Clase 8: PATOLOGIA DEL OIDO MEDIO Dr.

Rodriguez Antes de hablar del tema vamos a hablar del punto crtico que tiene que ver mucho con la patogenia de las infecciones del odo medio que es la TROMPA DE EU TA!U"O# Es un conducto osteofibrocartilaginoso$ tiene % segmentos un segmento &seo ' un segmento cartilaginoso$ m(s o menos en un adulto mide alrededor )* mm$ de stos 1/3 es seo el que est hacia la caja timpnica y 2/3 son fibrocartilaginosos. Es al rev+s del ,onducto auditivo e-terno .,AE/ que son %0) &seos ' 10) cartilaginoso# 2a uni&n de la parte &sea ' el segmento fibrocartilaginosa del ,AE que es una 3ona m(s estrecha se llama istmo# Tambi+n como un recuerdo fisiol&gico el orificio timp(nico de la trompa de Eustaquio est( locali3ado en la pared anterior de la ca4a timp(nica# Esta trompa tiene un orificio farngeo en la pared lateral de la nasofaringe$ este orificio farngeo se apertura activamente gracias a la acci&n del m5sculo periestafilino externo o tambi+n llamado tensor del velo del paladar# Entonces la trompa de Eustaquio cumple ) funciones principales6 7entilaci&n es decir mantener una presi&n gaseosa de O% ' de otros gases en el odo medio mu' similar o casi igual a la presi&n del medio ambiente# Drenar$ eliminar secreciones del odo medio a trav+s del conducto hacia la nasofaringe 8unci&n de protecci&n es decir debe cerrarse para prevenir la entrada o el flu4o de secreciones de la nasofaringe al odo medio# ,omo consecuencia de esto tenemos que para las % primeras funciones de ventilaci&n ' drena4e necesitamos que la trompa de Eustaquio este abierta$ mientras que para la )ra funci&n q es la de protecci&n necesitamos que este cerrada# En resumen generalmente est( cerrada$ se abre activamente pero por fracciones de segundos$ que sumados en %9 horas est( abierta la trompa de Eustaquio * minutos en total# . la ma'or parte del tiempo se encuentra cerrada#/ E-isten diferencias entre la trompa de Eustaquio del ni:o ' del adulto$ mientras m(s peque:o ma'ores diferencias6 1ro en la trompa de Eustaquio al nacimiento mide 1; a1< mm= en el adulto llega alcan3ar casi el doble )*mm# %do la angulaci&n de la trompa con relaci&n a la faringe en el ni:o es casi hori3ontal$ en el adulto llega a un (ngulo de mas o menos 9* grados

)ro la acci&n del musculo periestafilino e-terno en el adulto es m(s efectiva que en el ni:o Esto condiciona que el ni:o por su edad tenga una disminuci&n de la funci&n en relaci&n al adulto$ es un factor importante que nos e-plica que la patologa de odo medio en el ni:o es m(s com5n que en el adulto# 2as alteraciones de la membrana de la trompa de Eustaquio los podemos dividir en % grandes grupos6 Problemas que cursan con obstrucci&n$ es mucho m(s com5n Problemas que cursan con permeabilidad anormal# 2a obstrucci&n puede ser6 "ntrnseca$ quiere decir q se origina en la misma trompa de Eustaquio por e4emplo un proceso inflamatorio$ alergias$ obstrucci&n funcional por mala funci&n del musculo periestafilino$ las cosas q dependen de la misma trompa# E-trnseca sobre todo compresiones e-ternas$ adenoides que pueden obstruir la trompa de Eustaquio$ ' no son parte de ella$ tumores nasofarngeos# > en cuanto a la permeabilidad anormal quiere decir que la trompa de Eustaquio esta anormalmente abierta$ est( abierta m(s de lo que debera estar$ eso se ve principalmente en patologas o en cuadros que cursan con disminuci&n brusca de presi&n?@$ pero tambi+n en alteraciones hormonales el embara3o$ la menopausia$ no quiere decir q todas las mu4eres con menopausia van a sufrir esto= pero se ha descrito ' se postula que puede ver una alteraci&n en los tensi&n superficial de los te4idos peritubarios# !"!"# $%&"' '()&' * $'+ Es un proceso inflamatorio agudo bacteriano$ viral$ m(s com5n bacteriano$ de la mucosa que reviste la cavidad del odo medio# Es una de las patologas m(s comunes en las cuales se indica el uso de antibi&ticos$ demanda un gran costo a nivel mundial# 2a OMA es una patologa mucho m(s frecuente en ni:os peque:os$ ha' % picos6 Entre los A ' 11 meses > el %do pico entre los 9 ' * a:os de edad# El AB C de ni:os menores de 1 a:o han tenido un cuadro de OMA .m(s de la mitad/ uno o m(s ' <B C han tenido un episodio o m(s de OMA antes de los % a:os# De ah que casi el 1BBC han tenido un episodio de OMA antes de los * o A a:os# > el *B C han tenido % o m(s episodios de OMA antes de lo?#####@# Deneralmente la OMA se relaciona con una infecci&n del tracto respiratorio superior$ va asociada#

En cuanto a la etiologa las bacterias m(s frecuentes que vamos a encontrar en esta patologa$ destacamos estas )6 treptococo pneumoniae o neumococo$ el Eaemophilus influen3a$ el no encapsulado$ el no tipificable$ mora-ella catarrhalis entre los ) m(s o menos van a ser responsables del AB a <BC de todos los episodios de otitis media aguda# 2os otros son poco m(s raros# Por ah en lactantes aumenta la presencia de Dram negativos E#,oli$ Flebsiella# 2as formas clnicas que tenemos de la otitis media aguda son tres6 2a otitis media aguda bacteriana q es la m(s com5n$ generalmente se asume que la otitis media aguda es una infecci&n bacteriana$ aunque se ha demostrado 5ltimamente que no es as$ que ha' una participaci&n viral$ pero tradicionalmente se habla de la OMA como una infecci&n bacteriana# Tambi+n tenemos un tipo de Otitis media aguda necroti3ante$ que cada ve3 es m(s rara$ pr(cticamente en pases desarrollados es ine-istente# > la otra forma en la OMA viral# Desde el punto de vista anatomopatologico la OMA tienen 9 fases6 1# 2a fase de Eiperemia6 En la que s&lo ha' hiperemia ' edema de la mucosa %# 2a fase E-udativa6 En la que adem(s ha' salida de suero trasudado hacia la ca4a timp(nica# )# 2a fase upurativa6 En la que por acci&n de las bacterias ha' necrosis tisular ' el liquido se vuelve purulento$ puede haber erosi&n$ puede haber perforaci&n de tmpano# 9# 2a fase Resolutiva6 En la cual todo vuelve progresivamente a lo normal ' el odo medio se recupera ad integrum osea completamente# i ha habido una perforaci&n$ la perforaci&n en la fase de resoluci&n se cierra# Entonces el cuadro clnico$ en primer lugar$ vara de acuerdo a la fase en que este el episodio de otitis media$ generalmente ha' un antecedente previo de infecci&n de va a+rea superior6 un resfriado$ una faringitis$ es lo com5n$ luego de eso vamos a tener un dolor en el odo una otodinia $ una otalgia de acuerdo como lo quieran llamar$ que es un dolor profundo$ no es un dolor e-terno$ es un dolor profundo ' la intensidad va a variar de un dolor leve a un dolor mu' fuerte que el ni:o no tolera $ generalmente son ni:os$ la fiebre puede ser alta sobre todo en los ni:os peque:os$ ' cuando el proceso llega a la fase supurativa &sea quiere decir que se forma pus ' la pus sale a trav+s del tmpano generalmente el dolor ' la fiebre disminu'en $ la hipoacusia puede presentarse$ es una hipoacusia de transmisi&n$ puede haber autofonia$ puede haber acufenos$ ' la otorrea que no se presenta en las etapas iniciales pero que cuando llegamos a la

fase supurativa va a ser al inicio una otorrea serohematica posteriormente purulenta franca# GPorqu+ serohem(tica@ porque la ruptura del tmpano va a lesionar peque:os vasitos que ha' en el tmpano ' eso puede producir un sangrado escaso que no se presenta siempre# Entonces ,-mo hacemos el diagnstico. El diagnostico principalmente lo hacemos en base a la anamnesis$ a los sntomas# > a un e-amen general l&gico$ pero bsicamente en base a un examen que es la otoscopia$ que es un e-amen q uds$ en las pr(cticas tienen que hacerlo$ tienen que aprender a ver odos aprender a hacer una otoscopia# Entonces la otoscopia vara de acuerdo a las fases de la OMA6 ,uando estamos en la fase inicial vamos a ver simplemente un enro4ecimiento del mango del martillo ' de la pars fl(ccida$ luego 'a +ste enro4ecimiento va abarcar toda la membrana timp(nica$ va a ver una congesti&n$ un engrosamiento del tmpano$ 'a los reparos normales que vemos en el tmpano6 mango del martillo$ la ap&fisis corta$ el triangulo luminoso 'a no se van a ver claramente$ posteriormente cuando eso avan3a vamos a encontrar un abombamiento significa como una protusi&n hacia afuera de la membrana timp(nica por la presi&n que e4erce la secreci&n purulenta generalmente en el odo medio ' en la fase supurativa va a ver una peque:a perforaci&n en la pars tensa que muchas veces vamos a encontrar una 3ona con un punto brillante $ 3ona por donde va a salir la pus como un latido eso se llama el #"(/ &% #0%"1% en algunos casos lo hemos visto$ en alg5n caso de otitis media aguda supurada# > en la fase de resoluci&n todo va a regresar progresivamente hacia lo normal$ desde la fase en que fue diagnosticada hasta la fase de resoluci&n a veces transcurre un tiempo largo$ no es inmediato$ no es que tom& el tratamiento una semana ' 'a el tmpano esta normal$ demora en que el liquido e-udado o trasudado del odo medio se reabsorba completamente$ m(s o menos a las % semanas un ;B C de todas las otitis medias agudas tienen todava trasudado$ al mes un 9BC todava tienen trasudado$ hasta los ) meses incluso se ve que todava ha' un poco de liquido de contenido en el odo medio luego de una OMA= osea la fase de resoluci&n muchas veces es un poco prolongada# Ea' unas im(genes de odo en las cuales vemos al inicio una fase inflamatoria nada mas mucosa$ posteriormente 'a estamos viendo un liquido en el odo medio por transparencia$ ac( nosotros normalmente vemos la ap&fisis corta del martillo$ el mango del martillo# En esta fase 'a ha' un abombamiento como un globo el tmpano ' el mango del martillo como si estuviera metido hacia dentro#

>a en la fase supurativa vamos a ver adem(s de lo que podamos ver en el tmpano$ vamos a ver una secreci&n purulenta en el odo medio# !"!"# $%&"' '()&' /%-2 !"3'/% Raro verla$ se asociaba mucho a enfermedades como varicela$ la gripe misma$ el sarampi&n$ escarlatina pero se vea antes de la era antibi&tica estos cuadros de otitis mu' agresiva de gran virulencia producidas generalmente por estreptococo beta hemolticos$ que evolucionaban r(pido ' que de4aban secuelas por destrucci&n del tmpano$ huesecillos$ celdas mastoideas que daban otorrea purulenta f+tida por la ostetis ' que causaban hipoacusia conductiva por la lesi&n de las estructuras del odo medio$ pero tambi+n con un componente neurosensorial$ mi-ta$ se postula que haba paso de to-inas de la misma infecci&n a trav+s de la membrana de la ventana redonda del odo interno$ de4aban secuelas perforaciones otitis adhesivas$ placas de tmpanoesclerosis $ en algunos casos estas perforaciones tendan a cerrar con membranas bim+ricas $ quiere decir que la membrana del tmpano normalmente tiene ) capas6 una capa fibrosa en el medio$ una capa mucosa hacia la ca4a timp(nica ' una capa epitelial hacia el conducto$ entonces la membrana bim+rica quiere decir que solamente tena % capas6 la capa mucosa ' la capa epitelial$ es una membrana m(s delgada a veces media transparente$ que a veces impresiona como si fuera una perforaci&n en un o4o no mu' bien entrenado# !"!"# $%&"' '()&' 4"2'5 Tambi+n se le denomina $"2"/("!"# 1)55 #' es causado por virus adenovirus principalmente que se caracteri3a por dolor intenso$ fiebre alta$ hipoacusia hasta ah como una OMA bacteriana pero adem(s cuando e-aminamos encontramos inflamaci&n de las paredes del tmpano ' en la otoscopia una inflamaci&n pero con vesculas llenas de secreci&n serosa o serohematica que muchas veces reventaban solas esas vesculas ' el paciente se manifestaba con una otorrea serosanguinolenta o serohematica sin embargo cuando e-amin(bamos bien no encontramos una perforaci&n timp(nica estas vesculas del tmpano se forman entre la capa fibrosa ' la capa epitelial no ha' un compromiso completo de la membrana timp(nica# M(s o menos se ve as6 el tmpano con unas ampollas de contenido seroso o serohematico# - $65"-'-" /%#7 2as OMA tienen complicaciones$ pueden ser locales o endocraneanas# 2ocales

De todas incluso la general la complicacin ms com8n es la mastoiditis9 las otras se ven pero son raras cada ve3 m(s raras debido al uso de los antibi&ticos# 2as endocraneanas mas rara todava que las locales6 tromboflebitis del seno sigmoideo$ meningitis$ absceso subdural$ encefalitis son cosas que se ven mu' rara ve3# $'#! "&"!"# %s la principal complicacin. Ea' una inflamaci&n inicialmente de la mucosa mastoidea lo que origina una obstrucci&n del aditus ad antrum que es la entrada al antro mastoideo o de algunas celdas mastoideas que va a producir acumulo de secreciones ' eso va a originar ostetis ' formaci&n de un empiema en la mastoides$ ' entonces este empiema en fases tardas $ si no se resuelven$ va a e-teriori3arse hacia afuera Gc&mo va a e-teriori3arse@ depende hacia donde va'a$ si va hacia el conducto puede drenar ' puede sola curarse la mastoiditis$ pero el problema es cuando e-teriori3a hacia otras 3onas por e4emplo el endocraneo$ hacia arriba hacia el techo de la mastoides esta la fosa cerebral media ' puede producir las complicaciones endocraneanas q les he dicho o hacia el odo interno puede producir una serie de complicaciones# Entonces en la mastoiditis aguda tenemos que sospechar cuando tengamos los sntomas normales de la OMA ' el paciente este to-ico$ mu' irritable con un estado to-ico$ que encontremos un enro4ecimiento o un aumento de volumen de la regi&n retroauricular mu' sensible a la palpaci&n ah tenemos que pensar en la mastoiditis# !2'!'$"%/! El tto de las OMA generalmente esta dado con antibi&ticos$ aunque esto tambi+n se ha puesto en tela de 4uicio 5ltimamente$ ha' estudios q han demostrado que el impacto que tiene el antibi&tico en las OMAs no es mu' importante es modesto$ ha' pases en los cuales la OMA no complicada no se usa antibi&ticos solamente se usa tratamiento sintom(tico se usa tratamiento con antiinflamatorios$ analg+sicos$ antipir+ticos pero en nuestro medio debido al tipo de pacientes que tenemos sobre todo en los hospitales donde a veces el paciente o los familiares no llevan al ni:o al control$ en muestro medio casi de rutina usamos antibi&ticos en los casos de OMA $ nosotros tenemos que seleccionar el f(rmaco de acuerdo a la eficacia clnica ' microbiol&gica$ a la aceptabilidad$ osea llamamos a esto a la tolerancia que pueda tener el medicamento$ al sabor es una de las cosas$ a la ausencia de efectos colaterales o to-icidad$ a la conveniencia de la posologa ' al costo# En general los antibi&ticos que se usan son los siguientes6 Amo-icilina a dosis de %* a *Bmg por Filo0da

TrimetropinH sulfameto-asol ,efaclor Amo-icilinaH Ac# ,lavul(mico Amo-icilinaH sulbactam

En primer lugar amo-icilina ' trimetropin sulfameto-asol son antibi&ticos mu' manoseados$ son antibi&ticos que se usan en demasa ' q por lo tanto van a generar resistencia bacteriana$ la resistencia bacteriana en nuestro medio no se ha estudiado especficamente para estos antibi&ticos$ pero en la pr(ctica vemos que si ha' esa resistencia porque varias veces usamos esos antibi&ticos ' no tenemos la respuesta que nosotros queremos$ entonces lo que se plantea para la amo-icilina es duplicar la dosis$ algunos dicen entre <B a 1BBmg Fg0da para tener una respuesta m(s adecuada ' eliminar la resistencia bacteriana intermedia$ porque ha' resistencia que a pesar de duplicar la dosis no se puede vencer$ entonces duplicando la dosis podemos lograr un buen resultado o la otra es usar la amo-icilina con Ac# ,lavul(mico o ulbactam# 2as c+falosporinas de %da generaci&n como el ,efaclor o la ,efuro-ima tambi+n est(n indicadas$ como tratamiento de primera lnea$ las cefalosporinas de )ra generaci&n tambi+n$ pero no son tratamientos de primera lnea son tratamientos en casos complicados# Adem(s del tratamiento antibi&tico nosotros tenemos que dar un tratamiento de apo'o como por e4emplo descongestionantes$ si el paciente tiene mucha congesti&n nasal$ antihistamnicos$ analg+sicos o antipir+ticos en algunos casos sobre todo cuando ha' otodinia mu' intensa o to-icidad sist+mica tenemos que hacer un procedimiento invasivo que se llama miringocentesis$ que es hacer un huequito en el tmpano para que drene $ sobre todo en casos que tengamos un tmpano mu' abombado ' ha'a mucha otodinia$ en el caso de mastoiditis que no responda al tratamiento antibi&tico vamos a tener que hacer una operaci&n que se llama mastoidectomia simple$ que es abrir pr(cticamente por detr(s $ abrir las celdas mastoideas para drenar# !"!"# $%&"' - / %:)#";/ e define como la presencia de liquido seroso o mucoso en el odo medio en el cual no ha' signo de infecci&n aguda ' la otra condici&n que debe haber membrana timp(nica intacta$ no podemos hablar de otitis media con efusi&n con un tmpano perforado 'a sera una otitis media cr&nica# Tiene varios sin&nimos6 otitis secretora$ otitis serosa$ otitis media con derrame$ otitis catarral le decan en alg5n momento$ etc# El t+rmino mas aceptado actualmente es otitis media con efusi&n#

Esta enfermedad tiene una prevalencia alta en la poblaci&n pedi(trica$ algunos estudios por e4emplo +ste dicen que 19#< C de escolares sanos en antiago de chile sufren de otitis media con efusi&n y es la causa ms importante de hipoacusia de conduccin en los ni<os$ como es una patologa que tiene pocos sntomas generalmente pasa desapercibida ' tenemos ni:os que tienen ba4o rendimiento escolar$ que pasan como ni:os desobedientes que no hacen caso= pero no porque no quieran hacer caso o porque no puedan rendir sino porque no escuchan bien# %6"&%$" 5 ("' ,uando hablamos de epidemiologia hablamos de factores de riesgo$ factores que pueden condicionar que un ni:o en particular tenga ma'or posibilidad de tener un tipo de esta patologa# Tenemos6 a. :actores de riesgo intr=nsecos7 Edad6 mas peque:o mas riesgo e-o6 m(s com5n en varones que en mu4eres$ ligeramente m(s com5n$ no es mucha la diferencia# Ia4o peso al nacimiento Prematuridad Ra3a6 algunos tipos raciales$ por e4emplo en estados unidos se ha visto que la ra3a indgena indoamericana tiene ma'or frecuencia de otitis media con efusi&n versus la ra3a blanca$ contrariamente la ra3a negra tiene menos incidencia de esto# 2actancia materna que es un factor de protecci&n sobre todo cuando la lactancia materna se ha dado por lo menos hasta los A meses a J meses# Reflu4o gastroesofagico que es un factor importante# 8actores gen+ticos como por e4emplo se ve q ha' ciertas familias en las cuales el papa$ los hermanos$ los primos tienden a hacer ese tipo de patologa# "nmunidad$ como por e4emplo pacientes con alguna disminuci&n en su inmunidad por alg5n tratamiento o alguna patologa# Paladar hendido es una patologa importante en la cual se ve esta alteraci&n por mal funci&n del m5sculo periestafilino e-terno porque no ha' una buena inserci&n en el paladar que esta fisurado# b. :actores extr=nsecos7 ,ondiciones socioecon&micas ba4as$ se ha visto q es m(s com5n# Ki:os que est(n en guarderas sobre todo cuando la guardera es peque:a ' ha' muchos ni:os ' hacinamiento$ el hecho de que los ni:os se transmitan entre si las infecciones ' perpet5en estas infecciones entre ellos porque comparten

f&mites$ al pasar los 4uguetes$ etc$ ambiente cerrado$ chico$ poco ventilado ah se transmiten f(cilmente las infecciones# 2a Poluci&n 2a ,ontaminaci&n El Tabaco e postula que la alteraci&n en el funcionamiento de los cilios en la mucosa respiratoria$ que altera la funci&n de la trompa de Eustaquio#

sospechamos que puedan tener una hipoacusia@ en ni:os por e4emplo LdistradosM$ ni:os que tienen ba4o rendimiento escolar$ ni:os que suben mucho el volumen cuando ven televisi&n$ por ah tenemos que ense:ar a los padres a que est+n alertas a +stas cosas# ,uando hacemos el diagnostico$ para el diagnostico necesitamos hacer un e-amen bueno$ en base a una otoscopia$ una otomicroscopia$ que es un e-amen del odo ba4o un microscopio$ la otoscopia neum(tica$ que es aplicar una presi&n a trav+s de una perilla al otoscopio ' ver como se mueve el tmpano$ entonces en la otoscopia neum(tica va a ver una disminuci&n o ausencia de la movilidad de la membrana timp(nica$ un e-amen 'a mas ob4etivo seria$ porque +ste es un e-amen sub4etivo$ un e-amen ob4etivo sera una timpanometria que es un e-amen para medir la compliance $ la resistencia que brinda el comple4o timpanoosicular $ osea tmpanoHcadena de huesecillos al sonido$ entonces ah ha' varias curvas $ la timpanometria o imperioansiometria que caractersticamente en la otitis con efusi&n tiene una curva tipo I ' la audiometria tonal que lo podemos hacer en un ni:o 'a grandes de * o A a:os ' en m(s peque:os 'a ha' q recurrir a otro tipo de estudios para evaluar la funci&n auditiva# "magen6 Esto es lo que vemos$ ac( vean un tmpano normal vemos los reparos anat&micos$ el anillo timp(nico$ la pars fl(ccida$ la pars tensa$ la ap&fisis corta$ el mango del martillo$ el triangulo luminoso# > lo que vemos en una otitis en la que ha' aire ' lquido vamos a ver como burbu4as dentro del odo# > ac( vamos haber 'a una otitis secretora franca$ vamos a ver un tmpano de color medio amarillento$ el mango del martillo un poco hori3ontali3ado$ un poco retrado ' si le hacemos una otoscopia neum(tica a +ste tmpano no se va a mover$ va a estar inm&vil ' est( completamente lleno de secreci&n# $'/%> E-pectante en muchos casos porque muchas de las otitis con efusi&n se resuelven espont(neamente$ una otitis media aguda puede llevar a presencia de liquido en el odo hasta 1BC a los ) meses reci+n se resuelve$ si pasa ese tiempo ' sigue viendo liquido en el odo medio podemos hacer tratamiento m+dico$ ha' varias opciones los que se usan m(s son los ,ORT",O"DE $ pero tambi+n se pueden dar antihistamnicos$ descongestionantes$ inmunoterapia sobre todo en los cuadros al+rgicos # ? %5 !! @)"2A2("- sobre todo cuando vemos q no ha' respuesta ' cuando la hipoacusia persiste

6'! (%/"' %l principal factor es la disfuncin de la trompa de %ustaquio. e ha encontrado que m(s o menos cerca del )BC de la otitis con efusi&n tienen un cultivo positivo$ osea en otras palabras un ;BC tienen un cultivo negativo$ antes se crea que las otitis con efusi&n eran liquido est+ril que no haban bacterias$ pero despu+s se ha demostrado que si ha' g+rmenes ' por ah puede haber un mecanismo inflamatorio que se genera en la misma mucosa de la ca4a# Tambi+n se postula la presencia de un biofilms que es un microecosistema que se forma alrededor de un material que puede ser inerte$ org(nico u inorg(nico en las cuales las condiciones de las bacterias hacen que los antibi&ticos o las diferentes medidas que uno tiene contra estas bacterias no lleguen adecuadamente hacia esa 3ona# Por ah tambi+n se ha postulado la presencia de biofilms# En cuanto a la obstrucci&n de la trompa de Eustaquio que di4e que es la principal causa esto es lo que pasa generalmente# Una obstrucci&n persistente que va a generar una reabsorci&n de aire en la ca4a timp(nica esto va a generar una presi&n negativa en el odo medio ' esta presi&n negativa en el odo medio persistente$ no una presi&n negativa que pueda pasar en un proceso inflamatorio agudo$ sino una presi&n persistente va a generar un efecto de ventosa como que 4ala hacia dentro hacia la ca4a timp(nica ' eso obstru'e la trompa de Eustaquio ' tambi+n va alterar la composici&n gaseosa de la ca4a donde va a ver m(s presencia de nitritos$ de ,O%$ todo eso va a llevar a que ha'a cambio en la diferenciaci&n celular ' ha'a un aumento de gl(ndulas secretoras de moco ' eso va a producir que ha'a m(s secreci&n en el odo medio$ es una secuencia# &"'(/;#!"- 7 En primer lugar para hacer un diagnostico tenemos que tener la sospecha diagnostica$ porque si vamos a estar esperando que los ni:os nos digan que tiene alg5n problema$ generalmente no lo va a decir o no lo va a decir a los padres sobre todo si estamos hablando de ni:os pequemos$ un ni:o 'a grande le va a decir a sus padres que no escucha bien$ pero tenemos que tener una fuerte sospecha Gen quienes

entonces tenemos que colocar unos tubos de ventilaci&n o hacer adenoidectom=a en algunos casos# "magen6 Esto es lo que sale del odo medio muchas veces$ liquido completamente denso$ algunos lo llaman glue ear $ una goma$ se estira $ completamente filante$ al inicio es seroso como liquido nada m(s ' despu+s puede ser as filante como una goma# El tratamiento quir5rgico se colocan unos tubos que se llaman dren tubos de timpanostomia o tubos de ventilaci&n que se colocan generalmente en los cuadrantes anteriores del tmpano $ es como un botoncito que tiene un orificio en el medio ' se coloca mediante una incisi&n en el tmpano ' se coloca como colocan el bot&n de una camisa# 7ideo de c&mo se hace6 ba4o microscopio se ubica el tmpano se est( haciendo la incisi&n ah en el tmpano en los cuadrantes anteriores ' a trav+s de la incisi&n se introduce un aspirador finito con el cual se va a e-traer la secreci&n$ ah ven la secreci&n media amarillenta se e-trae la secreci&n ' luego se procede a colocar el tubito$ es una operaci&n sencilla$ cuando tenemos estos casos# Entonces cuando tengamos estos casos G!u+ hacemos nosotros@ Una de las cosas que se puede hacer es la adenoidectomia$ tratamiento con corticoides ' si vemos que la cosa no camina ha' que ir necesariamente a los tubos de ventilaci&n# !"!"# $%&"' -2 /"-' * $-+ 2a OM, es un proceso inflamatorio cr&nico del odo medio en el cual va a ver otorrea purulenta o seropurulenta a traBs de una perforacin timpnica persistente$ a diferencia de una OMA en la cual puede ver otorrea a trav+s de una perforaci&n que se va a cerrar una ve3 que se resuelve el proceso$ en este caso la perforaci&n timp(nica es persistente esto de4a una secuela cicatri3al definitiva en el odo medio# %!" 6'! (%/"' Entonces dentro de la etiopatogenia puede ser resultado de6 Paso a la cronicidad de una OMA por tratamiento deficiente o inadecuado# O puede ser secuela de una OMA necroti3ante$ que destru'e tmpano$ huesecillos# O por deficiencias inmunol&gicas que hagan que una infecci&n aguda pasen a la cronicidad# Tambi+n se ha postulado que ha' ciertas personas que tiene esa predisposici&n a hacer infecciones

recurrentes del odo$ principalmente por huesos temporales que no se han neumati3ado mu' bien# -5'#":"-'-" / 2as OM, se clasifican en % grandes grupos6 OM, simples o mucosa# OM, ,olesteatomatosa o colesteatoma del odo medio# a. #"$65% $)- #'

5a caracter=stica en que tiene una perforacin timpnica central$ quiere decir que no llega al borde o que no llega a la pars fl(ccida o que no llega a contactar con el hueso$ con el mango del martillo$ la secreci&n es mucosa o mucopurulenta ' generalmente en esta OM, simple no ha' complicaciones graves# Desde el punto de vista anatomopatologico puede haber lesiones variables$ desde una mucosa hiperpl(sica$ degeneraci&n fibrosa del corion$ ostetis condensante o incluso p&lipos en el odo# > clnicamente la otorrea es mucosa o mucopurulenta pero / ftida$ osea no con olor a algo malogrado o a algo podrido $ va a venir con hipoacusia conductiva$ puede haber tinnitus generalmente no ha' v+rtigo ' cuando e-aminamos al paciente a la otoscopia vamos a encontrar secreci&n mucosa o mucopurulenta ' la perforaci&n mesotimpanica# "magen6 OM, simple aqu vemos el anillo timp(nico$ la ap&fisis corta$ el mango del martillo$ ' aqu est( la perforaci&n vean la mucosa# 2a OM, tiene un borde bien definido$ forma un anillo fibroso alrededor de la perforaci&n# 2a E7O2U,"NK generalmente un otorrea que recidiva# El PROKN T",O es benigno porque no ha' complicaciones graves# 2as ,OMP2",A,"OKE m(s frecuentes son infecciones o inflamaciones de la piel del conducto auditivo e-terno o del pabell&n auricular# !2'!'$"%/! $edico6 para mantener el odo seco$ para evitar las infecciones$ se le recomienda al paciente que no ingrese agua al odo# @uir8rgico6 para reconstruir el tmpano ' todo el mecanismo de amplificaci&n del sonido$ que es la T"MPAKOP2A T"A$ pero sin embargo si el

paciente por a o b no tiene recursos para hacer el tto q- pueden mantenerse con tratamiento m+dico por un tiempo prolongado$ ha' incluso pacientes que no desean operarse que cuid(ndose nomas sobrellevan su OM, pero con su hipoacusia ' deben evitar las infecciones# b. $- - 5%#!%'! $'! #' Es una infecci&n que se caracteri3a por acumulaci&n adem(s de infecci&n del te4ido epid+rmico de epitelio escamoso queratini3ante en el odo medio o en la mastoides$ generalmente la perforaci&n que vemos es una perforacin marginal $ que compromete el anillo o la pars fl(ccida$ la secrecin es purulenta ftida tiene una progresi&n insidiosa$ es progresiva ' los sntomas van a depender de la e-tensi&n ' de la locali3aci&n del colesteatoma $ en otras palabras el colesteatoma en el odo medio quiere decir la presencia de piel en el odo medio$ en el odo medio normalmente tenemos mucosa$ pero el encontrar piel que se descama en el conducto del odo medio a eso se le llama colesteatoma# Potencialmente el colesteatoma puede tener complicaciones graBes$ porque este te4ido epid+rmico va erosionando el hueso$ va erosionando las estructuras del odo medio$ va erosionando las paredes laterales$ hacia el odo interno$ hacia arriba hacia el endocraneo o hacia atr(s hacia la mastoides# $'/%> 7 %s esencialmente @uir8rgico9 cuando se diagnostica colesteatoma el paciente tiene que operarse si o si# i no le estamos dando tiempo para que el colesteatoma avance ' produ3ca complicaciones# '/'! $ 6'! 5 ("-'$%/!%7 Encontramos mucosa engrosada$ gran infiltraci&n de polimorfonucleares$ ostetis$ erosi&n de cadena de huesecillos ' del hueso de la ca4a timp(nica$ presencia de te4ido epid+rmico blanquecino en el odo medio# -5'#":"-'-" /7 En % grupos6 ,olesteatoma ,ong+nito6 raro Adquirido6 J*C m(s o menos a# -ongnito7 es un saco de colesteatoma medial a una membrana timpnica integra$ ah no ha' perforaci&n de la membrana timp(nica ' se cree

que se ha generado en la etapa embrionaria$ pars tensa ' fl(ccida normales$ no ha' otorrea$ no ha' historia de trauma otol&gico ' que un paciente tenga una OMA antes no significa que no pueda tener un colesteatoma de la ca4a# En la imagen se ve una masa blanquecina$ te4ido epid+rmico$ con una membrana intacta# El DO lo tenemos que hacer mediante una Tomografia$ viendo esta imagen 'a tenemos que sospechar en un colesteatoma cong+nito# b# 'dquirido7 2o m(s com5n# Deneralmente encontrado en cuadrante posterosuperior de la membrana timp(nica o como bolsillo de retracci&n o perforaci&n# El ,# Adquirido se divide en primario ' secundario En el PR"MAR"O6 ha' un bolsillo de retracci&n generalmente locali3ado en la pars flaccida previo# En el E,UKDAR"O ha' una perforaci&n de la membrana timp(nica de la pars tensa#

,6 2@ #% 62 &)-% %5 - 5%#!%'! $'. Ea' varias teoras6 !eor=a de la metaplasia9 se cree que por infecciones recurrentes cr&nicas el epitelio va a cambiar del epitelio respiratorio normal a un epitelio queratini3ante poliestratificado# !eor=a de la migracin epitelial que es la que m(s se acepta$ se dice que a trav+s de una perforaci&n de la membrana timp(nica la piel que se descama$ no se sabe porq motivo$ se va a acumular hacia el odo medio o es una piel que se invagina ' un bolsillo de retracci&n o es como un globo lo 4alan hacia dentro ' esa retracci&n est( arrastrando epitelio hacia dentro# > una retracci&n de la pars fl(ccida o de la pars tensa tiene que ver con trompa de Eustaquio# 'l %C'$"/'2 al pacte vamos a hacer6 Anamnesis Pedir datos de otorrea$ purulenta Al e-amen fsico tenemos que hacer una otoscopia ' otomicroscopia$ audiometra para evaluar la presencia de hipoacusia conductiva o a veces incluso mi-ta# Pero el e-amen que nos va a definir el &"'(/ #!"- 7 %# 5' ! $ (2':D' - $6)!'2"3'&' &% '5!' 2%# 5)-";/ con cortes axiales y coronales.

Donde vamos a ver erosin en primer lugar el colesteatoma erosiona el hueso$ erosiona diversas estructuras$ erosiona las celdas mastoideas$ los tabiques de las celdas mastoideas$ ' la presencia de una imagen hipodensa# "magen6 erosi&n de la pared e-terna del (tico$ normalmente en la mastoides se ve los tabiques llenas de aire$ en el colesteatoma est( ocupado ' los tabiques se cierran ha' una resorci&n &sea de esa 3ona# 2a %4 5)-";/ del colesteatoma es "RRE7ER "I2E si no lo operamos tarde o temprano va a dar complicaciones# Es RARO$ e-cepcional un vaciamiento radical espont(neo$ quiere decir que el colesteatoma erosione la pared posterior del conducto ' haga solito como una mastoidectomia$ quiere decir que uno$ une el conducto auditivo e-terno$ la ca4a timp(nica ' las celdas mastoideas un en una sola cavidad$ esa es la cavidad radical ' uno a trav+s de +sta cavidad limpia el colesteatoma# .,omo se hara en una operaci&n/# Deneralmente el colesteatoma produce complicaciones porque se e-pande hacia las paredes de la ap&fisis mastoides$ hacia arriba$ hacia delante$ hacia el odo interno# $'/%> E2 MAKEPO !U"RQRD",O depende tambi+n de la edad del paciente$ pero el OIPET"7O PR"MAR"O del tto del colesteatoma es ERRAD",AR 2A EK8ERMEDAD$ porq si se de4a residuos eso va a volver a recidivar# ecundariamente como ob4etivo se puede recuperar$ conservar o me4orar la audici&n en algo$ generalmente las decisiones se toman en la misma ciruga$ el de erradicar solamente la enfermedad ' 'a no conservar el mecanismo de amplificaci&n del odo medio o el de reconstruir el mecanismo de audici&n del odo medio dependiendo de lo que se encuentre en ese instante# E2 MAKEPO KO !U"RUD",O generalmente se reserva para pacientes e-tremos6 ancianos$ o con comorbilidad importante en donde el riesgo de operar va a ser mu' alto# e da en algunos casos mu' limitados# - $65"-'-" /%#7 imilares a las de la OMA pero m(s frecuentes$ porq sino se trata va ir a una complicaci&n tarde o temprano# "ntratemporales o "ntracraneales

> finalmente para hacer una diferenciaci&n6

OM, "MP2E Perforaci&n timp(nica central Otorrea mucosa mucopurulenta no f+tida Episodios recurrentes de sordera que me4oran con tratamiento medico Ausencia de complicaciones graves e puede dar tto medico e-pectante o de mantenimiento

OM, ,O2E TEATOMATO A

Perforaci&n marginal Otorrea purulenta f+tida Otorrea persistente rebelde a tratamiento m+dico# ,omplicaciones graves potenciales# Tratamiento necesariamente quir5rgico ' a la brevedad posible#