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ICTERICIA NEONATAL

Carmen Fuentes Gutirrez. Noviembre 2007. Unidad de Neonatologa.
Hospital sMdel Rosell.
CONCEPTO
Se considera ictericia a la coloracin amarillenta de piel y mucosas ocasionada
por el depsito de bilirrubina. Clnicamente se manifiesta cuando la bilirrubina supera
los 5 mg/dl (25-60% de los RN a trmino y un porcentaje mayor de prematuros).
-Hiperbilirrubinemia precoz: bilirrubina total antes de las 24 h superior a 7 mg/dl.
-Hiperbilirrubinemia severa: bilirrubina total >20 mg/dl en RNT, >18 mg/dl en RNPT
con 1501-2500 g, >15 en RNPT con 1251-1500 g, >12 en RNPT <1250 g.
-Hiperbilirrubinemia prolongada: persiste ms de 15 das.
Origen de la bilirrubina: degradacin de las protenas que contienen el grupo hem (el
75% a partir de la hemoglobina de los hemates):
Hembiliverdinabilirrubina
CO
Fe
Transporte: la bilirrubina es insoluble en agua y es transportada al hgado unida a la
albmina; unida as no puede penetrar en el sistema nervioso central (no txica).
Frmacos (Ej: sulfonamidas) y los cidos grasos libres en exceso pueden desplazarla de
su unin a la albmina y convertirla en txica.
Captacin:al disociarse de la albmina atraviesa la membrana del hepatocito y se une a
la ligandina citoplsmica (esta aumenta con el fenobarbital) para ser transportada al
retculo endoplsmico liso.
Conjugacin:la bilirrubina no conjugada (indirecta) es transformada en bilirrubina
conjugada hidrosoluble (directa) por la enzima UDPG-T (uridina difosfato-
glucuroniltransferasa), inducible por el fenobarbital. Los dficits hereditarios de esta
enzima pueden producir una hiperbilirrubinemia grave (Ej s. de Crigler Najjar,
autosmico recesivo, por dficit total del sistema glucuroniltransferasa). En el s. de
Gilbert, recesivo ligado al sexo, el dficit es parcial y la hiperbilirrubinemia a la que da
lugar no es significativa si no se une a otros factores.
Excrecin:a travs del rbol biliar llega al intestino y se elimina por las heces. La
enzima intestinal glucuronidasa puede convertir a la bilirrubina conjugada en no
conjugada, con lo que se reabsorbe y llega de nuevo al hgado: circulacin
enteroheptica, que se ve aumentada con la disminucin de la ingesta enteral, atresias
intestinales, leo meconial, enfermedad de Hirschprung... Las bacterias intestinales
pueden convertir la bilirrubina conjugada en urobilinoides, que no son sustrato de la
glucuronidasa.
Metabolismo de la bilirrubina fetal: la mayor parte de la bilirrubina no conjugada del
feto se elimina hacia la circulacin materna. La produccin de bilirrubina conjugada es
escasa (menor flujo sanguneo heptico fetal, disminucin de ligandina y UDPGT), y
suele ser hidrolizada en el intestino y reabsorbida.
VALORACIN
Debe valorarse con luz natural, presionando la piel con el dedo para una mejor
visualizacin, durante la estancia hospitalaria y previo al alta. Es muy importante un
examen posterior al alta si esta se produce antes de las 48 horas.
La exploracin fsica no es un parmetro fiable para valorar la concentracin de
bilirrubina.
En la mayora de los nios a trmino y prximos al trmino sanos con niveles de
bilirrubina inferiores a 15 mg/dl su medida transcutnea en la zona esternal proporciona
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una estimacin vlida de su valor. Se necesitan ms estudios para afirmarlo en
prematuros.
Los datos sobre las diferencias entre el valor de la bilirrubina capilar y venosa no
son concluyentes, por lo que basta un valor capilar en rango de tratamiento para
iniciarlo.
ICTERICIA FISIOLGICA
Es muy frecuente, comienza despus de las primeras 24 horas de vida, valor
mximo 12,9 mg/dl si la lactancia es artificial y 15 mg/dl si es materna, dura menos de
una semana el RNT (3 semanas o ms si lactancia materna) y menos de 2 en el RNPT,
bilirrubina directa >2 mg/dl (o superior al 15% del valor de la bilirrubina total),
aumento diario inferior a 5 mg/dl, no se acompaa de otros sntomas.
Se debe al aumento de la produccin de bilirrubina (aumento del volumen de
hemates/kg, disminucin de la supervivencia (90 das frente a 120) y aumento de la
eritropoyesis ineficaz), aumento de la circulacin enteroheptica (ms glucuronidasa
intestinal, menor motilidad, menos bacterias), captacin y conjugacin defectuosas, y
disminucin de la excrecin heptica.
FACTORES DE RIESGO
Prematuridad (especialmente <1500 g), asfixia con Apgar <3 a los 5 minutos o
hipoxia superior a una hora con PaO
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<40 mmHg, acidosis con PH<7,10 ms de una
hora, hipotermia con T rectal <35C, hipoalbuminemia con cigras <3 g/dl, ayuno,
hipoalimentacin, evidencia de hemlisis, sepsis o meningitis.

FACTORES DE RIESGO DE HIPERBILIRRUBINEMIA SEVERA
MAYORES: alta con valores lmite de bilirrubina, ictericia iniciada en primeras 24 h,
incompatibilidad de grupo con test de Coombs directo positivo u otras causas de
enfermedad hemoltica (Ej: dficit de G6PDH), edad gestacional 35-36 s, hermano que
ha recibido fototerapia, cefalohematoma u otros hematomas importantes, lactancia
materna exclusiva sobre todo cuando se produce una prdida excesiva de peso, raza
asitica
MENORES: alta con valores intermedios de bilirrubina, edad gestacional 37-38,
hermano con ictericia, macrosoma o madre diabtica, edad materna 25 aos, gnero
masculino.
DISMINUYEN EL RIESGO: bilirrubina baja al alta, edad gestacional 41 s, lactancia
artificial exclusiva, raza negra, alta despus de las 72 h de vida.
TOXICIDAD DE LA BILIRRUBINA
Sigue siendo motivo de controversia. El problema es que las concentraciones de
bilirrubina que son txicas para un neonato pueden no serlo para otros o incluso para el
mismo en circunstancias clnicas diferentes.
La penetracin de la bilirrubina en el cerebro se produce como bilirrubina libre o
unida a la albmina si se produce una alteracin de la barrera hematoenceflica
(hiperosmolaridad, anoxia, hipercapnia, mayor permeabilidad en prematuros).
El quernctero: coloracin amarillenta del cerebro por la bilirrubina junto con
pruebas de una lesin neuronal (necrosis, prdida neuronal y gliosis).
Encefalopata aguda por bilirrubina: con 3 fases:
1Hipotona, letargia, llanto agudo y problemas de succin.
2Hipertona de los msculos extensores, fiebre y convulsiones. Muchos
fallecan en esta fase.
3Hipotona a la semana de vida.
Encefalopata crnica por bilirrubina: atetosis, sordera neurosensorial, displasia
dental, limitacin de la mirada vertical y ligeros dficits intelectuales.
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Toxicidad por bilirrubina y enfermedad hemoltica: segn los estudios hasta la
fecha, si la concentracin de bilirrubina total se mantiene por debajo de 20 mg/dl es
poco probable una encefalopata por bilirrubina.
Toxicidad y recin nacido a trmino sano: apenas se dispone de pruebas que
demuestren un resultado neurolgico adverso en RN a trmino sanos con una bilirrubina
inferior a 25-30 mg/dl. La hiperbilirrubinemia se ha asociado con anomalas de las
respuestas evocadas audiomtricas del tronco cerebral, de las caractersticas del llanto y
de variables neuroconductuales. Sin embargo, estos cambios se resuelven cuando la
concentracin disminuye y no se identifican secuelas a largo plazo.
Toxicidad y neonato de bajo peso al nacimiento: no depende de la concentracin
de bilirrubina sino de su estado clnico general.
Informes recientes demuestran que el quernctero, aunque un suceso raro, sigue
ocurriendo en Estados Unidos y en otros pases (la mayora con lactancia materna sin un
adecuado seguimiento unido a la notable prevalencia de polimorfismos del gen UDP-
GT1A1, que destacan las deficiencias de conjugacin heptica de la bilirrubina).
La cifra crtica de bilirrubina en el momento actual para un neonato a trmino sano es
30 mg/dl.
LACTANCIA MATERNA E ICTERICIA
Ictericia por leche materna: de inicio tardo, la bilirrubina puede alcanzar
los 20-30 mg/dl a los 14 das, normalizndose a las 4-12 semanas de vida (factores no
identificados que interfieren el metabolismo de la bilirrubina).
Ictericia por lactancia materna: por disminucin de la ingesta de leche, lo
que da lugar a un aumento de la circulacin enteroheptica.
Numerosos estudios han descrito una asociacin entre la lactancia materna y una
incidencia e intensidad aumentadas de hiperbilirrubinemia, tanto en los primeros das de
la vida como en la gnesis de la ictericia neonatal prolongada (ingesta inadecuada y
grados variables de deshidratacin y prdida de peso). Hay autores que describen una
asociacin entre la ictericia por leche materna prolongada (>14 da.s) y el sndrome de
Gilbert.
RELACIN ENTRE ICTERICIA E ITU
Hay estudios que demuestran que el inicio de la ictericia despus de los 8 das de
vida o el incremento de la bilirrubina conjugada pueden ser el primer signo de ITU en
nios asintomticos menores de 8 semanas (Se encuentra una incidencia de ITU similar
a la de nios febriles de la misma edad, 5-11% ).
La hiperbilirrubinemia asociada con ITU se justifica:
-Incremento de bilirrubina no conjugada: por la hemlisis causada por E. coli u
otros Gram negativos.
-Incremento de bilirrubina conjugada: secundaria a colestasis (cambios en la
microcirculacin heptica, efectos directos debidos a productos bacterianos y
mediadores inducidos por endotoxinas).
Parece justificado incluir un sedimento urinario y un urocultivo en neonatos
ictricos, asintomticos a partir de la semana de vida (por supuesto tambin antes de esa
edad si la clnica lo sugiere).
CAUSAS DE ICTERICIA
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ICTERICIA
Medir Bb Total
Bb < 12 y RN > 24h vida
Control Bb Test Coombs
Coombs negativo
Bb > 12 y RN < 24h vida
Coombs positivo
- Identificar anticuerpos: Fenotipo
Rh, AB0, Kell
- Normalmente precisan estudio de
anemia
Bb Directa
Bb Directa > 2
Hepatitis
Infecciones intratero
virus, toxoplasma
Sfilis
Sepsis
Galactosemia
Dficit alfa-1-antitrip.
FQ
Hiperalimentacin
Colestasis
Hemocromatosis
Obstruccin biliar
Tirosinemia

Bb Directa < 2
Hematocrito
Policitemia
Normal o bajo
Morfologa eritrocitaria
anormal
Esferocitosis, eliptocitosis,
estomatocitosis, picnocitosis,
Incompatibilidad AB0, dficit
enzimtico eritrocitario, alfa-
talasemia, frmacos, CID
normal
Hemorragia encapsulada, aumento
circulacin enteroheptica, LM,
hipotiroidismo, Sd. Crigler-Najar, HMD,
SdDR, Asfixia, Infeccin, Gilbert,
Frmacos, galactosema (precoz)
Estudio
Eritropatologa
Serologa TORCH
Serologa virus hepatitis
A-B-C
VIH, CMV
ReactantesFA y cultivos
Cuerpos reductores en orina
Nivel alfa-1-antitripsina
Test del sudor?
Estudio quimiotripsina
Funcin heptica: Transas,
FA, GGT, coagulacin,
amonio, alb, colesterol
Eco heptico-biliar
agrafa heptica HIDA
Aminoacidemia y
aminoaciduria
Fondo de ojo
Hormonas tiroideas

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PRUEBAS DE LABORATORIO
1. Bilirrubina total.
2. Grupo sanguneo, Rh y test de Coombs directo.
3. Hematocrito.
4. Extensin de sangre perifrica (morfologa de los hemates) y determinacin de
reticulocitos (si >6% +Hb<13 sugiere hemlisis): para detectar causas de
enfermedad hemoltica TCD negativo.
5. Medicin de albmina srica (opcional).
6. Bilirrubina directa: si signos de colestasis (heces hipoclicas, orina colrica) o
15 das.
7. Si ictericia prolongada: investigar hepatopata, infeccin congnita, defectos
metablicos o hipotiroidismo.
8. Cribado del dficit de G6PD: si respuesta pobre a fototerapia o historia familiar,
etnia (africana, asitica y mediterrnea) lo sugieren.

TRATAMIENTO DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRECTA
En la actualidad se prefiere una actitud menos agresiva que en dcadas pasadas.
Fototerapia (simple, doble, combinada con fibra ptica): la exposicin a la luz
cuya longitud de onda est entre 420-460 nm degrada la bilirrubina cutnea a ismeros
no neurotxicos en el espacio extravascular, que unidos a la albmina se transportan al
hgado y se excretan sin conjugar. Puede ser convencional (luz blanca de 4,5 a 5
mcw/cm
2
desde arriba) o intensiva (luz azul de 9,5 mcw/cm
2
arriba y 11 mcw/cm
2
desde
abajo.
La eficacia de la fototerapia mejora al aumentar la superficie expuesta, colocando varias
unidades de fototerapia alrededor del paciente. Inicio segn grficas.
En nuestra Unidad se puede administrar mediante 2 sistemas:
-Fototerapia integrada en cuna trmica babytherm 8010(6 lmparas halgenas de luz
blanca con una duracin de 1000 horas, a 80 cm del neonato).
-Sistema de fototerapia Microlite: consta de 3 bombillas con una irradiacin media
medida en el centro del colchn de 400-520 nm y una duracin de 1000 horas, situada a
43 cm del neonato. Si el neonato est en incubadora debe existir un espacio de 5-8 cm
entre la lmpara y la incubadora para evitar el sobrecalentamiento.
La cifra de bilirrubina se reduce en 1-2 mg/dl cada 4-6 horas (si no: fracaso de
fototerapia).
CUIDADOS DEL NIO EN FOTOTERAPIA
-Peso diario, control de temperatura, proteccin ocular.
-Cambios posturales (prono-supino) cada 3 horas.
-Mantener hidratacin adecuada, con buena diuresis (lactancia materna y/o artificial).
La fototerapia aumenta las prdidas insensibles entre 20-40%. Si no hay deshidratacin,
no son necesarios la fluidoterapia iv ni otros suplementos (Ej suero glucosado oral,
agua) de forma rutinaria. No hay evidencia de que la administracin excesiva de
lquidos afecte la concentracin srica de bilirrubina.
-Control analtico de cifra de bilirrubina.
EFECTOS SECUNDARIOS
Diarrea, erupciones cutneas, sobrecalentamiento o enfriamiento, aumento de las
prdidas insensibles de agua (20%), trombopenia, transtorno de la funcin plaquetaria,
dao en la retina...


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Grfica de la SEN para administracin de fototerapia.

Exanguinotransfusin: indicada en:
1. Fracaso de fototerapia
2. Correccin de la anemia y mejora de la ICC en casos de hydrops.
3. En la enfermedad hemoltica: si bilirrubina de cordn >4,5 y Hb <11, si aumenta
ms 1 mg/dl/h pese a fototerapia, si aumenta ms de 0,5 mg/dl/h y Hb 11-13, i
cifra de 20, progresin de la anemia pese a nivel de bilirrubina controlado con
fototerapia
Se utiliza sangre completa: reconstituda, irradiada y fresca (<7 das y con
hematocrito 45-50%), preparada a partir de un concentrado de hemates y plasma
fresco congelado. La sangre ser O RH negativo con compatibilidad cruzada para
madre e hijo.
De doble volemia: 160 cc/kg.
Tcnica:
-Neonato bajo fuente de calor (cuna trmica de CI) con monitorizacin
cardiorrespiratoria y TA, estmago vaco(a dieta desde 4 horas antes y con sonda
orogstrica abierta), sondaje vesical. Tcnica asptica.
- Sangre calentada a 37C, va central (vena umbilical), conexin con llave de 3
pasos con jeringa, mtodo de extraccin-inyeccin (<1500g 5 cc, 1500-2500 g
10 cc, 2500-3500 g 15 cc, >3500 g 20 cc). La tcnica isovolumtrica puede ser
mejor tolerada en neonatos pequeos, enfermos o con hidropesa..
- Movilizar la bolsa de sangre peridicamente para homogeneizar el hematocrito en
todos los pases, la velocidad del recambio depende de la tolerancia
hemodinmica (el tiempo recomendado es de 1 hora).
- Slo se administra calcio cuando se documenta la hipocalcemia o hay signos de la
misma (agitacin y taquicardia, Q-T
c
>0,4 s (sstole prolongada)).
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-Determinacin de Hb, Ca y bili al inicio, mitad y final; pH, K y glucosa al final.

-Complicaciones: hipocalcemia/hipomagnesemia, hipoglucemia, alcalosis/acidosis
metablica, hiperpotasemia, trombosis, vasoespasmo, hemorragias, infecciones,
hemlisis, enfermedad injerto contra husped, hipo/hipertermia.
Otros tratamientos:
-Fenobarbital: inductor enzimtico: favorece la captacin, glucuronoconjugacin y
excrecin de bilirrubina. Periodo de latencia de 48-72 h. Dosis de 5-8 mg/kg/da v.o.
-Metaloporfirinas: inhiben competitivamente la hemooxigenasa (enzima limitante del
catabolismo del hem en bilirrubina) reduciendo la produccin de bilirrubina. Todava en
fase experimental. Segn una revisin Cochrane no se puede recomendar este
tratamiento de forma rutinaria (reducen los niveles de bili y la necesidad de fototerapia,
pero no hay evidencia de que disminuyan el riego de kerncterus o las secuelas a largo
plazo en el neurodesarrollo debidas a la encefalopata bilirrubnica.
-Inmunoglobulina iv (bloqueo de la hemlisis): usada en las formas graves de la
isoinmunizacin Rh (gammaglobulina inespecfica 0,5-1 g en 2 horas, se puede repetir
la dosis en 12 horas). Son pocos los estudios realizados para generalizar este
tratamiento.

CONTROL DE LA ANEMIA TARDA EN LA ISOINMUNIZACIN RH
Hay que realizar hematocrito, bilirrubina y reticulocitos a la semana del alta y
cada 2 semanas hasta los 3 meses. Si existe anemia tarda hiporregenerativa grave, es
til la eritropoyetina recombinante humana, a 200 U/kg va subcutnea, 3 das a la
semana durante 3-5 semanas. El inicio se recomienda hacia la 3 semana de vida (ttulos
de Ac circulantes suficientemente bajos).

CONTROL AUDITIVO EN ICTERICIA SEVERA
En nuestra Unidad se repiten las Otoemisiones cuando el neonato supera la cifra
de bilirrubina de 20 mg/dl y se realizan PEACT (potenciales auditivos de tronco
cerebral), con posterior revisin en Servicio de ORL si presentan alguna alteracin,
aunque por lo general no se registran secuelas a largo plazo.
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TRATAMIENTO DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRECTA EN
NEONATOS DE BAJO PESO AL NACIMIENTO
La fototerapia es capaz de controlar los niveles de bilirrubina en la mayora de
los < 2500 g. La exanguinotransfusin realizada con bajos niveles de bilirrubina (los
recomendados en estos nios) es menos eficaz que la fototerapia en la reduccin
prolongada de la bilirrubina en nios con ictericia no hemoltica. El kerncterus ha
desaparecido prcticamente en esta poblacin. Es por ello que se cuestionan los criterios
tradicionales para la exanguinotransfusin en estos nios, siendo considerada con cifras
de 20 mg/dl por algunos autores. Se procurar evitar en los grandes inmaduros,
hemodinmicamente inestables o con enfermedad respiratoria grave.

ICTERICIA POR HIPERBILIRRUBINEMIA DIRECTA O CONJUGADA
La bilirrubina directa es mayor de 2 mg/dl o representa ms del 20% de la
bilirrubina total. Se debe a una disminucin o ausencia del flujo biliar o anomalas en la
formacin de la bilis la secrecin de lpidos biliares, la sntesis de enzimas
hepticas y se produce malabsorcin de vitaminas liposolubles (A,D,E,K) y de las
grasas.
El 80% se debe a 4 causas:
1. Colestasis neonatal intraheptica transitoria: trmino actual de la hepatitis
neonatal idioptica (20-30%).
2. Atresia de vas biliares (30-40%).
3. Dficit de 1antitripsina (5-10%)
4. Colestasis intrahepticas familiares progresivas (5-10%).
Clnica: la ictericia persiste o aparece a los 10-15 das, con heces de coloracin
blanquecina o griscea, orina colrica, hepatomegalia y/o esplenomegalia. bili directa,
GGT, fosfatasa alcalina y cidos biliares plasmticos.
Diagnstico:
Bili total y fracciones, GOT, GPT, GGT, fosfatasa alcalina y colesterol.
NIVEL DIAGNSTICO I:
-Descartar patologa infecciosa: cultivos de sangre, orina y LCR segn clnica;
serologas de hepatitis A, B y C, VIH, TORCH.
-Descartar trastorno metablico: sustancias reductoras en orina, 1antitripsina.
-Funcin tiroidea.
-Test del sudor.
-Aminoacidemia y aminoaciduria.
-Ecografa renal: quistes de coldoco, litiasis biliar y atresia de vas biliares.
NIVEL DIAGNSTICO II:
-Gammagrafa hepatobiliar con Tecnecio-99. Informa sobre la continuidad de las vas
biliares con el intestino delgado (descarta atresia de vas biliares). En ausencia de
excrecin intestinal se pasa al nivel III.
NIVEL DIAGNSTICO III: biopsia heptica.
NIVEL DIAGNSTICO IV: cuando no se puede distinguir entre causas quirrgicas y
no quirrgicas. Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica o transheptica
percutnea (visualizacin de la permeabilidad de los conductillos biliares).
Tratamiento:
-Portoenterostoma (Kasai) antes de los 45 das en la atresia de vas biliares.
Tratamiento de los quistes de coldoco y litiasis biliar.
-Transplante heptico: sobre todo en dficit de 1antitripsina y atresia de vas biliares.
-Soporte nutricional: dieta hipercalrica(125-150% de las necesidades energticas) y
normoproteica (2-3 g/kg/d). Suelen utilizarse hidrolizados y dextrinomaltosa (3-5%).
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Lpidos 35-45% de la energa (malabsorcin), de ellos 30-50% en forma de MCT (1-2
cc/kg/d). Suplemento de vitaminas liposolubles: Vit A (5000 UI/d ), Vit D
3
(1000-2000
UI/d), Vit E (50 mg/semana), Vit K (5 mg/semana); calcio 50 mg/kg/d.
-Tratamiento colertico:
cido ursodesoxiclico: 10 mg/kg/12 h.
Resinas de intercambio inico: resincolestiramina 0,5-1 g/kg/d en 3 dosis;
colestipol 5-20 g/d.
Fenobarbital: 3-5 mg/kg/d en 3 dosis.
-Tratamiento de la colangitis (frecuente tras ciruga de atresia de vas biliares): Cubrir
grmenes Gram(-): amoxi-clavulnico, aminoglucsido+cefalosporina de 3 generacin.

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