Laporan Kasus (406118017)

Restu Wahyuni

Laporan Kasus Ilmu Penyakit Dalam R !D Kota

emaran"

#akultas Ke$okteran !ni%ersitas &arumana"ara 'ama (ahasis)a 'o+ (ahasis)a &an""al * Restu Wahyuni * 40608017 * 1, -"ustus ,01. pPD+

Dokter Pem/im/in" * $r+ Diana 'o%itasari0 I+ ID1'&I&Nama Umur Jenis kelamin Status Perkawinan Pekerjaan Alamat Suku an"sa A"ama N$. %M &-&! !(!( P- I1' : Tn. S : 36 tahun : Laki - laki : Menikah : Karyawan Swasta

: Kini alu ! Tem alan" # K$ta semaran" : Jawa : !slam : &'(&(&

II+ -'-('1 I Diam/il $ari Aut$anamnesis )an all$anamnesis *a)a tan""al +& a"ustus &'+3 *ukul +,.'' -!.. 1+ ,+ .+ Keluhan utama Keluhan tam/ahan 2nset $an Kronolo"is Pasien )atan" ke !01 %SU1 K$ta Semaran" *a)a tan""al 2 A"ustus &'+3 *ukul +(.+3 wi # )en"an keluhan sesak sejak + ulan SM%S yan" )ise a kan karena a)anya /airan )i ulan yan" lalu . Sesak men""an""u intraa )$men sejak 3 lemas .
#akultas Ke$okteran !ni%ersitas &arumana"ara Perio$e ,, 3uli ,01. 4 ,8 eptem/er ,01. 1

* Sesak * Lemas )an *erut un/it *

Ri)ayat penyakit sekaran"

akti4itas *asien sehari- hari . 3 hari SM%S *asien merasa

Laporan Kasus (406118017)

Restu Wahyuni

Lokasi A )$men. Kualitas Keluhan utama )irasakan men""an""u akti4itas *asien sejak + ulan SM%S

Kuantitas 0ejala )irasakan sejak + ulan SM%S #aktor memper/erat #aktor yan" memperin"an 5e6ala penyerta Keluar"a *asien men"atakan ahwa awalnya *asien erhenti /u/i serin"kali merasa lemas# mu)ah lelah# mual# na5su makan menurun sejak memutuskan untuk tu uh # *erut mem un/it sejak 3 lalu. .AK se)ikit . )arah. Selain itu ju"a ter)a*at *em en"kakan )i seluruh ulan yan" lalu )an ulan yan" *asien mulai merasa sesak na5as sejak 6 +

Kronolo"is Pasien )atan" ke !01 %SU1 K$ta Semaran" *a)a tan""al 2 A"ustus &'+3 *ukul +(.+3 wi # )en"an keluhan sesak sejak + ulan SM%S yan" )ise a kan karena a)anya ulan yan" lalu . Sesak /airan )i intraa )$men sejak 3 *asien merasa lemas .

men""an""u akti4itas *asien sehari- hari . 3 hari SM%S

4+

Ri)ayat Penyakit $ahulu

%iwayat *enyakit "injal sejak & tahun yan" lalu. %iwayat /u/i )arah 7hem$)ialisa8 sejak & tahun yan" lalu.
#akultas Ke$okteran !ni%ersitas &arumana"ara Perio$e ,, 3uli ,01. 4 ,8 eptem/er ,01. 2

Laporan Kasus (406118017)

Restu Wahyuni

%iwayat aler"i $ at )isan"kal. 7+ Ri)ayat Penyakit Keluar"a * +. Keluar"a *asien men"atakan an""$ta keluar"a lainnya elum *ernah men)erita *enyakit se*erti ini se elumnya. 6+ Ri)ayat osial 1konomi *

Pasien se$ran" *e"awai swasta. !!!. P9M9%!KSAAN :!S!K 1+ &-&! 51'1R-LI o Kesa$aran : /$m*$s mentis o Kea$aan !mum : tam*ak sakit se)an" o &an$a 8ital Tekanan )arah : +(';+'' mm<" Na)i Suhu : == >;menit : 36? :

Perna*asan : &,>;menit o Tin""i .a)an : +(' o .erat .a)an : 6' k" o .M! :..;T.& @ 6';7+#('8& @ &6#66 k";m& 7le ih karena as/ites8 o Kepala o (ata : N$rm$/e*hali : ?$njun"ti4a anemis -;- # Sklera ikterik -;!njeksi k$njun"ti4a -;-# K$rnea jernih# Pu*il is$k$r# %e5lek /ahaya A;A# 9)ema *al*e ra -;o Leher : JBP n$rmal# K0. ti)ak tera a# Tra/hea )i ten"ah# kel. Tir$i) ti)ak mem esar. o &hora9 * Da$a :a"ian :elakan" * ti$ak $apat $inilai Da$a :a"ian Depan !ns*eksi : Ti)ak tam*ak )e4iasi trakhea Ti)ak terlihat a)anya s*i)er na4i Perna*asan terlihat re"uler Pal*asi : Ti)ak tera a a)anya *em esaran kelenjar "etah
#akultas Ke$okteran !ni%ersitas &arumana"ara Perio$e ,, 3uli ,01. 4 ,8 eptem/er ,01. 3

ulat

Laporan Kasus (406118017)

Restu Wahyuni

enin" 7Su*rakla4ikula# su man)i ula# /er4i/al# )an aksila8. Stem 5remitus ti)ak )a*at )inilai 0erakan na5as sama kuat Perkusi : Pa)a )a)a a"ian )e*an ter)en"ar unyi s$n$r. Auskultasi : .unyi 4esikuler# rh$nki asah kasar 7A;A8# wheeCin" 7-;-8 o ;ar$io * !ns*eksi : Ti)ak terlihat *ulsasi e*i"astrium Pal*asi : !ktus k$r)is tera a *a)a !?S B *a)a lateral mi)/la4i/ula sinistra. Perkusi : .atas kiri jantun" terletak *a)a !?S B lateral mi)/la4i/ula sinistra. .atas atas terletak *a)a !?S !!! *arasternal sinistra .atas kanan !?S B linea sternalis )e>tra Auskultasi : .unyi jantun" ! )an !! ter)en"ar re"uler# murmur 7-8 # "all$* 7-8 o -/$omen Inspeksi Palpasi * : Perut mem/un<it )an simetris# )arna kulit tampak hitam# ti)ak ter)a*at kelainan kulit. : Pa)a *era aan )i)a*atkan *era aan su*el# nyeri tekan 7-8# he*ar ti)ak tera a# "injal ti)ak tera a# lien ti)ak tera a# as<ites (=) Perkusi : Di$apatkan /unyi timpani pa$a me$ial a/$omen $an /unyi re$up pa$a sisi /a"ian lateral a/$omen .atas he*ar atas *a)a !?S B Li4er s*an = /m Trau e s*a/e 7-8 -s<ites (=)0 shi>tin" $ullness (=) -uskultasi : .isin" usus 7A8 n$rmal# ti)ak ter)en"ar mau*un 5ri/ti$n ru 1K &R1(I& Akral han"at *a)a keem*at ekstremitas &er$apat oe$em pa$a keempat e9tremitas ruit

#akultas Ke$okteran !ni%ersitas &arumana"ara Perio$e ,, 3uli ,01. 4 ,8 eptem/er ,01. 4

Laporan Kasus (406118017)

Restu Wahyuni

I8+ P1(1RIK --' P1'!'3-'5 La/oratorium Parameter < <t Leuk$sit Tr$m $sit 01S Ureum ?reatinin As Urat ?h$lester$l t$tal Tri"liseri)a S0GT S0PT T$tal *r$tein Al umin 0l$ ulin Natrium Kalium ?al/ium < sA" 2;=;+3 6#3 +3#6' ++='' ,','' ' +&= ++=#3 2#3 (#2 +6+ +63 =+ (3 2#& &#2 ,#( +3( ,.'' +#+3 7-8 3;=;+3 2 &+#3' +33'' 332'' ' Nilai N$rmal +, - += ";)L ,& D (& E 7,#= D +'#=8. +'3;uL 7+(' D ,''8. +'3;uL 2'-++( m"; )L +(-,3 m";)l '#2 D +.+m";)l &#3 D 6#+ m";)L F&'' m";)L ('-&'' m";)L F 3+ F 3+ 6#, D =#& ";)L 3# ( D (#& ";)L +#= D 3#&";)L +3, D +,2 mm$l;L 3#( D (#& mm$l; L +#+& D +#3& mm$l;L

#akultas Ke$okteran !ni%ersitas &arumana"ara Perio$e ,, 3uli ,01. 4 ,8 eptem/er ,01. 5

Laporan Kasus (406118017)

Restu Wahyuni

1K5

1+ Sinus takikar)i ,+ :rekuensi +'2 >; menit .+ Le5t 4entri/ular hy*erthr$*hy with re*$lariCati$n 8+ R1 !(1 Telah )i*eriksa *asien laki-laki # usia 36 tahun )en"an keluhan sesak sejak + ulan SM%S yan" )ise a kan karena a)anya /airan )i ulan yan" lalu. Sesak men""an""u akti4itas intraa )$men sejak 3

*asien sehari- hari . 3 hari SM%S *asien merasa lemas. %iwayat

#akultas Ke$okteran !ni%ersitas &arumana"ara Perio$e ,, 3uli ,01. 4 ,8 eptem/er ,01. 6

Laporan Kasus (406118017)

Restu Wahyuni

*enyakit "injal sejak & tahun yan" lalu. %iwayat /u/i )arah 7hem$)ialisa8 sejak & tahun yan" lalu# rutin )i %SU1 Semaran" . tam*ak sakit se)an" # %iwayat aler"i $ at )isan"kal. Pemeriksaan 5isik )i)a*atkan *asien tekanan $arah* 170?100 mm@"0 na)i: =,>;menit# suhu: 36?# *ernapasan* ,49?menit+ Warna kulit hitam0 /$nju/ti4a anemis 4?40 rhonki /asah halus paru =?= pa$a >ase inspirasi0 perut mem/un<it simetris0 shi>tin" $ullness (=)0 oe$em e9tremitas in>erior $an superior + Pemeriksaan *enunjan": La $rat$rium @/ * 60.0 @t * 1A060 0 L * 11+8000 &r* ,',.'''0 5D * 1,80 52&? 5P& * 81?7. 0 ureum * 118+A 0 kreatinin * 7+. 0 al/umin* ,+7 0 "lo/ulinB 4+7 + 9K0 ter)a*at le5t 4entri/ular hy*ertr$*hy . VI. PROBLEM LIST R1';-'- P1(1;-@-' (- -L-@ 1+ ;KD $en"an @emo$ialisa 9ti$l$"i: Mekanik atu saluran kemih; ke"anasan; trauma

$ struksi hi)r$ne5r$sis "an""uan 5un"si Sistemik: in5eksi 7"l$merul$ne*hritis# *yel$ne*hritis8# 1M# hi*ertensi# lu*us ne5r$tik# $ at ne5r$t$ksik K$m*likasi: Ke6an" uremi G4erhi)rasi Pen$arahan In>eksi @iperkalemi Asi)$sis meta $lik @ipertensi mali"na !*1> : Anamnesis )an Pemeriksaan 5isik Pemeriksaan )arah rutin# urin rutin# )an

#akultas Ke$okteran !ni%ersitas &arumana"ara Perio$e ,, 3uli ,01. 4 ,8 eptem/er ,01. 7

Laporan Kasus (406118017)

Restu Wahyuni

kimia )arah len"ka* !*T>: !n5us Na?l 7as.net 8 !nj. ?e5tria>$ne + "r !nj. :ur$semi) + > + am* 9>tra Usaha P%? !! k$l5 # ! k$l5 ; hari o ! : )i ruan"an o !! : <1 Pemeriksaan A01 Pemeriksaan US0 a )$men

!*M>: !*9>: Men"e)ukasi *asien )an keluar"a men"enai k$n)isi Pro"nosis: A) Bitam A) :un"si$nam A) Sanati$nam : a) malam : )u ia a) malam : )u ia a) malam *asien aik *enyakit yan" )ialami# *en/e"ahan# mau*un k$m*likasi 1iet ren)ah *r$tein: '#6-'#= m";k" ..;hari 1iet ren)ah 5$s5at: 6''-='' m";hari M$nit$r kea)aan umum# m$nit$r TTB M$nit$r 0:% M$nit$r la )arah rutin )an kimia )arah len"ka* .alan/e /airan

#akultas Ke$okteran !ni%ersitas &arumana"ara Perio$e ,, 3uli ,01. 4 ,8 eptem/er ,01. 8