SISTEMA NERVIOSO

EL CUERPO HUMANO

Sumario
SUMARIO

Sistema nervioso: visin general Donna Mergler y Jos Valciukas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.2 Anatoma y fisiologa Jos A. Valciukas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.3 Agentes qumicos neurotxicos Peter Arlien-Sborg y Leif Simonsen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.9 Manifestaciones de intoxicacin aguda y crnica precoz Donna Mergler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.15 Sndromes clnicos asociados a neurotoxicidad Robert G. Feldman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.18 Determinacin de los dficit neurotxicos Donna Mergler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.22 Diagnstico Anna Maria Sepplinen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.24 Neuroepidemiologa profesional Olav Axelson . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.26

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7. SISTEMA NERVIOSO

Directora del captulo Donna Mergler

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SISTEMA NERVIOSO: VISION GENERAL

VISION GENERAL

Donna Mergler y Jos Valciukas El conocimiento del sistema nervioso en general y del cerebro y el comportamiento humano en particular tiene una importancia capital para quienes se dedican a conseguir un entorno seguro y sano. Las condiciones de trabajo y las exposiciones que afectan directamente a las funciones del cerebro influyen en la mente y en el comportamiento. Para evaluar la informacin, tomar decisiones y reaccionar de forma adecuada y razonable ante las percepciones del mundo exterior, es necesario que el sistema nervioso funcione adecuadamente y que el comportamiento no resulte afectado por situaciones peligrosas, como accidentes (p. ej., una cada de una escalera mal diseada) o la exposicin a niveles peligrosos de productos qumicos neurotxicos. La lesin del sistema nervioso puede provocar alteraciones de las aferencias sensoriales (prdida de visin, de la audicin, del olfato, etc.), mermar la capacidad para controlar el movimiento y las funciones del organismo y/o afectar a la capacidad del cerebro para tratar o almacenar la informacin. Adems, la alteracin del funcionamiento del sistema nervioso puede originar trastornos del comportamiento o psicolgicos. Los cambios del estado de nimo o de la personalidad son un acontecimiento frecuente despus de lesiones fsicas u orgnicas del cerebro. A medida que avanzan nuestros conocimientos, aprendemos ms acerca de la forma en que se modifican los procesos del sistema nervioso. Las sustancias neurotxicas pueden atravesar la barrera natural del cerebro e interferir directamente en su complejo funcionamiento. Aunque algunas sustancias tienen una especial afinidad por determinadas regiones del sistema nervioso, la mayor parte de las neurotoxinas tienen efectos generalizados que afectan a los procesos celulares que participan en el transporte de membrana, en las reacciones qumicas intracelulares, en la liberacin de sustancias secretoras, etc. La lesin de los distintos componentes del sistema nervioso puede producirse de diferentes formas: lesin fsica directa por objetos que caen, choques, golpes o presin excesiva sobre los nervios; cambios en el medio interno, como falta de oxgeno debida a productos asfixiantes y exposicin al calor; interferencia en los procesos celulares debida a la accin qumica de sustancias como metales, disolventes orgnicos y pesticidas. El desarrollo insidioso y polifactico de numerosos trastornos del sistema nervioso exige que las personas que trabajan en el campo de la salud laboral adopten enfoques diferentes, pero complementarios, del estudio, el conocimiento, la prevencin y el tratamiento del problema. Pueden descubrirse alteraciones precoces en grupos de trabajadores activos expuestos, utilizando mediciones sensibles del deterioro. La identificacin de la disfuncin inicial puede permitir la adopcin de medidas preventivas. En etapas ms tardas es necesario un buen conocimiento clnico, y es fundamental el diagnstico diferencial para el tratamiento y asistencia adecuados de los trabajadores discapacitados. Aunque las sustancias qumicas se estudian casi siempre una por una, es preciso recordar que en muchos lugares de trabajo se utilizan mezclas de productos qumicos potencialmente neurotxicos, lo que expone a los trabajadores a lo que podemos llamar un cctel. En procesos como la impresin, la pintura, la limpieza, en oficinas mal ventiladas, en laboratorios, en la aplicacin de pesticidas, en la microelectrnica y en otros muchos sectores, los trabajadores estn expuestos a mezclas de productos

qumicos. Aunque quiz exista informacin sobre cada una de las sustancias por separado, tenemos que considerar la nocividad combinada y los posibles efectos aditivos, e incluso sinrgicos, sobre el sistema nervioso. En algunos casos de exposicin mltiple, cada sustancia qumica puede estar presente en una cantidad muy pequea, incluso inferior al nivel de deteccin de las tcnicas de evaluacin de la exposicin; sin embargo, cuando se suman todas, la concentracin total puede ser muy elevada. El lector debe ser consciente de tres importantes dificultades que surgen al revisar los aspectos relacionados con el sistema nervioso, que se sitan en el mbito de esta Enciclopedia. En primer lugar, el conocimiento de las enfermedades profesionales que afectan al sistema nervioso y al comportamiento ha cambiado notablemente a medida que se han desarrollado nuevos enfoques de las relaciones entre cerebro y comportamiento. El principal inters de la caracterizacin de las alteraciones morfolgicas macroscpicas que se producen a causa de traumatismos mecnicos del sistema nervioso (especialmente del cerebro, pero no exclusivamente) fue seguido por el inters en la absorcin de productos neurotxicos por el sistema nervioso, por el inters en el estudio de los mecanismos celulares de la patologa del sistema nervioso, y finalmente, cobr auge la bsqueda de la base molecular de estos procesos patolgicos. Estos enfoques coexisten en la actualidad, y todos ellos aportan informacin para evaluar las condiciones de trabajo que afectan al cerebro, a la mente y al comportamiento. En segundo lugar, la informacin aportada por los cientficos es asombrosa. La tercera edicin del libro Principles of Neural Sciences, dirigido por Kandel, Schwartz y Kessell y publicado en 1991una de las ms valiosas revisiones en este campo, pesa 3,5 kg y tiene ms de 1.000 pginas. En tercer lugar, resulta muy difcil revisar los conocimientos sobre la organizacin funcional del sistema nervioso, en su aplicacin a todas las parcelas de la salud y la seguridad en el trabajo. Hasta hace aproximadamente 25 aos, las opiniones tericas en las que se apoyaban los expertos sanitarios especializados en la deteccin, vigilancia, prevencin y tratamiento clnico de los trabajadores que haban absorbido un producto neurotxico no coincidan en ocasiones con las opiniones tericas relativas a los traumatismos cerebrales de los trabajadores y las manifestaciones en el comportamiento de lesiones cerebrales mnimas. Las manifestaciones del comportamiento que se suponan consecuencia de la interrupcin de reacciones qumicas especficas en el cerebro eran competencia exclusiva de los neurotoxiclogos; la lesin hstica estructural de regiones concretas del cerebro y de estructuras neurales distantes ligadas a la zona en la que se produjeron las lesiones eran las explicaciones aducidas por los neurlogos. Slo en los ltimos aos han ido apareciendo opiniones convergentes. Teniendo presente todo esto, en este captulo se abordan temas importantes para el conocimiento del sistema nervioso y de los efectos de las condiciones del lugar de trabajo sobre su funcionamiento. Comienza con una descripcin de la anatoma y la fisiologa, seguida de una seccin sobre neurotoxicidad en la que se revisan la exposicin, sus resultados y su prevencin. Dado que el sistema nervioso es fundamental para el bienestar del organismo, numerosos peligros no qumicos pueden igualmente afectar a su funcionamiento normal. Muchos de ellos se abordan en diferentes captulos en los que se tratan estos peligros. Las lesiones craneoenceflicas de origen traumtico se incluyen en Primeros auxilios, el estrs por calor se considera en el artculo sobre efectos del estrs por calor y del calor en el trabajo y el mareo por descompresin se revisa en el artculo sobre el estrs por la gravedad. La vibracin mano-brazo (vibracin transmitida por la mano) y los movimientos repetitivos (Secuelas musculosquelticas crnicas) abordados en el captulo

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ANATOMIA Y FISIOLOGIA
ANATOMIA Y FISIOLOGIA

Jos A. Valciukas Las clulas nerviosas son las unidades funcionales del sistema nervioso. Se cree que el sistema nervioso tiene diez mil millones de estas clulas, llamadas neuronas y clulas gliales, siendo mayor el nmero de clulas gliales que de neuronas.

La neurona

La Figura 7.1 es un esquema terico de una neurona con sus tres caractersticas estructurales ms importantes: el cuerpo celular, las dendritas y el axn terminal. Las dendritas son prolongaciones finamente ramificadas que se originan cerca del cuerpo celular de una neurona. Reciben impulsos excitadores o inhibidores a travs de mensajeros qumicos llamados neurotransmisores. El citoplasma es el material del cuerpo celular en el que se encuentran las organelas, incluido el ncleo celular, y otras inclusiones (Figura 7.2). El ncleo contiene la cromatina de la clula, o material gentico. Figura 7.1 Anatoma de la neurona.

Citoplasma Ncleo Dendrita Prominencia axonal Cuerpo celular

Clula de Schwann Ndulo de Ranvier Axn

A diferencia de las neuronas, las clulas gliales no transportan mensajes elctricos por s mismas. Hay dos tipos de clulas gliales: la macroglia y la microglia. Macroglia es el nombre dado al menos a tres tipos de clulas: astrocitos, oligodendrocitos y clulas ependimarias. Las clulas microgliales son principalmente clulas depuradoras que eliminan los restos que se producen despus de lesiones o infecciones neurales. Las clulas gliales tienen tambin caractersticas microscpicas y ultramicroscpicas tpicas. Sirven de apoyo fsico a las neuronas, aunque se estn empezando a conocer tambin algunas propiedades fisiolgicas. Entre las interacciones ms importantes de neuronas y clulas gliales se encuentra el papel de las clulas gliales como proveedores de nutrientes a las neuronas, la eliminacin de fragmentos de neuronas despus de su muerte y, lo que es ms importante, la contribucin al proceso de comunicacin qumica. Las clulas gliales, en claro contraste con las neuronas, pueden dividirse y, por tanto, reproducirse. Los tumores del sistema nervioso, por ejemplo, se producen por una reproduccin anmala de las clulas gliales.

Clulas gliales

Mielina

Terminal axonal

Botones terminales

Lo que en la observacin macroscpica del tejido neural aparece como sustancia gris y sustancia blanca tiene una base microscpica y bioqumica. A nivel microscpico, la sustancia gris contiene los cuerpos de las clulas neuronales, mientras que la sustancia blanca es donde se encuentran las fibras neurales o axones. El aspecto blanco se debe a una vaina, formada por una sustancia grasa llamada mielina, que cubre estas fibras. La mielina de los nervios perifricos tiene su origen en la membrana de la clula de Schwann que envuelve al axn. La mielina de las fibras del sistema nervioso central procede de las membranas de los oligodendrocitos (una variedad de clulas gliales). Habitualmente, los oligodendrocitos mielinizan varios axones, mientras que la clula de Schwann se asocia a un solo axn. Entre las clulas de Schwann u oligodendrocitos contiguos existen soluciones de continuidad de la vaina de mielina, los llamados ndulos de Ranvier. Se calcula que en la va motora central ms larga, la cubierta de mielina est formada por hasta 2.000 clulas de Schwann. La mielina, cuya funcin es facilitar la propagacin del potencial de accin, puede ser un objetivo especfico de las
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7. SISTEMA NERVIOSO

Sistema Musculosqueltico, que son factores de riesgo de neuropatas perifricas, se consideran igualmente en estas secciones de la Enciclopedia. El captulo termina con una revisin de temas especiales y de las perspectivas de futuras vas de investigacin.

El ncleo de la clula nerviosa es atpico en comparacin con el de otras clulas ya que, aunque contiene el material gentico (cido desoxirribonuclico [ADN]), este no participa en el proceso de divisin celular; es decir, despus de alcanzar la madurez, las clulas nerviosas no se dividen. (Una excepcin a esta regla la constituyen las neuronas del revestimiento de la nariz (epitelio olfatorio).) El ncleo es rico en cido ribonucleico (ARN), necesario para la sntesis de protenas. Se han identificado tres tipos de protenas: protenas citoslicas, que forman los elementos fibrilares de la clula nerviosa; protenas intramitocondriales, que generan energa para la actividad celular, y protenas que forman membranas y productos secretores. En la actualidad, las neuronas se consideran clulas secretoras modificadas. Forman grnulos secretores que se almacenan en vesculas sinpticas y se liberan despus como sustancias neurotransmisoras, los mensajeros qumicos entre las clulas nerviosas. Los elementos fibrilares, que forman el esqueleto de la neurona, participan en la funcin trfica de esta, actuando como vehculos de transmisin. El transporte axonal puede ser antergrado (del cuerpo celular al axn terminal) y retrgrado (del axn terminal al cuerpo celular). Se distinguen tres tipos de elementos fibrilares, de mayor a menor grosor: microtbulos, neurofilamentos y microfilamentos.

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Figura 7.2

Las organelas.

Mitocondria

Aparato de Golgi Ncleo Nucleolo

Retculo endoplsmico rugoso (cuerpo de Nissl) Microtbulos

Mitocondrias Vesculas

una carretera de doble sentido inundada por la lluvia en la que los vehculos estn detenidos a ambos lados del lugar inundado. En esta comparacin, los vehculos atascados son la hinchazn. Al cabo de unos das, se produce la regeneracin de los axones envainados (es decir, cubiertos de mielina). Se producen brotes de crecimiento desde el mun proximal, que se mueven a una velocidad de 1 a 3 mm por da. En condiciones favorables, los brotes alcanzan el mun distal (el ms alejado del cuerpo celular). Cuando la reinervacin (unin de los muones) se ha completado, se restablecen las caractersticas fundamentales de la transmisin normal. El cuerpo celular de la neurona lesionada experimenta profundos cambios estructurales en la sntesis de protenas y el transporte axonal. Si la neurobiologa molecular es una disciplina joven, la neurobiologa de los procesos neurotxicos es an ms reciente, ya que todava est en su infancia. Es cierto que en la actualidad se conoce bien el mecanismo de accin de muchas neurotoxinas y productos farmacolgicos. Pero con algunas excepciones notables (p. ej., plomo, metil mercurio, acrilamida), la base molecular de la toxicidad de la gran mayora de los agentes ambientales y neurotxicos se desconoce. Esta es la razn por la que, en lugar de describir la neurobiologa molecular de un grupo selecto de agentes neurotxicos profesionales y ambientales, nos vemos todava obligados a referirnos a las comparativamente abundantes estrategias y ejemplos de la neurofarmacologa clsica o de las investigaciones de la fabricacin de frmacos modernos.

Membrana presinptica Hendidura sinptica Membrana postsinptica

Neurotransmisores

Neurotransmisor

sustancias neurotxicas. Una clasificacin morfolgica de las sustancias neurotxicas describe las alteraciones neuropatolgicas caractersticas de la mielina como mielinopatas.

Funcin trfica de la neurona

Las funciones normales de las neuronas son la sntesis de protenas, el transporte axonal, la generacin y conduccin del potencial de accin, la transmisin sinptica y la formacin y el mantenimiento de la mielina. Algunas de las funciones trficas bsicas de la neurona se describieron ya en el siglo XIX mediante el corte de los axones (axotoma). De los procesos descubiertos, uno de los ms importantes fue la degeneracin walleriana, llamada as por Waller, el fisilogo ingls que la describi. La degeneracin walleriana ofrece una buena oportunidad para describir los conocidos cambios de las organelas a causa de lesiones traumticas o txicas. Sealemos de paso que los trminos utilizados para describir la degeneracin walleriana producida por la axotoma traumtica son los mismos que se utilizan para describir las alteraciones producidas por productos neurotxicos. A nivel celular, las alteraciones neuropatolgicas producidas por la lesin txica del tejido neural son mucho ms complejas que las originadas por la lesin traumtica. Hasta hace poco tiempo no ha sido posible observar las alteraciones producidas en las neuronas afectadas por productos neurotxicos. Veinticuatro horas despus de cortar el axn, la caracterstica ms destacada es la hinchazn producida a ambos lados del traumatismo mecnico, que se debe a la acumulacin de lquidos y elementos membranosos a ambos lados del lugar de la lesin. Estas alteraciones no son diferentes de las observadas en

Un neurotransmisor es una sustancia qumica que, cuando es liberada de las terminales de los axones por el potencial de accin, produce un cambio momentneo del potencial elctrico cuando se estimula otra fibra nerviosa. Los neurotransmisores estimulan o inhiben neuronas adyacentes u rganos efectores, como msculos y glndulas. En la actualidad se estn estudiando intensivamente neurotransmisores conocidos y sus vas neurales, y constantemente se estn descubriendo otros nuevos. Se sabe que algunas enfermedades neurolgicas y psiquitricas se deben a alteraciones qumicas de la neurotransmisin, como por ejemplo la miastenia grave, la enfermedad de Parkinson, ciertas formas de trastornos afectivos como la depresin, deformaciones graves de los procesos cognitivos como la esquizofrenia y la enfermedad de Alzheimer. Aunque se han publicado excelentes informes aislados sobre el efecto de varios agentes neurotxicos ambientales y profesionales sobre la neurotransmisin, el conjunto de conocimientos es escaso en comparacin con el existente sobre las enfermedades neuropsiquitricas. Los estudios farmacolgicos de frmacos comerciales exigen el conocimiento de la forma en que afectan a la neurotransmisin. Por tanto, la fabricacin de frmacos y la investigacin de la neurotransmisin estn ntimamente relacionadas. Los conocimientos actuales sobre la accin de los frmacos han sido resumidos por Feldman y Quenzer (1984). Los efectos de los agentes neurotxicos sobre la neurotransmisin se clasifican por el lugar del sistema nervioso en el que actan, por sus receptores qumicos, por la evolucin en el tiempo de sus efectos, por el hecho de si los agentes neurotxicos facilitan, bloquean o inhiben la neurotransmisin o por si los agentes neurotxicos alteran la terminacin o la eliminacin de la accin farmacolgica del neurotransmisor. Una dificultad a la que se enfrentan los neurocientficos es la necesidad de relacionar procesos conocidos que ocurren a nivel molecular en la neurona con acontecimientos a nivel celular, lo que a su vez puede explicar cmo se producen los cambios neuropsicolgicos normales y patolgicos, como se expresa claramente en la siguiente afirmacin, que sigue siendo vlida en gran medida: A nivel molecular, a menudo es posible una

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Figura 7.3

Las divisiones centrales y perifricas del sistema nervioso.

El sistema nervioso central

Cerebro Cerebelo

Plexo cervical Plexo braquial N. mediano N. radial N. cubital

El cerebro posterior

Mdula espinal N. intercostales

Plexo lumbar N. iliohipogstrico Plexo sacro Cola de caballo

N. citico N. obturador

N. femorocutneo

N. safeno

N. peroneo comn N. tibial N. peroneo profundo N. peroneo superficial

Los tres componentes principales del cerebro posterior son el bulbo raqudeo, la protuberancia y el cerebelo (Figura 7.4). El bulbo raqudeo contiene estructuras neurales que controlan la frecuencia cardaca y la respiracin, que en ocasiones son el objetivo de agentes neurotxicos y de frmacos que causan la muerte. Situada entre el bulbo raqudeo y el cerebro medio, la protuberancia (puente) debe su nombre al gran nmero de fibras que atraviesan su cara anterior en su camino a los hemisferios cerebelosos. El cerebelo (en latn, cerebro pequeo) tiene un aspecto arrugado caracterstico. Recibe informacin sensitiva y enva mensajes motores esenciales para la coordinacin motora. Es el responsable (entre otras funciones) de la ejecucin de los movimientos finos. Esta organizacin, o programacin, exige una coordinacin adecuada de las aferencias sensitivas y de las respuestas motoras. El cerebelo es a menudo el objetivo de muchos agentes neurotxicos (por ejemplo bebidas alcohlicas, muchos disolventes industriales, plomo) que afectan a las respuestas motoras.

El cerebro medio

El cerebro medio es una parte estrecha del cerebro que conecta el cerebro posterior con el anterior. Sus estructuras son el acueducto cerebral, el tectum, los pednculos cerebrales, la sustancia negra y el ncleo rojo. El acueducto cerebral es un canal que conecta el tercer y cuarto ventrculos (cavidades del cerebro llenas de lquido); el lquido cefalorraqudeo (LCR) fluye por esta abertura.

explicacin de la accin de un frmaco; a nivel celular, a veces es posible una explicacin, pero a nivel del comportamiento, nuestra ignorancia es abismal (Cooper, Bloom y Roth 1986).

El cerebro anterior

Esta parte del cerebro se subdivide en diencfalo (entre el cerebro) y cerebro propiamente dicho. Las principales regiones del diencfalo son el tlamo y el hipotlamo. Tlamo significa habitacin interior. Los tlamos estn formados por Figura 7.4 Visin lateral del cerebro.
Cisura central Circunvolucin precentral Circunvolucin frontal inferior Circunvolucin frontal media Circunvolucin frontal superior Circunvolucin poscentral Lbulo parietal superior Cisura parietooccipital

El conocimiento de los principales componentes del sistema nervioso es fundamental para comprender las manifestaciones neuropsicolgicas ms visibles de las enfermedades neurotxicas, la justificacin del uso de tcnicas concretas para la valoracin de las funciones del sistema nervioso y el conocimiento de los mecanismos farmacolgicos de la accin neurotxica. Desde un punto de vista funcional, el sistema nervioso puede dividirse en dos compartimientos principales: el sistema nervioso somtico transmite informacin sensitiva (tacto, temperatura, dolor y posicin de los miembros, incluso con los ojos cerrados) desde los segmentos corporales y transporta las vas neurales que inervan y controlan el movimiento de los msculos esquelticos, como los de los brazos, manos, piernas y pies. El sistema nervioso visceral controla los rganos internos que no estn normalmente bajo la influencia de los vasos sanguneos, la dilatacin y la contraccin de las pupilas de los ojos, etc. Desde un punto de vista anatmico, es necesario identificar cuatro componentes principales: el sistema nervioso central, el sistema nervioso perifrico, que incluye los pares craneales, el sistema autnomo y el sistema neuroendocrino.

Los principales componentes del sistema nervioso

Cisura lateral Circunvolucin temporal superior Circunvolucin temporal media

Lbulo parietal inferior

Cerebelo Circunvolucin temporal inferior Protuberancia Bulbo raqudeo

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El sistema nervioso central est formado por el cerebro y la mdula espinal (Figura 7.3). El cerebro se encuentra en la cavidad craneal y est protegido por las meninges. Se divide en tres componentes principales que son, en orden ascendente, es decir, desde la parte caudal (cola) a la cervical (cabeza) del sistema nervioso, el cerebro posterior (tambin llamado rombencnfalo), el cerebro medio (el mesencfalo) y el cerebro anterior (el prosencfalo).

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agrupaciones neuronales, llamadas ncleos, que tienen cinco funciones principales: recibir informacin sensitiva y enviarla a las reas primarias de la corteza cerebral; enviar informacin sobre el movimiento en el momento en que se produce a las reas motoras de la corteza cerebral; enviar informacin sobre la actividad del sistema lmbico a las reas de la corteza cerebral relacionadas con este sistema; enviar informacin sobre la actividad intratalmica a las reas de asociacin de la corteza cerebral; enviar informacin de la actividad de la formacin reticular del tronco enceflico a reas dispersas de la corteza cerebral. Hipotlamo significa debajo del tlamo. Forma la base del tercer ventrculo, un punto de referencia importante para la representacin por imagen del cerebro. El hipotlamo es una estructura neural compleja y diminuta responsable de muchos aspectos del comportamiento, como los impulsos biolgicos bsicos, la motivacin y la emocin. Es la conexin entre los sistemas nervioso y neuroendocrino, que se revisa ms adelante. La hipfisis (tambin llamada glndula pituitaria) est conectada por neuronas a los ncleos hipotalmicos. Se sabe que las clulas nerviosas hipotalmicas realizan numerosas funciones neurosecretoras. El hipotlamo est conectado con otras muchas regiones importantes del cerebro, como el rinencfalo (la corteza Figura 7.5

primitiva asociada originalmente al olfato) y el sistema lmbico, incluido el hipocampo. La corteza cerebral es el mayor componente del cerebro, y est formada por dos hemisferios cerebrales conectados por una masa de sustancia blanca llamada cuerpo calloso. La corteza cerebral es la capa superficial de cada uno de los hemisferios cerebrales. Los profundos surcos de la corteza cerebral las cisuras central y lateral (Figura 7.4) se toman como puntos de referencia para separar regiones anatmicas del cerebro. El lbulo frontal se sita por delante de la cisura central . El lbulo parietal comienza por detrs de la cisura central, y se sita junto al lbulo occipital, que ocupa la parte posterior del cerebro. El lbulo temporal comienza bastante dentro del pliegue de la cisura lateral y se extiende a las caras ventrales de los hemisferios cerebrales. Dos componentes importantes del cerebro son los ganglios basales y el sistema lmbico. Los ganglios basales son ncleoses decir, agrupaciones de clulas nerviosassituados hacia el centro del cerebro y constituyen centros importantes del sistema motor extrapiramidal. (El sistema piramidal, con el que se contrasta el trmino, participa en el control voluntario del movimiento.) El sistema extrapiramidal es afectado de forma selectiva por numerosos agentes neurotxicos (p. ej., manganeso). En las dos ltimas dcadas se han realizado importantes descubrimientos en relacin con el papel que desempean estos ncleos en varias enfermedades

Distribucin segmentaria de los nervios espinales (metameras).

C1 C2 C3 C2 C4 C5 C6 C7 C8 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12 L1 L2 L3 L4 L5 S1 S2 C6 S4 S4 S3

C3 C4 C5 T1

C5 T2 C4 T1 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 S1 S2 S7-S8 S3 T12 S1 S2

C6 C8 C7

C8

C5

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S4

S4

S1 S1

C = cervicales T = torcicos L = lumbares S = sacros

S1 S4 S6 S4

S2

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S5 S5 S5

Fuente: Adaptado de Kandel, Schwartz y Kessel 1991.

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Cisura longitudinal Infundbulo Tuber cinereum Lbulo temporal Cuerpo mamilar Sustancia perforada anterior Mesencfalo Protuberancia Oliva Flculo del cerebelo Races del n. hipogloso Pirmide Cisura media Hemisferio cerebeloso Lbulo occipital Bulbo raqudeo Fibras transversas de la protuberancia Bulbo olfatorio Quiasma ptico Tracto olfatorio Nervio ptico Cintilla ptica N. motor ocular comn Uncus N. pattico Raz motora del n. trigmino Raz sensitiva del n. trigmino N. motor ocular externo Races del nervio facial N. estato-acstico N. glosofarngeo Races del n. vago N. accesorio o espinal Parte espinal del n. accesorio Lbulo frontal

La mdula espinal

La mdula espinal es una estructura blanquecina situada dentro del canal vertebral. Se divide en cuatro regiones: cervical, torcica, lumbar y sacrococcgea. Las dos zonas de la mdula espinal que se reconocen con mayor facilidad son la sustancia gris que contiene los cuerpos celulares de las neuronas y la sustancia blanca que contiene los axones mielinizados. La regin ventral de la sustancia gris de la mdula espinal contiene clulas nerviosas que regulan la funcin motora; la regin media de la mdula espinal dorsal se asocia a funciones autnomas. La porcin dorsal recibe informacin sensitiva de los nervios raqudeos.

El sistema nervioso perifrico

El sistema nervioso perifrico est formado por las neuronas situadas fuera del sistema nervioso central. El adjetivo perifrico describe la distribucin anatmica de este sistema, pero funcionalmente es artificial. Los cuerpos celulares de las fibras motoras perifricas, por ejemplo, estn situados en el sistema nervioso central. En neurotoxicologa experimental, clnica y epidemiolgica, la denominacin de sistema nervioso perifrico (SNP) describe un sistema que es vulnerable de forma selectiva a los efectos de los agentes txicos y que es capaz de regenerarse.

Los nervios raqudeos

Las races ventral y dorsal son los lugares en los que los nervios perifricos entran y salen de la mdula espinal en todo su recorrido. Las vrtebras adyacentes tienen orificios para permitir que las fibras de las races que forman los nervios raqudeos salgan del conducto vertebral. Hay 31 pares de nervios raqudeos, que reciben su nombre segn la regin de la columna vertebral con la que estn asociados: 8 cervicales, 12 torcicos, 5 lumbares, 5 sacros y 1 coccgeo. Una metmera es una regin del cuerpo inervada por un nervio raqudeo (Figura 7.5). Mediante una exploracin meticulosa de las funciones motora y sensitiva de las metmeras, los neurlogos pueden deducir la localizacin de las lesiones.

Los pares craneales

El tronco enceflico es una denominacin general que designa la regin del sistema nervioso que incluye el bulbo raqudeo, la protuberancia y el cerebro medio. Es una continuacin de la mdula espinal hacia arriba y hacia delante (ventralmente). Es en esta regin por donde entran y salen la mayor parte de los pares craneales. Hay 12 pares de nervios craneales; en la Tabla 7.1 se describen el nombre y la funcin principal de cada par, y en la Figura 7.6 se muestran los puntos de entrada y salida de algunos pares craneales en el cerebro.

El sistema nervioso autnomo

El sistema nervioso autnomo es la parte del sistema nervioso que controla la actividad de los componentes viscerales del cuerpo humano. Se denomina autnomo porque realiza sus funciones de forma automtica, lo que significa que su funcionamiento no puede controlarse fcilmente a voluntad. Desde un punto de vista anatmico, el sistema autnomo tiene dos componentes principales: el sistema nervioso simptico y el parasimptico. Los nervios simpticos que controlan la actividad visceral proceden

de las porciones torcica y lumbar de la mdula espinal; los nervios parasimpticos proceden del tronco enceflico y de la porcin sacra de la mdula espinal. Desde un punto de vista fisiolgico, no puede hacerse una generalizacin nica que se aplique a la forma en que los sistemas nerviosos simptico y parasimptico controlan diferentes rganos corporales. En la mayor parte de los casos, los rganos viscerales estn inervados por ambos sistemas, y cada uno de ellos tiene un efecto opuesto en un sistema de controles y equilibrios. El corazn, por ejemplo, est inervado por nervios simpticos cuya excitacin produce una aceleracin del ritmo cardaco, y tambin por nervios parasimpticos cuya excitacin produce un retardo del mismo. Cada sistema puede estimular o inhibir los rganos que inerva. En otros casos, los rganos son controlados de forma predominante o exclusiva por uno de los dos sistemas. Una funcin vital del sistema nervioso autnomo es el mantenimiento de la homeostasia (estado estable de equilibrio) y la adaptacin del organismo animal a su medio ambiente externo. La homeostasia es el estado de equilibrio de las funciones corporales conseguido por un proceso activo; el control de la temperatura corporal, del agua y de los electrlitos son ejemplos de procesos homeostticos. Desde el punto de vista farmacolgico, no hay un neurotransmisor nico asociado a funciones simpticas o parasimpticas, como se crey en tiempos. La antigua creencia de que la acetilcolina era el transmisor predominante del sistema autnomo tuvo que abandonarse cuando se encontraron nuevas clases de neurotransmisores y neuromoduladores (p. ej., dopamina, serotonina, purinas y diversos neuropptidos). Recientemente, los cientficos han resucitado el enfoque conductual del sistema nervioso autnomo. El sistema nervioso autnomo participa en la reaccin instintiva de lucha o huida,
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7.7

7. SISTEMA NERVIOSO

degenerativas neurales (p. ej., enfermedad de Parkinson, corea de Huntington). El sistema lmbico est formado por estructuras neurales contorneadas que se ramifican en muchas direcciones y establecen conexiones con muchas regiones arcaicas del cerebro, especialmente con el hipotlamo. Participa en el control de la expresin emocional. Se cree que el hipocampo es una estructura en la que tienen lugar muchos procesos de la memoria.

Figura 7.6

Visin inferior del cerebro, con la entrada y salida de los nervios craneales.

EL CUERPO HUMANO

Tabla 7.1 Nombres y principales funciones de los pares craneales. Nervio I. Olfatorio II. Optico III. Motor ocular comn IV. Pattico V. Trigmino (o trifacial) Conduce impulsos De la nariz al cerebro Del ojo al cerebro Del cerebro a los msculos del ojo Del cerebro a los msculos externos del ojo De la piel y membranas mucosas de la cabeza y de los dientes al cerebro; tambin del cerebro a los msculos de la masticacin Del cerebro a los msculos externos del ojo Funciones Sentido del olfato Visin Movimientos oculares Movimientos oculares Sensibilidad de la cara, cuero cabelludo y dientes; movimientos de la masticacin Vuelve los ojos hacia fuera

A diferencia de los msculos esquelticos, no presentan la organizacin regular en sarcolemas, la unidad contrctil de la fibra muscular. El corazn tiene la singularidad de que puede generar actividad migena, es decir, incluso despus de haberse seccionado sus inervaciones neurales, puede contraerse y relajarse durante varias horas por s mismo. El acoplamiento neuromuscular en los msculos lisos es diferente al de los msculos esquelticos. En los msculos esquelticos, la unin neuromuscular es la conexin entre el nervio y las fibras musculares. En el msculo liso no hay unin neuromuscular; las terminaciones nerviosas entran en el msculo, y se extienden en todas direcciones. Por tanto, los acontecimientos elctricos en el interior del msculo liso son mucho ms lentos que en los msculos esquelticos. Finalmente, el msculo liso tiene la caracterstica exclusiva de presentar contracciones espontneas, como las mostradas por el intestino. En gran parte, el sistema nervioso autnomo regula la actividad espontnea de los msculos lisos.

VI. Motor ocular externo VII. Facial

Los componentes centrales del sistema nervioso autnomo

De las papilas gustativas de Sentido del gusto; contracla lengua al cerebro; del cin de los msculos de la cerebro a los msculos de expresin facial la cara Del odo al cerebro De la garganta y las papilas gustativas de la lengua al cerebro; tambin del cerebro a los msculos de la garganta y glndulas salivales De la garganta, laringe y rganos de las cavidades torcica y abdominal al cerebro; tambin del cerebro a los msculos de la garganta y a los rganos de las cavidades torcica y abdominal Audicin; sentido del equilibrio Sensibilidad de la garganta, gusto, movimientos de la deglucin, secrecin de saliva

VIII. Estato acstico IX.Glosofarngeo

El principal papel del sistema nervioso autnomo es regular la actividad de los msculos lisos, del corazn, de las glndulas del aparato digestivo, de las glndulas sudorparas y de las suprarrenales y otras glndulas endocrinas. El sistema nervioso autnomo tiene un componente central, el hipotlamo, situado en la base del cerebro, donde se integran muchas funciones autnomas. Y lo que es ms importante, los componentes centrales del sistema nervioso autnomo participan directamente en la regulacin de los impulsos biolgicos (regulacin de la temperatura, del hambre, de la sed, del impulso sexual, de la miccin, de la defecacin y otros), la motivacin, la emocin y, en gran medida, de funciones psicolgicas como el estado de nimo, la afectividad y los sentimientos.

Sistema neuroendocrino
Sensibilidad de la garganta, de la laringe y de los rganos torcicos y abdominales; deglucin, produccin de la voz, reduccin de la frecuencia cardaca, aceleracin del peristaltismo

X.Vago

XI. Espinal

Del cerebro a determinados Movimientos del hombro; msculos del hombro y del movimientos de giro de la cuello cabeza Del cerebro a los msculos de la lengua Movimientos de la lengua

XII. Hipogloso

todava presente en el ser humano, que constituye en esencia la base de las reacciones fisiolgicas causadas por el estrs. Las interacciones entre el sistema nervioso y las funciones inmunolgicas son posibles a travs del sistema nervioso autnomo. Las emociones que tienen su origen en el sistema nervioso autnomo pueden expresarse a travs de los msculos esquelticos.

El control autnomo de los msculos lisos

Los msculos de las vsceras, exceptuando los del corazn, son msculos lisos. El msculo cardaco tiene caractersticas de msculo esqueltico y liso al mismo tiempo. Al igual que los msculos esquelticos, los msculos lisos contienen tambin las dos protenas actina y, en menor proporcin, miosina.

Las glndulas son los rganos del sistema endocrino. Se llaman glndulas endocrinas porque liberan sus mensajes qumicos en el interior del organismo, directamente a la circulacin sangunea (a diferencia de las glndulas exocrinas, como las glndulas sudorparas, cuyas secreciones aparecen en la superficie externa del cuerpo). El sistema endocrino proporciona un control lento pero duradero de rganos y tejidos, a travs de mensajeros qumicos llamados hormonas. Las hormonas son los principales reguladores del metabolismo corporal. Sin embargo, debido a las ntimas conexiones entre los sistemas nerviosos central, perifrico y autnomo, el sistema neuroendocrino un trmino que engloba estas complejas conexiones se considera actualmente un potente modificador de la estructura y funcin del cuerpo y del comportamiento humanos. Las hormonas se han definido como mensajeros qumicos que son liberados de las clulas a la circulacin sangunea para ejercer su accin sobre clulas efectoras situadas a cierta distancia. Hasta hace poco, las hormonas se distinguan de los neurotransmisores, comentados anteriormente. Estos ltimos son mensajeros qumicos liberados por las neuronas en una sinapsis entre las terminales nerviosas y otra neurona o un efector (msculo o glndula). Sin embargo, con el descubrimiento de que neurotransmisores clsicos, como la dopamina, pueden actuar tambin como hormonas, la distincin entre neurotransmisores y hormonas est cada vez menos clara. Por tanto, basndose en consideraciones puramente anatmicas, las hormonas que proceden de clulas nerviosas pueden llamarse neurohormonas. Desde un punto de vista funcional, el sistema nervioso puede considerarse un verdadero sistema neurosecretor.

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EL CUERPO HUMANO

Nivel 6 5 4

Grupo Alteraciones morfolgicas Alteraciones neurolgicas

Explicacin/Ejemplos Comprenden muerte celular y axonopata, as como alteraciones morfolgicas subcelulares. Abarcan hallazgos anmalos en las exploraciones neurolgicas en individuos concretos.

Alteraciones fisiol- Comprenden hallazgos experimentales en gicas/del grupos de animales o seres humanos, como comportamiento variaciones de los potenciales evocados y los EEG o alteraciones en las pruebas psicolgicas y del comportamiento. Alteraciones bioqumicas Incluyen alteraciones de importantes parmetros bioqumicos (p. ej., nivel del transmisor, contenido de protena-AFG (protena cida fibrilar glial) o actividades enzimticas). Sntomas subjetivos. Ausencia de indicios de anomalas en las exploraciones neurolgica, psicolgica o cualquier otra exploracin mdica . Sntomas subjetivos. Ausencia de indicios de anomalas en las exploraciones neurolgica, psicolgica o cualquier otra exploracin mdica.

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Sntomas subjetivos irreversibles Sntomas subjetivos reversibles

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Slo en seres humanos. Fuente: Modificado de Simonsen y cols. 1994.

El hipotlamo controla las funciones endocrinas a travs de una conexin con la hipfisis (tambin llamada glndula pituitaria, una diminuta glndula situada en la base del cerebro). Hasta mediados de los 50, las glndulas endocrinas se consideraban un sistema diferente, gobernado por la hipfisis, a menudo llamada la glndula maestra. En aquel momento se formul una hiptesis neurovascular que estableca el papel funcional de factores hipotalmicos/hipofisarios en el control de la funcin endocrina. Segn esta visin, el hipotlamo endocrino proporciona la va neuroendocrina final comn en el control del sistema endocrino. Hoy en da est claramente demostrado que el propio sistema endocrino es regulado por el sistema nervioso central y por las aferencias endocrinas. Por tanto, neuroendocrinologa es actualmente el trmino adecuado para describir la especialidad que estudia las funciones integradas recprocas de los sistemas nervioso y endocrino en el control de los procesos fisiolgicos. A medida que aumenta nuestro conocimiento sobre la neuroendocrinologa, desaparecen las divisiones originales. El hipotlamo, situado encima de la hipfisis y conectado a ella, es la conexin entre los sistemas nervioso y endocrino, y muchas de sus clulas nerviosas llevan a cabo funciones secretoras. Tambin est conectado con otras regiones importantes del cerebro, como el rinencfalo (la corteza primitiva originalmente asociada a la olfacin o sentido del olfato) y el sistema lmbico, asociado a las emociones. Es en el hipotlamo donde se producen las hormonas liberadas por la hipfisis posterior. El hipotlamo produce tambin sustancias que reciben el nombre de hormonas liberadoras e inhibidoras. Estas actan sobre la adenohipfisis para que aumente o inhiba la produccin de hormonas de la hipfisis anterior, que actan sobre glndulas situadas en otros lugares (tiroides, corteza suprarrenal, ovarios, testculos y otras).

Se entiende por neurotoxicidad la capacidad de inducir efectos adversos en el sistema nervioso central, los nervios perifricos o los rganos de los sentidos. Se considera que un producto qumico es neurotxico cuando es capaz de inducir un patrn constante de disfuncin neural o cambios en la qumica o la estructura del sistema nervioso. Por lo general, la neurotoxicidad se manifiesta como un continuo de sntomas y efectos que dependen de la naturaleza del producto qumico, de la dosis, de la duracin de la exposicin y de las caractersticas del individuo expuesto. La gravedad de los efectos observados, as como los indicios de neurotoxicidad, aumentan del nivel 1 hasta el 6, mostrados en la Tabla 7.2. Las exposiciones a sustancias qumicas neurotxicas de corta duracin o a dosis bajas pueden causar sntomas subjetivos como cefaleas y mareos, pero el efecto suele ser reversible. A medida que aumenta la dosis, pueden aparecer alteraciones neurolgicas, y eventualmente producirse alteraciones morfolgicas irreversibles. El grado de disfuncin necesario para suponer la neurotoxicidad de un producto qumico es un tema discutido. Segn la definicin, se considera un patrn constante de disfuncin neural o de alteraciones de la qumica o la estructura del sistema nervioso si existen pruebas documentadas de efectos persistentes en los niveles 3, 4, 5 6 de la Tabla 7.2. Estos niveles reflejan el peso de las pruebas proporcionadas por diferentes signos de neurotoxicidad. Las sustancias neurotxicas comprenden elementos naturales como el plomo, el mercurio y el manganeso; compuestos biolgicos, como la tetrodotoxina (del pez globo, un manjar japons) y el cido domoico (de mejillones contaminados), y compuestos sintticos, como muchos pesticidas, disolventes industriales y monmeros. Figura 7.7 Efectos neurolgicos y comportamentales de la exposicin a agentes qumicos neurotxicos.

Definicin de neurotoxicidad

EFECTOS GENERALES Prdida de apetito; cefaleas; depresin; somnolencia; sed. EFECTOS MOTORES Convulsiones; debilidad; paresias; temblores; contracciones; falta de coordinacin; anomalas de los reflejos. EFECTOS COGNITIVOS Dificultad para concentrarse; fatiga; problemas de memoria; confusin; trastornos del aprendizaje y del lenguaje; lentitud mental; falta de iniciativa; delirio; alucinaciones.

EFECTOS SENSITIVOS Deterioro de la visin de los colores; ceguera nocturna; elevacin del umbral olfativo y auditivo; zumbidos de odos, tinnitus; alteraciones del equilibrio; vrtigo; trastornos del dolor y del tacto; hormigueo; entumecimiento; aumento de la sensibilidad al fro. EFECTOS EN EL ESTADO DE ANIMO Y LA PERSONALIDAD Trastornos del sueo; excitabilidad; depresin; ansiedad; aumento de la irritabilidad; delirio; alucinaciones; intranquilidad; nerviosismo; prdida de la actividad sexual; tensin.
Modificado de W.K. Anger 1986.

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7. SISTEMA NERVIOSO

Tabla 7.2 Agrupacin de los efectos neurotxicos para reflejar su potencia relativa en el establecimiento de la neurotoxicidad.

AGENTES QUIMICOS NEUROTOXICOS

AGENTES QUIMICOS NEUROTOXICOS

Peter Arlien-Sborg y Leif Simonsen

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Tabla 7.3 Gases asociados a efectos neurotxicos. Producto qumico Anhdrido carbnico (CO2) Ejemplos de fuentes de exposicin Soldadura; fermentacin; fabricacin, almacenamiento y uso de hielo seco Seleccin de industrias con riesgo Industria metalrgica; minera; fbricas de cervezas Industria metalrgica; minera; transportes; centrales elctricas Agricultura; pesca; trabajo en alcantarillas Industria metalrgica; industrias qumicas; viveros; minera; fbricas de gas Efectos1

M: Vasodilatacin A: Cefaleas; disnea; temblor; prdida de conciencia C: Prcticamente ninguno M: Privacin de oxgeno A: Cefaleas; somnolencia; prdida de conciencia M: Bloqueo del metabolismo oxidativo A: Prdida de conciencia C: Encefalopata M: Bloqueo de enzimas respiratorias A: Disnea; descenso de la tensin arterial; convulsiones; prdida de conciencia; muerte C: Encefalopata; ataxia; neuropata (p.ej., despus de comer cavasava) Alteracin profesional incierta M: Alteracin aguda de la membrana de la clula nerviosa; degeneracin de clulas nerviosas despus de exposicin prolongada A: Mareos; somnolencia; prdida de conciencia C: Entumecimiento de los dedos de manos y pies; disminucin de la coordinacin; encefalopata
Ataxia: deterioro de la coordinacin motora.

Monxido de carbono (CO) Reparacin de coches; soldadura; fundicin de metales; conductores; bomberos Acido sulfhdrico (H2S) Fumigacin de invernaderos; abonos; pescadores; descarga de pescado; manipulacin de alcantarillado Electrosoldadura; galvanoplastia con nquel; cobre y plata; fumigacin de barcos, casas, alimentos y suelos de invernaderos

Cianuro (HCN)

Oxido nitroso (N2O)

Anestesia general durante ciruga; narcosis ligera en asistencia dental y parto

Hospitales (anestesia); dentistas; comadronas

M: mecanismo; A: efectos agudos; C: efectos crnicos. Neuropata: disfuncin de fibras nerviosas perifricas motoras y sensitivas.

Encefalopata: disfuncin cerebral debida a deterioro generalizado del cerebro.

En Estados Unidos, existen entre 50.000 y 100.000 productos qumicos comercializados, y cada ao se someten a evaluacin entre 1.000 y 1.600 nuevas sustancias qumicas. Se sospecha que ms de 750 sustancias y varias clases o grupos de compuestos qumicos son neurotxicos (ODonoghue 1985), aunque nunca se han estudiado las propiedades neurotxicas de la mayor parte

de ellos. La mayora de los productos qumicos neurotxicos conocidos en la actualidad se han identificado por informes de casos o por accidentes. Aunque los productos qumicos neurotxicos a menudo se fabrican para usos concretos, la exposicin puede tener su origen en varias fuentes: uso casero, en la agricultura y en

Tabla 7.4 Metales y sus compuestos inorgnicos asociados a neurotoxicidad. Producto qumico Plomo Ejemplos de fuentes de exposicin Fundicin; soldadura; molienda; reparaciones; vidriado; plastificado Seleccin de industrias con riesgo Efectos1

Metalurgia; minera; fbricas de acumu- M: Deterioro del metabolismo oxidativo de clulas ladores; reparacin de coches; astilleros; nerviosas y gla trabajadores del vidrio; cermica; A: Dolor abdominal; cefaleas; encefalopata; convulsiones alfarera; plsticos C: Encefalopata; polineuropata, incluida mano pndula Plantas de cloroalcalinos; minera; electrnica; dentistas; produccin de polmeros; industria papelera y de la celulosa Laboratorios

Mercurio elemental

Electrlisis; instrumentos elctricos (giroscopio; manmetro; termmetro; pilas; bombillas elctricas; tubos, etc.); empastes de amalgama

M: Deterioro en varios lugares de las clulas nerviosas A: Inflamacin pulmonar; cefaleas; trastornos del lenguaje C: Inflamacin de las encas; prdida de apetito; encefalopata; temblor; irritabilidad A: Toxicidad aguda baja, efectos txicos crnicos, vase ms arriba M: Degeneracin renal tubular y glomerular aguda. Muy txico incluso en dosis orales pequeas, letal hasta 30 mg/kg de peso C: Vase ms arriba.

Calomel Hg2Cl2 HgCl2 sublimado Desinfeccin

Hospitales; clinicas; laboratorios

Manganeso

Fundicin (aleacin de acero); corte; soldadura de acero; pilas

Minas de manganeso; produccin de M: Desconocido, posibles cambios de dopamina y acero y aluminio; industria metalrgica; catecolaminas en los ganglios basales del centro del cerebro produccin de pilas; industrias qumicas; A: Disforia C: Encefalopata, incluido parkinsonismo; psicosis; fbricas de ladrillos prdida de apetito; irritabilidad; cefaleas; debilidad Industria del metal

Aluminio

Metalurgia; molienda; pulimentado

M: Desconocido C: Posiblemente encefalopata

1 M: mecanismo; A: efectos agudos; C: efectos cr nicos.

Neuropata: disfuncin de fibras nerviosas perifricas motoras y sensitivas. Encefalopata: disfuncin cerebral debido a un deterioro generalizado del cerebro.

7.10

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EL CUERPO HUMANO

Tabla 7.5 Monmeros neurotxicos.

7. SISTEMA NERVIOSO 7.11

Compuesto Acrilamida Acrilonitrilo Disulfuro de carbono

Ejemplos de fuentes de exposicin Trabajadores expuestos al monmero

Seleccin de industrias con riesgo

Efectos1

Produccin de polmeros; tneles y perforaciones Accidentes en laboratorios e industrias; fumi- Produccin de polmeros y caucho; gacin de casas sntesis de productos qumicos Produccin de caucho y rayn viscoso Industrias de caucho y rayn viscosa

Estireno

Produccin de plsticos reforzados con vidrio; Industrias qumicas; produccin de fibra fabricacin y transporte de monmeros; uso de vidrio; industria de los polmeros de resinas y baos que contienen estireno Produccin de resinas; compuestos insecticidas Industrias de productos qumicos y polmeros

M: Deterioro del transporte axonal C: Polineuropata; mareos; temblores y ataxia A: Hiperexcitabilidad; salivacin; vmitos; cianosis; ataxia; dificultad para respirar M: Es probable un deterioro del transporte axonal y de la actividad enzimtica C: Neuropata perifrica; encefalopata; cefaleas; vrtigo; trastornos gastrointestinales M: Desconocido A: Depresin del sistema nervioso central; cefaleas C: Polineuropata; encefalopata; prdida de audicin C: Polineuropata; reduccin de la velocidad de conduccin nerviosa motora

Viniltolueno

M: mecanismo; A: efectos agudos; C: efectos crnicos. Neuropata: disfuncin de las fibras nerviosas perifricas motoras y sensitivas.

Encefalopata: disfuncin cerebral debido a deterioro generalizado del cerebro.

Ataxia: deterioro de la coordinacin motora.

industrias, agua potable contaminada, etc. En consecuencia, las ideas preconcebidas sobre qu compuestos neurotxicos cabe esperar encontrar en determinadas profesiones deben contemplarse con cautela, y deben consultarse las referencias siguientes como posibles ejemplos que incluyen algunos de los productos qumicos neurotxicos ms comunes (Arlien-Sborg 1992; ODonoghue 1985; Spencer y Schaumburg 1980; OMS 1978).

(p. ej., parkinsonismo con temblor, rigidez de los msculos y lentitud de los movimientos, o sntomas cerebelosos como temblor y disminucin de la coordinacin de los movimientos de las manos y de la marcha). Estos cuadros clnicos se observan despus de la exposicin a productos qumicos concretos, como el manganeso o la MPTP (1-metil-4-fenil-1,2,3,6-tetrahidropiridina) en el primer caso, y el tolueno o el mercurio en el segundo caso. Una amplia variedad de productos qumicos con estructuras qumicas totalmente diferentes son gases a temperatura normal y tienen una neurotoxicidad demostrada (vase Tabla 7.3). Algunos de ellos son sumamente txicos incluso en dosis muy pequeas, y se han utilizado como gases de guerra (fosgeno y cianuro); otros necesitan dosis ms altas durante periodos ms largos para originar sntomas (p. ej., anhdrido carbnico). Algunos se utilizan para la anestesia general (p. ej., xido nitroso); otros son ampliamente utilizados en la industria y en productos para la desinfeccin (p. ej., formaldehdo). Los primeros pueden inducir alteraciones irreversibles del sistema nervioso despus de exposiciones repetidas de bajo nivel, mientras que los segundos slo provocan aparentemente sntomas agudos. La exposicin en habitaciones pequeas con mala ventilacin resulta particularmente arriesgada. Algunos de los gases son inodoros, lo que los hace especialmente peligrosos (p. ej., el monxido de carbono). Como se muestra en la Tabla 7.3, algunos gases son componentes importantes en la produccin industrial, mientras que otros son el resultado de una combustin incompleta o completa (p. ej., CO y CO2, respectivamente). Esta situacin se da en la minera, la siderurgia, centrales elctricas, etc., pero tambin pueden encontrarse en hogares con ventilacin insuficiente. Para el tratamiento es fundamental interrumpir la exposicin y proporcionar aire fresco u oxgeno, y en los casos graves ventilacin artificial.

Sntomas de neurotoxicidad

Por lo general, el sistema nervioso reacciona de forma bastante estereotipada ante la exposicin a sustancias neurotxicas (Figura 7.7). A continuacin se exponen algunos sndromes tpicos.

Gases

Polineuropata

Se produce por una alteracin de la funcin motora y sensitiva que origina debilidad muscular; la paresia suele ser ms intensa a nivel perifrico, en las extremidades superiores e inferiores (manos y pies). Antes o al mismo tiempo pueden producirse parestesias (hormigueo o entumecimiento de los dedos de manos y pies). Esto puede provocar dificultades para caminar o para la coordinacin fina de las manos y sus dedos. Algunos metales pesados, disolventes y pesticidas, entre otros productos qumicos, pueden ocasionar este sndrome, aunque el mecanismo txico de estos compuestos pueda ser totalmente diferente.

Encefalopata

Esta enfermedad se debe a una alteracin difusa del cerebro, y puede provocar fatiga; deterioro del aprendizaje, de la memoria y de la capacidad de concentracin; ansiedad, depresin, aumento de la irritabilidad e inestabilidad emocional. Estos sntomas pueden ser indicativos de un trastorno degenerativo difuso precoz del cerebro, y tambin de una encefalopata txica crnica profesional. A menudo, puede encontrarse tambin una mayor frecuencia de cefaleas, mareos, alteraciones del patrn del sueo y disminucin de la actividad sexual desde las etapas precoces de la enfermedad. Estos sntomas pueden aparecer despus de una exposicin prolongada de bajo nivel a varios productos qumicos diferentes, como disolventes, metales pesados o cido sulfhdrico, y tambin se observan en varios trastornos causantes de demencia no relacionados con el trabajo. En algunos casos pueden encontrarse sntomas neurolgicos ms concretos

Metales

Por regla general, la toxicidad de los metales aumenta con el peso atmico, resultando especialmente txicos el plomo y el mercurio. Los metales se encuentran habitualmente en la naturaleza en concentraciones bajas, pero en determinadas industrias se utilizan en grandes cantidades (vase Tabla 7.4), y pueden dar lugar a riesgos profesionales para los trabajadores. Adems, se encuentran cantidades importantes de metales en las aguas residuales,

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EL CUERPO HUMANO

Tabla 7.6 Disolventes orgnicos asociados a neurotoxicidad. Producto qumico Hidrocarbonos clorados: tricloroetileno; 1,1,1-tricloroetano; tetracloroetileno Cloruro de metileno Ejemplos de fuentes de exposicin Seleccin de industrias con riesgo Efectos1

Desengrasado; galvanizacin; pintura; impre- Industria metalrgica; industria grfica; sin; limpieza; anestesia general y ligera industria electrnica; limpiezas en seco; anestesistas Extraccin, incluida la extraccin de cafena; decapante de pinturas Produccin y reparacin de frigorficos Industria alimentaria; pintores; industria grfica Produccin de frigorficos; industria del caucho; industria de los plsticos

M: Desconocido A: Sntomas prenarcticos C: Encefalopata; polineuropata; afectacin trigeminal (TRI); prdida de audicin M: Metabolismo CO A: Sntomas prenarcticos; coma C: Encefalopata M: Desconocidos A: Sntomas prenarcticos; prdida de conciencia; muerte C: Encefalopata M. Desconocido A: Sntomas prenarcticos C: Encefalopata; disfuncin cerebelosa; polineuropata; prdida de audicin; polineuropatatrastornos visuales M: Desconocido A: Sntomas prenarcticos C: Encefalopata; trastornos visuales; prdida polineuropatade audicin M: Desconocido A: Sntomas prenarcticos C: Encefalopata; polineuropata; prdida de audicin M: Deterioro del transporte axonal A: Sntomas prenarcticos C: Polineuropata; encefalopata M: Desconocido A: Sntomas prenarcticos leves C: Encefalopata M: Desconocido A: Sntomas prenarcticos C: Encefalopata
Vase monmeros

Cloruro de metilo

Tolueno

Impresin; limpieza; desengrasado; galvani- Industria grfica; industria electrnica zacin; pintura; pintura con pistola

Xileno

Impresin; sntesis de anhdrido ftlico; pinturas; tcnicas histolgicas de laboratorio

Industria grfica; industria de los plsticos; laboratorios de histologa

Estireno

Polimerizacin; moldeado

Industria de los plsticos; produccin de fibra de vidrio Industria del cuero y del calzado; industria grfica; pintores; laboratorios Produccin de frigorficos; industria metalrgica; industria electrnica; limpieza en seco Hospitales; clinicas

Hexacarbonos: n-hexano; metil butil cetona (MBK); metil etil cetona (MEK) Disolventes diversos: Fren 113 Dietilter; halotano

Encolado; impresin; revestimientos plsticos; pinturas; extraccin Produccin y reparacin de frigorficos; limpieza en seco; desengrasado Anestsicos generales (personal de enfermera; mdicos) Vase monmeros

Disulfuro de carbono Mezclas: aguarrs y diluyentes

1

Vase monmeros

Pintura; desengrasante; limpieza; impresin; Industria metalrgica; industria grfica; impregnacin; tratamiento superficial industria de la madera; pintores

M: Desconocido A: Sntomas prenarcticos C: Encefalopata

M: mecanismo; A: efectos agudos; C: efetos crnicos. Neuropata: disfuncin de fibras nerviosas perifricas motoras y sensitivas.

Encefalopata: disfuncin cerebral debida a deterioro generalizado del cerebro.

que pueden dar lugar a riesgos ambientales para quienes viven cerca de las industrias, pero tambin para los que estn a mayor distancia de ellas. A menudo, los metales (o, por ejemplo, los compuestos de mercurio orgnicos) entran en la cadena alimentaria y se irn acumulando en peces, aves y animales, lo que representa un riesgo para los consumidores. La toxicidad y la forma en que el organismo procesa los metales puede depender de la estructura qumica. Los metales puros pueden ser absorbidos por inhalacin o por contacto de vapores con la piel (mercurio) o partculas pequeas (plomo), o por va oral (plomo). Los compuestos de mercurio inorgnico (p. ej., HgCl2) son absorbidos principalmente por la boca, mientras que los compuestos metlicos orgnicos (p. ej., tetraetilo de plomo) son absorbidos principalmente por inhalacin o por contacto con la piel. La carga corporal puede reflejarse en cierto grado en la concentracin del metal en la sangre o en la orina. Esta es la base del

control biolgico. Para el tratamiento, hay que recordar que sobre todo el plomo se libera muy lentamente de los depsitos del organismo. La cantidad de plomo en los huesos slo se reducir normalmente en un 50 % a los 10 aos. Esta liberacin puede acelerarse utilizando agentes quelantes: BAL (dimercapto-1-propanol), Ca-EDTA o penicilamina.

Monmeros

Los monmeros constituyen un gran grupo heterogneo de productos qumicos reactivos utilizados para la sntesis qumica y la produccin de polmeros, resinas y plsticos. Los monmeros comprenden compuestos aromticos polihalogenados, como el p-clorobenceno y el 1,2,4-triclorobenceno; disolventes orgnicos no saturados, como el estireno y el viniltolueno, la acrilamida y compuestos relacionados, fenoles, -caprolactam y -aminobutirolactam. En la Tabla 7.5 se enumeran algunos de los monmeros

7.12

)/- 6-5 371 1+ 5 -74 6 :1+ 5

- +1+

2-,1) ,- 5) 7, ; 5-/741,), - - 64)*)

EL CUERPO HUMANO

Tabla 7.7 Compuesto

Clasificacin de pesticidas neurotxicos comunes, exposicin, efectos y sntomas asociados.

7. SISTEMA NERVIOSO 7.13

Ejemplos de fuentes de exposicin Manipulacin; tratamiento de cultivos; trabajo con cultivos tratados; trabajadores de muelles

Seleccin de industrias con riesgo Agricultura; silvicultura; productos qumicos; jardinera

Efectos1

Compuestos organofosforados: beomil; demeton; diclorvos; etil paratin; mevinfos; fosfoln; terbufos; malatin Carbamatos: aldicarb; carbaril; carbofurano; propoxur

M: Inhibicin de la acetilcolinesterasa A: Hiperactividad; parlisis neuromuscular; deterioro visual; dificultad para respirar; nerviosismo; debilidad; vmitos; convulsiones M: Axonopata por neurotoxicidad diferida2 C: Polineuropata; entumecimiento y hormigueo en los pies; debilidad muscular; trastornos sensitivos; parlisis

Organoclorados: aldrin; dieldrin; Vase ms arriba DDT; hendrin; heptaclor; lindano; metoxidor; mirex; toxafeno Piretroides Vase ms arriba

Vase ms arriba

A: Excitabilidad; aprensin; mareos; cefaleas; confusin; prdida de equilibrio; debilidad; ataxia; temblores; convulsiones; coma C: Encefalopata M: Alteracin del flujo de iones sodio a travs de la membrana de la clula nerviosa A: Descarga repetida de la clula nerviosa; temblor; convulsiones C: Polineuropata A: Cefaleas; debilidad; parlisis; trastornos visuales C: Polineuropata; efectos sobre el SNC M: Desconocido A: Trastornos visuales y del lenguaje; delirio; convulsiones C: Encefalopata
Ataxia: deterioro de la coordinacin motora.

Vase ms arriba

2,4-D Hidrxido de trietiltina Bromuro de metilo

Herbicidas

Agricultura

Tratamiento superficial; manipulacin de Madera y derivados madera tratada Fumigacin Invernaderos; insecticidas; fbricas de frigorficos

M: mecanismo; A: efectos agudos; C: efectos crnicos. Neuropata: disfuncin de fibras nerviosas perifricas motoras y sensitivas. 2 Principalmente fosfatos o fosfonatos.
1

Encefalopata: disfuncin cerebral debida a deterioro generalizado del cerebro.

neurotxicos ms utilizados, junto a su efecto sobre el sistema nervioso. La exposicin profesional a monmeros neurotxicos puede tener lugar en industrias que fabrican, transportan y utilizan productos qumicos y plsticos. Durante la manipulacin de polmeros que contienen monmeros y durante el moldeado en astilleros y en clnicas dentales, se produce una importante exposicin a monmeros neurotxicos. Tras la exposicin a estos monmeros, se puede absorber por inhalacin (p. ej., disulfuro de carbono y estireno) o por contacto con la piel (p. ej., acrilamida). Como los monmeros son un grupo heterogneo de productos qumicos, es probable que existan varios mecanismos diferentes de toxicidad, lo que se refleja en las diferencias en los sntomas (Tabla 7.5). Disolventes orgnicos es una denominacin comn para un gran grupo de ms de 200 compuestos qumicos lipfilos capaces de disolver grasas, aceites, ceras, resinas, goma, asfalto, filamentos de celulosa y materiales plsticos. Suelen ser lquidos a temperatura ambiente, con puntos de ebullicin por debajo de 200 a 250C, y se evaporan con facilidad. Se absorben principalmente a travs de los pulmones, aunque algunos pueden atravesar tambin la piel. Debido a su carcter lipfilo, se distribuyen en rganos ricos en grasas. Por ello, se encuentran concentraciones elevadas en la grasa corporal, la mdula sea, el hgado y el cerebro, que pueden actuar tambin como reservorios. El coeficiente de distribucin octanol/agua puede indicar si cabe esperar concentraciones altas en el cerebro. Todava no se conoce el mecanismo de la toxicidad, pero se han apuntado varias posibilidades: bloqueo de

Disolventes orgnicos

importantes enzimas en la degradacin metablica de la glucosa y, por tanto, reduccin de la energa disponible para el funcionamiento neuronal; reduccin de la formacin de energa en las mitocondrias; alteraciones de las membranas neuronales que causan deterioro de la funcin de los canales inicos; retardo del flujo axonal. El cloruro de metileno se metaboliza a CO, que bloquea el transporte de oxgeno en la sangre. Grandes grupos de trabajadores en una amplia variedad de profesiones sufren exposiciones a diario, o al menos frecuentemente (vase Tabla 7.6). En algunos pases, el consumo de disolventes orgnicos ha descendido en algunas profesiones debido a las mejoras higinicas y su sustitucin (p. ej., pintores de brocha gorda, trabajadores de industrias grficas, trabajadores del metal), mientras que en otras profesiones el patrn de la exposicin ha cambiado, pero la cantidad total de disolventes orgnicos no se ha modificado. Por ejemplo, el tricloroetileno ha sido sustituido por el 1,1,1-tricloroetano y el fren. As pues, los disolventes siguen siendo un problema de higiene importante en muchos lugares de trabajo. Las personas corren un riesgo especial cuando sufren las exposiciones en habitaciones pequeas con escasa ventilacin y con elevadas temperaturas, lo que aumenta la evaporacin. El trabajo fsico aumenta la absorcin pulmonar de disolventes. En varios pases (sobre todo en los nrdicos) se han concedido indemnizaciones a trabajadores que han desarrollado encefalopata txica crnica despus de exposiciones prolongadas de bajo nivel a disolventes.

Pesticidas

Pesticidas es una denominacin genrica para todos los productos qumicos utilizados para destruir grupos de plantas o animales

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Tabla 7.8 Otros productos qumicos asociados a neurotoxicidad. Producto qumico Acido brico Disulfiram Hexaclorofeno Hidrazina Fenol/Cresol Ejemplos de fuentes de exposicin Soldaduras; flujos; conservacin Farmacutica Jabones antibacterianos Agentes reductores Antispticos Seleccin de industrias con riesgo Metal; vidrio Caucho Qumicas Qumica; ejrcito Plsticos; resinas; productos qumicos; hospitales; laboratorios Efectos1

A: Delirio; convulsiones C: Depresin del SNC. C: Fatiga; neuropata perifrica; somnolencia C: Edema del SNC; lesin de nervios perifricos A: Excitacin; prdida de apetito; temblor; convulsin M: Desnaturaliza protenas y enzimas A: Prdida de reflejos; debilidad; temblor; sudoracin; coma C: Prdida de apetito; trastornos mentales; zumbidos en los odos A: depresin del SNC; depresin mental; fatiga; prdida de apetito C: Irritabilidad; trastornos del sueo; polineuropata; visin doble C: Irritabilidad; debilidad; temblor; dificultades de visin M: Deterioro de la funcin enzimtica A: Disminucin de la sensibilidad; paresias; convulsiones; coma C: Deterioro motor; ataxia; prdida de la sensibilidad vibratoria; polineuropata A/C: Prdida de apetito; zumbidos de odos; visin borrosa; temblor; ataxia A: Delirio; anosmia C: Olor a ajo; polineuropata; nerviosismo A: Prdida de apetito; cansancio; somnolencia; sabor metlico; entumecimiento; ataxia A: Cefaleas; somnolencia ; neuropata C: Olor a ajo; sabor metlico; parkinsonismo; depresin A: Prdida de apetito; zumbidos de odos; somnolencia, temblor C: Depresin; temblor; ceguera
Ataxia: trastorno de la coordinacin motora.

Piridina

Desnaturalizacin del etanol

Qumica; textil

Tetraetilo de plomo Arsina

Aditivo de la gasolina Pilas; insecticidas; fundicin

Qumica; transporte Fundicin; fbricas de vidrio; cermica; fbricas de papel

Litio Selenio

Aditivo de aceites; farmacutica Fundicin; produccion de rectificadores; vulcanizacin; lubricante para cuchillas; antioxidantes Raticida Fundicin; produccin de caucho; catalizador Fundicin

Petroqumica Electrnica; fbricas de vidrio; industria metalrgica; industria del caucho Vidrio; productos de vidrio Metal; qumica; caucho; electrnica Minera; siderurgia; industria qumica

Talio Telurio Vanadio

1 M : mecanismo; A : efectos agudos; C : efectos cr nicos. Neuropata: disfuncin de las fibras nerviosas perifricas motoras y sensitivas.

Encefalopata: disfuncin cerebral debida a deterioro generalizado del cerebro.

que constituyen un peligro para la salud humana o que pueden causar prdidas econmicas. Se engloban en ella insecticidas, fungicidas, raticidas, fumigantes y herbicidas. Anualmente se utilizan en la agricultura en todo el mundo unos 2.500 millones de kilos de productos pesticidas, que contienen ms de 600 componentes activos. Los pesticidas con organofosforados, carbamato y organoclorados, junto a los piretroides, los herbicidas clorofenoxidos y los compuestos de metales orgnicos utilizados como fungicidas tienen propiedades neurotxicas (Tabla 7.7). Entre los numerosos productos qumicos utilizados como raticidas, algunos (p. ej., estricnina, fosfuro de zinc y talio) son tambin neurotxicos. La exposicin profesional a pesticidas neurotxicos est asociada principalmente con trabajos agrcolas como la manipulacin de pesticidas y el trabajo con cultivos tratados, aunque los exterminadores, los trabajadores en la fabricacin y formulacin de pesticidas, los trabajadores de carreteras y ferrocarriles y los de invernaderos, silvicultura y viveros, pueden tener tambin un riesgo importante de exposicin a pesticidas

neurotxicos. Los nios, que son una parte importante de la mano de obra en la agricultura, son especialmente vulnerables porque su sistema nervioso todava no est completamente desarrollado. Los efectos agudos de los pesticidas estn por lo general bien descritos, y se ven con frecuencia efectos duraderos tras la exposicin repetida o exposiciones nicas a dosis altas (Tabla 7.7), aunque el efecto de la exposicin subclnica repetida es incierto.

Otros productos qumicos

Varios productos qumicos diferentes que no pertenecen a ninguno de los grupos mencionados anteriormente poseen tambin neurotoxicidad. Algunos de ellos se utilizan como pesticidas, y tambin en distintos procesos industriales. Algunos tienen efectos neurotxicos agudos y crnicos documentados; otros tienen efectos agudos evidentes, pero sus efectos crnicos apenas se han analizado. En la Tabla 7.8 se ofrecen ejemplos de estos productos qumicos, de sus usos y sus efectos.

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MANIFESTACIONES DE INTOXICACION
AGUDA Y CRONICA PRECOZ
MANIFESTACIONES DE INTOXICACION

Donna Mergler Los conocimientos actuales de las manifestaciones a corto y largo plazo de la exposicin a sustancias neurotxicas proceden de estudios con animales de experimentacin y de estudios de cmara humanos, de estudios epidemiolgicos de trabajadores activos y jubilados o enfermos, de estudios e informes clnicos y tambin de catstrofes a gran escala, como las ocurridas en Bhopal, despus de un escape de metilisocianato, y en Minamata por intoxicacin con metilmercurio. La exposicin a sustancias neurotxicas puede producir efectos inmediatos (agudos) o a largo plazo (crnicos). En ambos casos, los efectos pueden ser reversibles y desaparecer con el paso del tiempo tras la reduccin o el cese de la exposicin, u originar una lesin permanente irreversible. La gravedad del deterioro agudo y crnico del sistema nervioso depender de la dosis de la exposicin, referida tanto a la cantidad como a la duracin. Al igual que el alcohol y las drogas, muchas sustancias neurotxicas pueden ser inicialmente excitantes, produciendo una sensacin de bienestar o euforia y/o una aceleracin de las funciones motoras; a medida que aumenta la dosis, ya sea en cantidad o en tiempo, estas mismas neurotoxinas deprimirn el sistema nervioso. De hecho, un gran nmero de sustancias neurotxicas, que alteran la mente y deprimen el sistema nervioso central, inducen narcosis (un estado de estupor o insensibilidad).

Intoxicacin aguda

Los efectos agudos reflejan la respuesta inmediata a la sustancia qumica. La gravedad de los sntomas y los trastornos resultantes dependen de la cantidad que llegue al sistema nervioso. Con exposiciones leves, los efectos agudos son leves y transitorios, y desaparecen al cesar la exposicin. Cefaleas, cansancio, mareos, dificultad para concentrarse, sensacin de embriaguez, euforia, irritabilidad, vrtigo y disminucin de los reflejos son los tipos de sntomas experimentados durante la exposicin a productos qumicos neurotxicos. Aunque estos sntomas son reversibles, cuando la exposicin se repite da tras da, los sntomas tambin Figura 7.8

recurren. Adems, como la sustancia neurotxica no es eliminada inmediatamente del organismo, los sntomas persisten despus del trabajo. Los sntomas comunicados en un determinado puesto de trabajo son un buen reflejo de interferencia qumica con el sistema nervioso y deben considerarse un signo de aviso de posible exposicin excesiva; deben instaurarse medidas preventivas para reducir los niveles de exposicin. Si la exposicin es muy elevada, como puede suceder en casos de fugas, escapes, explosiones y otros accidentes, los sntomas y signos de intoxicacin son debilitantes (cefaleas intensas, confusin mental, nuseas, mareos, incoordinacin, visin borrosa, prdida de conciencia); si la exposicin es lo bastante alta, los efectos pueden ser duraderos, conduciendo posiblemente al coma y la muerte. Los trastornos agudos relacionados con pesticidas son un fenmeno comn entre los agricultores de pases productores de alimentos, en los que se utilizan grandes cantidades de sustancias txicas como insecticidas, fungicidas, nematicidas y herbicidas. Organofosfatos, carbamatos, organoclorados, piretro, piretrina, paraquat y diquat son algunas de las principales clases de pesticidas; sin embargo, existen miles de formulaciones, que contienen cientos de principios activos. Algunos pesticidas, como el maneb, contienen manganeso, mientras que otros se disuelven en disolventes orgnicos. Adems de los sntomas antes mencionados, la intoxicacin aguda por organofosfatos y carbamatos puede ir acompaada de sialorrea, incontinencia, convulsiones, sacudidas musculares, diarrea y trastornos de la visin, as como dificultad respiratoria y taquicardia; estos sntomas se deben a un exceso del neurotransmisor acetilcolina, que se produce cuando estas sustancias atacan a una enzima llamada colinesterasa. La colinesterasa en sangre disminuye proporcionalmente al grado de intoxicacin aguda por organofosfatos o carbamatos. Con algunas sustancias, como los pesticidas organofosforados y el monxido de carbono, exposiciones agudas de alto nivel pueden causar un efecto nocivo retardado en determinadas partes del sistema nervioso. Con el primero, pueden producirse entumecimiento y hormigueo, debilidad y prdida del equilibrio algunas semanas despus de la exposicin, mientras que con el ltimo puede tener lugar un deterioro neurolgico retardado, con sntomas de confusin mental, ataxia, incoordinacin motora y paresias. La repeticin de episodios agudos de

Espectro del deterioro de salud con el aumento de la dosis.

Aumento de la dosis de exposicin Sntomas indicativos de cambios en las funciones del sistema nervioso Alteraciones del funcionamiento sensitivo, motor, cognitivo o emocional Signos neurolgicos o neuropsiquitricos individuales preclnicos Enfermedad neurolgica, psiquitrica o ambas

Medidas de deteccin y curativas Deteccin precoz de alteraciones en las funciones del sistema nervioso en los grupos expuestos (departamento, planta, centro de trabajo, zona) y medidas preventivas Diagnstico clnico; separacin del trabajador afectado de la exposicin; tratamiento; rehabilitacin; medidas preventivas

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7. SISTEMA NERVIOSO

EL CUERPO HUMANO

exposicin a niveles altos de monxido de carbono se ha asociado a parkinsonismo en pocas tardas de la vida. Es posible que exposiciones elevadas a determinados productos qumicos neurotxicos puedan ir asociadas a un mayor riesgo de trastornos neurodegenerativos en pocas posteriores de la vida.

Figura 7.9

Prevencin de la neurotoxicidad laboral.

Un trabajador no expuesto a una sustancia neurotxica nunca presentar efectos adversos neurotxicos sobre la salud. Una exposicin nula supone una proteccin total frente a los efectos neurotxicos. Esta es la esencia de todas las medidas preventivas primarias. PRUEBAS DE TOXICIDAD Cuando se introducen nuevos compuestos qumicos en un lugar de trabajo y en entornos profesionales ya debe haberse estudiado su neurotoxicidad. La inexistencia de estudios de toxicidad previos a la comercializacin puede originar el contacto con los trabajadores, con posibles efectos adversos graves sobre la salud. La introduccin de la metil n-butil cetona en un centro de trabajo en Estados Unidos es un ejemplo clsico de los posibles riesgos de la introduccin de productos neurotxicos no ensayados en el lugar de trabajo (Spencer y Schaumburg 1980). CONTROLES TECNICOS Los controles tcnicos (p. ej., sistemas de ventilacin, instalaciones de produccin cerradas) son el mejor medio para mantener las exposiciones de los trabajadores por debajo de los lmites de exposicin permisibles. Lo ideal es el uso de procesos qumicos cerrados que impidan la liberacin de cualquier producto txico al medio ambiente del centro de trabajo. Si esto no es posible, son tiles los sistemas de ventilacin cerrados que extraen los vapores del aire ambiental y estn diseados para alejar el aire contaminado de los trabajadores, siempre que estn bien diseados, mantenidos adecuadamente y bien manejados. EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL En situaciones en las que no se dispone de controles tcnicos para reducir el contacto de los trabajadores con productos neurotxicos, debe facilitarse equipo de proteccin personal. Dada la cantidad de productos neurotxicos presentes en los lugares de trabajo, y las diferentes vas de exposicin segn el centro y las condiciones de trabajo, habr que seleccionar cuidadosamente el tipo de equipo de proteccin personal para cada situacin. Por ejemplo, el plomo puede ejercer su toxicidad al respirar partculas de polvo cargadas o al ingerirlas con los alimentos o el agua. Por tanto, el equipo de proteccin personal debe proteger frente a ambas vas de exposicin. Ello implicara un equipo de proteccin respiratoria y la adopcin de medidas de higiene personal para evitar el consumo de alimentos o bebidas contaminados por plomo. Para muchos productos neurotxicos (como los disolventes industriales), la absorcin de la sustancia por la piel intacta es una va principal de exposicin. Por tanto, habr que proporcionar guantes impermeables, delantales y dems material oportuno para impedir la absorcin cutnea. Estas medidas se aadiran a los controles tcnicos o al equipo de proteccin respiratoria personal. Es necesaria una planificacin detenida para adaptar el equipo de proteccin personal al trabajo concreto que se vaya a realizar. CONTROLES ADMINISTRATIVOS Los controles administrativos consisten en los esfuerzos de la empresa para reducir los peligros del lugar de trabajo a travs de la planificacin, la formacin, la rotacin de los trabajadores en los puestos de trabajo, los cambios en los procesos de produccin y la sustitucin de productos (Urie 1992), as como la observancia estricta de todas las normas existentes. DERECHOS DE INFORMACION DE LOS TRABAJADORES Mientras que la empresa tiene la responsabilidad de facilitar un lugar de trabajo o una experiencia de trabajo que no sea daina para la salud de los trabajadores, stos tienen la responsabilidad de seguir las normas del centro que estn pensadas para su proteccin. Los trabajadores han de conocer qu medidas deben adoptar para protegerse. Esto significa que tienen derecho a conocer la neurotoxicidad de las sustancias con las que entran en contacto y las medidas que pueden adoptar para protegerse. VIGILANCIA DE LA SALUD DEL TRABAJADOR Cuando las condiciones lo permitan, los trabajadores deben ser sometidos a exploraciones mdicas peridicas. La vigilancia de la salud del trabajador consiste en la realizacin peridica de una evaluacin por parte de mdicos del trabajo u otros especialistas. En el caso de trabajadores que entran en contacto con sustancias neurotxicas conocidas, los mdicos deben conocer los efectos de dicha exposicin. Por ejemplo, las exposiciones de bajo nivel a muchos disolventes orgnicos producirn sntomas de fatiga, trastornos del sueo, cefaleas y trastornos de la memoria. Ante dosis elevadas de plomo, seran signos indicativos de toxicidad la mano pndula y los trastornos nerviosos perifricos. Cualquier signo y sntoma de intoxicacin neurotxica debera llevar al cambio del trabajador a una zona libre de productos neurotxicos, y a adoptar medidas para reducir los niveles de dicha sustancia en el lugar de trabajo. Barry L. Johnson

Intoxicacin crnica

El reconocimiento de los peligros de los productos qumicos neurotxicos ha llevado a muchos pases a reducir los niveles de exposicin permisibles. Sin embargo, para la mayora de stos productos todava se desconoce el nivel con el que no se producirn efectos adversos tras la exposicin prolongada. La exposicin repetida a niveles bajos o medios de sustancias neurotxicas durante muchos meses o aos puede alterar las funciones del sistema nervioso de forma insidiosa y progresiva. La interferencia continua con los procesos moleculares y celulares hace que las funciones neurofisiolgicas y psicolgicas experimenten lentas alteraciones, que inicialmente pueden pasar inadvertidas debido a la existencia de grandes reservas en los circuitos del sistema nervioso, por lo que en las primeras etapas el dao puede compensarse mediante nuevos aprendizajes. Por lo tanto, la lesin inicial del sistema nervioso no va necesariamente acompaada de trastornos funcionales y puede ser reversible. Sin embargo, a medida que el dao progresa, los sntomas y signos, a menudo de naturaleza inespecfica, se hacen evidentes y es posible que los individuos soliciten atencin mdica. Finalmente, el deterioro puede llegar a ser tan grave que se manifieste un sndrome clnico evidente, generalmente irreversible. En la Figura 7.8 se esquematiza el deterioro continuado de la salud asociado a la exposicin a sustancias neurotxicas. La progresin de la disfuncin neurotxica depende tanto de la duracin como de la concentracin de la exposicin (dosis), y pueden influir en ella otros factores del lugar de trabajo, el estado de salud y la sensibilidad de cada persona y el estilo de vida, especialmente el consumo de alcohol y la exposicin a sustancias neurotxicas utilizadas en actividades de ocio, como las colas utilizadas para el montaje de muebles o la construccin de maquetas de plstico, las pinturas y los disolventes de pintura. Para la identificacin de enfermedades relacionadas con neurotoxinas en cada trabajador se adoptan diferentes estrategias, as como para la vigilancia del deterioro precoz del sistema nervioso en trabajadores activos. El diagnstico clnico se basa en una constelacin de signos y sntomas, junto a la historia mdica y de exposicin de un individuo; deben descartarse de forma sistemtica otras etiologas distintas a la exposicin. Para la vigilancia del deterioro precoz en los trabajadores activos, es importante un retrato colectivo de la disfuncin. Lo ms frecuente es que el patrn de disfuncin observado para el grupo sea similar al patrn de deterioro clnico observado en la enfermedad. Es algo parecido a sumar las alteraciones leves precoces para obtener un cuadro de lo que est sucediendo en el sistema nervioso. El patrn o perfil de la respuesta global precoz da una indicacin de la especificidad y el tipo de accin de la sustancia o mezcla neurotxica concreta. En lugares de trabajo con exposicin potencial a sustancias neurotxicas, la vigilancia sanitaria de grupos de trabajadores puede resultar especialmente til para la prevencin y la adopcin de medidas en el lugar de trabajo que eviten el desarrollo de una enfermedad ms grave (vase la Figura 7.9). Estudios realizados en lugares de trabajo de todo el mundo con trabajadores activos expuestos a sustancias neurotxicas concretas, o a mezclas de varios productos qumicos, han proporcionado informacin valiosa sobre las manifestaciones precoces de disfuncin del sistema nervioso en grupos de trabajadores expuestos.
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Tabla 7.9 Lista de control de las sntomas crnicos. Sntomas experimentados en el ltimo mes 1.Se ha cansado con ms facilidad de lo esperado para el tipo de actividad que realiza? 2.Se ha sentido mareado o con vrtigo? 3.Ha tenido dificultades para concentrarse? 4.Se ha sentido confuso o desorientado? 5.Ha tenido problemas para recordar cosas? 6.Han notado sus familiares que tiene problemas para recordar las cosas? 7.Ha tenido que anotar las cosas para recordarlas? 8.Ha notado dificultades para entender lo que dicen los peridicos? 9.Se ha sentido irritable? 10.Se ha sentido deprimido? 11.Ha notado palpitaciones del corazn incluso cuando no estaba haciendo ejercicio? 12.Ha tenido convulsiones? 13.Ha dormido ms de lo habitual? 14.Ha tenido dificultades para conciliar el sueo? 15.Se ha sentido molesto por falta de coordinacin o prdida del equilibrio? 16.Ha notado prdida de fuerza muscular en las piernas o los pies? 17.Ha notado prdida de fuerza muscular en los brazos o las manos? 18.Ha tenido dificultades para mover los dedos de las manos o para coger cosas? 19.Ha notado entumecimiento y hormigueo en los dedos de las manos de ms de un da de duracin? 20.Ha notado entumecimiento y hormigueo en los dedos de los pies de ms de un da de duracin? 21.Ha tenido cefaleas al menos una vez a la semana? 22.Ha tenido dificultades para conducir del trabajo a su casa porque se haya sentido mareado o cansado? 23.Se ha sentido eufrico por los productos qumicos utilizados en el trabajo? 24.Ha observado si tiene una menor tolerancia al alcohol (se emborracha con mayor facilidad)?
Fuente: Tomado de Johnson 1987.

Alteraciones motoras, sensitivas y cognitivas precoces de la intoxicacin crnica

A medida que aumenta la exposicin, pueden observarse cambios en las funciones motora, sensitiva y cognitiva de los trabajadores expuestos a sustancias neurotxicas, que no presentan signos clnicos. Dada la complejidad del sistema nervioso, y la Tabla 7.10 Efectos neurofuncionales caractersticos de exposiciones a algunas sustancias neurotxicas importantes en el lugar de trabajo.
Mezclas de disol- Disulfuro ventes de orgnicos carbono Estireno

Organofosforados

Plomo + + +

Mercurio

Aprendizaje Afectividad Categorizacin Codificacin Visin de los colores Distincin de conceptos Distraccin Inteligencia Memoria Coordinacin motora Velocidad motora Sensibilidad al contraste visual cercano Umbral de percepcin de olores Identificacin de olores Personalidad Relaciones espaciales Umbral vibrotctil Vigilancia Campo visual Vocabulario

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Sntomas precoces de intoxicacin crnica

Las alteraciones del estado de nimo son casi siempre los primeros sntomas de los cambios iniciales del funcionamiento del sistema nervioso. Irritabilidad, euforia, cambios bruscos del estado de nimo, cansancio exagerado, sentimientos de hostilidad, inquietud, depresin y tensin se encuentran entre los estados de nimo asociados con mayor frecuencia a exposiciones neurotxicas. Otros sntomas son problemas de memoria, dificultad de concentracin, cefaleas, visin borrosa, sensacin de embriaguez, mareos, lentitud, sensacin de hormigueo en las manos y los pies, prdida de la libido y otros. Aunque en las etapas iniciales estos sntomas no suelen ser lo bastante graves para interferir en el trabajo, reflejan una disminucin del bienestar y afectan a la capacidad de la persona para disfrutar plenamente de la familia y de las relaciones sociales. A menudo, debido a la naturaleza inespecfica de estos sntomas, trabajadores, empresas y profesionales de la salud laboral suelen ignorarlos y buscan causas distintas a la exposicin en el lugar de

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Fuente: Adaptado de Anger 1990.

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7. SISTEMA NERVIOSO

trabajo. De hecho, estos sntomas pueden contribuir a una situacin personal ya difcil o agravarla. En lugares de trabajo en los que se utilizan sustancias neurotxicas, trabajadores, empresas y personal de salud y seguridad laboral deben estar especialmente atentos a la sintomatologa de intoxicacin inicial, indicativa de la vulnerabilidad del sistema nervioso a la exposicin. Se han ideado cuestionarios sobre los sntomas para estudios de los puestos de trabajo y vigilancia de los lugares en los que se utilizan sustancias neurotxicas. En la Tabla 7.9 se ofrece un ejemplo de este tipo de cuestionario.

EL CUERPO HUMANO

vulnerabilidad de ciertas reas a productos qumicos concretos, mientras que otras son sensibles a la accin de un gran nmero de productos txicos, un nico producto txico o una mezcla de neurotoxinas pueden afectar a una amplia gama de funciones del sistema nervioso. El tiempo de reaccin, la coordinacin visuomotora, la memoria a corto plazo, las memorias visual y auditiva, la atencin y la vigilancia, la destreza manual, el vocabulario, la desviacin de la atencin, la fuerza de prensin, la velocidad motora, la firmeza de la mano, el estado de nimo, la visin de los colores, la percepcin vibrotctil, la audicin y el olfato se encuentran entre las numerosas funciones cuya alteracin por diversas sustancias neurotxicas se ha demostrado. La comparacin del rendimiento de los trabajadores expuestos y no expuestos con respecto al grado de exposicin ofrece informacin importante sobre el tipo de dficit precoces producidos por la exposicin. Anger (1990) ofrece una excelente revisin de la investigacin neurolgica del comportamiento en los lugares de trabajo hasta 1989. En la Tabla 7.10, adaptada de este artculo, se ofrece un ejemplo del tipo de dficit neurofuncionales que se han observado de forma constante en grupos de trabajadores activos expuestos a algunas de las sustancias neurotxicas ms comunes. Aunque en esta etapa del continuo entre bienestar y enfermedad, la prdida no puede situarse dentro de los lmites de la anormalidad clnica, tales alteraciones pueden ir acompaadas de consecuencias relacionadas con la salud. Por ejemplo, la disminucin del estado de vigilia y de los reflejos puede aumentar el peligro de accidentes laborales. Para la identificacin de escapes se utiliza el olfato, por lo que la saturacin de las mascarillas (rotura del cartucho) y la prdida aguda o crnica del olfato hacen que una persona est menos capacitada para identificar una situacin potencialmente peligrosa. Los cambios del estado de nimo pueden perturbar las relaciones interpersonales en el trabajo, sociales y en el hogar. Estas etapas iniciales de deterioro del sistema nervioso, que se pueden observar explorando a grupos de trabajadores expuestos y comparndolos con trabajadores no expuestos o en relacin con su grado de exposicin, reflejan la disminucin del bienestar y pueden predecir un riesgo de problemas neurolgicos ms graves en el futuro.

social. Por ejemplo, las alteraciones del estado de salud mental afectan al comportamiento, contribuyendo a la dificultad de las relaciones interpersonales y a las desavenencias en el hogar; estas pueden agravar a su vez el estado mental. En lugares de trabajo con programas de ayuda a los empleados, dirigidos a ayudar a los trabajadores con problemas personales, la ignorancia de los potenciales efectos sobre la salud mental de la exposicin a sustancias neurotxicas puede hacer que el tratamiento vaya dirigido a los efectos, y no a las causas. Es interesante sealar que entre los numerosos brotes comunicados de histeria masiva o enfermedades psicgenas, las industrias con exposicin a sustancias neurotxicas estn exageradamente representadas. Es posible que estas sustancias, que en su mayor parte no se cuantificaron, contribuyeran a los sntomas comunicados. Las manifestaciones en la salud mental de la exposicin a neurotoxinas pueden ser similares a las causadas por los factores de estrs psicosociales asociados a una mala organizacin del trabajo, as como a las reacciones psicolgicas a accidentes, acontecimientos muy estresantes e intoxicaciones graves, que se denominan trastorno por estrs postraumtico (comentado en otro lugar de esta Enciclopedia). Un buen conocimiento de la relacin entre los problemas de salud mental y las condiciones de trabajo es importante para instaurar medidas preventivas y curativas adecuadas.

Consideraciones generales en la evaluacin de la disfuncin neurotxica precoz

Salud mental en la intoxicacin crnica

Los trastornos neuropsiquitricos se han atribuido desde hace tiempo a la exposicin a sustancias neurotxicas. Las descripciones clnicas varan desde trastornos afectivos, incluidas ansiedad y depresin, hasta manifestaciones de comportamiento psictico y alucinaciones. La exposicin aguda a niveles altos de muchos metales pesados, disolventes orgnicos y pesticidas puede producir delirio. La locura del manganeso se ha descrito en personas con exposiciones prolongadas al manganeso, y el conocido sndrome del sombrerero loco se debe a intoxicacin por mercurio. La encefalopata txica del tipo 2a, caracterizada por alteraciones mantenidas de la personalidad consistentes en fatiga, labilidad emocional, alteracin del control de los impulsos y del estado de nimo y motivacin general, se ha asociado a exposicin a disolventes orgnicos. Cada vez son ms las pruebas obtenidas de estudios clnicos y de la poblacin que muestran la persistencia de los trastornos de la personalidad con el paso del tiempo, mucho despus de cesar la exposicin, aunque otros tipos de deterioro pueden mejorar. En el continuo que va del bienestar a la enfermedad, los cambios del estado de nimo, la irritabilidad y la fatiga excesiva son a menudo los primeros indicios de sobreexposicin a sustancias neurotxicas. Aunque en los estudios en los centros de trabajo se revisan de forma sistemtica los sntomas neuropsiquitricos, rara vez se presentan como un problema de salud mental con posibles consecuencias sobre el bienestar mental y
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Al evaluar la disfuncin precoz del sistema nervioso entre trabajadores activos deben tenerse en cuenta varios factores. En primer lugar, muchas de las funciones neuropsicolgicas y neurofisiolgicas que se exploran disminuyen con la edad; en algunas de ellas influyen la cultura o el nivel educativo. Se deben tener en cuenta estos factores al considerar la relacin entre exposicin y alteraciones del sistema nervioso. Para ello pueden compararse grupos con situaciones sociodemogrficas similares o utilizar mtodos de ajuste estadsticos. Sin embargo, existen ciertos escollos que hay que evitar. Por ejemplo, los trabajadores de ms edad quiz tengan historiales de trabajo ms largos, y se ha sugerido que algunas sustancias neurotxicas pueden acelerar el envejecimiento. La segregacin laboral puede limitar a los trabajadores con escasa educacin, a las mujeres y a las minoras a los trabajos con exposiciones ms altas. En segundo lugar, el consumo de alcohol, de tabaco y de drogas, que contienen sustancias neurotxicas, puede afectar tambin a los sntomas y al rendimiento. Para desenmaraar los diferentes factores que contribuyen a la disfuncin del sistema nervioso y para la implantacin de medidas preventivas es importante un buen conocimiento del lugar de trabajo.

SINDROMES CLINICOS ASOCIADOS A

NEUROTOXICIDAD
NEUROTOXICIDAD

Robert G. Feldman Los sndromes neurotxicos, producidos por sustancias que afectan de forma adversa al tejido nervioso, figuran entre las diez principales enfermedades profesionales en Estados Unidos. Los efectos neurotxicos constituyen la base para establecer los criterios del lmite de exposicin para el 40 %, aproximadamente, de los agentes considerados peligrosos por el National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) de Estados Unidos. Una neurotoxina es cualquier sustancia capaz de interferir en la funcin normal del tejido nervioso y causar dao celular

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Tabla 7.11 Exposiciones a productos qumicos y sndromes neurotxicos asociados.

7. SISTEMA NERVIOSO 7.19

Neurotoxina Metales Arsnico Plomo

Fuentes de exposicin Pesticidas; pigmentos; pintura antimanchas; galvanoplastia; marisco; fundidores; semiconductores Soldadura; perdigones; whisky ilegal; insecticidas; taller de chapa; fabricacin de acumuladores; fundiciones, fundidores; pinturas con plomo; tuberas de plomo Hierro, siderurgia; operaciones de soldadura; operaciones de acabado de metales; fertilizantes; pirotecnia, cerillas; fabricantes de pilas secas Instrumental cientfico; equipo elctrico; amalgamas; galvanoplastia; fotografa; fabricacin de fieltro Industria conservera; soldadores; componentes electrnicos; plsticos de polivinilo; fungicidas

Diagnstico clnico Agudo: encefalopata Crnico: neuropata perifrica Agudo: encefalopata Crnico: encefalopata y neuropata perifrica Agudo: encefalopata Crnico: parkinsonismo Agudo: cefaleas, nuseas, inicio de temblor Crnicos: ataxia, neuropata perifrica, encefalopata Agudo: defectos de la memoria, encefalopata convulsiones, desorientacin Crnico: encefalomielopata

Localizacin de la patologa1 Desconocida (a) Axn (c) Vasos sanguneos (a) Axn (c)

Manganeso

Desconocida (a) Neuronas de los ganglios basales (c) Desconocida (a) Axn (c) Desconocida (c) Neuronas del sistema lmbico (a y c) Mielina (c)

Mercurio Estao

Disolventes Disulfuro de carbono Fabricantes de rayn viscosa; conservantes; textiles; pegamento de caucho; barnices; galvanoplastia Pinturas; lacas; barnices; compuestos para la limpieza de metales; tintas de secado rpido; decapantes de pintura; pegamentos, adhesivos Decapantes de pintura; desengrasantes; agentes de extraccin; industria de la limpieza en seco; industria textil Disolventes de caucho; productos de limpieza; pegamentos; fabricantes de benceno; gasolina, combustible para aviacin; pinturas, diluyentes de pintura; lacas Desengrasantes; industria de la pintura; barnices; quitamanchas; proceso de descafeinizacin; industria de la limpieza en seco; disolventes de caucho Agudo: encefalopata Desconocida (a) Crnico: neuropata perifrica, parkinsonismo Axn (c) Desconocida Agudo: narcosis Crnico: neuropata perifrica desconocido (a) Axn (c) Agudo: narcosis Crnico: neuropata perifrica, encefalopata Agudo: narcosis Crnico: ataxia, encefalopata Agudo: narcosis Crnico: encefalopata, neuropata craneal

n-hexano, metil butil cetona

Percloroetileno Tolueno

Desconocida (a) Axn (c) Desconocida Desconocida (a) Cerebelo (c) Desconocida Desconocida (a) Desconocida (c) Axn (c)

Tricloroetileno

Insecticidas Organofosforados Carbamatos Industria agrcola fabricacin y aplicacin Industria agrcola fabricacin y aplicacin polvos para pulgas Agudo: intoxicacin colinrgica Crnico: ataxia, parlisis, neuropata perifrica Agudo: intoxicacin colinrgica Crnico: temblor, neuropata perifrica Acetilcolinesterasa (a) Vas largas de la mdula espinal (c) Axn (c) Acetilcolinesterasa (a) Sistema dopaminrgico (c)

(a), agudo; (c), crnico. Fuente: Modificado de Feldman 1990, con permiso del editor.

irreversible, muerte celular o ambas cosas. Dependiendo de sus propiedades concretas, una neurotoxina determinada atacar puntos seleccionados o elementos celulares especficos del sistema nervioso. Los compuestos que no son polares tienen una mayor solubilidad en lpidos y, por lo tanto, tienen mayor acceso al tejido nervioso que las sustancias qumicas muy polares y menos liposolubles. El tipo y tamao de las clulas y los diversos

sistemas neurotransmisores afectados en distintas regiones del cerebro, los mecanismos desintoxicantes protectores innatos y la integridad de las membranas celulares y de las organelas intracelulares son todos elementos que influyen en las respuestas a los neurotxicos. Las neuronas (la unidad celular funcional del sistema nervioso) tienen una elevada tasa metablica y corren un gran

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riesgo de lesin neurotxica, seguidas por los oligodendrocitos, los astrocitos, la microglia y las clulas del endotelio capilar. Las alteraciones de la estructura de la membrana celular deterioran la excitabilidad e impiden la transmisin de impulsos. Los efectos de los txicos alteran la estructura proteica, el contenido lquido y la capacidad de intercambio inico de las membranas, provocando la hinchazn de neuronas y astrocitos y lesionando las delicadas clulas que revisten los capilares sanguneos. La interrupcin de los mecanismos neurotransmisores bloquea el acceso a los receptores postsinpticos, produce falsos efectos neurotransmisores, y altera la sntesis, almacenamiento, liberacin, recaptacin o inactivacin enzimtica de los neurotransmisores naturales. Por tanto, las manifestaciones clnicas de neurotoxicidad estn determinadas por varios factores diferentes: las caractersticas fsicas de la sustancia neurotxica, la dosis de la exposicin a ella, la vulnerabilidad de la clula diana, la capacidad del organismo para metabolizar y excretar la toxina, y por la capacidad reparadora de las estructuras y mecanismos afectados. En la Tabla 7.11 se ofrece una lista de varias exposiciones a sustancias qumicas y sus sndromes neurotxicos. El establecimiento de un diagnstico de sndrome neurotxico y el diagnstico diferencial con enfermedades neurolgicas de etiologa no neurotxica exige el conocimiento de la patogenia de los sntomas neurolgicos y de los signos y sntomas observados; el conocimiento de que determinadas sustancias son capaces de afectar al tejido nervioso; la documentacin de la exposicin; pruebas de la presencia de neurotoxinas o metabolitos en los tejidos de un individuo afectado, y la delimitacin cuidadosa de una relacin temporal entre la exposicin y la aparicin de sntomas, con remisin posterior de los sntomas una vez finalizada la exposicin. Despus de la aparicin de los sntomas, habitualmente no hay pruebas de que una sustancia determinada ha alcanzado una dosis txica. A menos que exista un programa de vigilancia medioambiental, es necesario un elevado ndice de sospecha para reconocer los casos de lesin neurotoxicolgica. La identificacin de sntomas atribuibles a los sistemas nerviosos central o perifrico puede ayudar al mdico a centrarse en determinadas sustancias, que tienen una mayor predileccin por una parte u otra del sistema nervioso, como posibles culpables. Convulsiones, debilidad, temblor/sacudidas, anorexia (prdida de peso), trastornos del equilibrio, depresin del sistema nervioso central, narcosis (estado de estupor o inconsciencia), trastornos visuales, trastornos del sueo, ataxia (incapacidad para coordinar movimientos musculares voluntarios), fatiga y alteraciones del tacto son sntomas referidos habitualmente despus de la exposicin a determinados productos qumicos. Estos grupos de sntomas forman sndromes asociados a la exposicin a neurotxicos.

exposicin a monxido de carbono, anhdrido carbnico, plomo, zinc, nitratos o mezclas de disolventes orgnicos. Es necesario realizar pruebas neuropsicolgicas estandarizadas para documentar elementos de deterioro cognitivo en pacientes con sospecha de encefalopata txica, que es preciso distinguir de los sndromes demenciantes causados por otras patologas. Las pruebas especficas utilizadas en las bateras diagnsticas deben incluir una amplia muestra de pruebas de funcin cognitiva que proporcionarn predicciones sobre la funcionalidad y la vida diaria del paciente, as como pruebas que previamente hayan demostrado sensibilidad a los efectos de neurotoxinas conocidas. Estas bateras normalizadas deben incluir pruebas han sido validadas en pacientes con tipos concretos de lesin cerebral y dficit estructurales, para separar claramente estos procesos de los efectos neurotxicos. Adems, las pruebas deben incluir medidas de control interno para detectar la influencia de la motivacin, la hipocondra, la depresin y las dificultades del aprendizaje, y deben utilizar un lenguaje que tenga en cuenta los efectos culturales y los antecedentes educativos. En los pacientes expuestos a sustancias txicas existe un continuo desde el deterioro leve del sistema nervioso central al grave: Sndrome afectivo orgnico (efecto de tipo I), en el que predominan los trastornos leves del estado de nimo como principal sntoma del paciente, con caractersticas ms compatibles con las de los trastornos afectivos orgnicos de tipo depresivo. Este sndrome parece ser reversible despus del cese de la exposicin al agente agresor. Encefalopata crnica txica leve, en la que, adems de los trastornos en el estado de nimo, el deterioro del sistema nervioso central es ms llamativo. Los pacientes presentan indicios de trastornos de la funcin psicomotora y de la memoria, que pueden confirmarse mediante pruebas neuropsicolgicas. Adems, pueden verse signos de deterioro visuespacial y de la formacin de conceptos abstractos. Las actividades de la vida diaria y el rendimiento laboral estn mermados. Pueden observarse cambios de personalidad o del estado de nimo mantenidos (efecto de tipo IIA) o deterioro de la funcin intelectual (tipo II). En la encefalopata txica crnica leve, el curso es insidioso. Los sntomas pueden persistir tras el cese de la exposicin y desaparecer progresivamente, mientras que en algunos individuos puede observarse un deterioro funcional persistente. Si la exposicin contina, la encefalopata puede progresar a una etapa de mayor gravedad. En la encefalopata txica crnica grave (efecto de tipo III) se observan demencia con deterioro global de la memoria y otros problemas cognitivos. Los efectos clnicos de la encefalopata txica no son especficos de un determinado agente. La encefalopata crnica asociada a tolueno, plomo y arsnico no es diferente a la de otras etiologas txicas. Sin embargo, la presencia de otros hallazgos asociados (trastornos visuales con alcohol metlico) puede ayudar a distinguir los sndromes segn la etiologa qumica de cada uno. Los trabajadores expuestos a disolventes durante largos periodos de tiempo pueden mostrar trastornos permanentes de la funcin del sistema nervioso central. Como se han comunicado una cantidad exagerada de sntomas subjetivos, como cefaleas, fatiga, trastornos de la memoria, prdida de apetito y dolores torcicos difusos, a menudo resulta difcil confirmar este efecto en cada caso. Un estudio epidemiolgico en el que se compararon pintores de brocha gorda expuestos a disolventes con trabajadores industriales no expuestos demostr, por ejemplo, que los pintores presentaban puntuaciones medias significativamente ms bajas que los sujetos de referencia en las pruebas psicolgicas que medan la capacidad intelectual y la

Alteraciones del comportamiento

En algunos trabajadores se han descrito enfermedades con sntomas que afectan principalmente al comportamiento, como psicosis aguda, depresin y apata crnica. Es fundamental distinguir el deterioro de la memoria asociado a otras enfermedades neurolgicas, como la enfermedad de Alzheimer, la arteriosclerosis o la presencia de un tumor cerebral, de los dficit cognitivos asociados a la exposicin txica a disolventes orgnicos, metales o insecticidas. Las alteraciones pasajeras de la conciencia o las convulsiones epilpticas, con afectacin motora asociada o sin ella, deben identificarse como diagnstico principal, diferencindolas de trastornos de la conciencia aparentemente similares relacionados con los efectos neurotxicos. Los sndromes txicos subjetivos y del comportamiento, como cefaleas, vrtigo, fatiga y alteraciones de la personalidad, se manifiestan como encefalopatas leves con sensacin de embriaguez, y pueden indicar la

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coordinacin psicomotora. Los pintores presentaban tambin rendimientos significativamente ms bajos de lo esperado en las pruebas de memoria y de tiempo de reaccin. Tambin resultaron evidentes las diferencias entre trabajadores expuestos durante varios aos al combustible para aviones y trabajadores no expuestos en las pruebas que exigan una estrecha atencin y una velocidad motora sensitiva alta. Se han comunicado asimismo deterioro del rendimiento psicolgico y cambios de la personalidad en los pintores de coches, con afectacin de la memoria visual y verbal, reduccin de la reactividad emocional y mal rendimiento en las pruebas de inteligencia verbal. Ultimamente, se ha descrito un sndrome neurotxico discutible, la sensibilidad qumica mltiple. Estos pacientes desarrollan diversos sntomas que afectan a varios sistemas orgnicos cuando sufren exposicin incluso a niveles bajos de varios productos qumicos encontrados en el lugar de trabajo y el medio ambiente. Los trastornos del estado de nimo se caracterizan por depresin, fatiga, irritabilidad y falta de concentracin. Estos sntomas recidivan tras la exposicin a estmulos predecibles, siendo desencadenados por productos qumicos de diversas clases estructurales y toxicolgicas, y a niveles muy inferiores a los que causan respuestas adversas en la poblacin general. Muchos de los sntomas de sensibilidad qumica mltiple son compartidos por individuos que nicamente muestran una forma leve de trastornos del estado de nimo, cefaleas, fatiga, irritabilidad y falta de memoria cuando se encuentran en edificios con escasa ventilacin y emanacin de sustancias voltiles de materiales y moquetas sintticas. Los sntomas desaparecen cuando abandonan estos ambientes.

Cefaleas

La aparicin frecuente de dolor de cabeza despus de la exposicin a varios gases de metales, como el zinc y otros vapores de disolventes, puede deberse a vasodilatacin (ensanchamiento de los vasos sanguneos) y a edema cerebral (hinchazn). La experimentacin de dolor es un sntoma comn de estos trastornos, as como de los provocados por monxido de carbono, hipoxia (falta de oxgeno) o anhdrido carbnico. Se cree que el sndrome del edificio enfermo provoca cefaleas debido a la presencia de un exceso de anhdrido carbnico en una zona mal ventilada.

Neuropata perifrica

Trastornos de la conciencia, convulsiones y coma

Cuando el cerebro se ve privado de oxgeno, por ejemplo, en presencia de monxido de carbono, anhdrido carbnico, metano o agentes que bloquean la respiracin de los tejidos, como el cido cianhdrico, o que causan impregnacin masiva del sistema nervioso, como determinados disolventes orgnicos, pueden producirse trastornos de la conciencia. La prdida de conciencia puede ir precedida de convulsiones en trabajadores con exposicin a sustancias anticolinestersicas, como los insecticidas organofosforados. Tambin pueden producirse convulsiones en la encefalopata por plomo, asociadas a edema cerebral. Las manifestaciones de toxicidad aguda despus de la intoxicacin por organofosforados incluyen signos del sistema nervioso autnomo que preceden a la aparicin de mareos, cefaleas, visin borrosa, miosis, dolor torcico, aumento de las secreciones bronquiales y convulsiones. Estos efectos parasimpticos tienen su explicacin en la accin inhibidora de estas sustancias txicas sobre la actividad colinestersica.

Trastornos del movimiento

Lentitud de movimientos, aumento del tono muscular y anomalas posturales son algunos de los signos encontrados en trabajadores expuestos al manganeso, al monxido de carbono, al disulfuro de carbono y a la toxicidad de un subproducto de la meperidina, la 1-metil-4-fenil-1,2,3,6-tetrahidropiridina (MPTP). En ocasiones parece que estos individuos tienen la enfermedad de Parkinson. El parkinsonismo secundario a exposicin txica tiene caractersticas de otros trastornos neurolgicos, como la corea y la atetosis. El temblor caracterstico no se ve en estos casos, y no suelen responder bien al tratamiento con levodopa. La discinesia (deterioro de la potencia de la movilidad voluntaria) puede ser un sntoma comn de la intoxicacin por bromometano. Pueden observarse movimientos espasmdicos de los dedos de las manos, de la cara, de los msculos peribucales y del cuello, as como espasmos de las extremidades. El temblor es frecuente despus de la intoxicacin por mercurio. Un temblor ms evidente asociado

Las fibras nerviosas perifricas que realizan funciones motoras comienzan en las neuronas motoras del asta ventral de la mdula espinal. Los axones motores se extienden perifricamente hacia los msculos que inervan. Una fibra nerviosa sensitiva tiene su cuerpo celular en el ganglio de la raz dorsal o en la sustancia gris dorsal de la mdula espinal. Tras haber recibido informacin de la periferia detectada en receptores distales, los impulsos nerviosos son conducidos en direccin central a los cuerpos de las clulas nerviosas, donde conectan con vas de la mdula espinal que transmiten informacin al tronco enceflico y a los hemisferios cerebrales. Algunas fibras sensitivas tienen conexiones inmediatas con fibras motoras de la mdula espinal, proporcionando una base para la actividad refleja y las respuestas motoras rpidas a estmulos nociceptivos. Estas relaciones sensitivo-motoras existen en todas las partes del organismo; los pares craneales son los equivalentes de los nervios perifricos que proceden de las neuronas del tronco enceflico, en lugar de la mdula espinal. Las fibras nerviosas sensitivas y motoras discurren juntas en haces y se denominan nervios perifricos. Los efectos txicos en las fibras nerviosas perifricas pueden dividirse en los que afectan principalmente a los axones (axonopatas), los que causan prdidas sensitivo-motoras distales y los que afectan principalmente a la vaina de mielina y a las clulas de Schwann. Las axonopatas resultan evidentes en etapas precoces en las extremidades inferiores, donde los axones tienen mayor longitud y estn ms alejados del cuerpo de la clula nerviosa. Se produce desmielinizacin aleatoria en segmentos entre los ndulos de Ranvier. Si se produce un dao axonal suficiente, a continuacin tiene lugar una desmielinizacin secundaria; mientras los axones estn conservados, pueden producirse regeneracin de las clulas de Schwann y remielinizacin. Un patrn observado a menudo en neuropatas txicas es la axonopata distal con desmielinizacin segmentaria secundaria. La prdida de mielina reduce la velocidad de conduccin de los impulsos nerviosos. As, la lesin de fibras motoras y sensitivas provoca la aparicin progresiva de hormigueo intermitente y entumecimiento que evolucionan a la ausencia de sensibilidad y sensaciones desagradables, debilidad muscular y atrofia. La disminucin o ausencia de reflejos tendinosos y los patrones de prdida sensitiva anatmicamente congruentes, que afectan a las extremidades inferiores ms que a las superiores, son caractersticas de la neuropata perifrica.
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7. SISTEMA NERVIOSO

a ataxia (falta de coordinacin de la accin muscular) se observa en individuos despus de la inhalacin de tolueno. El opsoclonus es un movimiento anormal de los ojos en forma de sacudidas en todas direcciones. Se observa a menudo en la encefalitis del tronco enceflico, aunque puede ser un sntoma que aparece tambin despus de la exposicin a la clordecona. La anomala consiste en rfagas irregulares de sacudidas bruscas involuntarias rpidas y simultneas de ambos ojos, de forma conjugada, posiblemente multidireccionales, en individuos con afectacin grave.

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Puede observarse debilidad motora distal en las extremidades que evoluciona hacia una marcha inestable e incapacidad para coger objetos. Se produce una afectacin mayor de las partes distales de las extremidades, aunque en los casos graves tambin aparecen debilidad muscular proximal o atrofia. Se afectan antes los grupos de msculos extensores que los flexores. En ocasiones los sntomas evolucionan durante algunas semanas, incluso despus de suspender la exposicin. El deterioro de la funcin nerviosa puede persistir durante varias semanas despus de suspendida la exposicin. Dependiendo del tipo y gravedad de la neuropata, resulta til realizar una exploracin electrofisiolgica de los nervios perifricos para documentar el deterioro funcional. Se pueden observar disminucin de la velocidad de conduccin, amplitudes reducidas de los potenciales de accin sensitivos o motores o perodos de latencia prolongados. La disminucin de las velocidades de conduccin motoras o sensitivas se asocia por lo general con desmielinizacin de las fibras nerviosas. La conservacin de valores normales de velocidad de conduccin en presencia de atrofia muscular indica neuropata axonal. Se producen excepciones cuando existe una prdida progresiva de fibras nerviosas motoras y sensitivas en la neuropata axonal que afecta a la velocidad de conduccin mxima a causa de la desaparicin de las fibras nerviosas de mayor dimetro y de conduccin ms rpida. En las etapas precoces de la recuperacin en las axonopatas aparecen fibras en regeneracin, en las que la conduccin es ms lenta, especialmente en los segmentos distales. El estudio electrofisiolgico de pacientes con neuropatas txicas debe incluir determinaciones de la velocidad de conduccin motora y sensitiva en las extremidades superiores e inferiores. Hay que prestar especial atencin a las caractersticas de conduccin sensitiva del nervio sural de la pierna. Esto tiene gran valor cuando se utiliza luego este nervio para obtener una biopsia, al ofrecer una correlacin anatmica entre la histologa de las fibras nerviosas daadas y las caractersticas de la conduccin. El estudio electrofisiolgico diferencial de las capacidades de conduccin de los segmentos proximales y distales de un nervio es til para identificar una axonopata txica distal, o para localizar un bloqueo de conduccin neuroptico, probablemente debido a desmielinizacin. El conocimiento de la fisiopatologa de una supuesta polineuropata neurotxica tiene un gran valor. Por ejemplo, en pacientes con neuropata provocada por n-hexano y metilbutil cetona disminuyen las velocidades de conduccin de los nervios motores, pero en algunos casos los valores pueden entrar dentro de los mrgenes normales si nicamente se estimulan y utilizan como resultado medido las fibras de descarga ms rpida. Dado que los disolventes hexacarbonados neurotxicos causan degeneracin axonal, se producen alteraciones secundarias de la mielina que explican la reduccin global de la velocidad de conduccin a pesar del valor dentro de los lmites normales producido por las fibras de conduccin conservadas. Entre las tcnicas electrofisiolgicas se encuentran pruebas especiales adems de los estudios de la velocidad de conduccin directa, de la amplitud y de la latencia. Los potenciales evocados somatosensitivos, auditivos y visuales son formas de estudiar las caractersticas de los sistemas de conduccin sensitivos, as como de pares craneales especficos. Los circuitos aferentes-eferentes pueden explorarse mediante la prueba del reflejo del parpadeo, en el que intervienen las respuestas del V par craneal a msculos inervados por el VII par craneal; los reflejos H valoran las vas de los reflejos motores segmentarios. La estimulacin vibratoria separa las afectaciones de fibras de mayor y menor tamao. Se dispone de tcnicas electrnicas bien controladas para medir el umbral necesario para desencadenar una respuesta, y despus

para determinar la velocidad a la que se desplaza dicha respuesta, as como la amplitud de la contraccin muscular o la amplitud y el patrn de un potencial de accin sensitivo evocado. Todos los resultados fisiolgicos deben evaluarse a la luz del cuadro clnico y con el conocimiento de los procesos fisiopatolgicos subyacentes.

Conclusin

El diagnstico diferencial entre un sndrome neurotxico y una enfermedad neurolgica primaria plantea un enorme reto a los mdicos que trabajan en el marco laboral. La obtencin de una buena historia, el mantenimiento de un elevado grado de sospecha y el seguimiento adecuado de un individuo, as como de grupos de individuos, es necesario y gratificante. El reconocimiento precoz de enfermedades relacionadas con agentes txicos en su medio ambiente o con una exposicin profesional determinada es fundamental, ya que un diagnstico adecuado puede conducir a la separacin inmediata de un individuo de los peligros de la exposicin continua a una sustancia txica, evitando posibles lesiones neurolgicas irreversibles. Adems, el reconocimiento de los primeros casos afectados en un entorno determinado puede conseguir que se produzcan cambios que protegern a otros todava no afectados.

DETERMINACION DE LOS DEFICIT

NEUROTOXICOS
DEFICIT NEUROTOXICOS

Donna Mergler

Bateras de pruebas neurofuncionales

Desde hace mucho tiempo se han observado sntomas y signos neurolgicos subclnicos en trabajadores activos expuestos a neurotoxinas; sin embargo, hasta mediados de los 60 no se centraron los esfuerzos de la investigacin en el desarrollo de bateras de pruebas sensibles capaces de descubrir alteraciones sutiles, leves de las funciones perceptivas, psicomotoras, cognitivas, sensitivas y motoras, y en la afectividad presentes en las primeras etapas de la intoxicacin. La primera batera de pruebas neurolgicas del comportamiento concebida para ser utilizada en estudios en centros de trabajo fue desarrollada por Helena Hnninen, una pionera en el campo de los dficit del comportamiento asociados a la exposicin a productos txicos (Batera de pruebas de Hnninen) (Hnninen y Lindstrom 1979). Desde entonces, se han realizado esfuerzos en todo el mundo para desarrollar, perfeccionar y, en algunos casos, informatizar bateras de pruebas neurolgicas del comportamiento. Anger (1990) describe cinco bateras de pruebas para centros de trabajo desarrolladas en Australia, Suecia, Gran Bretaa, Finlandia y Estados Unidos, adems de dos bateras de deteccin selectiva de neurotoxicidad procedentes de Estados Unidos, que se han utilizado en estudios de trabajadores expuestos a neurotoxinas. Adems, el Sistema computarizado de evaluacin neurolgica del comportamiento (Neurobehavioral Evaluation System, NES) y el Sistema sueco de evaluacin del rendimiento (Swedish Performance Evaluation System, SPES) han sido ampliamente utilizados en todo el mundo. Existen tambin bateras de pruebas diseadas para evaluar funciones sensoriales, como mediciones de la visin, del umbral de percepcin vibrotctil, del olfato, de la audicin y del equilibrio (Mergler 1995). Los estudios sobre varios agentes neurotxicos en los que se han utilizado alguna de estas bateras han contribuido en gran medida a nuestro conocimiento del deterioro neurotxico precoz; sin embargo, ha sido difcil

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Tabla 7.12 Ejemplos de bateras nucleares para la evaluacin de los efectos neurotxicos precoces.
7. SISTEMA NERVIOSO 7.23

Batera de pruebas nucleares neurolgicas del comportamiento (NCTB) Orden de las pruebas Dominio funcional Continuidad motora Atencin/velocidad de respuesta Velocidad motora perceptual Destreza manual Prueba Persecucin (Pursuit Aiming II) Tiempo de reaccin simple Dgitos-smbolos (WAIS-R) Santa Ana (versin de Helsinki) 1 2 3 4 5 6 7 8

Batera de pruebas neurolgicas del comportamiento en relacin con factores ambientales para adultos (AENTB) de la Agency for toxic Substances and Disease Registry Dominio funcional Visin Prueba Agudeza visual, sensibilidad al contraste de cerca Visin de colores (prueba desaturada Lanthony D-15) Somatosensitivo Fuerza motora Coordinacin motora Funciones intelectuales superiores Coordinacin motora Atencin mantenida (cognitiva), velocidad (motora) Codificacin cognitiva Aprendizaje y memoria Indice de nivel educativo Estado de nimo Umbral de percepcin vibrotctil Dinammetro (incluye evaluacin de la fatiga) Santa Ana Matrices progresivas de Raven (Revisada) Prueba de tabaleo con los dedos (una mano)1 Tiempo de reaccin simple (TRS) (ampliada)1 Smbolos-digitos con recuerdo diferido1 Aprendizaje de dgitos seriados1 Vocabulario1 Escala del estado de nimo1

Percepcin visual/memoria Retencin visual de Benton Memoria auditiva Afectividad Separacin de dgitos (WAIS-R, WMS) POMS (perfil de los estados de nimo)

9 10 11 12
1

Disponible en versin informtica; WAIS = Escala de inteligencia del adulto de Wechsler (Wechsler Adult Intelligence Scale); WMS = Escala de la memoria de Wechsler (Wechsler Memory Scale).

realizar comparaciones entre los estudios, debido a la utilizacin de diferentes pruebas o a la utilizacin de pruebas con nombres similares, pero que se han aplicado utilizando un protocolo diferente. En un intento de normalizar la informacin de los estudios sobre sustancias neurotxicas, un comit de trabajo de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) propuso la idea de una batera nuclear (Johnson 1987). Basndose en los conocimientos existentes en el momento de la reunin (1985), se seleccionaron una serie de pruebas que constituyeran la batera nuclear de pruebas neurolgicas del comportamiento (Neurobehavioral Core Test Battery, NCTB), una batera relativamente econmica para la que no se precisa equipo complejo y que se ha utilizado con xito en muchos pases (Anger y cols. 1993). Las pruebas que forman esta batera se eligieron para cubrir mbitos concretos del sistema nervioso con sensibilidad demostrada a la lesin neurotxica. Una batera nuclear ms reciente, que comprende pruebas sencillas e informatizadas ha sido propuesta por un grupo de trabajo de la Agency for Toxic Substances and Disease Registry de Estados Unidos (Hutchison y cols. 1992). Ambas bateras se presentan en la Tabla 7.12. Los autores de ambas bateras nucleares resaltan que, aunque stas son tiles para normalizar los resultados, de ningn modo proporcionan una evaluacin completa de las funciones del sistema nervioso. Ser necesario utilizar pruebas suplementarias, dependiendo del tipo de exposicin; por ejemplo, una batera de pruebas para evaluar la disfuncin del sistema nervioso en

trabajadores expuestos al manganeso debera incluir ms pruebas de funciones motoras, especialmente de las que exigen movimientos alternantes rpidos, mientras que las dirigidas a trabajadores expuestos al metilmercurio deberan incluir estudios del campo visual. La eleccin de pruebas para un centro de trabajo concreto debe realizarse basndose en el conocimiento actual sobre la accin de la toxina o toxinas a las que est expuesto el sujeto. Las bateras de pruebas ms sofisticadas, aplicadas e interpretadas por psiclogos expertos, forman una parte importante de la evaluacin clnica de la intoxicacin por neurotxicos (Hart 1988). Incluyen pruebas sobre capacidad intelectual, atencin, concentracin y orientacin, memoria, destrezas de percepcin visual, constructivas y motoras, lenguaje, funciones conceptual y ejecutiva y bienestar psicolgico, adems de una evaluacin de posibles enfermedades simuladas. El perfil del rendimiento del paciente se estudia a la vista de la historia mdica y psicolgica pasada y presente, as como de la historia de exposiciones. El diagnstico final se basa en una constelacin de dficit interpretados en relacin con el tipo de exposicin.

Mediciones del estado emocional y de la personalidad

Los estudios de los efectos de sustancias neurotxicas suelen incluir mediciones de los trastornos afectivos o de la personalidad, en forma de cuestionarios de sntomas, escalas de los estados de nimo o ndices de personalidad. La NCTB, descrita

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anteriormente, incluye el Perfil de estados de nimo (Profile of Mood States, POMS), una determinacin cuantitativa del estado de nimo. Con la utilizacin de 65 adjetivos calificativos de los estados de nimo durante los ltimos 8 das, se obtienen los grados de tensin, depresin, hostilidad, vigor, fatiga y confusin. La mayor parte de los estudios comparativos de exposiciones neurotxicas en lugares de trabajo indican la existencia de diferencias entre sujetos expuestos y no expuestos. Un estudio reciente de trabajadores expuestos al estireno muestra relaciones entre dosis y respuesta entre el nivel urinario de cido mandlico, un indicador biolgico del estireno, despus del turno y las puntuaciones en la escala de tensin, hostilidad, fatiga y confusin (Sassine y cols. 1996). Pruebas ms largas y sofisticadas de afectividad y de la personalidad, como el Indice de personalidad multifsico de Minnesota (Minnesota Multiphasic Personality Index, MMPI), que reflejan tanto estados emocionales como rasgos de la personalidad, han sido utilizados principalmente para la evaluacin clnica, pero tambin para estudios en lugares de trabajo. Asimismo, el MMPI proporciona una evaluacin de la exageracin de los sntomas y de las respuestas incoherentes. En un estudio de trabajadores de la microelectrnica con antecedentes de exposicin a sustancias neurotxicas, los resultados del MMPI indicaron niveles clnicamente significativos de depresin, ansiedad, trastornos somticos y alteraciones del pensamiento (Bowler y cols. 1991).

Mediciones electrofisiolgicas

La actividad elctrica generada por la transmisin de informacin a lo largo de las fibras nerviosas y de una clula a otra puede registrarse y utilizarse en la determinacin de lo que est sucediendo en el sistema nervioso de personas con exposiciones a productos txicos. La interferencia en la actividad neuronal puede hacer ms lenta la transmisin o modificar el patrn elctrico. Los registros electrofisiolgicos exigen instrumentos precisos, por lo que se realizan casi siempre en un laboratorio o en el marco hospitalario. Sin embargo, se ha intentado desarrollar equipos porttiles para ser utilizados en estudios en el lugar de trabajo. Las mediciones electrofisiolgicas registran una respuesta global de un gran nmero de fibras nerviosas, por lo que debe existir un dao considerable antes de que se pueda registrar adecuadamente. Por tanto, con la mayor parte de las sustancias neurotxicas suele ser posible detectar los sntomas, as como las alteraciones sensitivas, motoras y cognitivas, en grupos de trabajadores expuestos antes de observar diferencias electrofisiolgicas. Para la exploracin clnica de personas con sospecha de trastornos neurotxicos, los mtodos electrofisiolgicos proporcionan informacin relacionada con el tipo y grado de lesin del sistema nervioso. Seppalanen (1988) ha realizado una revisin de las tcnicas electrofisiolgicas utilizadas en la deteccin de neurotoxicidad precoz en seres humanos. La velocidad de conduccin nerviosa de los nervios sensoriales (que van hacia el cerebro) y de los nervios motores (que salen del cerebro) se mide mediante la electroneurografa (ENG). Si se estimulan diferentes puntos anatmicos y se obtiene un registro en otros, es posible calcular la velocidad de conduccin. Esta tcnica puede proporcionar informacin sobre las grandes fibras mielinizadas; en presencia de desmielinizacin la velocidad de conduccin ser ms lenta. Con frecuencia se ha observado una reduccin de la velocidad de conduccin en trabajadores expuestos al plomo sin sntomas neurolgicos (Maizlish y Feo 1994). Tambin se han asociado velocidades de
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conduccin lentas en los nervios perifricos a otras neurotoxinas, como mercurio, hexacarbonos, disulfuro de carbono, estireno, metil-n-butil cetona, metiletil cetona y determinadas mezclas de disolventes. El nervio trigmino (un nervio de la cara) resulta afectado por la exposicin a tricloroetileno. Sin embargo, si la sustancia txica acta principalmente sobre fibras escasamente mielinizadas o no mielinizadas, la velocidad de conduccin suele permanecer normal. La electromiografa (EMG) se utiliza para medir la actividad elctrica en los msculos. Se han observado anomalas electromiogrficas entre trabajadores con exposicin a sustancias como n-hexano, disulfuro de carbono, metil-n-butil cetona, mercurio y determinados pesticidas. Estas alteraciones a menudo van acompaadas de cambios en la ENG y de sntomas de neuropata perifrica. Las alteraciones de las ondas cerebrales se ponen de manifiesto en la electroencefalografa (EEG). En pacientes con intoxicacin por disolventes orgnicos se han observado anomalas consistentes en ondas lentas locales y difusas. Algunos estudios presentan pruebas de alteraciones de la EEG proporcionales a la dosis entre trabajadores activos con exposicin a mezclas de disolventes orgnicos, estireno y disulfuro de carbono. Los pesticidas organoclorados pueden provocar convulsiones epilpticas, con anomalas en el EEG. Se han comunicado alteraciones en el EEG con la exposicin prolongada a pesticidas organofosforados y con fosfuro de zinc. Los potenciales evocados (PE) son otro medio de estudiar la actividad del sistema nervioso en respuesta a un estmulo sensitivo. Se colocan electrodos de registro en la zona especfica del cerebro que responde a los estmulos concretos, y se registran la latencia y la amplitud del potencial lento relacionado con el acontecimiento. Se han observado aumento del periodo de latencia y/o reduccin de las amplitudes mximas en respuesta a estmulos visuales, auditivos y somatosensitivos para una amplia gama de sustancias neurotxicas. La electrocardiografa (ECG) registra los cambios en la conduccin elctrica del corazn. Aunque no suele utilizarse en estudios de sustancias neurotxicas, se han observado alteraciones en las ondas del ECG entre las personas con exposicin al tricloroetileno. Los registros electrooculogrficos (EOG) de los movimientos oculares han mostrado alteraciones en los trabajadores expuestos al plomo.

Tcnicas de imagen cerebral

En los ltimos aos se han desarrollado diferentes tcnicas para la obtencin de imgenes del cerebro. Las imgenes obtenidas por tomografa computarizada (TC) revelan la anatoma del cerebro y de la mdula espinal. Se han utilizado para el estudio de la atrofia cerebral en trabajadores y pacientes expuestos a disolventes; sin embargo, los resultados no son consistentes. La resonancia magntica (RM) estudia el sistema nervioso utilizando un poderoso campo magntico. Resulta especialmente til en la clnica para descartar un diagnstico alternativo, como pueden ser los tumores cerebrales. La tomografa por emisin de positrones (TEP), que proporciona imgenes de los procesos bioqumicos, se ha utilizado con xito para estudiar las alteraciones del cerebro inducidas por la intoxicacin por manganeso. La tomografa computarizada por emisin de fotn nico (TCEFU) ofrece informacin sobre el metabolismo cerebral y puede llegar a ser una herramienta importante en el conocimiento de la forma en que las neurotoxinas actan sobre el cerebro. Todas estas tcnicas son muy costosas, y no se dispone de ellas fcilmente en la mayor parte de los hospitales o laboratorios.

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DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO

Tabla 7.13 Arbol de decisin para las enfermedades neurotxicas.

7. SISTEMA NERVIOSO

Anna Maria Sepplinen El diagnstico de enfermedad neurotxica no es fcil. Los errores suelen ser de dos tipos: o bien no se reconoce que un agente neurotxico es la causa de sntomas neurolgicos, o los sntomas neurolgicos (y especialmente los relacionados con el comportamiento) se diagnostican errneamente como debidos a exposicin neurotxica profesional. Ambos errores pueden ser peligrosos, dada la importancia de un diagnstico precoz en el caso de las enfermedades neurotxicas, y que el mejor tratamiento es evitar nuevas exposiciones para cada caso en particular, adems de la vigilancia de la situacin de otros trabajadores para evitar su exposicin al mismo peligro. Por otro lado, a veces puede generarse una alarma exagerada en el lugar de trabajo cuando un trabajador afirma tener sntomas graves y sospecha que la causa es una exposicin qumica cuando, en realidad, el trabajador est equivocado o el riesgo no est realmente presente para los dems. Existen razones prcticas para aplicar los procedimientos diagnsticos correctos, ya que en muchos pases el diagnstico y tratamiento de las enfermedades profesionales y la prdida de la capacidad de trabajo y la invalidez provocadas por stas estn cubiertas por seguros; as, la compensacin econmica puede ser cuestionada si los criterios diagnsticos no son slidos. En la Tabla 7.13 se ofrece un ejemplo de un rbol de decisin para la evaluacin neurolgica. I. II. III. Exposicin significativa nivel, duracin y tipo Sntomas oportunos aumento insidioso de los sntomas del sistema nervioso central (SNC) o perifrico (SNP) Signos y otras pruebas disfuncin del SNC: neurologa, pruebas psicolgicas disfuncin del SNP: prueba sensitiva cuantitativa, estudios de conduccin nerviosa Exclusin de otras enfermedades en el diagnstico diferencial.

IV.

motivacin. Entre otros sntomas de encefalopata txica crnica se encuentran depresin, disforia, labilidad emocional, cefaleas, irritabilidad, trastornos del sueo y mareos (vrtigo). Si existe tambin afectacin del sistema nervioso perifrico, se desarrollarn entumecimiento y, posiblemente, debilidad muscular. Estos sntomas crnicos persisten durante al menos un ao despus de finalizada la exposicin.

Exploracin clnica y pruebas complementarias

Exposicin y sntomas

Los sndromes neurotxicos agudos se producen principalmente en situaciones accidentales, cuando los trabajadores quedan expuestos durante breves periodos de tiempo a niveles muy elevados de un producto qumico o de una mezcla de ellos, generalmente por inhalacin. Los sntomas habituales son vrtigo, malestar general y posible prdida de conciencia a causa de la depresin del sistema nervioso central. Cuando se retira al sujeto de la exposicin, los sntomas desaparecen con bastante rapidez, a menos que la exposicin haya sido tan intensa que ponga en peligro la vida, caso en el que pueden producirse coma y la muerte. En estas situaciones, el reconocimiento del peligro debe producirse en el lugar de trabajo, y hay que sacar a la persona afectada a respirar aire fresco inmediatamente. Por lo general, los sntomas neurotxicos aparecen despus de exposiciones breves o prolongadas, y a menudo con niveles de exposicin profesional relativamente bajos. En estos casos, pueden haberse producido sntomas agudos en el lugar de trabajo, pero no es necesaria su presencia para hacer el diagnstico de encefalopata txica crnica o de neuropata txica. Sin embargo, a menudo los pacientes comunican cefaleas, mareos o irritacin de las mucosas al final de un da de trabajo, aunque inicialmente estos sntomas desaparecen por la noche, el fin de semana o las vacaciones. En la Tabla 7.10 se puede encontrar una lista de control de gran utilidad. Suponiendo que el paciente ha estado expuesto a productos qumicos neurotxicos, el diagnstico de enfermedad neurotxica comienza con los sntomas. En 1985, un grupo de trabajo conjunto de la Organizacin Mundial de la Salud y del Consejo de Ministros de los Estados Nrdicos, coment la cuestin de la intoxicacin crnica por disolventes orgnicos y encontr una serie de sntomas cardinales, que se descubren en la mayor parte de los casos (OMS/Consejo Nrdico 1985). Tales sntomas son fatigabilidad, prdida de memoria, dificultad de concentracin y prdida de la iniciativa, y suelen comenzar despus de una alteracin fundamental de la personalidad, que se desarrolla progresivamente y afecta a la energa, al intelecto, a la emocin y la

La exploracin clnica debe incluir una exploracin neurolgica, que debe prestar atencin a la presencia de deterioro de funciones nerviosas superiores como la memoria, el conocimiento, el razonamiento y las emociones; deterioro de funciones cerebelosas, como temblor, marcha, bipedestacin y coordinacin, y de funciones nerviosas perifricas, especialmente de la sensibilidad a la vibracin y de otras pruebas sensitivas. Las pruebas psicolgicas pueden proporcionar mediciones objetivas de funciones superiores del sistema nervioso, como la psicomotricidad, la memoria a corto plazo, el razonamiento verbal y no verbal y las funciones de percepcin. En el diagnstico individual, las pruebas deben incluir algunas que ofrezcan datos del nivel intelectual premrbido de la persona. La historia del rendimiento escolar y en trabajos anteriores, as como las posibles pruebas psicolgicas realizadas con anterioridad, por ejemplo con ocasin del servicio militar, pueden ser tiles en la evaluacin del nivel de rendimiento normal de la persona. El sistema nervioso perifrico se puede estudiar con pruebas cuantitativas de modalidades sensitivas, de la vibracin y de la termosensibilidad. Los estudios de la velocidad de conduccin nerviosa y la electromiografa a menudo pueden revelar la presencia de una neuropata en una etapa precoz. En estas pruebas debe insistirse especialmente en las funciones de los nervios sensitivos. La amplitud del potencial de accin sensitivo (PAS) disminuye con mayor frecuencia que la velocidad de conduccin sensitiva en las neuropatas axonales, y la mayor parte de las neuropatas txicas son de carcter axonal. Estudios neurorradiolgicos como la tomografa computarizada (TC) y la resonancia magntica (RM) no suelen revelar ningn dato relacionado con la encefalopata txica crnica, pero pueden ser tiles para el diagnstico diferencial. En el diagnstico diferencial deben considerarse otras enfermedades neurolgicas y psiquitricas. Hay que descartar la demencia de otras etiologas, as como la depresin y los sntomas de estrs provocados por diversas causas. En ocasiones es necesaria una consulta psiquitrica. El consumo exagerado de alcohol es un factor de confusin importante; por un lado provoca sntomas similares a los de la exposicin a disolventes, y por otro hay informes que indican que la exposicin a

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disolventes puede inducir al alcoholismo. Tambin hay que descartar otras causas de neuropata, especialmente las neuropatas por atrapamiento, la diabetes y las enfermedades renales; tambin el alcohol causa neuropatas. La combinacin de encefalopata y neuropata tiene ms posibilidades de ser de origen txico que cualquiera de las dos patologas por separado. A la hora de tomar la decisin final, ser necesario evaluar de nuevo la posibilidad de exposicin. Se produjo una exposicin importante, teniendo en cuenta el nivel, la duracin y el tipo de exposicin? Los disolventes tienen mayores posibilidades de inducir sndromes psicoorgnicos o encefalopata txica; sin embargo, los hexacarbonos suelen causar primero neuropata. El plomo y algunos metales provocan neuropata, aunque ms adelante se puede detectar afectacin del SNC.

NEUROEPIDEMIOLOGIA PROFESIONAL
NEUROEPIDEMIOLOGIA PROFESIONAL

Olav Axelson* Los primeros conocimientos acerca de los efectos neurotxicos de las exposiciones profesionales se obtuvieron por las observaciones clnicas. Los efectos observados fueron ms o menos agudos y se referan a la exposicin a metales como plomo o mercurio, o a disolventes como el disulfuro de carbono y el tricloroetileno. Sin embargo, con el paso del tiempo y los modernos mtodos de exploracin y los estudios sistemticos de grupos mayores, se han evaluado efectos de agentes neurotxicos ms crnicos y clnicamente menos evidentes. Aun as, la interpretacin de los hallazgos ha sido discutible y discutida, como en el caso de los efectos crnicos de la exposicin a disolventes (Arlien-Sborg 1992). Las dificultades encontradas en la interpretacin de los efectos neurotxicos crnicos dependen tanto de la diversidad y vaguedad de los sntomas y signos como del problema asociado de definir una entidad patolgica propiamente dicha para estudios epidemiolgicos concluyentes. Por ejemplo, en la exposicin a disolventes, los efectos crnicos podran ser problemas de la memoria y la concentracin, cansancio, falta de iniciativa, tendencia a la afectacin, irritabilidad y, en ocasiones, mareos, cefaleas, intolerancia al alcohol y disminucin de la libido. Los mtodos neurofisiolgicos han revelado tambin varios trastornos funcionales que tambin son difciles de agrupar en una sola entidad patolgica. De forma similar, parece que tambin se producen diversos efectos sobre el comportamiento a causa de otras exposiciones profesionales, como la exposicin moderada al plomo o la soldadura con cierta exposicin al aluminio, plomo y manganeso o la exposicin a pesticidas. Existen tambin signos neurofisiolgicos o neurolgicos, entre otros, polineuropata, temblor y trastornos del equilibrio, en individuos expuestos a organoclorados, organofosforados y otros insecticidas. A la vista de los problemas epidemiolgicos que entraa la definicin de una entidad patolgica a partir de los numerosos tipos de efectos neurolgicos sobre el comportamiento mencionados, parece natural considerar algunos trastornos neuropsiquitricos clnicamente ms o menos bien definidos en relacin con exposiciones profesionales. Desde los aos 70, varios estudios se han centrado de forma especfica en la exposicin a disolventes y el sndrome psicoorgnico, cuando ste alcanzaba una gravedad discapacitante. Ms recientemente, tambin la demencia de Alzheimer, la esclerosis
*Adaptado de Axelson 1996.

mltiple, la enfermedad de Parkinson, la esclerosis lateral amiotrfica y enfermedades relacionadas han atrado el inters de la epidemiologa profesional. En lo que respecta a la exposicin a los disolventes y el sndrome psicoorgnico (o la encefalopata crnica txica en medicina clnica del trabajo, cuando se tiene en cuenta la exposicin para el diagnstico), el problema de definir una entidad patolgica era evidente y llev a considerar primero en bloque los diagnsticos de encefalopata, demencia y atrofia cerebral, aunque tambin se incluyeron la neurosis, la neurastenia y el nerviosismo como no necesariamente diferenciados entre s en la prctica mdica (Axelson, Hane y Hogstedt 1976). Recientemente, entidades patolgicas ms especficas, como la demencia orgnica y la atrofia cerebral, se han asociado tambin a la exposicin a disolventes (Cherry, Labrche y McDonald 1992). Sin embargo, los hallazgos no han sido totalmente uniformes, ya que en un estudio a gran escala de casos-controles realizado en Estados Unidos, con hasta 3.565 casos de diversos trastornos neuropsiquitricos y 83.245 controles hospitalarios no apareci un exceso de demencia presenil (Brackbill, Maizlish y Fischbach 1990). Sin embargo, en comparacin con los albailes, se registr un exceso aproximado del 45 % de trastornos neuropsiquitricos incapacitantes entre los pintores varones y de raza blanca, excepto en los pintores con pistola. Parece que las exposiciones profesionales tambin desempean un papel en trastornos ms especficos que el sndrome psicoorgnico. As, en 1982 se describi por primera vez una asociacin entre la esclerosis mltiple y la exposicin a disolventes procedentes de pegamentos en la industria del calzado italiana (Amaducci y cols. 1982). Esta relacin se ha visto considerablemente reforzada por otros estudios realizados en Escandinavia (Flodin y cols. 1988; Landtblom y cols. 1993; Grnning y cols. 1993) y en otros lugares, lo que permiti que en una revisin pudieran incluirse 13 estudios con cierta informacin sobre exposicin a disolventes (Landtblom y cols. 1996). Diez de estos estudios ofrecan datos suficientes para su inclusin en un metaanlisis, que mostr aproximadamente el doble de riesgo de esclerosis mltiple en los individuos expuestos a disolventes. En algunos estudios tambin se asocian la esclerosis mltiple con la exposicin a radiacin, la soldadura y el trabajo con herbicidas fenoxi (Flodin y cols. 1988; Landtblom y cols. 1993). La enfermedad de Parkinson parece ser ms frecuente en zonas rurales (Goldsmith y cols. 1990), especialmente en edades ms tempranas (Tanner 1989). Un dato ms interesante es el ofrecido por un estudio de Calgary, Canad, que mostraba un riesgo tres veces mayor con la exposicin a herbicidas (Semchuk, Love y Lee 1992). En todos los casos de personas que recordaron exposiciones concretas se comunicaron exposiciones a herbicidas fenoxi o tiocarbamatos. Uno de ellos record la exposicin al paraquat, que es qumicamente similar a la MPTP (N-metil-4-fenil-1,2,3,6-tetrahidropiridina), un inductor de un sndrome de tipo parkinsoniano. Sin embargo, todava no se ha podido comprobar si los sujetos que trabajan con paraquat padecen dicho sndrome (Howard 1979). Estudios de casos-controles de Canad, China, Espaa y Suecia han sealado una relacin con la exposicin a productos qumicos industriales no especificados, pesticidas y metales, especialmente manganeso, hierro y aluminio (Zayed y cols. 1990). En un estudio norteamericano, apareci un mayor riesgo de enfermedad de las neuronas motoras (que abarca la esclerosis lateral amiotrfica, la parlisis bulbar progresiva y la atrofia muscular progresiva) en relacin con la soldadura (Armon y cols. 1991), que apareca tambin como factor de riesgo, igual que el trabajo con electricidad y con agentes de impregnacin, en un estudio sueco (Gunnarsson y cols. 1992). El carcter

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hereditario de algunos trastornos neurodegenerativos y tiroideos, combinado con la exposicin a disolventes y el sexo masculino, presentaba un riesgo hasta 15,6 veces mayor. Otros estudios indican tambin que la exposicin a plomo y disolventes podra tener importancia (Campbell, Williams y Barltrop 1970; Hawkes, Cavanagh y Fox 1989; Chio, Tribolo y Schiffer 1989; Sienko y cols. 1990). Para la enfermedad de Alzheimer, no se encontraron indicios claros de riesgo profesional en un metaanlisis de 11 estudios de casos-controles (Graves y cols. 1991), aunque recientemente se ha encontrado un mayor riesgo asociado al trabajo manual (Fratiglioni y cols. 1993). Otro estudio reciente, que inclua tambin a personas de edades ms avanzadas, indicaba que la exposicin a disolventes podra ser un factor de riesgo bastante importante (Kukull y cols. 1995). La reciente sugerencia de que la enfermedad de Alzheimer podra estar relacionada con la

exposicin a campos electromagnticos result an ms sorprendente (Sobel y cols. 1995). Es probable que estos dos estudios estimulen el inters por la realizacin de nuevas investigaciones en las lneas indicadas. As pues, a la vista de las perspectivas actuales de la neuroepidemiologa profesional, reseadas brevemente, parece que existen razones para realizar nuevos estudios sobre la relacin con el trabajo de diferentes trastornos neurolgicos y neuropsiquitricos ms o menos descuidados hasta ahora. No sera raro que apareciesen algunos efectos aadidos de diversas exposiciones profesionales, de la misma forma que se ha visto para muchos tipos de cncer. Adems, como en la investigacin etiolgica del cncer, con la epidemiologa del trabajo pueden obtenerse nuevas claves que sugieran las causas ltimas o los mecanismos desencadenantes que se encuentran detrs de los trastornos neurolgicos graves.

Referencias
REFERENCIAS

Amaducci, L, C Arfaioli, D Inzitari, M Marchi. 1982. Multiple sclerosis among shoe and leather workers: An epidemiological survey in Florence. Acta Neurol Scand 65:94-103. Anger, KW. 1990. Worksite neurobehavioral research: Result, sensitive methods, test batteries and the transition from laboratory data to human health. Neurotoxicology 11:629-720. Anger, WK, MG Cassitto, Y Liang, R Amador, J Hooisma, DW Chrislip, D Mergler, M Keifer, J Hrtnagel. 1993. Comparison of performance from three continents on the WHO-recommended neurobehavioral core test battery (NCTB). Environ Res 62:125-147. Arlien-Sborg, P. 1992. Solvent Neurotoxicity. Boca Ratn: CRC Press. Armon, C, LT Kurland, JR Daube, PC OBrian. 1991. Epidemiologic correlates of sporadic amyotrophic lateral sclerosis. Neurology 41:1077-1084. Axelson, O. 1996. Where do we go in occupational neuroepidemiology? Scand J Work Environ Health 22: 81-83. Axelson, O, M Hane, C Hogstedt. 1976. A case-referent study on neuropsychiatric disorders among workers exposed to solvents. Scand J Work Environ Health 2:14-20. Bowler, R, D Mergler, S Rauch, R Harrison, J Cone. 1991. Affective and personality disturbance among women former microelectronics workers. J Clin Psychiatry 47:41-52. Brackbill, RM, N Maizlish, T Fischbach. 1990. Risk of neuropsychiatric disability among painters in the United States. Scand J Work Environ Health 16:182-188. Campbell, AMG, ER Williams, D Barltrop. 1970. Motor neuron disease and exposure to lead. J Neurol Neurosurg Psychiatry 33:877-885. Cherry, NM, FP Labrche, JC McDonald. 1992. Organic brain damage and occupational solvent exposure. Br J Ind Med 49:776-781. Chio, A, A Tribolo, D Schiffer. 1989. Motorneuron disease and glue exposure. Lancet 2:921. Cooper, JR, FE Bloom, RT Roth. 1986. The Biochemical Basis of Neuropharmacology. Nueva York: Oxford Univ. Press. Dehart, RL. 1992. Multiple chemical sensitivityWhat is it? Multiple chemical sensitivities. Apndice de: Biologic markers in immunotoxicology. Washington, DC: National Academy Press. Feldman, RG. 1990. Effects of toxins and physical agents on the nervous system. En Neurology in

Clinical Practice, dirigido por WG Bradley, RB Daroff, GM Fenichel y CD Marsden. Stoneham, Massachussetts: Butterworth. Feldman, RG, LD Quenzer. 1984. Fundamentals of Neuropsychopharmacology. Sunderland, Massachussetts: Sinauer Associates. Flodin, U, B Sderfeldt, H Noorlind-Brage, M Fredriksson, O Axelson. 1988. Multiple sclerosis, solvents and pets: A case-referent study. Arch Neurol 45:620-623. Fratiglioni L, A Ahlbom, M Viitanen, B Winblad. 1993. Risk factors for late-onset Alzheimers disease: a population-based case-control study. Ann Neurol 33:258-66. Goldsmith, JR, Y Herishanu, JM Abarbanel, Z Weinbaum. 1990. Clustering of Parkinsons disease points to environmental etiology. Arch Environ Health 45:88-94. Graves, AB, CM van Duijn, V Chandra, L Fratiglioni, A Heyman, AF Jorm y cols. 1991. Occupational exposure to solvents and lead as risk factors for Alzheimers disease: A collaborative re-analysis of case-control studies. Int J Epidemiol 20 Supl. 2:58-61. Grnning, M, G Albrektsen, G Kvle, B Moen, JA Aarli, H Nyland. 1993. Organic solvents and multiple sclerosis. Acta Neurol Scand 88:247-250. Gunnarsson, L-G, L Bodin, B Sderfeldt, O Axelson. 1992. A case-control study of motor neuron disease: Its relation to heritability and occupational exposures, particularly solvents. Br J Ind Med 49:791-798. Hnninen, H, K Lindstrom. 1979. Neurobehavioral Test Battery of the Institute of Occupational Health. Helsinki: Instituto de Medicina del Trabajo. Hagberg, M, H Morgenstem, M Kelsh. 1992. Impact of occupations and job tasks on the prevalence of carpal tunnel syndrome. Scand J Work Environ Health 18:337-345. Hart, DE. 1988. Neuropsychological Toxicology: Identification and Assessment of Human Neurotoxic Syndromes. Nueva York: Pergamon Press. Hawkes, CH, JB Cavanagh, AJ Fox. 1989. Motorneuron disease: A disorder secondary to solvent exposure? Lancet 1:73-76. Howard, JK. 1979. A clinical survey of paraquat formulation workers. Br J Ind Med 36:220-223. Hutchinson, LJ, RW Amsler, JA Lybarger, W Chappell. 1992. Neurobehavioral Test Batteries for Use in Environmental Health Field Studies. Atlanta: Agency for Toxic Substances and Disease Registry (ATSDR). Johnson, BL. 1987. Prevention of Neurotoxic Illness in Working Populations. Chichester: Wiley.

Kandel, ER, HH Schwartz, TM Kessel. 1991. Principles of Neural Sciences. Nueva York: Elsevier. Kukull, WA, EB Larson, JD Bowen, WC McCormick, L Teri, ML Pfanschmidt y cols. 1995. Solvent exposure as a risk factor for Alzheimers disease: A case-control study. Am J Epidemiol 141:1059-1071. Landtblom, A-M, U Flodin, M Karlsson, S Plhagen, O Axelson, B Sderfeldt. 1993. Multiple sclerosis and exposure to solvents, ionizing radiation and animals. Scand J Work Environ Health 19:399-404. Landtblom, A-M, U Flodin, B Sderfeldt, C Wolfson, O Axelson. 1996. Organic solvents and multiple sclerosis: A synthesis of the cement evidence. Epidemiology 7: 429-433. Maizlish, D, O Feo. 1994. Alteraciones neuropsicolgicas en trabajadores expuestos a neurotxicos. Salud de los Trabajadores 2:5-34. Mergler, D. 1995. Behavioral neurophysiology: Quantitative measures of sensory toxicity. En Neurotoxicology: Approaches and Methods, dirigido por L Chang y W Slikker. Nueva York: Academic Press. ODonoghue, JL. 1985. Neurotoxicity of Industrial and Commercial Chemicals. Vol. I & II. Boca Ratn: CRC Press. Sassine, MP, D Mergler, F Larribe, S Blanger. 1996. Dtrioration de la sant mentale chez des travailleurs exposs au styrne. Rev epidmiol med soc sant publ 44:14-24. Organizacin Mundial de la Salud (WHO). 1978. Principles and Methods of Evaluating the Toxicity of Chemicals, Part 1 and 2. EHC, No. 6, Partes 1 y 2. Ginebra: OMS. Organizacin Mundial de la Salud y Consejo Nrdico de Ministros. 1985. Chronic Effects of Organic Solvents On the Central Nervous System and Diagnostic Criteria. EHC, No. 5. Ginebra: OMS. Semchuk, KM, EJ Love, RG Lee. 1992. Parkinsons disease and exposure to agricultural work and pesticide chemicals. Neurology 42:1328-1335. Sepplinen, AMH. 1988. Neurophysiological approaches to the detection of early neurotoxicity in humans. Crit Rev Toxicol 14:245-297. Sienko, DG, JD Davis, JA Taylor, BR Brooks. 1990. Amyotrophic lateral sclerosis: A case-control study following detection of a cluster in a small Wisconsin community. Arch Neurol 47:38-41. Simonsen, L, H Johnsen, SP Lund, E Matikainen, U Midtgrd, A Wennberg. 1994. Evaluation of neurotoxicity data: A methodological approach to classification of neurotoxic chemicals. Scand J Work Environ Health 20:1-12. Sobel, E, Z Davanipour, R Sulkava, T Erkinjuntti, J Wikstrm, VW Henderson y cols. 1995.

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7. SISTEMA NERVIOSO

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Occupations with exposure to electromagnetic fields: A possible risk factor for Alzheimers disease. Am J Epidemiol 142:515-524. Spencer, PS, HH Schaumburg. 1980. Experimental and Clinical Neurotoxicology. Baltimore: Williams & Wilkins. Tanner, CM. 1989. The role of environmental toxins in the etiology of Parkinsons disease. Trends Neurosci 12:49-54. Urie, RL. 1992. Personal protection from hazardous materials exposures. En Hazardous Materials Toxicology: Clinical Principles of Environmental Health, dirigido por JB Sullivan y GR Krieger. Baltimore: Williams & Wilkins. Zayed, J, G Ducic, G Campanella, JC Panisset, P Andr, H Masson y cols. 1990. Facteurs environnementaux dans ltiologie de la maladie de Parkinson. Can J Neurol Sci 17:286-291.

Otras lecturas recomendadas

Agee, JM, HJ McCarroll, RD Tortosa, DA Berry, RM Szabo, CA Peimer. 1992. Endoscopic release of the carpal tunnel: A randomized prospective multicenter study. J Hand Surg 17(6):987-995. Anger, WK. 1986. Workplace exposures. En Neurobehavioral Toxicology, dirigido por Z Ammau. Baltimore: Johns Hopkins Univ. Press. Baker, EL, R Ehrenberg. 1990. Preventing the work-related carpal tunnel syndrome: Physician reporting and diagnostic criteria. Ann Intern Med 112(5):317-319. Baker, EL, RG Feldman, JG French. 1990. Environmentally related disorders of the nervous system. Med Clin N Am 74(2):325-345. Baker, EL, A Schotherfeld. 1995. Disorders of the nervous system. In Occupational Health: Recognizing and Preventing Work Related Disease, dirigido por BS Levy e IH Wegman. Boston: Little, Brown & Co. Beaglehole, R, R Bonita, T Kjellstrom. 1993. Basic Epidemiology. Ginebra: OMS. Bleecker, ML. 1994. Occupational Neurology and Clinical Neurotoxicology. Baltimore: Williams & Wilkins. Bleecker, M, J Agnew. 1987. New techniques for the diagnosis of carpal tunnel syndrome. Scand J Work Environ Health 13:385-388. Bleecker, ML, M Bohlman, R Moreland, A Tipton. 1985. Carpal tunnel syndrome: Role of carpal canal size. Neurology 35:1599-1604. Chang, L, W Slikker. 1995. Neurotoxicology: Approaches and Methods. Nueva York: Academic Press. Chow, JC. 1993. The Chow technique of endoscopic release of the carpal ligament for carpal tunnel syndrome: Four years of clinical results. Arthroscopy 9(3):301-314.

Clarkson, TW. 1987. Metal toxicity in the central nervous system. Environ Health Persp 75:59-64. Cullen, MR. 1987. The worker with multiple chemical sensitivities: An overview. Occup Med 2:655-661. Dawson, DM. 1993. Entrapment neuropathies of the upper extremities. New Engl J Med 329(27):2013-2018. Ecobichon, DJ, RM Joy. 1991. Pesticides and Neurological Diseases. Boston: CRC Press. Feldman, RG. 1993. Manganese. En Handbook of Clinical Neurology, dirigido por PJ Vinken, GW Bruyn y HL Flawans. Amsterdam: Elsevier. Feldman, RG, PH Travers. 1984. Environmental and occupational neurology. En Neurology: The Physicians Guide, dirigido por RG Feldman. Nueva York: Thieme-Stratton. Fo, V, R Gilioli, M Maroni. 1983. Nervous system, peripheral. En Encicopledia de salud y seguridad en el trabajo, 3 edicin, dirigido por L Parmeggiani. Ginebra: OIT. Gamberale, F, A Iregren, A Kjellberg. 1989. SPES: Computerized Swedish Performance Evaluation System. Solna, Suecia: Arbetsmiljo Institutet. Girlanda, P, R Dattola, C Venuto, R Mangiapane, C Nicolosi, C Messina. 1993. Local steroid treatment in idiopathic canal tunnel syndrome: Short-long-term efficacy. J Neurol 240(3):187-190. Hnninen, H, K Eskelinen, K Husman, M Nurninen. 1979. Behavioral effects of long-term exposure to a mixture of organic solvents. Scand J Work Environ Health 4:240-255. Hane, M, O Axelson, J Blume, C Hogstedt, L Sundell, B Ydrevorg. 1977. Psychological function changes among house painters. Scand J Work Environ Health 3:91-99. Hutchinson, LJ, RW Amsler, JA Lybarger, W Chappell. 1992. Neurobehavioral Test Batteries for Use in Environmental Health Field Studies. Atlanta: Agency for Toxic Substances and Disease Registry (ATSDR). Knave, B, B Anshlem-Olson, S Elofsson, F Gamberale, A Isaksson, P Mundus, H Persson, G Struwe, A Wennberg, P Westerholm. 1978. Long-term exposure to jet fuel II: A cross sectional epidemiological investigation on occupationally exposed industry workers with special reference to the nervous system. Scand J Work Environ Health 4(1):19-45. Kreiss, K, DH Wegman, CA Niles, MB Siroky, RJ Krane, RG Feldman. 1980. Neurologic dysfunction of the bladder in workers exposed to dimethylaminopropionitrile. JAMA 243:741-745. Kuschner, SH, E Ebramzadeh, D Johnson, WW Brien, Sherman. 1992. Tinels sign and Phalens

test in carpal tunnel syndrome. Orthopaedics 15:1297-1302. Letz, R. 1990. The neurobehavorial evaluation system (NES): An international effort. En Advances in Neurobehavioural Toxicology: Applications in Environmental and Occupational Health, dirigido por BL Johnson, WK Anger, A Durao y C Xintaris. Chelsea, Michigan: Lewis Publishers. Lippmann, M. 1990. Review. Lead and human health: Background and recent findings. Environ Res 51:1-24. Murphy, RXJ, MA Chernofsky, MA Osborne, AH Wolson. 1993. Magnetic resonance imaging in the evaluation of persistent carpal tunnel syndrome. J Hand Surg 18(1):113-120. Norton, S. 1986. Toxic responses of the central nervous system. En Casarett and Doulls Toxicology, dirigido por CD Klassen, DO Amdur y J Doull. Nueva York: MacMillan. Planguwes, J. 1983. Nervous system, central and autonomous. En Enciclopedia de salud y seguridad en el trabajo, dirigido por L Parmeggiani (3 edicin). Ginebra: OIT. Preston, DC, EL Logigian. 1992. Lumbrical and interossei recording in carpal tunnel syndrome. Muscle Nerve 16(11):1253-1257. Proceedings of the International Conference on Organic Solvent Toxicity. 1985. Scand J Work Environ Health 11 Supl. 1. Proceedings on the workshop on neurobehavioural effects of solvents. 1986. Neurotoxicology 7(4). Spaans, F. 1987. Compression and entrapment neuropathies. En Handbook of Clinical Neurology, dirigido por WB Matthew. Amsterdam: Elsevier. Taylor, J. 1992. Disorders of the nervous system. Captulo 13 en Principles and Practice of Environmental Medicine, dirigido por AB Tarcher. Nueva York: Plenum Med. Book. Valciukas, JA. 1991. Foundations of Environmental and Occupational Neurotoxicology. Nueva York: Van Nostrand Reinhold. . 1993. The effect of exposure to industrial solvents on the developing brain and behavior of children. En Prenatal Exposure to Toxicants: Developmental Consequences, dirigido por HL Needleman y D Bellinger. Baltimore: Johns Hopkins Univ. Press. Virchow, R. 1986. Post-Mortem Examinations and the Position of Pathology Among Biological Studies. Publicado por primera vez en 1873. Metuchen, Nueva Jersey: Scarecrow Reprint. White, RF, RG Feldman, SP Proctor. 1992. Neurobehavioral effects of toxic exposures, clinical syndromes in adult neuropsychology. En The Practitioners Handbook, dirigido por RF White. Amsterdam: Elsevier.

REFERENCIAS

7.28

4-.-4- +1)5

- +1+

2-,1) ,- 5) 7, ; 5-/741,), - - 64)*)

EL CUERPO HUMANO

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2-,1) ,- 5) 7, ; 5-/741,), - - 64)*)

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7. SISTEMA NERVIOSO