Anexa 7.6.4.2.59.5.2.

3
Nr. nreg./Data (Beneficiar)
/..

Nr. nreg/Data (OI)

/..
Cerere de Pre-finanare
Data cererii de pre-finanare [........]
n atenia
[Adresa Autoritii de Management]

Programul Operaional Regional 2007-2013

Axa prioritar ..
Domeniul de intervenie
Codul proiectului: .
Titlul proiectului: ..
Denumire i adresa Beneficiarului: ... .

Domnule/Doamn,
Subsemnatul/a, .. (nume reprezentant legal), solicit prin prezenta pre-finanarea n
cadrul contractului menionat mai sus.
Suma cerut este n valoare de ... RON reprezentnd 15% din
valoarea eligibil a contractului de finanare.
S-au anexat urmtoarele documente suport:
contractul/contractele semnat/e cu furnizorul/ii de bunuri/ prestatorul de
servicii/executantul de lucrri;
dosarul coninnd documentele aferente procedurii de achiziie public (inclusiv
Avizul UCVAP sau ANRMAP dac este cazul)
identificarea financiar (pentru contul de pre-finanare);
garania bancar de prefinanare n original (dac este cazul).
Plata trebuie fcut n urmtorul cont bancar:...[cod IBAN, numele i
adresa bncii].1
Cu stim,
[semntura]
[tampila]
[nume i prenume2]
[funcia]
1

Indicai numrul de cont precizat n formularul de identificare financiar anexat Contractului.

Cererea de pre-finanare va fi semnat de ctre reprezentantul legal al beneficiarului.