Judeul ..................

Nr. nregistrare SZ

Localitatea .....................................................

CNP pacient

Spitalul ............................................................

ntocmit de: ...............................................................

Secia ................................................................

parafa medicului

FI DE SPITALIZARE DE ZI
NUMELE .......................................... PRENUMELE ............................................................ Sexul M/F
Data naterii: zi

lun

Domiciliul legal: judeul

Sect.

Mediul U/R

an

Grup sangvin: A/B/AB/0; Rh + / -

Localitatea ...................................................

Alergic la: .............................................................

Str. .................................................................... Nr. ...... Data deschidere fi ora

Reedina: judeul

Localitatea .......................................................................

Sect.

Str. .................................................................... Nr. ...... Data nchidere fi:

Mediul U/R

Cetenie:

Romn

Strin

Ocupaia: fr ocupaie (1); salariat (2); lucrtor pe cont propriu (3);

patron (4); agricultor (5); elev/ student (6); omer (7); pensionar (8)

zi

zi

lun

an

lun

ora
an

Nr. vizite n
spitalizare de zi:

Locul de munc ..............................................................................

Nivel de instruire: fr studii (1); ciclu primar (2); ciclu gimnazial (3); coal profesional (4); liceu (5)
coal postliceal (6); studii superioare de scurt durat (7); studii superioare (8); nespecificat (9)
C.I / B.I. seria
Statut asigurat:

Nr.

Certificat natere (copil) seria

Asigurat CNAS

Tip asig. CNAS: Obligatorie CAS

Nr.

Asigurare voluntar
Facultativ CAS

Neasigurat
Eurocard

Acord internaional

Categ. asig. CNAS: salariat (1); coasig. (2); pensionar (3); copil<18 ani (4); elev/ucenic/student 18-26 ani (5);
gravid (6) veteran (7); revoluionar (8); handicap (9); PNS (10); ajutor social (11); omaj (12); alte (13)
Nr. din registrul naional:
Tip servicii spitalizare de zi (asigurai CNAS):
Diagnosticul principal:............................... ................................ ..................... ...............................................
................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ...........................................

Diagnostice secundare la externare (complicaii / comorbiditi):

1. ................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ...........................................
2. ................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ...........................................
3. ................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ...........................................
4. ................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ...........................................
5. ................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ...........................................
6. ................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ...........................................
7. ................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ...........................................
Semntura i parafa medicului curant
..........................................................
23.18 A4 t2

EXPLORRI / INVESTIGAII / PROCEDURI / ANALIZE EFECTUATE

Data vizitei:

zi

luna

anul

Explorri funcionale:
Denumirea

Codul

Nr.

1. .............................................................. ....................................................................................................
2. .............................................................. ....................................................................................................
3. .............................................................. ....................................................................................................
4. .............................................................. ....................................................................................................
5. .............................................................. ....................................................................................................
6. .............................................................. ....................................................................................................

Investigaii radiologice:
Denumirea

Codul

Nr.

Codul

Nr.

Codul

Nr.

7. .............................................................. ....................................................................................................
8. ............................................................. ....................................................................................................
9. ............................................................. ....................................................................................................
10. ............................................................. ....................................................................................................
11. ............................................................. ....................................................................................................
12. ............................................................. ....................................................................................................

Alte proceduri terapeutice:

Denumirea
13. ............................................................. ....................................................................................................
14. ............................................................. ....................................................................................................
15. ............................................................. ....................................................................................................
16. ............................................................. ....................................................................................................
17 .............................................................. ....................................................................................................
18. ............................................................. ....................................................................................................

Analize de laborator:
Denumirea
19. ............................................................. ....................................................................................................
20. ............................................................. ....................................................................................................
21. ............................................................. ....................................................................................................
22. ............................................................. ....................................................................................................
23. ............................................................. ....................................................................................................
24. ............................................................. ....................................................................................................
25. ............................................................. ....................................................................................................
26. ............................................................. ....................................................................................................

TRATAMENTE EFECTUATE
Data vizitei:

zi

luna

anul

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

EPICRIZA: ...................................................................................... ............................................................................... ...........................................................

................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................
................................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

Semntura i parafa medicului,

......................................................