Lampiran PKM-P 1. 2. 3. 4. 5.

Biodata Ketua dan Anggota (Lampiran I) Justifikasi Anggaran Kegiatan (Lampiran II) Susunan Organisasi Tim Peneliti dan Pembagian Tugas (Lampiran III) Surat pernyataan ketua peneliti (Lampiran IV) Nota kesepahaman MOU atau pernyataan kesediaan dari Mitra (Apabila ada. Lampiran V)

Lampiran PKM-K 1. 2. 3. 4. 5. Biodata Ketua dan Anggota (Lampiran I) Justifikasi Anggaran Kegiatan (Lampiran II) Susunan Organisasi Tim Peneliti dan Pembagian Tugas (Lampiran III) Surat pernyataan ketua peneliti (Lampiran IV) Nota kesepahaman MOU atau pernyataan kesediaan dari Mitra (Apabila ada. Lampiran V)

Lampiran PKM-M 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Biodata Ketua dan Anggota (Lampiran I) Justifikasi Anggaran Kegiatan (Lampiran II) Susunan Organisasi Tim Peneliti dan Pembagian Tugas (Lampiran III) Surat pernyataan ketua kegiatan (Lampiran IV) Nota kesepahaman MOU atau pernyataan kesediaan dari Mitra (Lampiran V) Gambaran Teknologi yang hendak diterapkembangkan Denah detail lokasi mitra kerja

Lampiran PKM-T 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Biodata Ketua dan Anggota (Lampiran I) Justifikasi Anggaran Kegiatan (Lampiran II) Susunan Organisasi Tim Peneliti dan Pembagian Tugas (Lampiran III) Surat pernyataan ketua kegiatan (Lampiran IV) Nota kesepahaman MOU atau pernyataan kesediaan dari Mitra (Lampiran V) Gambaran Teknologi yang hendak diterapkembangkan Denah detail lokasi mitra kerja

Lampiran PKM-KC 1. 2. 3. 4. 5. Biodata Ketua dan Anggota (Lampiran I) Justifikasi Anggaran Kegiatan (Lampiran II) Susunan Organisasi Tim Peneliti dan Pembagian Tugas (Lampiran III) Surat pernyataan ketua kegiatan (Lampiran IV) Gambaran Teknologi yang hendak diterapkembangkan

Lampiran I Biodata A. Identitas Diri 1 2 3 4 5 6 7 Nama Lengkap (dengan gelar) Jenis Kelamin L/P Program Studi NIM Tempat dan Tanggal Lahir E-mail Nomor Telepon/HP

B. Riwayat Pendidikan SD Nama Institusi Jurusan Tahun Masuk-Lulus C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation) Nama Pertemuan Ilmiah / Seminar Waktu dan Tempat SMP SMA

No 1 2 3

Judul Artikel Ilmiah

D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi lainnya) Institusi Pemberi Penghargaan

No. 1 2 3

Jenis Penghargaan

Tahun

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidak- sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi. Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan Hibah .... Kota, tanggal-bulan-tahun Pengusul,

Lampiran II Justifikasi Anggaran Kegiatan 1. Peralatan penunjang Justifikasi Pemakaian Kuantitas Harga Satuan (Rp)

Material Peralatan penunjang 2 Peralatan penunjang 3 Peralatan penunjang n

Keterangan

SUB TOTAL (Rp) 2. Bahan Habis Pakai Justifikasi Pemakaian Harga Satuan (Rp)

Material Material 2 Material 3 Material n

Kuantitas

Keterangan

SUB TOTAL (Rp) 3. Perjalanan Justifikasi Perjalanan Harga Satuan (Rp)

Material Perjalanan ke tempat/kota - n Perjalanan ke tempat/kota - n

Kuantitas

Keterangan

SUB TOTAL (Rp) 4. Lain-lain Justifikasi Perjalanan Harga Satuan (Rp)

Material Sebutkan Sebutkan

Kuantitas

Keterangan

SUB TOTAL (Rp) Total (Keseluruhan)

Lampiran III Susunan Organisasi Tim Peneliti dan Pembagian Tugas Alokasi Waktu (jam/minggu) Uraian Tugas

No 1 2 3

Nama / NIM Program Studi

Bidang Ilmu

Lampiran IV Surat pernyataan Ketua Peneliti/Pelaksana Surat pernyataan Ketua download di contoh lembar pengesahan dan surat pernyataan pada http://pkm.dirmawa.ugm.ac.id/pkm

Lampiran V Nota kesepahaman MOU/Pernyataan kesediaan dari mitra SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJASAMA DARI MITRA USAHA DALAM PELAKSANAAN PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA Yang bertandatangan di bawah ini, Nama : ___________ Pimpinan Mitra Usaha : ___________ Bidang Usaha : ___________ Alamat : ___________ Dengan ini menyatakan Bersedia untuk Bekerjasama dengan Pelaksana Kegiatan Program Kreativitas Mahasiswa ----(Sebutkan Nama Programnya)---Nama Ketua Tim Pengusul Nomor Induk Mahasiswa Program Studi Nama Dosen Pembimbing Perguruan Tinggi : ______ : ______ : ______ : ______ : _____________

guna menerapkan dan/atau mengembangkan IPTEKS pada tempat usaha kami. Bersama ini pula kami nyatakan dengan sebenarnya bahwa di antara pihak Mitra Usaha dan Pelaksana Kegiatan Program tidak terdapat ikatan kekeluargaan dan ikatan usaha dalam wujud apapun juga. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa ada unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Kota, tanggal-bulan-tahun Yang menyatakan, Meterai Rp6.000,Tanda tangan dan Cap ( Nama Pemimpin Mitra )