctre virusul gripal. <irsusul gripal sufer muta ii continue ceea ce implic stimulare continu a sistemului imun0 iar o persoan poate s fac boal de mai multe ori pe parcursul vie ii. 2emnele i simptomele principale sunt reprezentate de stranut0 mialgii0 artralgii0 temperatura nalt0 vrsturi0 cefalee0 fotofobie. 8omplica iile includ pneumonia0 miocardita i c+iar decesul. Pojarul este o boal eruptiv cu apari ia unui ras+ e&tins caracteristic pe ntreg corpul. Prodromul este determinat de catar nazal i ocular i temperatur nalt. 1 din 1*** de copiii va face encefalit. 8

2e transmite prin picturile lui PflLgge0 tuse0 respira ii. 1nainte de implementarea vaccinrii $%* de copii mureau anual0 $8*** erau spitaliza i0 (*** fceau convulsii0 1*** aveau leziuni cerebrale ireversibile post infec ie. Acum anual se raporteaz %* de cazuri de pojar. ?reonul are caracteristic edemul masiv al obrajilor i al ma&ilarului0 urmare a edemului glandelor salivare. 6etermin apari ia de temperatur i de cefalee. ?binuit este o boal autolimitat dar 1 din 1* copii pot face meningit. 1 din "**** pot face encefalit dar i surditate 1 din 1**** mor. <irsusul se transmite pe calea aerului de la persoan la persoan. Pertusis boala este determinat de ctre =ordetella pertusis. Tusea este e&trem de tipic n aceese care se nso esc de sete de aer. ,ste una dintre bolile e&trem de contagioase. 1n anul "**% au fost raportate peste "%*** de cazuri de pertusis. =oala este mai sever la cei sub 1 an. 1 din 1* vor face pneumonie i 1 din %* vor face convulsii. 1 din "%* au sec+elaritate cerebral. Pneumonia 0 otita0 meningita sunt determinate de 2treptococcus Pneumoniae n marea majoritate a cazurilor. 8ea mai afectat grup este cea de pn la % ani i peste '% de ani. 1 din "** de copii mor din cauza bolii pneumococice. 2unt descrise )* de serotipuri diferite care pot fiecare produce boala. Transmiterea se realizeaz prin aer0 tuse0 secre ii. ,ste mai frecvent primvara i iarna. Polio a determinat paralizii la milioane de copii. 1n marea epidemie "%*** de copiii au rmas paraliza i i alte '*** au murit. ,ste determinat de un virus care locuiete n gt i tractul intestinal. Principala afectare este a musculaturii gambelor care determin i paralizii0 dar i a musculaturii respiratorii. Ju e&ist tratament pentru infec ia cu polio. <accinarea antipolio ns a adus cu sine eradicarea bolii. 7otavirusul este cea mai frecvent cauz de mbolnvire sever cu diaree i vrstur la cei sub % ani. ,ste responsabil de " milioane i jumtate de cazuri de gastroenterit )

$***** de consulta ii. "***** de prezentri la camera de gard. %****/ (**** de spitalizri. "*/'* de decese. To i copiii vor face cel pu in 1 episod de boal rotaviral sever. 7ubeola este denumit i pojrelul sau boala celor trei zile. ,ste o boal uoar cu temperatur medie0 catar0 ras+ pe fa i gt iar adolescen ii au i adenopatii laterocervical. Transmiterea prin contact direct cu persoanele bolnave. 8el mai mare pericol este ns la ft ntruct produce afectare fetal sever. Fltima mare epidemie a fost n anul 1)'$/1)'% afectnd 1".% milioane de persoane i determinnd malforma ii grave fetale la "**** de fe i. Tetanosul este diferit de celelalte bolii descrise prin aceea c nu este contagios. 8lostridium tetani se gsete n pmnt0 praf0 murdrie i ptrunde n corp prin leziuni. 8opiii se infecteaz n urma tieturilor sau a loviturilor cu obiecte ascu ite murdare. 5ncub ia dureaz pn la # sptmni. 6etermin temperatur0 dureri musculare severe0 epigastralgii.Jecesit spitalizare prelungit. <aricela a fost pn recent una dintre bolile frecvente ale copilriei. $ milioane de cazuri erau raportate anual n 2tatele Fnite. ,ste determinat de virusul varicelo zosterian. Apare un ras+ e&trem de caracteristic i de obicei are nevoie de izolare timp de "/# sptmni. ,ste una dintre bolile blnde ale copilriei0 dar uneori poate determina complica ii serioase. 1 din "%**** de sugari mor i 1 din %* de copii va fii spitalizat. <accinurile sunt sigure. 8a orice alt medica ie au i efecte secundare. ,&ist efecte secundare locale manifestate prin roea 0 edem i tumefac ie0 dar i generale cum ar fii temperatura. Fnii copii sunt alergici la anumite substan e care se afl n compozi ia vaccinurilor. 1n general aceste reac ii apar la timp scurt dup administrarea vaccinului pn la cteva ore de la administrarea acestuia. :a copii alergici la substan e din vaccin nu vom face vaccinarea cu acel vaccin. Ju vaccinm dac copilul este bolnav uor sau moderat sau dac n ziua vaccinrii are temperatur. <om discuta cu prin ii toate efectele posibile ale unui vaccin. 1*

Resuscitarea la nou nscut 1n 2tatele Fnite se nasc anual $ milioane de copii n apro&imativ %*** de spitale. #**** de nou nscu i sunt prematuri cu greutatea sub 1%** gr0 iar cei cu greutate peste 1%**gr pot avea diferite probleme de sntate. 6e aceea 1*A din totalul naterilor vor avea nevoie de resuscitare neonatal. Aproape toate cazurile care au nevoie de resuscitare pot fi anticipate lucru care va crete calitatea muncii noastre dar va permite i organizarea ec+ipei care va lua parte la aceasta. ,&ist un ec+ipament standard care este utilizat i anume! 1. incubator nclzit ". stetoscoape #. surs de o&igen cu cldur i umidifiere $. tuburi nasogastrice %. ventila ie pe masc i balon '. laringoscop (. tuburi endotra+eale 8. solu ii de administrare intravenoas0 ser fiziologic0 glucoz %A i 1*A0 albumin uman0 plasm0 c+iar mas eritrocitar ). medicamente! adrenalin0 bicarbonat de sodiu 1*. seringi cu ace adecvate 11. ec+ipament pentru cateterizarea ombilical 1". A2T7FP 1#. pturi nclzite 1$. monitoare Principalul element care ne ajut la determinarea celor care au nevoie de resuscitare este scorul AP-A7 care se evalueaz la 10 % i la 1* minute. Acesta ofer o imagine destul de apropiat de realitate despre nevoia de resuscitare dar i despre rspunsul nou nscutului la aceasta. <om evalua alura ventricular cu ajutorul monitorului0 pulso&imetria cu ajutorul pulso&imetrului0 culoarea tegumentelor dar i ritmul respirator. Principalii pai sunt airMa>0 breat+ing0 circulation 3 A B C). :a nou nscut se va face o pozi ionare corect a nou nscutului care este obligatorie0 nclzirea acestuia precum i stimularea lui blnd aspira ie corect a foselor nazale pentru

11

eliminarea persisten ei secre iilor la acel nivel0 administrarea o&igenului0 toate sunt elemente care constituie un ntreg. To i nou nscu ii pot fi ventila i mecanic dac avem mstile de dimensiuni corespunztoare care s permit administrarea de cantitate optim de o&igen. 5ntuba ia endotra+eal trebuie realizat numai dac celelalte metode eueaz. 1n ceea ce privete resuscitarea cardiac dac alura ventricular este sub '* de bti N minut la #* secunde postnatal se va ini ia compresia cardiac. 8ompresia se va realiza la nivelul sternului c+iar sub linia imaginar care unete cele dou mameloane n vreme ce minile nconjoar torsul i sus in spatele. 2ternul se va comprima la o adncime de 1.#/1.) cm cu o rat de )* compresiiNminut n timp ce copilul se ventileaz cu #* respira iiN minut. 8onsiderm nou nscut decedat cu un Apgar de * care nu prezint ritm cardiac i nu rspunde la manevrele de resuscitare cu ventila ie i o&igenoterapie. Principalele modalit i de administrare a medicamentelor sunt tubul endotra+eal0 vena ombilical0 sau abordul venos periferic. Oxigenoterapia ?&igenul a fost pentru prima dat descris n 1($$ de ctre Priestle> i utilizat n scopuri terapeutice n 1()8 de ctre =eddoes. ?&igenul este elementul fundamental al vie ii pe pmnt. Aerul pe care l respirm con ine apro&imativ "1A o&igen msurat la nivelul mrii. 8opiii care sufer de broniolite cu insuficien respiratorie0 cei cu pneumonie i bron+opneumonie au nevoie de o&igenoterapie. Principalele indica ii ale o&igenoterapiei n afara celor enumerate sunt! 1. peri i post stop cardiorespirator ". satura iile o&igenului sub )"A #.semne i simptome de oc. $. acidoza metabolic cu valoarea E8?#O 18mmolNl. %. n condi ii de +ipo&ie i +ipercarbie 8ea mai simpl metod de evaluare a cantit ii de o&igen necesar este pulso&imetria dar se mai poate folosi i metoda A2T7FP care d valoarea o&igenului n sngele arterial. @surarea satura iei n o&igen se poate face att n somn ct i n timpul efortului fizic dar ideal este men inerea lui peste valoarea de )*A. 1"

2e folosesc canule nazale pentru a face administrarea o&igenului ct mai comod pentru copil. 6easemenea pentru unii copii este necesar utilizarea mai ndelungat a mtii de o&igen. :a acetia pentru a preveni eventualele leziuni care apar datorit utilizrii mtii se va administra cantitatea cea mai mic de o&igen la care se ating satura iile de )*A. Pe toat perioada de administrare a o&igenoterapiei trebuie s urmrim copilul0 dac se odi+nete bine0 dac sufer de gre uri0 ame eli sau se trezete obosit sau dac apare cianoza periferic. Tipurile de o&igenoterapie utilizate! 1. terapia cu concentra ii nalte de o&igen scade cu pn la '*A riscul de +ipoventila ie i reten ia de dio&id de carbon. ,ste ns grevat de anumite riscuri mai ales atunci cnd este utilizat timp ndelungat! displazia fibrolental la prematur care poate determina cecitate permanent. ". terapia cu concentra ie sczut de o&igen care este utilizat pentru tratamentul +ipo&emiei. #. terapia pe termen lung cu o&igen copiii care sufer de boli pulmonare cronice au nevoie de o suplimentare cu o&igen pentru a aduce nivelele de o&igen ct mai aproape de normal. Principalii candida i pentru o&igenoterapie sunt copiii care sufer de displazie bron+opulmonar0 precum i cei care au fibroz c+istic0 broniolita obliterant0 apneea obstructiv din timpul somnului. 2electarea celei mai potrivite forme de terapie este dificl ntruct trebuie s ia n considerare aspecte diferite care in nu numai de copil dar i de prin ii acestuia. Terapia cu concentra ii nalte de o&igen se administreaz de obicei n condi ii de spital n incubatoare sau sub dispozitive speciale. Alte metode ar fii! tra+eostomie0 canulele nazale0 mtile0o&igen umidifiat.

1#

Fototerapia 9ototerapia a fost descris n 1)'* de ctre o asistent care a observat c pozi ia nou nscutului fa de lumin influen a gradul de icter al acestuia. Jou nscu ii care stteau n lumin aveau icter mai pu in intens dect aceea care stteau la ntuneric. Jou nscutul este pus la fototerapie0 cu o anumit lungime de und0 despre care se tie c scindeaz molecula de bilirubin. @olecula to&ic a bilirubinei cu structur lipidic i care poate traversa bariera +emato encefalic este convertit ntr/o molecul apoas care nu este to&ic i care poate fii e&cretat prin urin dar i prin materiile fecale. 2e obinuia ca edin ele de fototerapie s se desfoare n spital ns la ora actual e&ist numeroase dispozitive care fac ca aceast te+nic s fie simplu de utilizat i la domiciliu. =ilirubina absoarbe lumina mai ales n spectru albastru avnd o lungime de und de $'*nm iar regiunea unde penetreaz lumina esuturile crete cu lungimea de und aplicat. :mpile de fototerapie utilizate la copii trebuie s aib o lungime de und optim cuprins ntre $'*/$)* nm pentru a fii eficiente. ,&ist numeroase studii clinice care atest valoarea fototerapiei mai ales la premturi unde scade dramatic necesitatea utilizrii e&sangvinotransfuziei. Principalele protocoale de utilizare a fototerapiei iau n considerare nu nuami valoarea bilirubinei dar i vrsta gesta ional a nou nscutului la care aceasta se aplic prezen a sau absen a unor factori de risc precum sunt asfi&ia la natere0 +ipo&ia0 deficitul de glucozo ' fosfat de+idrogenaz. Pozi ionnd aparatul de fototerapie la "* cm deasupra sugarului acesta va da o iradiere spectral de 8 pn la 1* PGNcm "Nnm la o lungime de und a luminii de $#* pn la $)*nm n timp ce lmpile cu lumin albastr dau #*/$* PGNcm "Nnm. 1n mod obinuit acest lucru se ob ine utiliznd dou surse de lumin una deasupra una dedesubtul nou nscutului. 8ele mai utilizate aparate de fototerapie func ioneaz pe baz de lumina zilei0 lumin alb i lumin albastr.

1$

1truct dozele mari de lumin mai ales albastr0afecteaz retina dar i organele genitale acestea vor fii protejate pe toat durata edin ei de fototerapie iar dup aceasta se va avea n vedere buna +idratare a nou nscutului. ,fectele secundare ale fototerapiei dei rare ele pot apare. 8el mai adesea apare sindromul copilului bronzat la cei la care se face fototerapie i ai au procese de colestaz. 7ar pot apare erup ii purpurice i buloase. Porfiria congenital este una dintre afec iunile care contraindic fototerapia. Fn studiu recent a indicat faptul ca fototerapia a crescut numrul de nevi melanociatri care ai aprut la vrsta colar. ,ficien a fototerapiei este de necontesta0 ns ne rmn cteva ntrebri i anume care sunt fotoisomerii care totui se men in n organism post fototerapie i dac acetia sunt n continuare to&ici. 9aptul c aceast metod este eficient ne o dovedete scderea dramatic a numrului de e&sangvinotransfuzii la nou nscu ii la care s/a efectuat fototerapie conform protocoalelor n vigoare. xamenul fizic general !n pe"iatrie ,&amenul clinic n pediatrie este mai mult o art dect o procedur pur tiin ific. 8e ne dorim de la acest e&amen clinic; Je dorim ca el s fie ct mai productiv i mai laes ct mai pu in traumatic. Pentru a minimaliza frica copiii trebuie s stea n bra ele prin ilor s vorbim ct se poate de blnd i calm s asigurm un mediu prietenos pentru consulta ie. @icrile pe care le facem s le efectum cu blnde e i s vorbim calm dr ferm. Trebuie s pstrm contactul vizual permanent cu pacien ii notri. 1ntotdeauna trebuie s e&aminm ariile cele mai sensibile cu copilul linitit. Fltima pe care o e&aminm este cavitatea bucal. Consi"era#ii speciale Statusul mental 2tatusul mental este un element fundamental al e&amenului clinic. 8opilul se joac sau zmbete0 interac ioneaz cu prin ii sau nu0 este obosit0 somnolent0 iritabil0 sau de neconsolat toate reprezint c+ei de diagnostic e&trem de importante.

1%

Statutul de hidratare ,&amenele fizice care descoper i grade de des+idratre includ ta+icardia0 scderea tensiunii arteriale0 fontanela deprimat0 mucoase uscate0 pliul cutanat abdominal len sau c+iar persitent0 creterea timpului de recolorare capilar. Semnele vitale Temperatura Temperatura este un parametru e&trem de labil la copii ea poate crete cu uurin mai ales n cursul dup amiezii sau dup activitate fizic sus inut0 an&ietate0 sau c+iar mas de sear. Temperatura este similar cu cea a adultului dar cea intrarectal este cu un grad mai mare. 8el mai adesea temperatura se msoar cu termometre rectale0 sublinguale0 a&ilare i ntruct rezultatele sunt neconcludente e&trem de rar cu termometre timpanice. 8ele mai uzuale rmn ns termometrele intrarectale. 2e numete febr o temperatur de peste #8 de grade 8elsius msurat intrarectal. Jou nscutul este o categorie aparte de pacient0 care tinde s nu fac temperatur sau c+iar s aib +ipotermie n condi ii de boal0 acest fapt datorndu/se particularit ilor func ionale ale vrstei. Pulsul Palparea la sugar a pulsului se face cel mai corect la nivelul arterei bra+iale. Pe msur ce copilul crete pulsul se va lua la fel ca i la adult. :a nou nscut pulsul este cuprins ntre 1"*/ 1'* bti pe minut iar el se modific pe msur ce copilul crete0 un adolesecnt sntos avnd un puls constant de (*/8* bti pe minut. 6easemenea la nou nscut se msoar i pulsul la femurale pentru a face diagnosticul de coarcta ie de aort ct mai precoce posibil. Ritmul respirator 8el mai corect se msoar ritmul respirator la un copil n somn. 7itmul respirator pe grupe de vrst sub forma numrului de respira iiN minut. $ou nscut #*/%* %ugar "*/$* &colar 1%/"% A"olescent 1"

<alorile normale ale gazelor respiratorii la copil pe grupe de vrst $ou nscut '( ore %ugar copil mic Copil )*+ ani A"ult

1'

p.aCO' B -CO/

(.#(Q*.*' ##Q' /'Q# "*Q#

,*'( "e luni (.$*Q*.*' #$Q8 /#Q# "*Q$

(.#)Q*.*" #(Q# /"Q" ""Q"

(.$*Q*.*# #)Q% *Q" "%Q$

Tensiunea arterial Pentru a ob ine o valoare corect a tensiunii arteriale este nevoie ca pacientul s fie rela&at. ,ste important de re inut c fiecare vrst are nevoie de un tensiometru cu manon adecvat vrstei respective. 6ac e&ist suspiciunea unei afec iuni cardiace tensiunea se va msura la toate cele patru membre. Greutatea i lungimea 2e cntrete copilul complet dezbrcat0 iar n rile dezvoltate e&ist tabele standardizate adaptate ri respective0 pentru curbele de greutate i de lungime. ,valuarea nutri ional este e&trem de important la copil. @alnutri ia va determina tulburare de cretere iar n timp va duce la afectare multisistemic. 2tatusul ntri ional va reflecta balan a ntre aportul energetic i consum. ,&ist dou aspecte ale acestei probleme primul anamnestic i cel de al doilea antropometric. Anamneza nutri ional va trebui s acopere urmtoarele ntrebri! 2ugarl primete alimenta ie natural 3 sn4 sau artificial. Pentru sugarul alimentat natural! / / / / / / / / / / ct de des primete acesta sn i ct ine alimenta ia la sn i/a fost oferit vreodat completare ce tip de formul primete fiecare mas este pregtit proaspt cte mese primete per "$ de ore la ce interval de timp primete masa la "0#0$ ore care este volumul meselor0 ct mnnc efectiv ct timp mnnc se mai adaug ceva n sticl

Pentru sugarii alimenta i artificial 3 cu formule de lapte praf4

Pentru copilul mai mare c+estionarul este uor diferit! / cte mese principale i cte secundare are copilul

1(

/ / / / / / /

ct mnnc copilul unde mnnc copilul sunt mese cu ntreaga familie sunt momente vesele i fericite ct lapte bea pe zi cte sucuri bea ntr/o zi cte snacI/uri primete

Acurate ea msurrii lungimii i greut ii va face diferen a ntre malnutri ie i starea normal. 2e va cntri copilul sub ani complet de!brcat 8opilul mai mare se va cntri n c+ilo ei i maieu sau bluze uoare

-rafic de urmrire al creterii n lungime i greutate standardizat pentru bie i de la natere la #' luni. 3 MMM.about. pediatrics.com4

18

Pentru msurarea lungimii se va utiliza pediometrul i o persoan va ine capul drept iar cealalt picioarele aceasta n cazul n care avem un copil sub " ani iar peste " ani un stadiometru. 8opilul peste " ani se va msura descl at. Perimetru cranian se va msura cu un metru care nu este stretc+0 peste proeminen a occipital i deasupra urec+ilor. -rosimea mijlocului umrului se va lua tot cu ajutorul unui metru. Pliul cutanat abdominal se va lua cu ajutorul degetelor e&aminatorului care ridic tegumentul de la nivel abdominal dac este elastic va reveni imediat la loc dac nu va fi considerat pliu cutanat lene sau c+iar persistent semn de des+idratare. @odelul de apreciere al creterii curbei ponderale. 2ugarul sub 1 an va crete primele $ luni (%*grNlun0 urmtoarele $ luni %** grNlun0 ultimele $ luni pn la 1 an "%*grNlun.

-rafic standardizat de urmrire al greut ii i lungimii la fete de la natere la #' luni 3MMM.about. pediatrics.com4 1)

:ungimea va crete cu "%cm n primul an0 1" cm n al doilea an de via iar la " ani jumtate va avea cam jumtate din nl imea final0 cea de adult. Perimetru cranian va crete cu 1cmNlun n primul an de via 0 i cu "cm n tot cel de al doilea an de via . <a fi 8*A din cel al adultului la vrsta de " ani. Capul 2e vor e&amina circumferin a sa pentru depistarea micro dar i a macrocefaliei0 fontanelele anterioar dar i cea posterioar i n cazuri e&trem de rare lateral0 precum i forma capului. @ai rar efectuate acum manevrele de percu ie a cutiei craniene pot releva semnul lui @aceMen un sunet rezonant la sugarii cu fontanela anterioar nc+is dar care este sugestiv pentru presiunea intracranian crescut sau semnul cvosteI contrac ia muc+iului facial la percu ia osului zigomatic care se regsete la cei cu tetanie dar i la nou nscu i. Ausculta ia se utilizeaz rar i mai ales pentru e&isten a de tumori0 malforma ii arteriovenoase0 anevrisme. :a nivelul prului i scalpului ne intereseaz consisten a firului de pr dar i dac e&ist scuame0 leziuni sau diferite feluri de alopecii0 prezen a pduc+ilor. Oc0ii ,&aminarea globilor oculari dar i a micrilor lor este e&trem de important. Astfel se vor depista strabismul0 esotropia0 sau e&otropia. Pentru strabism sunt utilizate dou teste i nume reflec ia cornean la lumin i testul acoperirii i descoperirii oc+ilor. 6istan a interpupilar demonstreaz +ipertelorismul sau +ipotelorismul care nso ette adesea +oloprosencefalia. Eipertelorismul nso ete sindromul Apert0 6i-eorge0 Joonan. ?c+ii n apus de soare apar n +idrocefalie sau tumori intracraniene0 iar nistagmusul apare n pierderea timpurie a vederii0 labirintite0 scleroz multipl. Trebuie notat deasemenea aspectul oc+ilor cu e&isten a eventual a epicantusului. 7eac ia la lumin i dimensiunea pupilar0 starea genelor i a sprncenelor0 corneele ngroate conjunctivele inflmate i pline de secre ii dar i e&cesul de lacrimi. To i sugarii i copiii trebuie e&amina i de rutin pentru depistarea unor eventuale meodificri sau probleme.

"*

1rec0ile Frec+ea e&tern trebuie e&aminat pentru e&isten a de erup ii sau dermatit seboreic0 rujeol dau de rubeol. 6urerea la apsarea pretragian sugereaz o otit. ,&amenul otoscopic se va face numai n condi iile n care copilul este bine mobilizat i poate s fie e&minat. @embrana timpanic va fi e&aminat pentru continuitate0 se vor nota culoarea dar i gradul de luminiscen al ei0 se vor nota deasemenea bombarea timpanic0 vizibilitatea dar i mobilitatea membranei timpanice. <om nota deasemenea acuitatea auzului. $asul @ucoasele nazale palide cu o secre ie abundent dar apoas sunt sugestive pentru alergii iar cele cu secre ii abundente mucopurulente sunt sugestive pentru infec ii. :a copiii trebuie sublinat c e&its multiple situa ii de corpi strini intranazali. 6e remarcat c avem i devia ii de sept0 dar i ulcera ii polipi0 sau c+iar +emoragii intranazale. Ca2itatea 3ucal :imba i mucoasa bucal se vor e&amina pentru eventaulele asimetrii0 fisuri0 leziuni i culoare. 8ianoza perioral reflect o afec iune cardiac. Je interezeaz gradul de +idratare al mucoasei bucale infec iile eventuale cu candidasau mirosurile particulare. ,&amenul limbii care aduce rela ii supllimentare despre cuoare0 mrime0 eventuale des+idratri. :imba zmeurie este descris n scarlatin dar i n boala .aMasaIi. <om e&amina numrul din ilor0 palatul0 amigdalele precum i faringele posterior. Torticolisul este congenital i dobndit. Torticolisul dobndit esze semn de reflu& gastroesofagian0 boli ale mduvei0 tumori de fos posterioar0infec ii. 4i5carea ,&amenul trebuie s cuprind punerea brbiei n piept0 micri sus jos0 dreapta stnga ale capului0 sau aplecarea capului pe urec+e. 1ntotdeauna vom e&amina copilul pentru redoarea de ceaf0 l vom pune s urmreasc cu privirea obiectele0 vom observa felul n care rspunde la zgomote. Trebuie s reamintim importan a palprii glndei tiroide cu evaluarea ambilor lobi tiroidieni0 n ceea ce privete consisten a0 mrimea0 simetria0 precum i caracteristicile suprafe ei lor. 1n tireoto&icoz apare un suflu la nivelul tiroidian. ,&amenul gtului trebuie s fie complet i s evalueze toate forma iunile care ni se par patologice. "1

%istemul ner2os central 6ezvoltarea neurologic a sugarului i a copilului mic are nite elemente importante de diagnostic precum i nite repere fa de care evalum pacientul 7efle&ele ar+aice! 1. 7efle&ul @oro prezent de la natere pn la $/' luni ". 7efle&ul asimetric tonic al gtului prezent de la natere pn la $ luni #. 7efle&ul =abinsIi prezent de la natere pn la 18 luni $. 7efle&ul de apucare palmar prezent de la natere pn la $ luni %. 7efle&ul de supt prezent de la natere pn la $ luni '. 7efle&ul parautei prezent pn la '/( luni. ,&amenul sensibilit ii va evalua rspunsul la atingerile blnde. ,valuarea coordonrii :a copil se va evalua felul n care ine n mini o jucrie0 face pensa0 cum se trte. <om observa ntotdeauna micrile anormale 1.9ascicula iile care apar in de mai multe grupe musculare ".Tremorul tremurturi repetate care par in e&tremit ilor #.8orea micri neregulate0 spastice0 involuntare $.Atetoza micri constante ncete care n general apar la copiii cu paralizie cerebral %.2pasmus nutans cltinarea repetat a capului0 asociat uneori cu reflu&ul gastroesofagian0 cu scderea coeficientului de inteligen sau cu diferite afec iuni neurologice. Partea de o importan major este de a evalua corect neurologic copilul0 iar acest lucru se va ob ine ajutndu/l s se joace cu o jucrie care s i capteze aten ia i s se simt n siguran n cabinetul de consulta ie. 6oracele 5i plm7nii @alforma ii ale sternului apar la copiii cu astm 0dar i la cei cu fibroz c+istic0 pectus e&cavatum apare datorit unor malforma ii congenitale ale sternului dar i ale cartilajelor costale. Pectus carinatum se caracterizeaz prin protruzia sternului i a cartilajelor costale. ,l este uneori determinat de ctre ra+itism. Tulburrile de ventila ie sunt adesea subtile i se vor evalua mereu cu pacientul linitit. =taia aripioarelor nazale este unul dintre principalele semne ale unei insuficien e respiratorii. Tirajul intercostal i subcostal apar deasemenea n condi iile unei detrese respiratorii. Eipersonoritatea apare la percu ie la copilul astmtic. ""

Ausculta ia se v face pe ambii cmpi pulmonari0 iar stetoscopul se va nclzi nainte de face ausculta ia. 7aluirle crepitante sunt fine i se auscult numai n inspir reflect prezen a de fluid sau de e&udat la nivelul alveolelor. 7on+usurile se aud precum aerul suflat prin pai ntr/ un pa+ar cu ap0 sunt determinate de secre iile din cile respiratorii superioare. 7alurile subcrepitante le auzim n inspir dar i n e&pir. 7alurile sibilante sunt raluri fine care le auzim n e&pir sunt apanajul obstruc iilor de ci respiratorii inferioare. ,stimarea severit ii gradului de detres respiratorie %emne 2tridor 7etrac ii 7espira ii 8uloare 8ontien 8 Jici unul Jici una normal Jormal Jormal , :a agita ie Foar For modificate Jormal Agita ie ' @ic n repaus moderat @oderat R Jormal Agita ie la manevre -radele de severitate care vor determina ini ierea terapiei 2cor S $ afectare uoar 2cor %/' uor spre moderat 2cor (/8 moderat necesit internare 2cor T ) internare n sec ie de Terapie 5ntensiv %istemul circulator ,&ist multe semne n e&amenul clinic care vorbesc despre o patologie cardiac. 9alimentul creterii0 ntrziere n dezvoltare0 cianoza0 ta+ipneea0 ta+icardia0 edemele periferice. 2e compar i intensitatea pulsului la radial comparativ cu femural dar i ntre ele membrele. ,&amenul aparatului circulator va impune e&aminarea cutiei torcice cu observarea eventualelor deformri ale acesteia precum i pozi ia ocului ape&ian. :a copiii sub ( ani ocul ape&ian se gsete la nivelul spa iului intercostal $ iar dup vrsta de ( ani n spa iul cinci sau c+iar ase intercostal stng. ,&amenul corect al inimii se va face cu copilul n pozi ie eznd dar i n picioare. 5nima se va ausculta n toate focarele ei de ausculta ie0 la nivelul aortei0 valvei tricuspide0 ariei arterei pulmonare. Asculata i cu aten ie pentru a percepe eventul o scindare a zgomotului 2" / 2ever n repaus 2ever @arcat R 8ianoz :etargie n repaus

"#

audibil cel mai bine n ari pulmonarei n cursul inspira iei. 6ac ve i auzi un astfel de zgomot trebuie s v gndi i mereu la un 62A. 1ntrebri la care trebuie s v rspunde i 1. 2e aud clar zgomotele cardiace zgomotele care se aud asurzit sugereaz pericardita ". 2e aude un al treilea zgomot cardiac. 6ac rspunsul este da atunci el este sugestiv pentru 62A sau prolaps de valv mitral #. Ave i ritm de galop sau alte semne fizice care pot sugera o insuficien cardiac Aritmia sinusal se regsete frecvent la copil i este mai adesea ntlnit la adolescen i. 6escrierea suflurilor cardiace trebuie s cuprind! gradul de la 5 la <50 pozi ia n cadrul ciclului cardiac n sistol sau n diastol0 sunt nalte sau joase0 calitatea lor muzicale0 aspre0 localizarea0 iradierea. 2uflurile inocente 8el mai adesea ncadrat ca i suflu inocent este suflul 2till care apare ntre " ani i adolescen . ,l este descris ca i un suflu muzical0 vibrator0 de tonalitate nalt0 aprnd timpuriu n sistol0 de grad 5 sau ma&im 55. 8el mai important lucru n evaluarea suflurilor este n elegerea faptului c suflurile inocente sunt mereu de grad mic iar cele patologice se nso esc i de manifestri cardiovasculare. ,&aminarea abdomenului 8ea mai bun e&aminare este cu pacientul aflat n repaus n pozi ie culcat. 1nainte de a ncepe e&aminarea ne vom asigura c avem minile i stetoscopul calde. ,&amina i conturul abdomenului dac este plat0 meterorizat0 scafoid0 sau destins ,&amina i micrile peretelui abdominal iar absen a acestora se poate datora peritonitei0 paraliziei diafragmatice0 sau prezen ei de aer sau fluide n cavitatea abdominal. Ausculta ia zgomotele normale sunt scurte i metalice i apar la fiecare 1*U#* de secunde0 zgomotele e&cesiv de nalte arat peritonit0 gastroenterit0 obstruc ie intestinal. Absen a zgomotelor intestinale pentru mai mult de # minute apare n ileusul paralitic sau n peritonit. ?bstruc ia vascular se poate ausculta la nivelul aortei sau vaselor renale. Percu ia este important mai ales n ceea ce privete organomegaliile. ,a trebuie efectuat n toate cele patru cadrane. Palparea se va face n inspir dar i n e&pirul for at.

Cauze "e sensi3ilitate a3"ominal "$

:ocalizarea sensibilit ii 8adranul drept superior 8adranul stng superior Abdomen linie median 8adran drept inferior 8adran stng inferior :inie suprapubian Abdomen inferior n general Jesistematizat

8auze posibile Eepatomegalie acut0 +epatit0 invagina ie 5nvagina ie0 splenomegalie0 ruptur splenic =6A0 ulcer gastric sau duodenal Apendicit0 abces 8onstipa ie 8istit =6A0 tumori0 diverticul @ecIel0 torsiune de ovar sau de testicul Pneumonie0 adenit mezenteric0 peritonit.

9icatul poate fii palpat la 1/" cm sub rebordul costal drept. :a nou nscut pot fii palpa i i rinic+ii foarte blnd permi nd medicului e&aminarea pentru prezen a unor mase. Organele genitale :a copiii prima e&aminare a organelor genitale se va face mai ales pentru ambiguitatea se&ual. :a adolescent vom e&amina mereu cu aten ie fa de pudoarea acestuia. :a e&amen vom observa e&isten a +ipospadiasului0 micropenis sau a balanitei0 a epispadiasului0 dac a fost circumcis dac e&ist mase scrotale. :a fete vom observa labiile mici i pe cele mari0 vom e&amina mai ales clitorisul vom observa orice semne de leziuni iar e&amenul ecografic pelvin se va face de rutin la toate adolescentele active se&ual. 7ectul i anusul vor fii e&aminate pentru prolaps rectal iar la nou nscut pentru prezen a imperfora iei anale. 2e verific tonusul0 sensibilitatea sau prezen a oricror mase tumorale. 6egumentele ?bserva i cu aten ie culoarea tegumentelor. ,ritemul gneralizat demonstreaz przen a febrei0 a e&punerii la soare0 to&icitatea atropinic. Paloarea se va regsi la cei cu oc0 anemie0 circula ie periferic srac. 8ianoz periferic se regsete la stressul la frig0 obstruc ie venoas0 sau n oc. Pigmentarea tegumentelor. :eziunile de +ipopigmenta ie sunt datorate! tinea versicolor0 vitiligo0 scleroza tuberoas sau albinismului.

"%

Jevii vasculari i gsim adesea la copii. Arsurile sunt clasificate n trei grade de gradul 5 numai eritem0 de gradul 55 eritem i pustule i de gradul 555 implicnd esutul celular subcutanat. ,demele se asocoiiaz cu boala cardiac0 renal dr i cea +epatic. 6eformit ile pot s fie dobndite cum este cazul fracturilor sau congenitale cum este cazul polidactiliei sau sindctiliei. :a nivelul membrelor inferioare vom avea genu varum sau genu valgum sau torsiunea tibiei. Articula iile trebuie s fie e&minate pentru gradul de rota ie0 semne celsiene0 prezen a unei cantit i de lic+id la nivelul lor. @uc+ii se vor observa pentru gradul de paralizie. 8oloana vertebral se va inspecta pentru toate deformit ile pentu prezen a unor semne particulare a colora iilor0 c+istelor sau a diferitelor mase. Postura se va observa prezen a cifozelor0 a lordozelor0 sau a oricror modificri0 precum i a prezen ei la nou nscut i la sugarul mic a lu&a iei congenitale de old. Alimenta#ia natural Alimenta ia natural reprezint alimenta ia optim pentru nou nscut i sugar. 6e aceea ea este recomandat de ctre ?@2 ca fiind idealul de alimenta ie cel pu in pentru primele ' luni de via 0 iar de dorit dac este posibil s se prelungeasc pn la 1" luni. :aptele de mam are un con inut caloric de '(*IcalNl aproape similar cu laptele de vac n timp de ce mul i dintre constituien ii si cum ar fii proteine0 sodiu0 potasiu0 magneziu i zinc sunt prezen i n cantitate de o treime fa de laptele de vac. 9actorii de care depinde produc ia de lapte de mam sunt cei +ormonali adic prolactina i ocitocina. ?dat cu stabilirea secre iei lactate intervin mecanisme de control autocrin0 sau determinate de golirea snilor 8alitatea proteinelor este ma&im mai ales pentru prematur datorit amestecului optim de amino acizi. 6igestia i absorb ia sunt optime pentru laptele de mam. :aptele de mam prin con inutul su de imunoglobuline confer protec ie mpotriva infec iilor acute de ci respiratorii superioare dar i gastrointestinale. Acest lucru este vizibil n rile n curs de dezvoltare unde rata de mortalitate la sugarii alimenta i artificial este mai mare fa de cei alimenta i natural. 1n rile dezvoltate sugarii alimenta i natural au un risc mai sczut de a face doli diareice acute.

"'

:ipidele sunt cel mai variabil component al laptelui de mam0 cantitatea lor crescnd treptat de la nceputul suptului pn la sfritul acestuia i interesant este variabil de la femeie la femeie0 variind i n decursul aceleai zile. Alimenta ia natural promoveaz o mai bun legtur ntre mam i copil. :aptele de mam are o osmolaritate renal mai sczut prevenind astfel crcarea renal. Alimenta ia natural previne apari ia enterocolitei acute necrozante. Pentru mam previne apari ia cancerului mamar i ovarian. 2cade inciden a diabetului za+arat de tip 1 i " 2cade inciden a leucemiei0 limfomului i a bolii EodgIin. Pare a crete coeficientul de inteligen :aptele de mam con ine acid linoleic i V linolenic care au roluri importante n dezvoltarea vederii i preven ia leziunilor neurologice. Component Proteine cu con inut de cazein -rsimi :actoz @inerale ,nergie 9apte "e mam 1gN1**g cu *.$N1** g #.8gN1**g (gN1**g *."gN1**g ''IcalN 1**g 9apte "e 2ac #.$gN1**g cu ".8gN1**g #.(gN1**g $.'gN1**g *.8gN1**g '%.calN1**g

Compo!iia laptelui de mam :aptele de mam cunoate trei forme colostru0lapte de tranzi ie i laptele matur. 8olostru se secret n primele zile postnatl i este bogat n proteine cu un con inut mai mic de latoz0 grsimi i vitamine +idrosolubile dar un con inut mai mare n imunoglobuline i n vitamine liposolubile. :aptele de trazi ie apare n ziua $/' i cunoate o modificare permanent :aptele matur se definitiveaz ca i compozi ie ntre ziua 1*/#*. Proteinele lactoserului. 1. lactoferina rol n absorb ia fierului i bacteriostatic0 fi&eaz " atomi de fier trivalent din laptele de mam ". 5munoglobulinele 5gA secretor0 5g@0 5g-0 5g,. 5g A secretor are rol n prevenirea colonizrii tractului digestiv cu ,.coli dar i cu al i patogeni.

"(

#. Albumine serice $. ,nzimele sunt reprezentate de lizozim care este bactericid0 lipaze cu rol n digestia trigliceridelor0 alfa amilaza dar i alte enzime cum ar fii proteazele. <itamineleW <itamina A 1***uNl asigur protec ia antiinfec ioas <itamina 61 +idrosolubil n cantitate de 8%*F5Nl. <itamina . este n cantitate mic ceea ce impune administrarea ei pe cale parenteral Alte substan e din laptele de mam! +ormoni0 prostaglandine ," i 9" dar i substan e e&ogene secretate prin lapte. Contraindicaii ale alimentaiei naturale T=8 activ la mam 5nfec ii virale i bacteriene/E5< contraindica ie relativ ntruct e&ist date din "*1* care sus in c e&ist un efect protector al laptelui de mam la cei nscu i din mame E5< U care provin din ri n curs de dezvoltare. @edicamente c+imioterapeutice @alforma iile ale cavit ii bucale Jou nscut cu retard de cretere intrauterin C1%**gr. -alactozemia Abuzul de narcotice cocain i stimulante "niiativa stimulrii alimentaiei naturale #n cadrul spitalelor 1. Protocol scris de stimulare al alimenta iei naturale ". Personalul s fie nv at n scopul implementrii alimenta iei naturale #. Toate mamele gravide s fie informate asupra beneficiilor alimenta iei naturale $. @amele s fie ajutate i sftuite asupra alimenta iei naturale %. Alimenta ia nou nscutului s fie alimenta ie natura fr alte produse '. Practica rooming in (. Alimenta ia s fie la cerere 8. Ju dm suzete ). 8reearea unor grupe de coala mamei n care alimenta ia natural s fie ncurajat. Tehnica alimentaiei naturale 6in prima zi de via nou nscutul va fi pus la sn i se va alimenta cte % minute la fiecare sn. 2nii vor fii n prealabil spla i0 cu ap i spun0 la fel i minile mamei.6urata alimenta iei se va crete treptat n fiecare zi.pn la "*/#* de minute.

"8

@ama va sta ntr/o pozi ie ct mai comod n pat sau n pozi ie seznd tinnd nou nscutul n bra e sau aezat n decubitlateral pe partea snului cu care l alpteaz. Pe msur ce starea mamei i va permite alptarea se va facen pozi ie seznd pe un scunel cu picioarele sprijinite. 6up fiecare supt sugarul va fii inut ridicat astfel nct s fie favorizate eructa iile. 6urata alimenta iei naturale. Alimenta ia natural este obligatorie n primele trei luni de via i ideal ar fii ca cel pu in n primele ' luni de via sugarul fie alimentat natural. Tratatele moderne de pediatrie recomand alimenta ie natural pn la " ani cu respectarea vrstei de diversificare la sugarii alimenta i natural. Ablactarea treptat este bine suportat de ctre mam i sugar dar cea brusc este mai pu in bine suportat.Aceasta din urm se realizeaz cu estrogeni de sintez 8iclodiene 1 cps&#N zi timp de $ zile sau antaoniti de prolactin bromocriptin "cpsNzi timp de 1*/1% zile. Frmrirea alimenta iei naturale 1. durata i frecven a alptatului ". 2emnele de stabilitate a lacta iei #. diureza normal a nou nscutului de %/' ori pe zi $. numrul normal de scaune #/$ scaune mai moi pn la 1* N zi n primele sptmni %. rspunsul nou nscutului la alimenta ie somn linitit i sugar vesel 9actorii cei mai frecvent asocia i cu sporul ponderal nesatisfctor! 1. Te+nic ineficient de alimenta ie natural ". Alimenta ii prea scurte sau inadecvate #. 2uplimentarea cu ap $. Probleme materne care in+ib lacta ia. Alimenta#ia artificial. Alimenta ia artificial este rezervat acelor sugari ale cror mame nu pot s alimeteze anatural0 nu doresc acest lucru din considerente cu caracter personal. 9ormulele de lapte praf se bazeaz pe laptele de vac sau al altor specii de animale. ? compozi ie grosier a laptelui praf nu l indic ca fiind adecvat pentru alimenta ie. 8ompozi ia optim ar trebui apreciat pe o comparare a efectelor psi+ologice0 bioc+imice0 func ionale la cei alimenta i cu acea formul comparativ cu cei alimenta i natural. Prin urmare formulelele de lapte praf ar trebui s con in componen i n anumite cantit i care s fie benefice pentru cretere i dezvoltare. 8artea lui .oletzIo pag )" de scanat.

")

8ompozi ia laptelui de vac este de # ori mai bogat n proteine dect laptele de mam ducnd la o solicitare crescut +epatic. :aptele de vac con ine cazein n cantitate mai mare fa de laptele de mam ceea ce duce la o evacuare gastric mai nceat. Predominant dintre proteinele lactoserului este beta lactoglobulina frac iune puternic antigenic implicat n patogenia alergiilor respiratorii la sugari0 a eczemei0 colicilor abdominale. :actoferina pe de alt parte este n cantitate mic ducnd la apari ia anemiei feriprive a sugarului. -lucidele sunt n cantitate mic n laptele de vac de aceea acesta trebuie za+arat. :ipidele dei n cantit i similare nu au frac iuni bune de acizi grai satura i i sunt iritante pentru mucoasa intestinal. 2rurile minerale se gsesc n cantitate de "/# ori mai mare n laptele de vac determinnd o cretere a osmolarit ii acestuia. ,&ist un raport inadecvat de 8aNP ceea ce face ca absorb ia 8a s fie deficitar ducnd la apari ia ra+itismului. 9ormulele de lapte praf dei ob iunte din lapte de vac sufer importante transformri. 9ormulele de nceput sunt destinat sugarilor de la */$ luni Fniunea ,uropean a admis i definit ca i formule de continuare acele formule care se vor administra odat cu diversificarea dietei sugarului i care sunt corespunztoare vrstei acestuia. Aceste formule nu trebuie date sugarului cu vrsta de sub ' luni. 9ormulele sunt sub form de pudre i de aceea ele se reconstituie pentru fiecare mas0 iar fiecare companie productoare va avea scris metoda de preparare per mas. ,&ist i formule de lapte praf speciale care cele mai cunoscute sunt cele dietetice cu con inut sczut de lactoz sau c+iar frr lactoz0 preparate din soia destinate sugarilor cu intoleran la proteinele laptelui de vac sau lactoz0 formule +ipoalergenice dar i diete elementale. ?dat cu creterea numrului de prematuri s/a impus dezvoltarea unor preparate de lapte praf ct mai apropiate de nevoile prematurilor PreJan0 Prematil0 Eumana *0 Preaptamil. Te+nica alimenta iei artificiale 1. Joul aliment se introduce n plin stare de sntate ". 9iecare aliment nou se va introduce progresiv #. Ju vom introduce niciodat " sau mai multe alimente noi 1n prima lun de via sugarul aliment mi&t sau artificial va primi '/( mese0 mai apoi pn la greutatea de % .g ' mese i dup #/$ luni va primi % meseNzi.

#*

Jecesarul de lic+ide va fi pentru trimestrul 5 1%*/18*mlNIgNzi i de 1$*/1%*mlNIgNzi pentru trimestrul 55 fr s depim 1***mlNzi. Alimenta ia mi&t adic lapte de mam i alimenta ie cu lapte praf o vom utiliza cnd sugarul nu crete corespunztor adic va crete sub 1%*grN sptmn. :i2ersificarea alimenta#iei 6iversificarea alimenta iei 1. 6iversificarea alimenta iei se va face cu sugarul n perfect stare de sntate ". 5ntroducerea unui aliment nou se va face progresiv #. Alimentul nou introdus se va administra cu linguri a $. Ju insistm dac l refuz ci facem o pauz de cteva zile dup care rencercm Alimentele folosite la diversificare 1. la 8 sptmni se va administra suc de fructe mere0 morcov ". la # luni piureu de fructe #. la $ luni piureul de fructe poate fii mbog it cu un finos $. la $ luni supa de morcovi mai nti dup care se vor aduga toate zarzavaturile i carnea de pui. %. cerealele se vor administra de la vrsta de $ luni '. la ' luni se poate da ficat de pasre (. la ) luni perioare 8. la % luni se poate ncepe a se da brnza de vaci ). la ) luni mmligu Prinicipiile generale ale diversificrii 1. diversificarea se va face individualizat ". diversificare ine de obiceiurile alimentare ale rii #. diversificarea depinde de mai mul i factori dintre care factorul socio economic este unul foarte important. 8onsidera ii speciale pentru prematur Prematurul sntoas va crete bine cu o diet care s i asigure 1#*IcalNIgN zi. Prematurul care are complica ii de e&emplu bron+odisplazie0insuficien cardiac va necesita o diet care s i asigure 18* .calNIgNzi . Avem trei variante pentru a crete con inutul caloric i anume cretem volumul alimenta iilor0 cretem densitatea caloric0 sau vm crete ambele.

#1

:a prematurii e&trem de mici este necesar suplimentarea laptelui de mam cu fortifian i ai acestuia pentru a stimula creterea pe termen lung. 9ortifian ii vor crete caloriile0 proteinele0 minerale dar i vitaminele. 9ormulele de lapte praf se vor administra la to i prematurii cu greutatea sub "***g care nu sunt alimenta i natural pn cnd acesta va atinge vrsta de $* de sptmni postconcep ional. 6iversificarea se va face similar ca i pentru cel eutrofic admin nd ca toate elementele de dezvoltare sunt normale. Criterii "e malnutri#ie O3ez 1nl imea pt vrst A -reutatea D1"* pt. 1nl A 5@8 D #* D "% 11*/1"* )*/1** 8*/)* (*/8* C (* %uprapon"eral $ormal 4. gr.I 4. )*/)% gr.II 8%/)* 4. gr.III C8%

Clasificarea ;ellcome a malnutri#iei @arasm @arasm IMas+iorIor .Mas+iorIor 2ubponderal C '*A din greutate fr edem C '*A din greutate cu edeme C '*/8*A din greutate corespunztoare vrstei cu edeme prezente C '*/8*A din greutate corespunztoare vrstei fr edeme 8ele mai solicitate e&aminri paraclinice pentru valuarea nutri ional la copil sunt urmtoarele! Albumina #(/%%gNl cea mai abundent protein seric aten ie la creterea reactan ilor de faz acut disfunc ia +epatic0 des+idratare $os%ata!a alcalin 1**/#"* FNl se gsete n ficat0 oase0 bil0 epiteliu0 intestin scderea ei marcare de deficit de zinc Ca seric ".#/"08 mmolNl sc+elet0 cofactor de coagulare

#"

Ceruloplasmina $*/1'* mgNl poart )*A din cupru seric Creatinina "'.%/'10) PmolNl produs de metabolism muscular Prezen a grsimilor n scaun semn de malabsorb ie $eritina seric "**/'** PgNl stoc+eaz fierul0 marIer timpuriu i sensibil al anemiei $ier seric (."/1(.) PmolNlte din +em i din proteinele citocromului Timp de protrombin 1*.%/1%.% sec demonstreaz prezen a vitaminei . prelungit n disfunc ii +epatice0 sindroame de malabsorb ie0 antibioterapia prelungit. &rea seric ".8/' mmolNl produs din degradarea proteic scade n condi ii de aport sczut proteic crete n dietele abundente proteice sau n disfunc ia renal. 2e mai utilizeaz i valorile serice ale vitaminei A0 =10 ="0 ='0 =1"0 8 i 6 pentru evaluarea malnutri iei. Alimenta#ia prin ga2aj Alimenta ia prin gavaj este utilizat atunci cnd avem diverse patologii care nu ne permit o alimenta ie normal0 patologii care ns cer o bun stare de nutri ie. Trebuie s n elegem c acest tip de alimenta ie poate s fie pe termen lung dar i pe termen scurt func ie de patologia subjacent. 8ele mai frecvente forme de boal la care utilizm gavajul sunt! probleme nutri ionale cum ar fii malnutri ia sever0 des+idratarea sever0 +ipo&ia0 miastenia gravis forma neonatal0 risc nalt de pneumonie de aspira ie0 malforma ii de cavitate bucal pn la momentul corec iei c+irurgicale. Principalul avantaj al acestei te+nici este fapul c ea nu necesit c+irurgie. 2e utilizeaz sonde nazogastrice speciale cu diametru similar cu diametru degetului mic al sugarului iar distan a este cea nas0 tragus0 apendice &ifoid. 2e introduce cu aten ie ntr/una dintre nri i se va fi&a cu leucoplast la nivelul obrazului. 1ntotdeauna cnd avem de a face cu alimenta ia prin gavaj vom lua n considerare vrsta pacientului0 vscozitatea formulei utilizate eventuala necesitate a utilizrii unei pompe. 6imensiunile sondei sunt de 8 frenc+ iar un frenc+ are *.##mm. 8ele mai de dorit sonde de gavaj sunt cele mai pu in fle&ibile. Principalele dezavantaje sunt discomfortul i irita ia local0 alturi de un numr crescut de episoade de otit medie0 necesitatea de a sc+imba sonda odat la trei zile0 irita ia esofagioan. Poate cel mai de temut dezavantaj este acela de scdere a refle&ului de supt n urma aplicrii acestei metode de alimenta ie. Tipurile de alimenta ia sunt prin bolus te+nic prin care sugarul este alimentat la fiecare #/$ ore timp de 1%/"* minute0 tehnica alimentaiei continue este timp de 18 ore continuu de a lungul unei zile. ##

,&ust cteva elemente distinctive observate la sugarii care sunt gava i. Eipere&tensia gtului mai ales la cei alimenta i prin gavaj timp mai ndelungat. Tulburri respiratorii care sunt observate destul de frecvent i se datoreaz unei incoordonri ntre degluti ie i respira ie. 2upt dezordonat0 rspunsuri la stimuli de tip +ipersensibilitat mai ales oral0 rspuns defensiv oral0 reflu& gastroesofagian0 evacuare gastric ntrziat0 averisune fa de diversificare dar i alimenta ie n general i falimentul creterii sunt ntlnite frecvent ca principalele efecte secundare ale gavajului. Refluxul gastroesofagian $*A dintre sugarii sntoi vor e&perimenta o regurgita ie mai mult de o dat pe zi iar formele uoare de reflu& nu reprezint o boal adevrat. 8a o regul la acei sugari la care reflu&ul este mai semnificativ %*A se vor rezolva pn la' luni0(%A pn la 1" luni iar )%A pn la 18 luni. 7eflu&ul poate fii ns subdiagnosticat la copiii mai mari. :a copiii ntre #/18ani ntr/un studiu "/8A dintre acetia prezentau arsuri i regurgitri postalimentare 7eflu&ul gastroesofagian reprezinr o ntrziere n evacuarea con inutului gastric sau o rela&are tranzitorie a sfincterului esofagian inferior @anifestri clinice 8ei mai mul i nou nscu i vor e&perimenta regurgitri inconsecvente dup mesele principale care se rezolv de obicei spontan pn la vrsta de ' luni. 8linic cel mai adesa prin ii vorbesc despre cantit i mici de alimente regurgitate n cavitatea bucal fr efort. Alte simptome! arsuri retrosternale0 dureri epigastrice0disfagie0 gust amar n cavitatea bucal0 sau globus. 1n cazurile patologice se asociaz cu simptome sevre cum ar fii M+eezing recurent0tuse0 pneumonii de aspira ie0 sau episoade amenin toare de via . 2e poate asocia i esofagita care la sugar se manifest prin iritabilitate. 7ecent un numr mare de sugari au fost diagnostica i cu esofagit eosinofilic0 care are simptome similare dar la care tratamentul antireflu& nu d rezultate. 8omplica iile includ! +ematemeza0 aspira ia0 sau falimenul creterii. Teste de evaluare i diagnostic 6est A2antaje :eza2antaje #$

6ranzit %cintigrafia gastroesofagian

,valueaz anomalii anatomice sau func ionale ,valueaz evacuarea gastric0 reflu&ul i aspirarea0urmrete o perioad mai ndelungat 1/" ore0 cuantific gradul de aspirare0 evalueaz aspirarea la nivel pulmonar

Perioad limitat de obs.nu este sensibil sau specific ,&amineaz perioadele de dup alimenta ia n bolus0 subestimeaz volumul inadecvat dar i compozi ia acestuia. Ju are normative specifice vrstei i nici te+nic standard 6ac alimenta ia este inadecvat0 cantitativ sau calitativ sau avem supresia de acid gastric poate da rezultate inadecvate0 evalueaz numai eprisoadele de reflu&0 este o metod mai invaziv. ,ste o metod invaziv de studiu

p- metria

,valueaz modificrile de pE ?bserv perioade mai ndelungate de timp0 poate fii utilizat i cu alte monitorizri clinice i paraclinice0 fr restric ii de activitate n timpul testului. ,valueaz modificrile de pE i impedan a0 va evalua episoadele de reflu& i cele de non reflu&0 periada de studiu este de 1"/"$ de ore0 poate sfie realizat i alturi de alte teste i nu este grevat de restric ii ,valueaz anomaliile +istologice ale mucoasei esofagiene0 stomacale i ale duodenulu

.ro3a "e impe"an#

sofagogastro"uo"eno *scopia

,ste o metod e&trem de invaziv

lemente practice "e e2aluare a gra"ului "es0i"ratrii !n 3oala "iareic acut

%emne< simptome Pierderi fluide

15oar C%*

4o"erat %*/1**

%e2er D1**

#%

mlNIg Pierdere greutate Xoc 2tare general

C%A / 1nsetat0 alert

%/1*A compensat 1nsetat0 letargic sau agitat0 iritabil la manevre normal For crescut Profunde0 rapide 7apid i slab "/# sec @ai lene deprimat 9oarte uscate absente Tent gri ?liguric C1mlNIgN+ 8** 1."% (.#*/'.)" 2czut 1'/1)m,YNl

D1*A decompensat Fscat0 e&tremit i reci0 c+iar comatos f. sczut0 absent c+iar f.rapid Eiperpnee 7apid c+iar nepalpabil D# sec Persistent Adnc deprimat f.uscate c+iar descuamate Absente 1ntunecate Anuric @a&imal @a&imal (.1*/'.8* f.sczut C1'm,YNl

T.A. A.<. 7espira ii Puls radial T78 Pliu cutanat 9ontanela anterioar @ucoase :acrimi 8uloarea tegumentelor <ol.urinar ?smolaritate urinar 6ensitate urinar pE sangvin E8?#

normal normal normale normal C" sec normal normal JormalN uscate prezente palide 2czut C"/#mlNIgN + '** 1*1* (.$*/(."" sczut

,&ist diferen e ntre diareea osmotic fa de cea secretorie %caune ,lectroli i -aura anionic pE 2ubstan e reductoare <olum 6up post 6ngeNgrsimi :iaree osmotic JaC(*mmolNl D1**m?sm C% prezente C"*mlNIgNzi C1*mlNIgNzi prezent sau absent :iaree secretorie JaD(*mmolNl C%*m?sm D' absente D"*mlNIgNzi D"*mlNIgNzi absent

lemente practice sugesti2e pentru infec#ie 3acterian !n B:A Jumr leucocite Nmm# Jumrul absolut de neutrofile 6evierea la stnga a formulei leucocitare <2E D 8***Nmm# D %***Nmm# D "* mmNor #'

P87 Test J=T Aspira#ia "e corp strin la copil

Pozitiv pozitiv

Aspira ia de corp strin reprezint o urgen n pediatrie 3 imagine radiologic de spira ie de corp strin radioopac4 Trebuie s o suspectm mereu atunci cnd copilul se prezint cu tuse0 stridor i cianoz survenite brusc n plin sntate aparent. 8el mai adesea copilul s/a jucat nesupraveg+eat cu obiecte mici. 2emne generale care sunt alarmante! nu poate vorbi0 tuse dureroas0 respira ie dificil0cianoza0 scderea rapid a strii de contien . 2emne generale care ne permit e&amenul clinic! tuete tare0 plnge viguros0 rspunde la stimulii verbali. 6ac copilul respir bine se va aplica o&igen i nu ncercm s mutm imediat corpul strin. 6ac ns el nu respir se vor practica urmtoarele manevre. :a sugar acesta este pozi ionat peste bra ul medicului sau asistentei cu capul mai jos de trunc+i. 1n timp ce se sus ine capul sunt aplicate % lovituri ntre umerii victimei. 6ac persist obstruc ia sugarul este ntors n pozi ie de supina ie i se aplic % lovituri la nivelul pieptului.

#(

:a copilul mai mare se va aplica manevra Eeimlic+ stnd n spatele victimei nconjurndu/l cu bra ele. @edicul i va unii minile i le va plasa la nivelul furculi ei sternale prsnd de % ori abdomenul victimei cu o micare rapid de nainte i napoi. @anvrele se pot repeta de % ori fiecare. 6up fiecare este necesar consultul i reevaluarea clinic.

@anevra Eeimlic+ la un copil mare.

@anevra Eeimlic+ la un sugar.

6ac copilul este incon ient el va fii plasat n pozi ie de supina ie. Principalele efecte secundare ale manevrei Eeimlic+ sunt lezarea organelor interne dar i fractura unor oase. :a copii mai ales sugari manevra nu se va face fr a verifica n prealabil dac cavitatea bucal este liber la fel ca i cile aeriene superioare. 6up manevra +eimlic+ poate s apar disfagia precum i edemul pulmonar. Ra"iografii care "emonstreaz prezen#a "e corp strin aspirat. #8

5magine bron+oscopic care demonstreaz prezen a de coaj de nuc la nivelul corzilor vocale.

Corp strin ra"ioopac a27n" localizare !n tra0ee.

#)

Bi3liografie= 1. 6avid -. Jic+ols0 @. Zaster0 6. -. :appe0 [.A. Ealler ! -olden Eour T+e +andbooI od advanced pediatric life support "nd. ,d. @osb> 1))'. ". [. G. -raef0 [. 5. Golfsdorf0 6.2. -reens! @anual of pediatric t+erapeutics (t+. ,d Golters .luMerN :ippincott Gilliams\ GilIins "**8. #. =. .oletzIo P. 8ooper0 @. @aIrides0 8.-arza0 7. Fau>0 G. Gang! Pediatric nutrition in practice .arger "**8. $. ,llen 9. 8rain0 [. 8. -ers+el! 8linical manual of emergenc> pediatrics $t+ ,d. @c-raM/Eill "**#. %. 7ic+ard A. Polin0 @.9.6itmar! Pediatric secrets $t+ ,d ,lsevier @osb> "**%. '. 7ic+ard A. Polin0 Alan 7. 2pitzer 9etal and neonatal secrets "nd ,d. @osb> "**(. (. Gilliam G. Ea> [r.0 @.[.:evin0 [.@. 2ond+eimer0 7.7. 6eterding! 8urrent diagnosis and treatment in pediatrics 18t+ ,d. @c-raM Eill "**(. 8. 6avid 5saacs ,. ,lliott0 7. -ilbert0 <. @o>er0 @. Pic+ic+ero! ,vidence based pediatric infectious diseases. =acIMell Publis+ing =@[5 =ooIs "**(. $*

). Tricia :ac> -omella0 @.6. 8unnig+am0 9.-. ,>al0 .. ,. ]enI Jeonatolog> management0 procedures0on call problems0 diseases and drugs %t+ ,d. :ange @edical =ooIsN @c-raM/Eill "**$. 1*. [osep+ [. ]orc0 ,.7.Alpern0 :.G. =roMn0 ..@. :oomes0 =.2. @arino0 8.[.@olle0 :.[.raffini! 2c+Martz s 8linical EandbooI of Pediatrics $t+ ,d. Golters .luMerN :ippincott Gilliams\ GilIins "**). 11. Gilburn 20 ,ijIemans -. Protecting +ealt+ MorIers from occupational e&posure to E5<0 +epatitis and ot+er bloodborne pat+ogens^ from researc+ to practice. Asian/ Pacific JeMsletter on occupational +ealt+ and safet>0 "**(01#!8/1". 1". 5nfection safet> at a glance. 2afe 5njection -lobal JetMorI. +ttp!NN MMM.M+o.intNinjection_safet>Nen 1#. Eutin Z et al. =est infection control practices for intradermal0 subcutaneous and intramuscular needle injection. =ulletin of T+e Morld Eealt+ organization0 "**#0 81!$)1/%**. 1$. Aide `memoire for national blood programmes. -eneva0 Gorld Eealt+ ?rganization0 "**". +ttp!NN MMM.M+o.intNbloodsafet>Ntransfusion_servicesNenN=lood_2afet>_eng.pdf 1%. @. :. Porter0 8PT0 @80 F2A0 and =. :. 6ennis0 @A[0 @80 F2A0 6eMitt Arm> 8ommunit> Eospital0 9ort =elvoir0 <irginia! E>perbilirubinemia in t+e Term JeMborn Am $am Ph'sician( "**" 9eb 1%W'%3$4!%))/'*(. 1'. MMM.pedisurg.comNpteducNtu3e_fee"ing.+tml 1(. -oretsI> @90 [o+nson J0 9arrell @0 ]iegler @@. Alternative tec+niYues of feeding gastrostom> in c+ildren! a critical anal>sis. [ Am 8oll 2urg. 1))' @arW18"3#4!"##/$* 18. MMM.livestrong.comN...N1)8**$/+oM/to/e&plain/tube/feeding/to/c+ildren/ 1). .im0 <ictorW =enditt0 [os+ua ?W Gise0 7obert AW 2+arafI+ane+0 Amir 3"**84. a?&>gen t+erap> in c+ronic obstructive pulmonar> diseasea. Proceedings o% the American Thoracic Societ' > 3$4! %1#`8. "*. 2c+ultz A0 :e 2oubf T[0 <enter A0 ]+ang -0 6evadason 2-0 :e 2oubf PJ. Aerosol in+alation from spacers and valved +olding c+ambers reYuires feM tidal breat+s for c+ildren.Pediatrics. "*1* 6ecW1"'3'4!e1$)#/8. ,pub "*1* Jov 1% "1. MMM.medscape.com "". MMM.drugs.comN...Nlumbar/puncture/in/c+ildren.+tml "#. Abo A0 8+en :0 [o+nston P et al! Positioning for lumbar puncture in c+ildren evaluated b> bedside ultrasoundW Pediatrics "*1* @a>W1"%3%4!e11$)/%#. "$. T+oracocentesis. T+e @ercI @anualW online medical librar> MMM.mercImanuals.com $1

"%. .enda 7.=.0 Jovljan -0 .enig A et al! ,c+o en+anced ultraosund voiding c>stograp+> in c+ildren! a neM approac+. Pediatric nep+rolog>."*** <ol.1$0 Jr.$ ")(/#** "'. +ttp!NNMMM.c+ildrensda>ton.org "(. MMM.t+efreedictionar>.comN+>pert+ermia "8. +ttp!NNIids+ealt+.orgNparentNgeneralNsicINeeg.+tml "). +ttp!NNMMM.epileps>.org.uI #*. +ttp!NNMMM.lpc+.org #1. +ttp!NNMMM.c+ildrens+ospital.org

$"

Fi5a acti2it#ilor zilnice

6ata 6iagnostic 3zi.luna.an4 Procedura N 5mplicare! Fnitate Te+nica N asistat N sanitar @anopera efectuat 2ec ie procedura 2emntur N ndrumtor

$#

6ata 6iagnostic 3zi.luna.an4

Procedur Te+nic @anoper

5mplicare! Fnitate asistat N sanitar! efectuat 2ec ie! procedura

2emntur ndrumtor

$$

6ata 6iagnostic 3zi.luna.an4

Procedur Te+nic @anoper

5mplicare! Fnitate asistat N sanitar! efectuat 2ec ie! procedura

2emntur ndrumtor

$%

6ata 6iagnostic 3zi.luna.an4

Procedur Te+nic @anoper

5mplicare! Fnitate asistat N sanitar! efectuat 2ec ie! procedura

Procedur Te+nic @anoper

$'

6ata 6iagnostic 3zi.luna.an4

Procedur Te+nic @anoper

5mplicare! Fnitate asistat N sanitar! efectuat 2ec ie! procedura

Procedur Te+nic @anoper

$(