PREEKLAMSIA BERAT

Christy Adhistiani 20030310079 Stase Obsgyn RSUD Kota Yogyakarta

KASUS
Identitas Pasien : Nama : Ny. HS Usia : 35 th Alamat : Sewon,Bantul Tgl. Masuk : 20 September 2008

ANAMNESA
Pasien merasa hamil 9 bulan, kenceng-kenceng teratur belum dirasakan, Air kawah sudah keluar merembes sejak 1jam lalu, lendir darah belum keluar. 3 hari lalu kontrol di Poliklinik kiriman Puskesmas karena tekanan darah tinggi. Tekanan darah meningkat sejak umur kehamilan 8 bulan lebih. Pasien mengeluh sakit kepala, pandangan kabur(-), nyeri ulu hati (-). ANC teratur di Puskesmas. RPD : hipertensi (-), jantung (-), ginjal(-), asma (-), DM (-) RPK : hipertensi (+) ayah, lainnya disangkal. Riwayat Obstetri : I: 1997, UK:3bln, keguguran, dokter II: 1999, UK:9bln, spontan bidan, 2500, perempuan HPHT : 26-12-2007 HPL : 02-10-2008 UK : 38minggu

Pemeriksaan Fisik
KU: baik, sadar, tidak anemis. Vital sign : TD :160/110 mmHg N : 84x/mnt R : 20x/mnt t : afebris Palpasi : janin tunggal memanjang LI : teraba bokong, TFU : 31 cm LII : puka LIII : teraba kepala, sudah masuk panggul LIV : kepala teraba 4/5 bagian TBJ : 2945 gram DJJ (+) HIS (-) PD : v/u tenang, dinding vagina licin, servik lunak, tebal, (-), selket (+), STLD (-), AK (+). Edema : + + + +

Pemeriksaan A. Darah Lengkap (04-12-07) AL Hb AE Hmt MCV MCH MCHC AT Hitung Jenis Leukosit BasophiL EosinophiL Netrofil Staf Netrofil Segmen Limposit Monosit Golongan Darah Waktu perdarahan Waktu penjendalan B. Kimia Darah (18 Juli 2008) GDS Ureum Kreatinin SGOT SGPT C. Urin - protein

Hasil 10,2 13,8 4,46 43,2 96,9 30,9 31,9 160 0 0 0 84 16 0 O 220 630 139 16 0,9 34 21 +++

Nilai Normal 4.8 10.6 103/L 12 18 g/dl 4.2 5.4 106 /ml 37 47 % 81 99 fl 27 31 pg 33 37 g/dl 150 450 103/L 0% 05% 03% 40 74% 18 48% 08% <6 menit <12 menit 70 140 mg/dl 10 50 mg/dl L: <1.1 P: <0.9 mg/dl L:<37 P:<31 U/I L:<42 P:<32 U/I

Diagnosis :
PEB pada Multigravida hamil aterm BDP

Terapi :
Rencana persalinan pervaginam Mesoprostol 50mcg peroral Antikonvulsan : MgSO4 10cc/4ml dalam infus RL 100cc di grojog dalam 15 menit sisa 6ml dalam 1000cc RL (20tpm) Nifedipin bila tensi >160/110 ata MAP>125 Siapkan resusitasi bayi

Hipertensi kronik
TD 140/90 mmHg sebelum kehamilan atau didiagnosis sebelum umur kehamilan 20 minggu.

KLASIFIKASI
Preeklampsia
Kriteria minimum : TD 140/90 mmHg setelah umur kehamilan 20 minggu Proteinuria 300 mg/24 jam atau +1 dipstick

Hipertensi gestasional
Tekanan darah 140/90 mmHg untuk pertama kali selama kehamilan setelah uk 20 minggu Tidak ada proteinuria TD kembali normal < 12 minggu postpartum Diagnosis pasti ditegakkan postpartum Dapat disertai gejala preeklampsia (nyeri epigastrium atau trombositopenia)

Preeklampsia berat :
TD 160/110 mmHg Proteinuria 2 g/24 jam atau +2 dipstick Kreatinin serum > 1,2 mg/dl kecuali diketahui naik sebelumnya Trombosit < 100.000/mm3 Microangiophatic hemolysis (peningkatan LDH) Peningkatan ALT atau AST Nyeri kepala persisten atau gangguan visual Nyeri epigastrik persisten

Hipertensi kronik dengan superimposed preeklampsia

Proteinuria 300 mg/24 jam pada perempuan yang hipertensi tapi tidak ada proteinuria sebelum umur kehamilan 20 minggu Peningkatan tiba-tiba pada proteinuria atau TD atau trombosit < 100.000/mm3 pada perempuan dengan hipertensi dan proteinuria sebelum umur kehamilan 20 minggu

Eklampsia:
Kejang yang tidak disebabkan oleh hal lain pada perempuan yang menderita preeklampsia

TEKANAN DARAH MENINGKAT

( 140/90 mmHg)
NYERI KEPALA GANGGUAN PENGLIHATAN HIPERREFLEKSIA PROTEINURIA KOMA

PENILAIAN KLINIK
HIPERTENSI KRONIK SUPERIMPOSED PREECLAMPSIA

HAMIL < 20 MG

KEJANG + HAMIL > 20 MG

EKLAMPSIA
HIPERTENSI

KEJANG

PREEKLAMPSIA RINGAN PREEKLAMPSIA BERAT

PENILAIAN KLINIK

KEJANG RIWAYAT KEJANG DEMAM (-) KAKU KUDUK (-)

DEMAM NYERI KEPALA KAKU KUDUK (+) DISORIENTASI TRISMUS SPASME OTOT MUKA NYERI KEPALA GANGGUAN PENGLIHATAN MUNTAH RIWAYAT GEJALA SERUPA

EPILEPSI MALARIA SEREBRAL MENINGITIS ENSEFALITIS TETANUS

TEKANAN DARAH NORMAL

MIGRAINE

Patofisiologi Pre-Eclampsia dan Eclampsia

Penyebab preeklampsia belum diketahui dengan pasti Diduga berhubungan dengan kegagalan relatif dari invasi tropoblas ke arteri spiralis di desidua basalis. Kegagalan tersebut dihubungkan dengan retensi muskuloelastik arteri spiralis, kegagalan denervasi saraf adrenergik dan peningkatan konsentrasi norepinephrine

Maternal vascular disease

Faulty placentation

Excessive trophoblast

Vasoactive agents, Prostaglandins, Nitric oxides, endothelins

Genetic Immunologic or Inflammatory factor

Reduced uteroplacental perfusion

Noxious agents, Cytokines, Lipid peroxida

Endothelial activation
vasospasme Capillary leak Activation coagulation

Hypertension, Seizures, Oliguria, Abruption, Liver ischemia

Thrombocytopenia Edema, Proteinuria, Hemoconcentration

Faktor Risiko Preeklampsia

Nuliparitas Umur ibu (>20 atau <35 tahun) African American Hipertensi kronik Kehamilan multipel Riwayat preeklampsia pada keluarga (saudara perempuan sekandung)

Penanganan Hipertensi dalam kehamilan

Pencegahan hipertensi dalam kehamilan: Pembatasan kalori, cairan dan garam tidak dapat mencegah hipertensi dalam kehamilan, bahkan dapat berbahaya bagi janin. Manfaat aspirin, kalsium dan obat-obat pencegah hipertensi dalam kehamilan belum terbukti Deteksi dini dan penanganan ibu hamil dengan faktor-faktor risiko sangat penting pada penanganan hipertensi dalam kehamilan dan pencegahan kejang.

ALUR TERAPI
HIPERTENSI KARENA KEHAMILAN TANPA PROTEINURIA

HAMIL > 37 MG HAMIL < 37 MG

TERMINASI KEHAMILAN PEMANTAUAN TEKANAN DARAH MENINGKAT PREEKLAMPSIA

PENGELOLAAN HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN TANPA PROTEINURIA

JIKA KEHAMILAN < 37 MINGGU
RAWAT JALAN PEMANTAUAN TEKANAN DARAH, PROTEINURIA & KONDISI JANIN TIAP MINGGU BILA KONDISI JANIN MEMBURUK / GANGGUAN PERTUMBUHAN JANIN RAWAT DAN PERTIMBANGKAN TERMINASI KEHAMILAN

JIKA KEHAMILAN > 37 MINGGU

TERMINASI KEHAMILAN

ALUR TERAPI
HIPERTENSI KRONIK

ANTI HIPERTENSI SUPERIMPOSED PREEKLAMPSIA ? ISTIRAHAT PEMANTAUAN JANIN OBSERVASI KOMPLIKASI

PREEKLAMPSIA GANGGUAN PERTUMBUHAN JANIN GAWAT JANIN

TERMINASI KEHAMILAN

PENGELOLAAN

HIPERTENSI KRONIK
LANJUTKAN PENGOBATAN HIPERTENSI SEBELUMNYA BILA DIASTOLIK > 110 mmHg ATAU SISTOLIK 160 mmHg BERIKAN ANTI HIPERTENSI PROTEINURIA SUPERIMPOSED PREECLAMPSIA ? ISTIRAHAT PEMANTAUAN PERTUMBUHAN & KONDISI JANIN TANPA KOMPLIKASI TUNGGU PERSALINAN ATERM JIKA TERDAPAT PREEKLAMPSIA, PERTUMBUHAN JANIN TERHAMBAT ATAU GAWAT JANIN TERMINASI KEHAMILAN OBSERVASI KOMPLIKASI

ALUR TERAPI
PREEKLAMPSIA RINGAN

HAMIL > 37 MG

TERMINASI KEHAMILAN PEMANTAUAN

TEKANAN DARAH, PROTEINURIA, REFLEKS, KONDISI JANIN

HAMIL < 37 MG

KENAIKAN PROTEINURIA

GANGGUAN PERTUMBUHAN JANIN TERMINASI KEHAMILAN

KENAIKAN TEKANAN DARAH RAWAT INAP

PREEKLAMPSIA

PENGELOLAAN

PREEKLAMPSIA RINGAN JIKA KEHAMILAN < 37 MINGGU DAN TIDAK TERJADI PERBAIKAN, LAKUKAN PENILAIAN 2 KALI/MG RAWAT JALAN
PEMANTAUAN TEKANAN DARAH PROTEINURIA 1X/HR & KONDISI JANIN BANYAK ISTIRAHAT DIIT BIASA TIDAK PERLU PENGOBATAN 2X/HR,

PENGELOLAAN

PREEKLAMPSIA RINGAN
JIKA KEHAMILAN < 37 MINGGU DAN TIDAK MEMUNGKINKAN RAWAT JALAN, RAWAT DI RS
PEMANTAUAN TEKANAN DARAH 2X/HR, PROTEINURIA 1X/HR & KONDISI JANIN BANYAK ISTIRAHAT DIIT BIASA TIDAK PERLU PENGOBATAN TIDAK PERLU DIURETIK, KECUALI TERDAPAT EDEMA PARU, DEKOMPENSASI KORDIS & GAGAL GINJAL AKUT PERTUMBUHAN JANIN TERHAMBAT PERTIMBANGKAN TERMINASI PROTEINURIA KELOLA SEBAGAI PREEKLAMPSIA BERAT TEKANAN DIASTOLIK TURUN SAMPAI NORMAL PASIEN DIPULANGKAN ISTIRAHAT & PERHATIKAN TANDA PREEKLAMPSIA BERAT TEKANAN DIASTOLIK NAIK RAWAT

PENGELOLAAN

PREEKLAMPSIA RINGAN JIKA KEHAMILAN > 37 MINGGU PERTIMBANGKAN TERMINASI KEHAMILAN

SERVIKS MATANG LAKUKAN INDUKSI OKSITOSIN 5 IU / 500 ml DEKSTROSE 5% 10 TETES/MENIT ATAU PROSTAGLANDIN SERVIKS BELUM MATANG PROSTA-GLANDIN / MISOPROSTOL / KATETER FOLEY / BEDAH CAESAR

ALUR TERAPI
PREEKLAMPSIA BERAT DAN EKLAMPSIA

KEJANG

ANTI KONVULSAN

ANTI KONVULSAN ANTI HIPERTENSI PASANG INFUS KESEIMBANGAN CAIRAN PENGAWASAN OBSERVASI TANDA VITAL, REFLEKS, DJJ, EDEMA PARU, UJI PEMBEKUAN DARAH

OLIGURIA SINDROM HELLP KOMA RUJUK

PERSALINAN 12 JAM (EKLAMPSIA) / 24 JAM (PREEKLAMPSIA)

GAWAT JANIN

PARTUS PERVAGINAM

BEDAH CAESAR

PENGELOLAAN

PREEKLAMPSIA BERAT & EKLAMPSIA PENGELOLAAN KEJANG

ANTI KONVULSAN PERLENGKAPAN PENGELOLAAN KEJANG LINDUNGI DARI TRAUMA ASPIRASI MULUT DAN TENGGOROK BARINGKAN PADA SISI KIRI, TRENDELENBURG O2 4-6 LITER/MEN

PENGELOLAAN

PREEKLAMPSIA BERAT & EKLAMPSIA

PENGELOLAAN UMUM JIKA DIASTOLIK > 110 mmHg BERIKAN ANTI HIPERTENSI SAMPAI DIASTOLIK ANTARA 90-100 mmHg PASANG INFUS RINGER LAKTAT UKUR KESEIMBANGAN CAIRAN KATETERISASI URIN JIKA JUMLAH URIN < 30 ML/JAM : Hentikan magnesium sulfat (MgSO4) dan berikan cairan IV (NaCl 0,9% atau RL) pada kecepatan 1 liter per 8 jam PANTAU EDEMA PARU PENGAWASAN OBSERVASI TANDA VITAL, REFLEKS & DJJ TIAP 1 JAM LAKUKAN UJI PEMBEKUAN DARAH

MAGNESIUM SULFAT UNTUK PREEKLAMPSIA DAN EKLAMPSIA

Alternatif Dosis awal Dosis pemeliharaan MgSO4 10cc/4gr IV infus RL 100cc digrojog selama 15 menit Sisa 6ml dalam 1000cc RL (20tpm) Frekuensi pernafasan minimal 16 kali/menit Refleks patella (+) Urin minimal 30 ml/jam dalam 4 jam terakhir Frekuensi pernafasan < 16 kali/menit Refleks patella (-), bradipnea (<16 kali/menit) Urin < 30 ml/jam pada hari ke 2 Jika terjadi henti nafas: Bantu pernafasan dengan ventilator Berikan Kalsium glukonas 1 g (20 ml dalam larutan 10%) IV perlahan-lahan sampai pernafasan mulai lagi

Syarat pemberian MgSO4

Hentikan pemberian MgSO4, jika: Siapkan antidotum

Obat Antihipertensi
-blocker Labetalol 10 mg oral (Jika respons tidak membaik setelah 10 menit, berikan lagi Labetolol 20 mg oral) Kalsium antagonis Nifedipin (Obat pilihan) diberikan 5-10 mg oral yang dapat diulang sampai 8 kali/24 jam. Jika respons tidak membaik setelah 10 menit, berikan tambahan 5 mg Nifedipin sublingual. ISDN Obat simpatolitik sentral Methyldopa Hidralazin (belum ada di Indonesia)
Penurunan tekanan darah yang terlalu besar akan mencetuskan fetal distress

PENGELOLAAN

DIAZEPAM
DOSIS AWAL DIASEPAM 10 MG IV SELAMA 2 MENIT

DOSIS PEMELIHARAAN
PEMBERIAN MELALUI REKTUM

DIAZEPAM 40 MG / 500 ML RINGER LAKTAT TIDAK MELEBIHI 100 MG/24 JAM

DIASEPAM 20 MG DALAM SEMPRIT 10 ml JIKA MASIH ADA KEJANG DOSIS TAMBAHAN 10 MG/JAM DAPAT DIBERIKAN MELALUI KATETER URIN KE DALAM REKTUM

PENGELOLAAN PERSALINAN
Persalinan harus diusahakan segera setelah keadaan pasien stabil. Penundaan persalinan meningkatkan risiko untuk ibu dan janin PREEKLAMPSIA BERAT PERSALINAN DALAM 24 JAM EKLAMPSIA PERSALINAN DALAM 12 JAM DILAKUKAN BEDAH CAESAR BILA : - Jika persalinan pervaginam tidak dapat diharapkan dalam 12 jam (pada eklampsia) atau dalam 24 jam (pada preeklampsia), lakukan seksio sesarea/ - Jika denyut DJJ < 100/menit atau > 180/menit lakukan seksio sesaria - Jika serviks belum matang, janin hidup, lakukan seksio sesaria. - Tidak ada koagulopati - Anestesi terpilih : anestesi umum JIKA TIDAK TERSEDIA ANESTESI UMUM - JANIN MATI - BBLR - LAKUKAN PERSALINAN PERVAGINAM JIKA PEMATANGAN SERVIKS BAIK INDUKSI OKSITOSIN 5 IU / 500 ML DEKSTROSE 5% ATAU PROSTAGLANDIN

Persalinan
Persalinan harus diusahakan segera setelah keadaan pasien stabil. Penundaan persalinan meningkatkan risiko untuk ibu dan janin Periksa serviks Jika serviks matang, lakukan pemecahan ketuban, lalu induksi persalinan dengan oksitosin atau prostaglandin Jika persalinan pervaginam tidak dapat diharapkan dalam 12 jam (pada eklampsia) atau dalam 24 jam (pada preeklampsia), lakukan seksio sesarea/ Jika denyut DJJ < 100/menit atau > 180/menit lakukan seksio sesaria Jika serviks belum matang, janin hidup, lakukan seksio sesaria. Jika anestesia untuk seksio sesaria tidak tersedia, atau jika janin mati atau terlalu kecil:

Usahakan lahir pervaginam Matangkan serviks dengan misoprostol, prostaglandin atau kateter Foley.

LAKUKAN RUJUKAN BILA:

OLIGURIA (<400 ML/24 JAM) SINDROM HELLP KOMA BERLANJUT > 24 JAM SETELAH KEJANG

PERAWATAN POSTPARTUM
ANTI KONVULSAN DITERUSKAN SAMPAI 24 JAM POSTPARTUM / KEJANG TERAKHIR ANTI HIPERTENSI JIKA TEKANAN DIASTOLIK > 110 mmHg PEMANTAUAN JUMLAH URIN - Jangan turunkan TD terlalu rendah karena berisiko gawat janin - Jangan berikan cairan berlebih (1500-2000 ml/hari) - Analgesia epidural lebih dipilih bila tidak ada koagulopati atau AT yang rendah - Pendekatan multispesialisasi - Postpartum pasien harus di monitor

Komplikasi preeklampsia pada janin

Komplikasi yang berhubungan dengan prematuritas Insufisiensi uteroplasental akut

infark plasenta dan atau abruptio plasenta intrapartum fetal distress stillbirth (pada kasus berat)
Insufisiensi uteroplasental kronik

Asimetris dan simetris janin SGA IUGR

Oligohydramnion

Komplikasi preeklampsia pada ibu

Manifestasi klinik

Kejang perdarahan serebral DIC dan trombositopenia Gagal ginjal Gagal hati atau ruptur hati Edema pulmo
Komplikasi obstetri

Insufisiensi uteroplasenta Abruptio plasenta Meningkatkan kejadian persalinan prematur Meningkatkan persalinan sesar

HELLP
Sekitar 10% pasien dengan preeklampsia berat berkembang menjadi sindrom HELLP Sindrom HELLP adalah subkategori dari preeklampsia ditandai dengan Hemolytic anemia, Elevated Liver enzymes, dan Low Platelets Hipertensi dapat minimal pada pasien dengan sindrom HELLP Tingginya angka stillbirth (10-15%) dan kematian neonatus (2025%)

Outcome maternal dan janin jelek

Kriteria diagnosis HELLP Syndrome

Hemolytic anemia:

Schistocytes pada apusan darah tepi Peningkatan bilirubin total Peningkatan LDH
Elevated liver enzymes:

Peningkatan AST, ALT Peningkatan LDH

Low platelets:

Trombositopenia

Terapi sindrom HELLP

Persalinan : terapi definitif untuk sindrom HELLP